頜面外科

費偉 李錚 尹明平 沈志浩 廖楚航[摘要] 目的 總結(jié)19例復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫和瘺的手術(shù)治療經(jīng)驗，以期提高其臨床治愈率。 方法 待局部炎癥得到充分控制后，選擇適當(dāng)?shù)寞浌苁聚櫡绞?，第一鰓裂來源病例中，4例切除部分外耳道軟骨，2例行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉和瘺管切除術(shù)。第二、三、四鰓裂來源病例中，按常規(guī)頸清掃術(shù)方法解剖分離。對4例多次復(fù)發(fā)者采用功能性頸清掃術(shù)。結(jié)果 手術(shù)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，除1例術(shù)后半年再次復(fù)發(fā)外，追蹤觀察均無復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪最長者達(dá)8年。再次復(fù)發(fā)病例經(jīng)行根治性頸清掃術(shù)后痊愈。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和合理的手術(shù)治療方案選擇是復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫和瘺治愈的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞 復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫/瘺；示蹤；頸清掃術(shù)Surgical Treatment of 19 Cases with the Recurrent Branchial Cleft Cyst and Sinus Fei Wei, Li Zheng, Yin Ming-ping, Shen Zhi-hao,Liao Chu-hang Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sichuan Medical Science.Sichuan Provincial People’s Hospital Chengdu,610072,China【Abstract】Objective: To conclude the clinical therapy experiences on the recurrent branchial cleft cyst and sinus in 19 cases. Methods: After full control of local infection and adequate option of fistulae tracing way, the cartilages of external auditory meatus were partially resected in 4cases and the superficial lobe of parotid gland and the fistulae were resected with facial nerve retained in 2 cases, which arose from the first branchial pouches. All cases underwent the conventional neck dissection procedure, which arose from the second ,third or forth branchial pouches. Functional neck dissection were used in 4 cases of multiple recurrences. Results: The wounds healing of 19 cases were by first intention. There was no recurrence with the longest follow-up period in eight years, except one case which recurred again half year after operation and was completely cured by radical neck dissection. Conclusions: The key point to cure the recurrent branchial cleft cyst and sinus lies on the sufficient preparation before operation and the reasonable option of operation procedure.Key words: Recurrent Branchial Cleft Cyst/Sinus; Tracing; Neck Dissection鰓裂囊腫(branchial cleft cyst)是胚胎鰓裂殘余組織而形成的囊腫，屬于鰓裂畸形之一。鰓裂囊腫繼發(fā)化膿性感染破潰皮膚后，可以長期不愈，形成鰓裂瘺(sinus)。