心臟外科中心

四川省人民醫(yī)院重癥心衰綠色就診通道：為加快心衰患者診治，方便更多心衰患者。對(duì)于具有以下情況的心衰患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行心衰治療的患者，可通過(guò)以下二維碼或門(mén)診進(jìn)行咨詢(xún)，心衰團(tuán)隊(duì)將盡快安排就醫(yī)：1、一年內(nèi)因心衰住院超過(guò)一次2、射血分?jǐn)?shù)EF%＜30%3、多次室性心律失?；騃CD放電4、收縮壓＜90mmHg5、腎臟或肝功能衰竭6、長(zhǎng)期持續(xù)水腫或需要增加利尿劑7、NYHA心功能分級(jí)III-IV級(jí)心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是21世紀(jì)心血管病最大的挑戰(zhàn)，心衰的預(yù)后差，而重癥心衰的預(yù)后更差。然而，目前關(guān)于重癥心衰尚無(wú)非常明確的定義，一般指急性心衰、難治性心衰、心源性休克及心衰合并其他臟器功能損害（如肝臟及腎臟損害等）。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)目前有70萬(wàn)例重癥心衰患者，重癥心衰（心源性休克）患者3個(gè)月的死亡率高達(dá)41%；急性心梗導(dǎo)致心源性休克患者，即便經(jīng)過(guò)規(guī)范的內(nèi)科治療，30天的全因死亡率達(dá)48%重癥心衰會(huì)導(dǎo)致臟器功能不全和臟器功能衰竭，比如呼吸衰竭、腎衰、肝衰竭等。心衰患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、腿腳水腫等癥狀，飽受睡不好、動(dòng)不了等困擾，其中70歲以上老年人因冠心病、高血壓、瓣膜病、糖尿病等疾病，后期均可引起心衰甚至危及生命。來(lái)源：TheTRIUMPHRandomizedControlledTrialTRIUMPHInvestigators,etal.JAMA.2007Apr18;297(15):1657-66.心衰的治療包括一般治療、藥物治療和非藥物治療。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心衰患者的藥物治療現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，指南推薦藥物應(yīng)用率總體在50%左右。研究顯示，我國(guó)急性失代償性心衰患者院前指南推薦藥物的使用率顯著低于發(fā)達(dá)國(guó)家，整體用藥規(guī)范性有待進(jìn)一步提高。另一方面，藥物治療的效果有限，雖然近年藥物治療領(lǐng)域獲得長(zhǎng)足進(jìn)展，然而藥物治療終末期心衰患者效果仍然有限，終末期心衰患者5年生存率僅為20%。非藥物治療進(jìn)展較快，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)終末期心衰，最有效的治療手段是心臟移植和人工心臟。心臟移植指的是將供者的健康心臟移植到胸腔或其他部位，部分或完全代替受者的心臟功能的手術(shù)。對(duì)于終末期心衰，心臟移植雖然是較好的治療辦法，但是受供體和技術(shù)限制，全球心臟移植例數(shù)增長(zhǎng)緩慢，每年全球心臟移植手術(shù)量約為5000臺(tái)，中國(guó)心臟移植手術(shù)量約為500-600臺(tái)，因?yàn)楣┬挠邢?，大量心臟病人在等待心臟移植中死亡。此外，心臟移植術(shù)也伴隨著一系列潛在并發(fā)癥，如感染、敗血癥、供心衰竭、出血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、免疫排斥反應(yīng)等，都為患者的健康帶來(lái)了威脅。同時(shí)，部分高齡、有肺動(dòng)脈高壓、免疫等問(wèn)題的患者不適合進(jìn)行心臟移植。因此，無(wú)論是新型人工心臟的應(yīng)用，還是動(dòng)物心臟移植的嘗試，都在緩解目前資源緊張的局勢(shì)，給予更多終末期心臟病患者更多新的希望。人工心臟可克服移植供體不足的問(wèn)題，根據(jù)部分或全部替代自然心臟的功能和作用，分為全人工心臟和心室輔助裝置，后者成為心衰救治的主戰(zhàn)場(chǎng)，目前我國(guó)使用的人工心臟產(chǎn)品，主要指的是左心室輔助裝置（LVAD）。研究顯示，最新左心室輔助裝置3年生存率為80%，接近心臟移植效果，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛使用。簡(jiǎn)單地說(shuō)，心室輔助裝置就是一個(gè)人造血泵，與心臟并聯(lián)，模擬心室射血的功能，將心室的血液泵入動(dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟功能的作用，因此又經(jīng)常被人們稱(chēng)為“人工心臟”。人工心臟可分為左心室輔助裝置（LVAD）與右心室輔助裝置（RVAD）、雙心室輔助裝置（BiVAD）和全人工心臟（TAH），左心室是心臟的重要排血心室，絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的，所以目前臨床運(yùn)用較廣的是左室輔助裝置（LVAD）。