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疾?。? 疥瘡
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牛德福

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疥瘡科普知識 查看全部

疥瘡，別再只知道硫軟膏！從診斷到治療，一文帶你全面了解！最新版的疥瘡診療相關的指南是2024年由土耳其阿克登尼斯大學醫(yī)學院皮膚性病學系的UzunS等在IntJDermatol上發(fā)布一份由皮膚病學、寄生蟲學、兒科學、藥學和公共衛(wèi)生學專家采用德爾菲法聯(lián)合制定的疥瘡診療臨床實踐指南，旨在解決疥瘡診療中的難題，優(yōu)化患者護理和治療結局?[1]，現(xiàn)解讀如下：一、疥瘡的臨床特征根據(jù)宿主年齡、免疫狀態(tài)及共病情況的不同，疥瘡的臨床表現(xiàn)有很大變異，這些變異可能導致診斷困難，甚至可延誤數(shù)月。以下簡要總結了疥瘡的普通形態(tài)和特殊變型。1.普通疥瘡在免疫功能正常的個體中，普通疥瘡可表現(xiàn)出一系列特異性和非特異性皮損，且嚴重程度存在很大差異。瘙癢是主要癥狀，由疥螨排泄物誘發(fā)的過敏反應所致，通常累及全身，但除了老年人和嬰兒以外，頭頸部通常無癥狀。瘙癢在夜間加劇，可致失眠。初次感染后的潛伏期約為4周（2～6周）開始，平均有6～15條疥螨隧道，有既往感染史者再次感染后免疫反應出現(xiàn)更迅速，潛伏期可能短至1～3天，甚至數(shù)小時。特異性皮損雌性疥螨隧道是疥瘡的特征性皮損，但并非所有患者都能看到隧道，尤其是頻繁洗澡者。疥螨隧道通常呈斷線或S形，可為白色、灰色或棕色，寬約0.5mm，長約10mm，略高出皮表，末端可出現(xiàn)類似珍珠的小水皰（見圖1），稱為「珍珠水皰」。圖1.疥螨隧道的示意圖（a）、臨床照片（b）和皮膚鏡改變（c）圖源：參考文獻1疥瘡皮損好發(fā)于腕部、手部、臍部、腰部、腋窩、臀溝和足部等處，常表現(xiàn)為瘙癢性丘疹或結節(jié)，因搔抓而破損。男性陰莖和陰囊，女性乳暈及其周圍區(qū)域常受累，特別是在成年男性龜頭出現(xiàn)瘙癢性丘疹高度提示疥瘡。此外，部分患者的生殖器可出現(xiàn)臁瘡樣潰瘍，稱為「疥瘡性下疳」（圖2）。圖2.疥瘡的好發(fā)部位：腕部（a）、腰部（b）、女性乳房和乳暈（c）、腋窩和臍周（d）、龜頭（e）和陰囊（f黃箭頭），有時生殖器部位出現(xiàn)臁瘡樣潰瘍（f紅箭頭）圖源：參考文獻1疥螨通常會避開毛脂腺豐富的區(qū)域，因此，在健康成人中，疥螨隧道或其他皮損一般不會出現(xiàn)在頭、頸、面部。然而，嬰兒、老年人、結痂型疥瘡患者以及免疫缺陷患者仍可能會累及頭面部。非特異性皮損疥瘡還可出現(xiàn)顯著的非特異性、多形性皮損，包括抓痕、紅丘疹，偶見繼發(fā)性濕疹化、膿皰疹以及化膿性皮膚感染如膿皰瘡、癤腫等。2.結痂型疥瘡結痂型疥瘡，又稱挪威疥，表現(xiàn)為泛發(fā)的角化過度性結痂損害，由皮膚內(nèi)疥螨大量繁殖所致，疥螨數(shù)量可達數(shù)千甚至數(shù)百萬，傳染性極強，可通過床單、沙發(fā)等物品傳播。結痂型疥瘡患者往往是疥瘡爆發(fā)的傳染源。結痂型疥瘡的潛伏期比普通疥瘡短，因疥螨數(shù)量極大，癥狀可能在傳播后4～5天內(nèi)即出現(xiàn)。結痂型疥瘡的形成主要由宿主因素所致，而非寄生蟲的本身致病性改變，常見的宿主因素包括截肢、癱瘓、老年癡呆、手指畸殘、營養(yǎng)障礙、唐氏綜合征、認知和軀體功能降低，這些患者由于感覺喪失或搔抓功能下降，可能不會感到瘙癢。皮損主要表現(xiàn)為局限性角化斑塊和彌漫性紅斑（圖3），這些斑塊覆有角化不全性結痂，附著牢固，厚度可超過1cm，酷似銀屑病或毛囊角化病，顏色多樣，包括乳白色、灰色、黃棕色或黃綠色。剝除結痂可見下方皮膚表面粗糙如「浮石」，基底則光滑、發(fā)紅、濕潤。圖3.結痂型疥瘡患者手部增厚的黃色鱗屑圖源：參考文獻2指甲是結痂型疥瘡復發(fā)的重要來源，病甲外觀變色、增厚、營養(yǎng)不良。結痂型疥瘡患者常伴有全身淋巴結腫大、外周血嗜酸性粒細胞增多和血清IgE水平升高。此外，繼發(fā)性細菌感染常見，甚至可能導致死亡3.疥瘡結節(jié)疥瘡結節(jié)表現(xiàn)為伴有劇烈瘙癢的紅棕色結節(jié)和丘疹，通常在充分治療后出現(xiàn)。結節(jié)內(nèi)通常不含疥螨。