鰓裂囊腫和瘺惟一根治的方法是外科手術(shù)徹底切除，臨床上常常因為手術(shù)時機把握不當(dāng)、手術(shù)操作失誤等造成組織殘留而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本文就我科近年來收治的19例復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫和瘺進(jìn)行了經(jīng)驗總結(jié)，以期提高其臨床治愈率。1 臨床資料和方法1.1 臨床資料 我科1994~2003年收治的復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫及瘺19例中，男性12例，女性7例。年齡3~34歲，平均12歲，其中10歲以下14例，30歲以上僅1例。復(fù)發(fā)時間多在第1次手術(shù)后半年內(nèi)，最長的距第1次手術(shù)后約10個月。所有復(fù)發(fā)病例中，第一鰓裂來源的5例，1例為第一鰓裂囊腫，發(fā)生在腮腺區(qū)，4例為第一鰓裂瘺，其瘺管外口位于耳垂至下頜角水平附近，3例有內(nèi)口，位于外耳道。第二鰓裂來源的11例，6例有內(nèi)、外口為瘺管，其瘺管外口位于頸中下1/3，胸鎖乳突肌前緣處，內(nèi)口在腭扁桃體窩上后方，其中3例在基層醫(yī)院誤診為化膿性淋巴結(jié)炎而行切開引流術(shù)后復(fù)發(fā)。余為竇道，其中3例就診時為囊腫，位于舌骨水平，表面皮膚發(fā)紅，立即行切開引流術(shù)。第三、四鰓裂來源的2例均為竇道，其瘺管外口位于頸根部，1例為瘺管，內(nèi)口在梨狀隱窩。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有病例術(shù)前均經(jīng)全身抗炎治療和局部換藥等處理，待瘺道內(nèi)及其周圍組織的炎癥得到充分控制后，再行手術(shù)切除。部分病例術(shù)前經(jīng)食道吞鋇造影X線片或CT檢查，以明確瘺管位置。術(shù)晨常規(guī)經(jīng)瘺口注入1%~3%美藍(lán)1~2ml示蹤瘺管的走行方向。1.3 手術(shù)方法常規(guī)經(jīng)口插管全麻下進(jìn)行手術(shù)切除。皮膚切口宜稍大，大于囊腫或瘺的橫徑以暴露充分，應(yīng)包括瘺口及其周圍瘢痕組織。術(shù)中若美藍(lán)示蹤不理想，可選用麻醉用硬脊膜導(dǎo)管經(jīng)皮膚瘺口插入示蹤。手術(shù)切除過程中多采用銳分離，其中4例復(fù)發(fā)兩次以上者（第二鰓裂來源3例、第三鰓裂來源1例）行功能性頸清掃術(shù)。第一鰓裂囊腫和瘺的發(fā)生部位在胸鎖乳突肌前緣、外耳道至舌骨平面的范圍內(nèi)，途經(jīng)腮腺嚼肌筋膜或腮腺實質(zhì)，通過面神經(jīng)總干淺面或深面，與外耳道軟骨緊貼。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)總干及其分支，術(shù)后以可吸收線將分離的腺體組織復(fù)位嚴(yán)密縫合，防止涎瘺，必要時可將腮腺淺葉一并摘除。對瘢痕粘連特別嚴(yán)重、組織層次不清者，可先于面神經(jīng)總干出顱處暴露腮腺后緣，向前掀起暴露面神經(jīng)總干及其分支后，再將表層的瘺管及瘢痕組織一并切除。第二鰓裂瘺穿過頸闊肌、舌骨大角后，在頸內(nèi)外動脈之間向上走行，經(jīng)二腹肌后腹深面穿咽側(cè)壁可達(dá)扁桃體上窩。如果瘺管位置偏低，可在剝離至頸總動脈分叉處（甲狀軟骨上緣或舌骨大角平面）時，作二級橫向切口，充分暴露術(shù)區(qū)，注意保護(hù)越過二腹肌后腹深面的頸內(nèi)外動脈、頸內(nèi)靜脈與舌下、迷走及副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)按常規(guī)頸清掃術(shù)方法解剖分離。對多次復(fù)發(fā)者可采用功能性頸清掃術(shù)。第三、四鰓裂瘺往往在頸動脈的淺面橫向前走行，注意處理頸前帶狀肌與瘺管之間的瘢痕粘連，以甲狀軟骨大角為標(biāo)志，向梨狀隱窩方向分離，即可達(dá)盲端或內(nèi)口，全部摘除瘺管。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頸根部肺尖、膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等。2 結(jié) 果所有病例術(shù)前均注入美藍(lán)，其中14例因瘢痕、粘連、瘺管內(nèi)皮脂樣分泌物阻塞（如第一鰓裂瘺）等染色劑不能到達(dá)瘺管遠(yuǎn)端，染色僅限于瘺口周圍組織，示蹤效果欠佳。術(shù)中輔以硬脊膜導(dǎo)管經(jīng)皮膚瘺口插入示蹤，9例示蹤效果良好。本組19例再次手術(shù)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，除1例術(shù)后半年再次復(fù)發(fā)外，追蹤觀察均無復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪最長者達(dá)8年。