左心室輔助裝置通過(guò)將左心房及左心室的血流引入輔助泵中，再將血流泵入主動(dòng)脈，從而完全替代發(fā)揮左心系統(tǒng)作為心臟“泵“的功能。通過(guò)左心室輔助裝置的”幫助“，左室的室內(nèi)張力降低80%，心肌需氧量降低40%，是治療頑固性心力衰竭的理想手段，或在等待心臟移植過(guò)程中發(fā)揮臨時(shí)替代心臟的功效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)有超過(guò)185個(gè)國(guó)家的2萬(wàn)名心衰患者進(jìn)行了人工心臟植入術(shù)，使用最新款左心室輔助裝置的患者術(shù)后2年的生存率84%，略高于心臟移植。3年生存率80%,和心臟移植持平。接受手術(shù)的人群中有部分生存期超過(guò)8年，人工心臟大大改善了心衰患者的生存期和生活質(zhì)量。和心臟移植相比，左心室輔助裝置具有一些優(yōu)勢(shì)，比如：無(wú)需服用抗排異藥物；部分無(wú)法接受心臟移植患者，也可以進(jìn)行心室輔助手術(shù)手術(shù)成功率高于心臟移植部分患者心功能恢復(fù)后可以摘除裝置無(wú)需等待，隨時(shí)可以進(jìn)行植入手術(shù)如果要判斷是否能接受LVAD治療，患者需要接受醫(yī)院心臟團(tuán)隊(duì)的詳細(xì)評(píng)估并負(fù)責(zé)LVAD術(shù)后的常規(guī)隨訪(fǎng)工作。術(shù)前檢查包括一些輔助檢查以及心臟團(tuán)隊(duì)的全面評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，LVAD植入術(shù)的術(shù)前檢查包括：心電圖、X射線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、心臟導(dǎo)管檢查。一般來(lái)說(shuō)，紐約心功能分級(jí)3-4級(jí)，射血分?jǐn)?shù)低的患者可以進(jìn)行左心室輔助裝置的植入。該手術(shù)同樣具有禁忌癥，比如嚴(yán)重的多器官功能衰竭；有活躍的感染灶；有腦神經(jīng)功能缺陷，認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行設(shè)備管理；有嚴(yán)重的肺部疾病，F(xiàn)EV1＜30%。植入LVAD需要開(kāi)放性的心臟手術(shù)。手術(shù)是在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的。手術(shù)時(shí)間持續(xù)約4-6小時(shí)。外科醫(yī)生會(huì)在患者的胸部做一切口并打開(kāi)胸骨，暴露心臟后再連接LVAD。有時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況，選擇胸部左側(cè)作為手術(shù)入路進(jìn)入胸腔。在手術(shù)過(guò)程中，體外循環(huán)和呼吸機(jī)會(huì)暫時(shí)接替心臟和肺臟的功能，將富含氧氣的血液輸送至全身。手術(shù)切口將在LVAD安置后關(guān)閉，手術(shù)操作需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合進(jìn)行。1.目前的左心室輔助裝置要靠隨身攜帶的體外電池供電，8-10個(gè)小時(shí)要充一次電。2.連接人工心臟的管道從患者腹腔穿出，約3米長(zhǎng)，由穩(wěn)定的防水材質(zhì)制成，連接著控制器，要妥善進(jìn)行裝置管理（尤其是電源管理）和泵纜口護(hù)理。3.植入后，需要規(guī)范服用抗凝藥物減少血栓。服用華法林的患者應(yīng)謹(jǐn)慎食用富含維生素K的食物。4.不能進(jìn)行盆浴、游泳，但可以淋浴。5.規(guī)律、合理飲食，控制體重。一般要求低鹽飲食，禁酒、禁煙。對(duì)于重癥心衰患者，人工心臟是一個(gè)非常有前景的選擇：部分患者在心臟輔助系統(tǒng)的幫助下可以恢復(fù)功能，進(jìn)而撤除該裝置，部分患者可以作為心臟移植的橋接過(guò)渡，另外一部分患者可以長(zhǎng)久攜帶，作為最終治療方法，目前國(guó)際上已經(jīng)有很多患者使用人工心臟后存活10年以上，人工心臟植入為廣大心衰患者帶來(lái)新的重生希望。四川省人民醫(yī)院心衰診療多科室團(tuán)隊(duì)由心臟外科、心內(nèi)科、ICU及護(hù)理等多學(xué)科組成。與美國(guó)UTAH大學(xué)附屬醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院建立了長(zhǎng)期的合作關(guān)系，UTAH大學(xué)附屬醫(yī)院在心力衰竭治療領(lǐng)域享有盛譽(yù)，1982年世界首例永久性植入的心室輔助裝置在該醫(yī)院完成。2018年1月，我中心獲國(guó)家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)，成為具備心臟移植資質(zhì)單位。