疥瘡結節(jié)在有效治療后可能會持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。結節(jié)常見于肛門生殖器部位，包括男性陰莖和陰囊（見圖2f）、女性外陰及其周圍，以及腹股溝、臀部、乳房和腋窩褶皺部位。在兒童中，結節(jié)常見于腋窩、腹部及生殖器。結節(jié)性疥瘡可被誤診為肥大細胞瘤、B細胞淋巴瘤和色素性蕁麻疹。特別是在夜間，瘙癢感尤為顯著。4.特殊年齡段和特殊人群的臨床特征嬰幼兒在嬰幼兒中，疥瘡損害可能表現(xiàn)為水皰、丘疹水皰或丘疹膿皰性皮疹。皮損更廣泛，累及頸部、面部、頭皮、指甲、掌跖和背部。嬰兒可能表現(xiàn)出明顯的癥狀，如哭泣、煩躁不安，而較大的兒童可能因夜間瘙癢而出現(xiàn)失眠、疲勞和嗜睡。圖4.嬰幼兒疥瘡：（a）手掌丘疹、水皰和膿皰伴抓痕；（b）播散性疥瘡皮疹；（c）足趾、足部和踝部丘疹；（d）小腿出現(xiàn)潰瘍、膿皰和結痂等濕疹化改變圖源：參考文獻2老年人由于免疫反應減弱，老年人的臨床表現(xiàn)可有所不同，面部和頭皮受累常見，足底疥螨隧道的出現(xiàn)率也升高，在臥床患者中，背部受累更突出。老年人也是結痂型疥瘡的好發(fā)人群（見圖5）。圖5.一例59歲老年糖尿病患者左手角化過度、皸裂性損害（a）；雙足角化過度性損害（b）；軀干部鱗屑性損害（c）圖源：參考文獻3艾滋病及其他免疫功能低下者疥瘡是艾滋病患者中常見的瘙癢原因，約2%～4%的患者患病。不同類型的疥瘡，包括結痂型、非典型型、丘疹結節(jié)型和普通型疥瘡均可能出現(xiàn)，其中，結痂型疥瘡在該患者人群中尤為常見。妊娠期疥瘡在妊娠期常見，并且可能導致顯著的瘙癢。在妊娠期間，應避免與其他引起瘙癢的皮膚病混淆，延遲診斷可能導致母嬰并發(fā)癥。二、疥瘡的診斷全面的臨床檢查可以為疥瘡的診斷及鑒別診斷提供有價值的線索。患者應在光線充足的環(huán)境中進行全身檢查，特別注意嬰兒和老年人的頭部和面部。如果患者有與疥瘡患者接觸史，瘙癢出現(xiàn)在接觸之后，并且有典型的分布（見圖6）和典型的皮損（隧道；群集性丘疹、膿皰和水皰伴抓痕；膿皰瘡和濕疹化；苔蘚樣變；生殖器瘙癢性結節(jié)），則可以診斷為疥瘡。如果患者符合其中任何一個標準，則應視為「疑似疥瘡」。對于那些瘙癢和皮損分布不典型的患者，如果其既有瘙癢，又有與疥瘡患者接觸的歷史，則應懷疑是疥瘡。圖6.疥瘡的典型分布示意圖圖源：參考文獻1觀察到疥瘡的特征性表現(xiàn)——疥螨隧道有助于診斷。如果無法使用皮膚鏡檢查，可以通過墨水試驗來發(fā)現(xiàn)隧道，方法是將墨水涂抹在可疑區(qū)域，然后用酒精紙巾擦拭，皮膚上留下的墨水線狀殘留物表明隧道的存在。2020版國際疥瘡控制聯(lián)盟疥瘡診斷共識標準可供參考?[2]：?符合以下至少1條可確診疥瘡：①采用光鏡在皮膚標本中找到疥螨、蟲卵或糞便；②采用高分辨影像學設備如視頻電子皮膚鏡或皮膚CT在患者身上發(fā)現(xiàn)疥螨、蟲卵或糞便；③采用手持式皮膚鏡在患者身上發(fā)現(xiàn)疥螨；?符合以下至少1條可臨床診斷疥瘡：①隧道；②累及男性生殖器的典型皮損；③典型分布的典型皮損和2條病史特征（瘙癢和陽性接觸史）；?符合以下1條為疑似疥瘡：①典型分布的典型皮損和1條病史特征；②不典型皮損或不典型分布和2條病史特征。三、疥瘡的治療外用藥治療是疥瘡的一線治療方法，可選擇的藥物如下：?2%～12.5%的硫乳膏或軟膏，連續(xù)涂抹3天，1周后重復治療1次，常見副作用為氣味難聞和干性濕疹；?5%撲滅司林乳膏或洗劑，在皮膚上保留8～12小時后洗去，1周后重復治療1次，副作用包括瘙癢、灼熱感、刺痛感和濕疹；?10%～25%苯甲酸芐酯洗劑，連續(xù)涂抹3天，1周后重復治療1次，副作用包括瘙癢、灼熱感、刺痛、膿皰、皮膚刺激、濕疹、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；?10%克羅米通乳膏或洗劑，連續(xù)涂抹2個晚上，副作用包括瘙癢、皮膚刺激、紅斑、濕疹、嚴重過敏反應。口服伊維菌素治療是外用藥無效的普通疥瘡的二線選擇，結痂型疥瘡的一線治療，尚未發(fā)現(xiàn)口服伊維菌素治療疥瘡時的任何嚴重不良事件，該藥通常與外用藥治療聯(lián)合使用：?普通疥瘡：空腹單次口服200μg/kg，1周后重復治療1次；?結痂型疥瘡：根據(jù)臨床嚴重程度，采用3劑療法（第1、2和8天）、5劑療法（第1、2、8、9和15天）、7劑療法（第1、2、8、9、15、22和29天）口服200μg/kg。