再次復(fù)發(fā)病例經(jīng)行根治性頸清掃術(shù)后痊愈。3 討 論胚胎期鰓器殘留是形成鰓裂囊腫和瘺的主要原因。臨床上分為五類：兩端均有開口者稱為瘺管，僅皮膚有外口稱不完全瘺管或竇道，僅開口于咽腔稱不完全瘺管，合并囊腫的不完全瘺管和孤立性囊腫。本組復(fù)發(fā)病例中，瘺管10例，不完全瘺管5例，合并囊腫的不完全瘺管4例，無孤立性囊腫。由此可見，首次手術(shù)中殘留部分囊壁和瘺管壁是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，臨床上孤立性囊腫罕見復(fù)發(fā)。胚胎時期第一鰓弓和第二鰓弓未能正常融合，鰓裂腹側(cè)埋藏的殘余細(xì)胞隨著胚胎發(fā)育，形成內(nèi)含外胚層上皮組織的瘺管和竇道。第一鰓裂形成外耳道，因此第一鰓裂囊腫和瘺與外耳道關(guān)系密切。面神經(jīng)雖系第二鰓弓的組成部分，但胚胎時第二鰓弓發(fā)育，向上覆蓋第一鰓弓，所以第一鰓裂囊腫和瘺與面神經(jīng)關(guān)系也非常密切，導(dǎo)致其切除困難而易復(fù)發(fā)。由此可見，第一鰓裂囊腫和瘺手術(shù)切除時應(yīng)注意保留面神經(jīng)，必要時可連同腮腺淺葉甚或深葉一并切除，同時應(yīng)注意完整切除被外耳道軟骨包繞的部分瘺道，減少其復(fù)發(fā)。第二鰓裂囊腫和瘺大多由第二鰓裂或鰓囊閉合不全引起，胚胎時第二鰓弓迅速向尾端發(fā)育伸長覆蓋第三、四鰓弓及二、三、四鰓溝，第三鰓弓形成頸動脈鞘，導(dǎo)致第二鰓裂囊腫和瘺與頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)外動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜。扁桃體系第二鰓裂的遺跡，瘺的內(nèi)口多位于扁桃體窩。由于第二鰓裂囊腫和瘺與頸部諸多重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密且位置深在，臨床上完全切除較困難而易復(fù)發(fā)。第三、四鰓裂瘺瘺口多位于頸根部，內(nèi)口多開口于梨狀隱窩或食道入口處，瘺管長且走行曲折，與頸部重要結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，是其不易徹底切除而復(fù)發(fā)的原因。因此，第二、三、四鰓裂囊腫和瘺手術(shù)切除時應(yīng)注意保護(hù)頸部的重要血管和神經(jīng)，復(fù)發(fā)病例采用常規(guī)頸清掃術(shù)方法進(jìn)行解剖分離，反復(fù)感染、多次復(fù)發(fā)者可選擇功能性或根治性頸清掃術(shù)。復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫和瘺的唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。通過對收治的19例復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫和瘺進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，筆者認(rèn)為一旦復(fù)發(fā)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和合理的手術(shù)治療方案選擇是其治愈的關(guān)鍵。首先應(yīng)完全控制局部感染，急性感染期必須行切開引流術(shù)并加強局部換藥，待感染有效控制后再施手術(shù)切除。Agaton等報道術(shù)前經(jīng)瘺道碘油造影、CT、MRI等檢查可幫助明確瘺管位置，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.9%。本組部分病例術(shù)前經(jīng)食道吞鋇造影或CT檢查，明確了瘺管的位置，顯示了囊腫和瘺管與頸部重要結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系，有助于手術(shù)治療方案的選擇。術(shù)前經(jīng)瘺口以適當(dāng)?shù)膲毫ψ⑷胍欢康拿浪{(lán)，能夠顯示瘺管的走行方向，并使細(xì)小的分支瘺管充分染色，有利于辨認(rèn)瘺管，達(dá)到既保護(hù)重要組織又徹底切除瘺管的目的。然而，復(fù)發(fā)病例中瘺道直徑較小，多扭轉(zhuǎn)屈曲，且不完全通連，本組14例染色僅限于瘺口周圍組織，示蹤效果欠佳，術(shù)中輔以硬脊膜導(dǎo)管插入示蹤，僅9例示蹤效果良好。提示光靠美藍(lán)示蹤不可靠，必須按照瘺管走行的常見方向，沿解剖平面在正常組織范圍內(nèi)完整切除鰓裂囊腫、瘺管及其周圍的炎性組織和瘢痕，避免在粘連和感染組織中強行分離導(dǎo)致的瘺管撕裂和上皮殘留，減少復(fù)發(fā)。對不同來源的復(fù)發(fā)性鰓裂囊腫和瘺應(yīng)選擇不同的手術(shù)治療方案。本組第一鰓裂來源病例中，4例切除部分外耳道軟骨，2例行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉和瘺管切除術(shù)，無一例復(fù)發(fā)。