2019年成功開(kāi)展首例心臟移植手術(shù)，開(kāi)展心臟移植以來(lái)，從手術(shù)主刀到術(shù)后管理，都是由我院自己團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成。2020年11月10日，心衰診療團(tuán)隊(duì)成功完成全國(guó)首例正式上市“植入式左心室輔助系統(tǒng)”手術(shù)。同時(shí)也是四川省目前完成最多人工心臟手術(shù)的團(tuán)隊(duì)。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)成員包括黃克力、王文艷、于濤、王藝萍等多學(xué)科帶頭人。外科主任黃克力，四川省人民醫(yī)院心臟外科中心主任，已完成各類(lèi)心臟外科手術(shù)近萬(wàn)例。1998年開(kāi)始從事心臟移植、心肺移植工作，現(xiàn)已獨(dú)立完成心臟移植、人工心臟植入多例。黃克力主任于2006年在世界著名的德國(guó)柏林（Berlin）心臟中心系統(tǒng)地學(xué)習(xí)心力衰竭外科治療，在心臟移植及心肺聯(lián)合移植手術(shù)及術(shù)后管理方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。于濤主任、王文艷主任及心衰治療團(tuán)隊(duì)在UTAH大學(xué)附屬醫(yī)院心血管中心專(zhuān)門(mén)學(xué)習(xí)心力衰竭的綜合治療，包括主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、ECMO、心室輔助、心臟移植及心肺聯(lián)合移植，為我院的心室輔助、心臟移植及心肺聯(lián)合移植的開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、凝血酶原時(shí)間prothrombin timePT 臨床應(yīng)用凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)是用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在同時(shí)用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。據(jù)報(bào)道在口服抗凝劑的過(guò)程中維持PT在正常對(duì)照的1-2倍最為適宜。PT異常意義 1、延長(zhǎng)先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏癥和低無(wú)纖維蛋白原血癥獲得性見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾病血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗體。2、縮短先天性因子Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。二、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值international normalized ratioINR 臨床應(yīng)用INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方ISI國(guó)際敏感度指數(shù)試劑出廠時(shí)由廠家表定的。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室用不同的ISI試劑檢測(cè)PT值結(jié)果差異很大但測(cè)的INR值相同這樣使測(cè)得結(jié)果具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量是一種較好的表達(dá)方式。 世界衛(wèi)生組織WHO規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下 臨床適應(yīng)癥 INR允許范圍 預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前 1.5—2.5 髖部外科手術(shù)前 2.0—3.0 深靜脈血栓形成 2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手術(shù) 3.0—4.0 意義同凝血酶原時(shí)間。三、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplatin time, APTT)臨床應(yīng)用活化部分凝血活酶時(shí)間APTT是檢查內(nèi)源性凝血因子的一 種過(guò)篩試驗(yàn)是用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物同時(shí)APTT也可用來(lái)凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑所以APTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。