血管外科

乳腺增生癥是臨床上最常見(jiàn)的良性乳腺疾?。?］。目前臨床對(duì)于該病的概念、分類、診斷和治療等一系列問(wèn)題存在諸多分歧。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組組織專家、學(xué)者對(duì)乳腺增生癥的規(guī)范診療進(jìn)行了多次討論，初步達(dá)成以下專家共識(shí)。1 命名與概念乳腺增生癥是乳腺正常發(fā)育和退化過(guò)程失常（ANDI）導(dǎo)致的一種良性乳腺疾?。˙BD）［2］，本質(zhì)上是由于乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度地增生及復(fù)舊不全所致的乳腺正常結(jié)構(gòu)紊亂。其病理學(xué)形態(tài)多樣、復(fù)雜，故臨床命名不統(tǒng)一。國(guó)外文獻(xiàn)通常稱為乳腺腺?。╩astopathy）、纖維囊性乳腺?。╢ibroadenosis） 、乳腺纖維囊性改變（fibrocystic change）、良性乳腺結(jié)構(gòu)不良（benign mammary dysplasia）、硬化性腺?。╯clerosing adenosis）等?！都膊『陀嘘P(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂版》（ICD-10）稱之為乳腺囊腫、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳房纖維硬化癥、乳腺增生等。大中專醫(yī)學(xué)院校常用的外科學(xué)教材中稱之為乳腺囊性增生病或乳腺?。?-4］。本共識(shí)將上述名稱統(tǒng)一稱為乳腺增生癥。2 危險(xiǎn)因素乳腺增生癥多發(fā)生于30～50歲女性［5］。致病原因主要內(nèi)分泌功能紊亂［2-4，6］。（1）雌、孕激素比例失調(diào)，使乳腺實(shí)質(zhì)增生過(guò)度和復(fù)舊不全。（2）乳腺性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳腺各部分增生程度參差不齊。（3）催乳素升高，影響乳腺生長(zhǎng)、發(fā)育和泌乳功能，同時(shí)影響下丘腦-垂體-性腺軸功能。因此，任何導(dǎo)致性激素或其受體改變的因素均可能增加乳腺增生癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，如年齡、月經(jīng)史、孕育史、哺乳史、服避孕藥史及飲食結(jié)構(gòu)，以及社會(huì)心理因素等。3 組織病理學(xué)乳腺增生癥的組織病理學(xué)形態(tài)復(fù)雜多樣，其分類也因此存在分歧。劉復(fù)生［7］將乳腺增生癥分為囊性增生病、小葉增生、腺病、纖維硬化??；張保寧［8］、李樹(shù)玲［9］將之分為乳腺單純性增生癥（乳腺疼痛）、乳腺腺病、乳腺囊性增生癥。乳腺疼痛（乳痛癥）是國(guó)外分類中的生理性腫脹和觸痛癥候群［6］，因此，不在本共識(shí)的分類中。3.1乳腺腺病乳腺腺泡和小導(dǎo)管明顯地局灶性增生，并有不同程度的結(jié)締組織增生，小葉結(jié)構(gòu)基本失去正常形態(tài)。分為3個(gè)亞型，即小葉增生型、纖維腺病型、硬化性腺病型。小葉增生型小葉內(nèi)導(dǎo)管及腺泡均增生，纖維組織輕度增生，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉境界清楚；纖維腺病型小葉內(nèi)腺管和纖維組織進(jìn)一步增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，腺管上皮增生呈多層或形成乳頭狀、篩狀甚至充滿管腔，小葉內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張形成微囊；硬化性腺病型小葉內(nèi)纖維組織過(guò)度增生，致使管泡萎縮乃至消失，腺管受擠壓扭曲變形，上皮細(xì)胞體積變小、深染，但細(xì)胞無(wú)異型。3.2乳腺囊性增生?。òY）導(dǎo)管上皮增生，管腔擴(kuò)大，可形成大小不等的囊腫，囊腫內(nèi)容物多為淡黃色、無(wú)色或乳白色漿液。分為4個(gè)亞型，即囊腫、導(dǎo)管上皮增生、盲管型腺病、大汗腺樣化生。囊腫主要由末端導(dǎo)管高度擴(kuò)張而成，囊壁襯覆立方上皮；導(dǎo)管上皮增生為導(dǎo)管增粗，上皮細(xì)胞層次增多，管腔變??；盲管型腺病為小導(dǎo)管或末梢導(dǎo)管擴(kuò)張形成，管腔一般無(wú)分泌物；大汗腺樣化生囊腫內(nèi)襯上皮呈高柱狀、胞體大、核小而圓，位于細(xì)胞底部，游離緣可見(jiàn)小球形隆起物。以上幾種類型可單獨(dú)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)在同一病人的乳腺小葉內(nèi)，各小葉的增生發(fā)展也不完全一致。