第二、三、四鰓裂來源的均采用常規(guī)頸清掃術(shù)方法進(jìn)行解剖分離，其中4例多次復(fù)發(fā)者進(jìn)行功能性頸清掃術(shù)，術(shù)后僅1例半年再次復(fù)發(fā)。分析為該患者系第三次復(fù)發(fā)，就診時合并感染，雖經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格控制感染，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺管與周圍組織及頸鞘粘連甚緊，手術(shù)方案選擇的是功能性頸清掃術(shù)，估計頸鞘周圍殘留了組織，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。再次復(fù)發(fā)病例經(jīng)行根治性頸清掃術(shù)后痊愈。因此，筆者認(rèn)為對于與頸鞘粘連甚緊的復(fù)發(fā)病例，在不影響功能的前提下，可切除部分頸鞘組織，不能完全切除時，殘留部分應(yīng)以石炭酸或電刀燒灼處理，必要時可選擇根治性頸清掃術(shù)。

三叉神經(jīng)痛(trigemenal neuralgia,TN)是一種以中老年患者為多見的常見病和多發(fā)病。因其病因目前尚不完全明確，治療方法雖多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，其臨床療效不盡如人意。在治療上，老年人三叉神經(jīng)痛經(jīng)保守療法效果不明顯時，均宜采用手術(shù)治療。由于開顱三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)和三叉神經(jīng)根切斷術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)復(fù)雜，遠(yuǎn)期效果尚有待進(jìn)一步觀察，絕大多數(shù)老年患者難以接受，而周圍神經(jīng)支撕脫術(shù)雖手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、痛苦少，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常常不能獲得滿意的療效。我們在三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)的基礎(chǔ)上，采用局部骨碎塊填塞神經(jīng)所經(jīng)過的孔腔，以阻斷神經(jīng)再生而達(dá)到阻止神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的目的，獲得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報告如下：1臨床資料和方法1.1臨床資料我科1997~2003年收治的32例老年患者，男性15例，女性17例，年齡58.90~84.32歲，平均年齡69.36歲。其中第Ⅱ支17例，第Ⅲ支10例，第Ⅱ、Ⅲ支5例，均為單側(cè)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為TN而經(jīng)保守治療無效或不能耐受藥物副作用者；頭顱CT或MRI及頜骨X線全景片檢查未見明顯病變的原發(fā)病例；全身無重大心血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病和精神疾病等。1.2手術(shù)方法采用局部或全身麻醉。第Ⅱ支痛者于患側(cè)犬齒凹前庭粘膜轉(zhuǎn)折處作一長約4~5cm橫切口，向上掀起粘骨膜瓣暴露眶下孔及眶下神經(jīng)血管束，盡可能在皮下以血管鉗鉗夾并切斷神經(jīng)遠(yuǎn)心端，且用電凝燒灼處理。沿眶下管走行方向鑿除長約0.5~1cm骨質(zhì)（保留），將神經(jīng)從管內(nèi)近心端鉗起用纏繞法撕脫神經(jīng)近心端。于犬齒凹區(qū)域根尖下方取適量骨質(zhì)與保留骨質(zhì)一并嚴(yán)密填入眶下管，表面以石蠟封固；第Ⅲ支痛者于患側(cè)頦孔區(qū)前庭粘膜轉(zhuǎn)折處作一長約3.0~3.5cm橫切口，向下掀起粘骨膜瓣暴露頦孔及頦神經(jīng)血管束，神經(jīng)遠(yuǎn)心端處理同前。沿下齒槽神經(jīng)管走行方向鑿除長約1~2cm骨質(zhì)（保留），將神經(jīng)從管內(nèi)近心端鉗起用纏繞法撕脫神經(jīng)近心端，在頦孔區(qū)域根尖下方取適量骨質(zhì)，余處理同前。1.3療效評定參考Burchiel療效評判標(biāo)準(zhǔn)：顯效--疼痛癥狀完全消失，刺激“扳機點”不能誘發(fā)疼痛，追蹤觀察3~5年無疼痛發(fā)作；有效--疼痛癥狀明顯減輕，疼痛范圍縮小，經(jīng)少量服用卡馬西平疼痛可控制；無效--疼痛癥狀無明顯改善，僅術(shù)后短期內(nèi)疼痛癥狀緩解或消失。2結(jié)果本組術(shù)后隨訪觀察最長6年，最短5個月，顯效12例，有效16例，無效4例，有效率87.5%。隨訪1年以上30例，3年以上25例，5年以上20例。