APTT異常表現(xiàn)的意義1、延長(zhǎng):(1)因子Ⅷ Ⅸ 和Ⅺ血漿水平減低,如血友病甲 乙.因子Ⅷ減少還見(jiàn)于部分血管性假血友病患者。 (2) 嚴(yán)重的凝血酶原(因子Ⅱ) 因子Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原缺乏。如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑 .應(yīng)用肝素以及低(無(wú))纖維蛋白原血癥。 (3)纖容活力增強(qiáng) 如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白(原)降解物(FDP)(4)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體、SLE等.2、縮短 1高凝狀態(tài)如DIC的高凝血期促凝物質(zhì)進(jìn)入血流以及凝血因子的活性增高等。2血栓性疾病如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。四、纖維蛋白原F(xiàn)ibrinogen FIB 臨床應(yīng)用纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ是凝血過(guò)程中的主要蛋白質(zhì)FIB增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等FIB減少主要見(jiàn)于DIC、原發(fā)性先溶亢進(jìn)、重癥肝炎、矸硬化和溶栓治療時(shí)。 凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原三者同時(shí)檢測(cè)已被臨床用于篩查病人凝血機(jī)制是否正常特別是心胸外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)前檢查病人的凝血功能尤為重要。臨床意義:1、纖維蛋白原減少:(<1.5g/l) 見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和原發(fā)性纖溶癥.重癥肝炎和肝硬化.也見(jiàn)于蛇毒治療(如抗栓酶.去纖酶)和溶栓治療(UK.T-PA)故是它們的監(jiān)測(cè)指標(biāo). 2、纖維蛋白原增加:纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白,其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng),常見(jiàn)于下列疾病:(1) 感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥。(2) 無(wú)菌炎癥腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等(3) 其它如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見(jiàn)輕度增高3、纖維蛋白原異常纖維蛋白原異常是一種遺傳性疾病。是常染色體顯性遺傳。患者纖維蛋白原含量可能在正常范圍。但纖維蛋白原有質(zhì)的異常臨床可無(wú)癥或僅有輕度的出血傾向。五、凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等低無(wú)纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物F(xiàn)DP增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 凝血酶時(shí)間縮短見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。

心臟瓣膜疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其中因風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病而接受住院手術(shù)治療的患者約占我國(guó)心臟外科患者人群的30%。心臟瓣膜置換手術(shù)在過(guò)去、現(xiàn)在及可預(yù)料的將來(lái)一定時(shí)期內(nèi)仍然是心臟瓣膜疾病患者所需要接受的主要治療手段。目前國(guó)內(nèi)臨床所治療的心臟瓣膜疾病患者仍然是以青中年為主，因此置入的人工心臟瓣膜絕大多數(shù)為機(jī)械瓣膜。為了防止血栓形成及可能的血栓栓塞并發(fā)癥，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者均需要終身抗凝治療。而對(duì)于生物瓣膜置換術(shù)后的患者也需要至少3-6個(gè)月的抗凝?？鼓幬锏倪x擇 香豆素類(lèi)藥物（華法林） 抗血小板類(lèi)藥物（阿司匹林、潘生丁等） 肝素 /低分子肝素 凝血酶抑制劑（西米拉坦） 華法林被應(yīng)用于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝治療已超過(guò)60年，其安全、有效，已經(jīng)得到臨床醫(yī)生的一致認(rèn)同。