4 臨床表現(xiàn)乳腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)是乳腺疼痛、結(jié)節(jié)狀態(tài)或腫塊，部分病人合并乳頭溢液［6，8-9］。疾病早期病人主訴的疼痛可為與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性疼痛，而乳腺囊性增生病者常為定位明確的非周期性疼痛。乳腺結(jié)節(jié)狀態(tài)包括顆粒狀結(jié)節(jié)、條索狀結(jié)節(jié)以及局限性或彌漫性腺體增厚等，結(jié)節(jié)常為多個(gè)，可累及雙側(cè)乳腺，亦可單發(fā)。腫塊一般較小，形狀不一，可隨月經(jīng)周期性變化而增大、縮小或變硬、變軟。伴乳頭溢液者占3.6%～20.0%，常為淡黃色、無(wú)色或乳白色漿液，血性溢液少見(jiàn)［10］。5 輔助檢查5.1乳腺超聲檢查對(duì)腺體豐富且年齡＜35歲的病人，首選彩色超聲檢查。超聲檢查對(duì)致密腺體中的結(jié)節(jié)和囊、實(shí)性腫物的分辨率遠(yuǎn)優(yōu)于乳腺X線檢查［11］。超聲表現(xiàn)多為回聲增粗、增強(qiáng)，內(nèi)可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則，界限欠清晰，后方回聲無(wú)衰減或有輕度增強(qiáng)，彩色多普勒僅見(jiàn)少量點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)。實(shí)性病變呈局限性低回聲，囊腫表現(xiàn)為無(wú)回聲的液性暗區(qū)，邊界光滑銳利，有明顯的病變后方回聲增強(qiáng)效應(yīng)。5.2乳腺X線檢查X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期癌和微小癌的重要手段，對(duì)于微鈣化的檢查是其他影像學(xué)檢查不能比擬的［12-13］?？捎|及明確腫塊的乳腺增生癥病人中超過(guò)半數(shù)X線檢查表現(xiàn)為無(wú)明顯邊界的片狀密度增高影或結(jié)節(jié)影，可伴有鈣化灶。鈣化常為較粗大砂礫狀、桿狀或小弧狀，分布于乳腺局部，也可彌漫分布于整個(gè)乳腺腺體，但每平方厘米鈣化數(shù)目均＜10個(gè)。也有部分病變呈腺體密度，較均勻，形態(tài)可不規(guī)則，邊緣模糊或部分邊緣清楚。囊腫性病變也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀影，密度均勻，邊界清晰。5.3乳管鏡、乳管造影檢查針對(duì)乳頭溢液的病人，可行乳管鏡或乳管造影并結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。5.4病理學(xué)檢查針對(duì)體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊、局限性腺體增厚，彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)，X線檢查發(fā)現(xiàn)的微鈣化，均須進(jìn)行病理組織學(xué)檢查(空芯針穿刺活檢、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)活檢)進(jìn)行明確診斷。需要強(qiáng)調(diào)的是，病理學(xué)檢查是診斷乳腺良惡性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，沒(méi)有病理學(xué)依據(jù)而進(jìn)行乳腺增生癥的診斷是不科學(xué)的。5.5其他乳腺磁共振（MRI）、CT可作為對(duì)乳腺增生癥進(jìn)行定性并分型的輔助檢查。6 診斷與鑒別診斷結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查，尤其是病理學(xué)檢查，并除外相關(guān)疾病后才能做出乳腺增生癥的診斷。應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行適宜的影像學(xué)檢查和對(duì)可疑病變的病理組織學(xué)檢查，以排除惡性病變。6.1乳腺疼痛乳腺增生癥為真性乳腺疼痛，多為非周期性乳腺疼痛，疼痛強(qiáng)度輕重各異，常伴有影像學(xué)上結(jié)節(jié)或囊腫樣改變。需要與疾病或癥狀相鑒別。6.1.1乳痛癥多為周期性疼痛，少數(shù)為非周期疼痛，疼痛呈彌漫性鈍痛或局限性刺痛，觸動(dòng)或顛簸時(shí)加重，有時(shí)向雙上肢放射。臨床檢查乳腺腺體彌漫性增厚（也可無(wú)增厚），無(wú)明顯可觸及的腫塊或結(jié)節(jié)，也可有結(jié)節(jié)感，但影像學(xué)檢查并無(wú)囊腫或結(jié)節(jié)。6.1.2胸壁疼痛多為單側(cè)，可分為兩類［2，14］。（1）Tietze綜合征：疼痛來(lái)源于肋軟骨，位于乳腺內(nèi)象限，按壓病變肋軟骨時(shí)疼痛加重，影像學(xué)檢查無(wú)特異性改變。