4例無效患者術(shù)后2月至半年即出現(xiàn)疼痛。約20%患者術(shù)后7~10天內(nèi)原患處偶有串跳感或原樣疼痛感，此現(xiàn)象被認(rèn)為是來自神經(jīng)中樞的“痕跡反射”或“幻影現(xiàn)象”。術(shù)后患者撕脫神經(jīng)所支配區(qū)域的面部遺有不同程度的感覺麻木，無其它并發(fā)癥。3討論三叉神經(jīng)痛并非少見，國外流行病學(xué)的調(diào)查資料顯示其發(fā)病率約為5/10萬。國內(nèi)目前尚未有全國性的流行病學(xué)調(diào)查資料，耿溫琦等根據(jù)六城市的調(diào)查，其發(fā)病率為52.2/10萬。三叉神經(jīng)痛的發(fā)病年齡范圍較廣，國內(nèi)外文獻(xiàn)報告最小年齡為10歲，最大年齡約90歲。上海第九人民醫(yī)院口腔科2000余例三叉神經(jīng)痛患者中，60歲以上的老年人占71.19%，國外資料統(tǒng)計60歲以上老年人約占65%，由此可見三叉神經(jīng)痛以老年人為主，可認(rèn)為是一種屬于老年人的常見病和多發(fā)病。臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)體征，單純?nèi)嫔窠?jīng)分布區(qū)域陣發(fā)性疼痛，各種檢查并無明確的致病因素存在；后者除了三叉神經(jīng)痛以外還伴有三叉神經(jīng)本身或其鄰近組織病變所導(dǎo)致的疼痛，同時尚可伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。老年人三叉神經(jīng)痛以原發(fā)性為多數(shù)，而對于老年人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療迄今尚無十分理想的方法。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，老年人三叉神經(jīng)痛宜采用保守治療為主，藥物治療目前仍然是治療老年人三叉神經(jīng)痛的首選方法，尤其對于初發(fā)者。目前經(jīng)常使用的代表藥物有卡馬西平、苯妥因鈉和氯苯氨丁酸三種，卡馬西平至今仍是治療本病的最好藥物。然而，卡馬西平僅能暫時緩解癥狀，隨著用藥時間延長，達(dá)到同樣止痛效果所需的藥物劑量加大，藥物的毒副作用迫使患者尋求其他治療方法。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多見于老年體弱者，對這類患者而言，宜選擇一種安全有效、損傷性小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)方法。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)和微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛療效最為肯定的方法，但需要良好的技術(shù)條件和特殊的設(shè)備，且有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，影響了其臨床上的廣泛應(yīng)用。三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)自1732年應(yīng)用至今，仍不失為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種簡單、安全方法。手術(shù)本身不但可除去周圍神經(jīng)感覺性感受器，而且由于撕脫術(shù)對神經(jīng)干會產(chǎn)生很大的損傷，導(dǎo)致了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性，干擾了神經(jīng)傳導(dǎo)沖動的能力，以阻斷傳入沖動至三叉神經(jīng)中樞，從而阻斷了疼痛的產(chǎn)生，達(dá)到止痛目的。目前，三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)一般分為高位和終末支撕脫術(shù)兩種。高位撕脫術(shù)指將上頜神經(jīng)或下頜神經(jīng)于近圓孔或卵圓孔處切斷，并將其遠(yuǎn)顱端盡可能長地撕脫；終末支或低位撕脫術(shù)指將上頜神經(jīng)或下頜神經(jīng)在其末梢支眶下神經(jīng)或頦神經(jīng)出神經(jīng)孔處向近顱端盡可能長地撕脫。前者手術(shù)相對復(fù)雜，有一定的并發(fā)癥，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。后者手術(shù)操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。其復(fù)發(fā)的主要原因在于術(shù)后神經(jīng)斷端再生并沿神經(jīng)孔再次穿出，形成多個大小不等的神經(jīng)瘤而復(fù)發(fā)。如何解決術(shù)后神經(jīng)從斷端再生問題成為其降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵。鑒于老年人體弱多病的特點，我科對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的老年患者多采用終末支或低位撕脫術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。以往我們用顆粒型羥基磷灰石填塞神經(jīng)孔的方法進(jìn)行治療，術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率為14.9%。然而，羥基磷灰石顆粒存在難以粘附成形，植入初期易于彌散、移位，新骨生長主要分布在與宿主骨界面鄰接區(qū)，而在非骨界面區(qū)則新骨生長甚微等不足。因此，單純用羥基磷灰石顆粒填塞不能完全封閉神經(jīng)孔，難以有效地阻斷神經(jīng)纖維長出而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。經(jīng)過改進(jìn)，我科在三叉神經(jīng)終末支撕脫術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)中沿神經(jīng)管走行方向鑿除1~2cm長的骨質(zhì)以盡可能長地將神經(jīng)向近顱端撕脫，同時采用局部骨碎塊填塞神經(jīng)孔治療32例老年人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，獲得了較為滿意的結(jié)果。在術(shù)后5月~6年的隨訪觀察期內(nèi)，顯效12例，有效16例，無效4例，總有效率達(dá)87.5%?；颊咝g(shù)后除撕脫神經(jīng)所支配區(qū)域的面部遺有不同程度的感覺麻木外，無其它并發(fā)癥。由此可見，在目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因不明，療效不甚理想的情況下，經(jīng)改進(jìn)的三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)不失為治療老年人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛簡單、安全而有效的方法之一。

舌癌轉(zhuǎn)瓣手術(shù) 一、什么是舌癌？ 舌癌系指原發(fā)于舌前游動部的惡性腫瘤，多發(fā)于舌緣，其余依次為舌根、舌背、舌底及舌尖部，是常見口腔癌之一， 二、如何預(yù)防？ (1)戒煙戒酒——據(jù)美國資料顯示，有煙酒嗜好的發(fā)病率為不吸煙不喝酒的15倍之高。　　 (2)避免長期異物刺激——牙齒的殘根或殘冠、銳利的牙尖、不合適的假牙長期刺激，產(chǎn)生慢性炎癥乃至癌變。 (3)保持口腔衛(wèi)生--口腔衛(wèi)生不良為細(xì)菌或霉菌在口腔內(nèi)孳生、繁殖創(chuàng)造了條件，從而有利于亞硝胺及其前體的形成，促成了舌癌的發(fā)生。 (4)定期檢查口腔白斑紅斑——舌是白斑的好發(fā)部位，白斑癌變約占舌癌的12.3%，增生性紅斑癌變更是白斑的4倍。每年1-2次口腔檢查。 （5）經(jīng)久不愈的口腔潰瘍：超過7天未愈合的潰瘍及時到口腔科就診。 三、什么情況下需要轉(zhuǎn)瓣？手術(shù)步驟是什么？ 當(dāng)舌體切除1/2以上時需要行皮瓣轉(zhuǎn)移以修復(fù)舌體 手術(shù)步驟： 手術(shù)分兩組同時進(jìn)行。一組行頸部淋巴結(jié)清掃與 原發(fā)灶切除，另一組行股前外側(cè)游離皮瓣制備。 1、頸部淋巴結(jié)清掃與原發(fā)灶切除 不同 TNM 分期的舌癌患者選用不同的頸淋巴結(jié)清掃范圍。所有患者均行下唇正中切口，切開下唇， 離斷并向外側(cè)拉開下頜骨后,在直視下距腫瘤邊緣 1. 5 ～ 2 cm 的范圍外將原發(fā)灶、同側(cè)口底或雙側(cè)組織與頸清掃組織連續(xù)整塊完整切除。術(shù)中腫瘤周圍切緣送快速冰凍切片檢查， 確保切緣陰性。 受區(qū)血管的準(zhǔn)備 在頸部淋巴結(jié)清掃與原發(fā)灶切除過程中保留面動、靜脈，甲狀腺上動、靜脈， 頸內(nèi)靜脈切除者需保留頸外靜脈作為受區(qū)血管備用。 3、皮瓣的制備 一般取左腿作為供區(qū)， 設(shè)計大小和形狀適宜的皮瓣， 根據(jù)口底缺損情制作適當(dāng)大小的肌瓣以備用。 術(shù)后皮瓣監(jiān)測和護(hù)理 術(shù)后 3 ～ 5 d 嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度、毛細(xì)血管充盈及針刺等情況判斷血管的通暢情況。（色白、質(zhì)軟、皮紋未起皺、溫度不低于皮溫的3-6°） 術(shù)后室溫保持在 25℃ 左右。 3）術(shù)后72h內(nèi)每2h觀察記錄 1 次，72 h 后每 6 h 觀察記 錄 1 次, 一旦確認(rèn)有血管危象者，立即入手術(shù)室探查 術(shù)區(qū)負(fù)壓引流保留連續(xù)2天≤20ml方可拔除。 由于不可從口內(nèi)進(jìn)食，故術(shù)后鼻飼5-7天。 根據(jù)患者舌體腫脹及全身情況，選擇是否氣管切開。