華法林的作用機(jī)制 華法林是VIT-K拮抗劑，通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶使無(wú)活性的氧化型VIT-K無(wú)法還原成有活性的還原型VIT-K。阻礙VIT-K依賴(lài)的凝血因子II、VII、IX、X激活，從而產(chǎn)生抗凝作用。華法林的藥代動(dòng)力學(xué) 華法林在血漿中與白蛋白結(jié)合，半衰期36-42h，生物利用度100%。代謝：主要經(jīng)肝臟P450代謝，只有＜2%以原型排泄到尿中，腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量。 ﹥60歲的老年人對(duì)華法林的抗凝反應(yīng)比（PT/INR）表現(xiàn)的要強(qiáng)，應(yīng)適當(dāng)減量。 華法林的劑量反應(yīng)關(guān)系變異很大，受很多因素影響（如基因、藥物、飲食、疾病狀態(tài)等）。華法林的藥效動(dòng)力學(xué) 華法林的抗凝作用需要等到體內(nèi)原有的VIT-K依賴(lài)的凝血因子（ II、VII、IX、X ）耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后24h內(nèi)發(fā)生抗凝作用，72-96h達(dá)峰值。停藥后，隨著新的有活性的凝血因子的合成，凝血功能逐漸恢復(fù)正常狀態(tài)。華法林給藥方案 通常在術(shù)后第一天或第二天給藥。 飽和量給藥法：5mg/天×3天，測(cè)INR，改維持量。 維持量給藥法：2.5mg/天×3天，測(cè)INR，調(diào)整用量。華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn) PT：凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time）是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映四種VIT-K依賴(lài)凝血因子的減少，但是因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確信。 PTR（ Prothrombin Time Ratio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對(duì)照PT值。 INR（International normalize ratio） 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，其計(jì)算公式為：INR=(PTR)ISI=(患者PT值/正常對(duì)照PT值)ISI ISI:國(guó)際敏感度指數(shù)（ International sensitivity index）:標(biāo)定凝血激酶試劑活性 INR可以削除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度 抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值:1.8-2.5 生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值：1.5-2.0 機(jī)械瓣： 主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值：1.8-2.3 二尖瓣置換目標(biāo)值：1.8-2.5 三尖瓣置換目標(biāo)值：2.0-2.5 雙瓣置換目標(biāo)值：1.8-2.5 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)院可能采用不同的抗凝標(biāo)準(zhǔn)，但趨勢(shì)是采用低強(qiáng)度抗凝。INR檢查頻率 一般開(kāi)始服用華法林后2-3天應(yīng)查INR，每2-3天監(jiān)測(cè)一次。 待抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。 一月后可改為每月一次。 半年后可改為每2-3個(gè)月一次。 由于受飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量反應(yīng)有時(shí)會(huì)很大，故患者應(yīng)該定期隨訪(fǎng)，且間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。藥物的影響——抗凝作用增強(qiáng) 華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，與其它血漿蛋白結(jié)合的藥物合用時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合使非結(jié)合型的華法林的濃度增高。如水合氯醛等。