（2）側(cè)胸壁疼痛：最長(zhǎng)發(fā)生在腋前線，與前鋸肌起源區(qū)域相關(guān)。6.1.3其他原因引起的乳腺疼痛膽結(jié)石、胃食管反流性疾病、頸椎放射痛和心絞痛也可引起乳腺牽涉痛，這類病人通常疼痛有誘因，且常伴有原發(fā)病。一些藥物，如抗抑郁藥、地高辛、噻嗪類利尿劑等也會(huì)引起乳腺的疼痛［15］。6.1.4其他原因引起的乳腺真性疼痛乳腺膿腫引起的疼痛多伴隨著炎性癥狀，疼痛較劇烈，病變呈紅、腫、熱、痛的炎性表現(xiàn)，膿腫形成后可觸及明顯的波動(dòng)感，可伴體溫升高，疼痛無(wú)規(guī)律，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。6.2乳腺腫塊或囊腫乳腺增生癥的腫塊多為雙側(cè)多發(fā)，亦可單發(fā)，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、片塊狀或顆粒狀，質(zhì)地一般較軟，亦可呈硬韌，生長(zhǎng)緩慢，其性狀可隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，可伴有乳腺疼痛。超聲表現(xiàn)呈局限性低回聲，囊腫表現(xiàn)為無(wú)回聲的液性暗區(qū)，邊界光滑銳利。乳腺X線檢查多表現(xiàn)為無(wú)明顯邊界的片狀密度增高陰影，可伴有粗大鈣化，形態(tài)多為圓形、環(huán)形、桿狀或不規(guī)則形，量少，多散在分布。乳腺超聲及X線檢查乳腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類多為1～3類。需要與疾病或癥狀相鑒別。6.2.1乳腺纖維腺瘤腫塊多為單側(cè)單發(fā)，亦有多發(fā)者，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，質(zhì)地一般較韌，與月經(jīng)周期無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)乳腺脹痛及觸痛。發(fā)病年齡多≤30歲，以20～25歲最多見(jiàn)。超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲腫物，有時(shí)可有小分葉存在。乳腺X線檢查常顯示形態(tài)規(guī)則，邊界清晰的等或略高密度腫物影及特有的環(huán)形透明暈。乳腺超聲及X線檢查乳腺影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類多為2～3類。6.2.2乳腺癌腫塊多為單側(cè)單發(fā)，多為無(wú)痛性腫物，腫塊可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，具有侵襲性。腫塊與月經(jīng)周期及情緒變化無(wú)關(guān)，生長(zhǎng)迅速，好發(fā)于中老年女性。乳腺超聲檢查顯示腫塊多數(shù)形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀，邊緣呈毛刺狀，蟹足樣，包膜不清晰或無(wú)包膜，內(nèi)部回聲多不均勻，低回聲或呈混合型回聲或病變區(qū)呈彌漫性高回聲。乳腺X線檢查常表現(xiàn)為腫塊影、細(xì)小鈣化點(diǎn)、異常血管影及毛刺等惡性征象。乳腺超聲及X線檢查BI-RADS分類多為4C或5類。乳腺增生癥各癥狀與乳痛癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺癌的鑒別詳見(jiàn)表1。診斷流程詳見(jiàn)圖1。7 治療原則充分的個(gè)體化心理及藥物干預(yù)，結(jié)合必要的活檢及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除是乳腺增生癥的有效治療模式。治療時(shí)應(yīng)針對(duì)不同的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)類型予以分別對(duì)待。對(duì)于伴隨輕至中度疼痛者以心理疏導(dǎo)及改變生活習(xí)慣為主，對(duì)于持續(xù)性存在的嚴(yán)重乳腺疼痛病人，可予藥物治療［15-19］。但須注意，藥物治療不能有效緩解乳腺增生癥的病理學(xué)改變，不能起到根治作用。對(duì)于超聲提示的薄壁囊腫，細(xì)針穿刺抽吸是首選的治療方式。抽吸液呈血性者或超聲檢查提示為復(fù)雜性囊腫時(shí)應(yīng)警惕乳腺惡性病變，建議對(duì)血性抽吸液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病變部位的病理學(xué)檢查［20-21］。乳腺增生癥病變多彌漫，局部手術(shù)切除不能解決根本問(wèn)題。該病本身并無(wú)手術(shù)治療的指征，外科干預(yù)的主要目的是為了避免漏診、誤診乳腺癌，或切除可疑病變。需要注意的是，當(dāng)病人伴有非典型增生時(shí)，應(yīng)成為臨床預(yù)防的重點(diǎn)。主要有3種預(yù)防方法：密切隨訪、藥物干預(yù)和手術(shù)干預(yù)。治療流程詳見(jiàn)圖1。8 惡變傾向不同病理學(xué)表現(xiàn)的乳腺增生癥發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也不相同［20］。其中乳腺囊性增生病的癌變率為1%～5%，只有活檢證實(shí)為非典型增生時(shí)其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性才會(huì)明顯增加［22-24］。但約有80%的非典型增生病人終生都不會(huì)發(fā)展成為乳腺癌［20］。目前，非典型導(dǎo)管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）及外周型導(dǎo)管內(nèi)乳透狀瘤（peripheral papilloma，PP）（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?。┍灰暈槿橄侔┌┣安∽儯?5-27］。附表：后記：門(mén)診就診患者中，乳痛患者占多數(shù)，本文轉(zhuǎn)載目的旨在讓廣大乳痛患者朋友如遇到相似臨床癥狀及表現(xiàn)，能夠客觀看待、冷靜處理，避免過(guò)度擔(dān)心和激進(jìn)治療。

乳腺癌術(shù)后患者由于乳房缺失和胸部畸形，影響日常生活扮演的“角色”、社會(huì)關(guān)系以及業(yè)余活動(dòng)等，其生活質(zhì)量及婚姻滿意度降低，夫妻交流狀態(tài)不滿意。自身體形的缺陷造成自尊心傷害和自卑感，很擔(dān)心愛(ài)人可能在性方面對(duì)自己不感興趣，這種心理壓力造成一種心理性性功能障礙，因此有意無(wú)意地回避性生活，久而久之導(dǎo)致性欲低下或無(wú)性欲。對(duì)性的表達(dá)失去信心，對(duì)性生活表現(xiàn)被動(dòng)，久而久之甚至可能發(fā)展成為性冷淡，影響性生活的和諧。而配偶則擔(dān)心性生活會(huì)影響對(duì)方的病情，甚至擔(dān)心可能引起病情惡化。這時(shí)最重要的是要克服自卑感，要想到你自己不僅因?yàn)橥饷?，更重要的是因?nèi)在品格和其他可貴之處而受到愛(ài)人的尊敬及愛(ài)慕。如果在病前夫妻互敬互愛(ài)，性生活是愉快滿意的，病后也會(huì)恢復(fù)如初。而配偶則應(yīng)主動(dòng)關(guān)心和體諒患者，幫助其克服自卑感，雙方應(yīng)坦陳自己的性要求和性感受。 腫瘤患者的性生活應(yīng)注意： 在治療期間及處于虛弱狀態(tài)下的病人是不宜進(jìn)行性生活的。當(dāng)腫瘤治療結(jié)束、病情穩(wěn)定后，隨著體力逐漸恢復(fù)，對(duì)疾病和治療帶來(lái)的種種變化也有所適應(yīng)，病人提出恢復(fù)性生活的想法是正常的。但是，由于疾病的長(zhǎng)期消耗和治療的影響，病人在開(kāi)始恢復(fù)性生活時(shí)會(huì)感到力不從心，且夫妻雙方都會(huì)產(chǎn)生一系列的疑慮和不安，如“性生活是否對(duì)病人身體有害”、“腫瘤是否會(huì)通過(guò)性生活傳染”等等。其實(shí)，這些顧慮是不必要的。適度、和諧、有規(guī)律的性生活不但對(duì)身體無(wú)害，而且可增強(qiáng)病人的自信心，調(diào)整患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)，有利于病人的康復(fù)。因?yàn)槟[瘤疾病不是傳染病，所以不會(huì)通過(guò)性生活而傳染給對(duì)方。性能力的恢復(fù)，從另一方面也反映了整個(gè)機(jī)體的恢復(fù)。（經(jīng)期一定要注意避孕，如化療期間或者應(yīng)用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑：諾雷德 致停經(jīng)者則不用擔(dān)心） 什么時(shí)候恢復(fù)性生活最合適呢? 目前尚無(wú)統(tǒng)一固定的答案，需要視病人病情恢復(fù)程度而定。一般來(lái)說(shuō)，以性生活不感到勉強(qiáng)，并在次日不感到疲乏為宜。至于性生活的頻度，有時(shí)與病前性生活的頻度及病人的體質(zhì)、年齡、病種及康復(fù)程度有關(guān)。在術(shù)后恢復(fù)性生活時(shí)，如果手術(shù)切口或傷口尚處于恢復(fù)期，要盡量減少對(duì)胸部的擠壓，避免因疼痛不適而分散注意力。即使恢復(fù)較好，也應(yīng)適當(dāng)?shù)陀诓∏暗男陨铑l度，以免體力過(guò)分消耗，影響身體康復(fù)。 因此，乳腺癌患者完全能擁有和正常人一樣的性生活。不要縱欲過(guò)度，也不必強(qiáng)行克制，順其自然、為所當(dāng)為，適度的性生活能預(yù)防乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，這才是正確的生活態(tài)度。