華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，與肝藥酶抑制劑合用時(shí)，如胺碘酮、甲硝唑、西米替丁、奧美拉唑等。藥物的影響——抗凝作用減弱 華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)，如巴比妥類(lèi)、利福平等。與增強(qiáng)抗凝血因子合成的藥物合用時(shí)，如VIT-K、雌激素、口服避孕藥等，或影響VIT-K吸收的藥物，如考來(lái)烯胺等。食物對(duì)抗凝的影響 食物中VIT-K攝入和吸收影響華法林的療效，導(dǎo)致抗凝作用減弱。全身情況好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)后常需增加藥量，特別是經(jīng)常吃富含VIT-K的食物，例如：花菜、波菜、胡蘿卜、蛋黃、豬肝等。而另一些食物會(huì)減增強(qiáng)華法林的抗凝作用，例如：大蒜、芒果、葡萄柚等。但在抗凝劑量調(diào)整階段以后，正常生活習(xí)慣中，飲食對(duì)抗凝的影響并不重要。 策略：口服華法林的患者不用改變飲食習(xí)慣，但應(yīng)避免酗酒或長(zhǎng)期單調(diào)地吃一種富含VIT-K的食物。疾病對(duì)抗凝的影響 膽道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染高熱等疾病可使VIT-K的吸收減少，增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，減弱華法林的抗凝作用。 充血性心衰時(shí)，肝臟合成VIT-K依賴(lài)凝血因子減少，對(duì)口服抗凝劑的敏感性也提高，應(yīng)減少劑量。 心肌梗塞及肺栓塞病人對(duì)口服抗凝劑的耐受力低，凝血酶原時(shí)間也可很快延長(zhǎng)。地域及種族的影響 不同地域、不同種族的病人華法林的維持劑量差異很大。大陸華人的日維持劑量為（2.5±0.6）mg，與香港（2.0-3.0）mg和伊朗（3.8±1.0）mg的維持量相近，明顯低于南非（4.0-6.0）mg和北美（平均8.78mg）。 產(chǎn)生這種差異的原因不清楚，可能與不同地域、不同種族病人的飲食結(jié)構(gòu)、機(jī)體代謝機(jī)能差異等有關(guān)。年齡的影響 研究表明在治療范圍內(nèi)，性別和體重與華法林服用劑量及PT/INR無(wú)明顯相關(guān)。不同年齡組華法林服用劑量差別有顯著意義（P＜0.05），35歲以下病人所需華法林劑量約為75歲以上病人的1倍。老年人所需華法林劑量比青年人低。其原因可能與肝臟代謝及合成機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)而減退有關(guān)，且不排除凝血因子或酶活性變化等因素的影響?？鼓^(guò)度的表現(xiàn) 早期可有皮膚瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈、月經(jīng)過(guò)多等。出血可發(fā)生在任何部位，特別是泌尿和消化道。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也見(jiàn)于硬膜下和顱內(nèi)。任何穿刺均可引起血腫，嚴(yán)重時(shí)局部壓迫癥狀明顯，不常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過(guò)敏反應(yīng)和皮膚壞死。大量口服甚至有雙側(cè)乳房壞死、微血管病或溶血性貧血以及大范圍皮膚壞疽等報(bào)道；一次量過(guò)大時(shí)尤其危險(xiǎn)。抗凝過(guò)度如何處理 INR＞4危險(xiǎn)性增加， INR＞5危險(xiǎn)性急劇增加 2001年美國(guó)心胸外科：INR＜5,臨床無(wú)明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn)INR，可減量或停服一次，并從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，直到達(dá)標(biāo)。 INR5-9病人中，無(wú)出血及高危出血傾向，可停1-2次，達(dá)標(biāo)后小劑量開(kāi)始服藥，如病人出血危險(xiǎn)性高，可停一次，同時(shí)口服VIT-K1（1-2.5mg），不能口服者，靜注0.5-1mg。 INR＞9，臨床上無(wú)明顯出血，口服VIT-K1 3-5mg；有嚴(yán)重出血或INR＞20時(shí)，可靜注10mg，同時(shí)考慮輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物。 出現(xiàn)威脅生命的出血，除靜注10mgVIT-K1，用凝血酶原濃縮物替代治療。 國(guó)內(nèi)的情況與美國(guó)有一定的差異，需專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際做出相應(yīng)的決定。 靜注起效快，但應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)，皮下注射療效不可預(yù)期?？诜奖惆踩熜鞔_。