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疾?。? 頸椎骨折
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成人頸椎損傷急診診治專家共識(shí) (2022版)頸椎處于頭顱和軀干之間，是脊柱活動(dòng)度最大的節(jié)段，周圍缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)，加之頸椎的體積﹑強(qiáng)度較其他椎體小，輕微損傷即可造成嚴(yán)重后果。根據(jù)其解剖特點(diǎn)分為上頸椎和下頸椎。流行病學(xué)研究顯示，頸椎損傷在急性脊柱脊髓損傷中約占20%～33%。上頸椎又稱枕頸段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、樞椎(C2)三部分組成，位于脊柱頂端，上頸椎損傷在頸椎損傷中約占30%,其中多數(shù)合并有下頸椎損傷。下頸椎是指頸3至頸7(C3～C7)節(jié)段，約70%頸椎損傷發(fā)生在下頸椎。頸椎損傷多為高能量傷，受傷機(jī)制復(fù)雜，常因脊髓損傷導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，致死、致殘率高，早期正確處置對(duì)挽救患者生命、防止脊髓繼發(fā)性損傷至關(guān)重要。目前我國(guó)尚無(wú)頸椎損傷急診診治相關(guān)指南共識(shí)，本共識(shí)旨在規(guī)范和提高頸椎損傷的急診救治能力，為急診醫(yī)生提供診療依據(jù)。1上頸椎損傷上頸椎損傷是指枕-寰-樞椎復(fù)合體任何結(jié)構(gòu)的損傷，患者神經(jīng)癥狀輕重不一。上頸髓為延髓的延續(xù)，傷情危重者伴有不同程度的腦干和高位脊髓損傷，表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，可因延髓損傷致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而迅速致命。然而，多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺(jué)異常，以枕部和頸部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，但這類患者常有潛在危險(xiǎn)，需進(jìn)一步檢查明確診斷，及時(shí)處置。1.1損傷分類1.1.1寰枕關(guān)節(jié)損傷寰枕關(guān)節(jié)損傷多由交通事故引起，嚴(yán)重者如寰枕關(guān)節(jié)脫位，多在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)直接死亡，幸存者常有高位頸脊髓及顱腦損傷，多表現(xiàn)為四肢癱、中樞性呼吸和循環(huán)衰竭。1.1.2寰椎骨折寰椎骨折占頸椎骨折的2%～13%,約占上頸椎骨折的25%,可表現(xiàn)為前弓、后弓、側(cè)塊骨折和前結(jié)節(jié)、橫突骨折。其中前后弓同時(shí)存在的骨折稱為Jefferson骨折，受傷機(jī)制是軸向壓縮應(yīng)力導(dǎo)致側(cè)塊向側(cè)方移位，可合并橫韌帶斷裂和撕脫骨折，因椎管變寬，一般不發(fā)生脊髓受壓。1.1.3寰椎橫韌帶損傷寰椎橫韌帶損傷指寰椎橫韌帶體部斷裂或寰椎橫韌帶在止點(diǎn)處與側(cè)塊分離，橫韌帶是否完整是評(píng)價(jià)寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標(biāo),臨床上常視寰椎橫韌帶損傷情況選擇治療方案。1.1.4樞椎骨折樞椎骨折約占頸椎骨折的20%,樞椎骨折分為齒狀突骨折、Hangman骨折(創(chuàng)傷性樞椎滑脫)和樞椎椎體骨折。其中齒狀突骨折最常見(jiàn)，約占樞椎骨折的60%。1.1.5寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位是C1在C2上的旋轉(zhuǎn)半脫位，造成C1-2關(guān)節(jié)一側(cè)脫位，另一側(cè)位置正常，在成人這種損傷通常是由機(jī)動(dòng)車事故所引起?；颊呔驮\時(shí)多有頸部疼痛、斜頸和活動(dòng)受限，初次就診容易被漏診，薄層CT掃描、三維重建檢查可以確定診斷。1.2影像學(xué)診斷由于寰椎特殊的解剖形態(tài)和位置關(guān)系，加之寰椎骨折多沒(méi)有脊髓損傷的特異性癥狀、體征，單純X線檢查易導(dǎo)致寰椎損傷漏診。因此，對(duì)懷疑有上頸椎損傷的患者均應(yīng)行薄層CT掃描、三維重建檢查，CT能良好地顯示寰椎的解剖結(jié)構(gòu)和損傷類型，發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。樞椎齒狀突骨折首選CT檢查，對(duì)懷疑有頸部損傷而不能排除齒狀突骨折的患者，在CT檢查前應(yīng)預(yù)防性頸部制動(dòng)保護(hù)。沒(méi)有條件行CT檢查，X線診斷需包括張口位、正側(cè)位和在監(jiān)護(hù)下的過(guò)屈/過(guò)伸位動(dòng)力位片。MRI能顯示椎間盤韌帶復(fù)合體損傷(disco-ligamentouscomplex,DLC)和脊髓損傷，可與X線、CT聯(lián)合應(yīng)用綜合評(píng)估上頸椎損傷。推薦意見(jiàn)1:多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺(jué)異常，以枕部和頸部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，單純X線檢查易導(dǎo)致漏診。對(duì)懷疑有上頸椎損傷的患者均應(yīng)行薄層CT掃描、三維重建檢查，從橫斷面和矢狀面觀察局部影像表現(xiàn)，避免遺漏隱匿性骨折等，同時(shí)在明確診斷前應(yīng)預(yù)防性頸部制動(dòng)保護(hù)。1.3穩(wěn)定性判斷上頸椎包括頸1和頸2復(fù)合體，由于結(jié)構(gòu)比較特殊，是頸部活動(dòng)的主要節(jié)段，承擔(dān)34%頸椎屈伸活動(dòng)和50%頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。上頸椎損傷后寰樞椎是否穩(wěn)定是患者進(jìn)一步治療方案選擇的重要依據(jù)，也是是否出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙的重要因素。1.3.1寰椎骨折的穩(wěn)定性判斷寰椎的穩(wěn)定性主要依賴于寰椎橫韌帶的完整性,可通過(guò)張口位X線、CT檢查和MRI進(jìn)行評(píng)估。成人有以下之一情況出現(xiàn)，則提示寰椎橫韌帶斷裂、寰椎骨折失穩(wěn):①?gòu)埧谖籜線或CT檢查顯示寰椎兩側(cè)塊相對(duì)于樞椎外緣側(cè)方移位之和>6.9mm;②寰齒前間隙>5mm;③CT顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折塊；④MRI檢查顯示橫韌帶斷裂。1.3.2樞椎齒狀突骨折的穩(wěn)定性判斷最常見(jiàn)的齒狀突骨折是齒狀突基底部及樞椎椎體上部的橫行骨折，即Anderson-Dalonzo分型中的Ⅱ型齒狀突骨折，屬于不穩(wěn)定骨折類型，保守治療導(dǎo)致骨折再移位和不愈合率高。1.3.3Hangman骨折的穩(wěn)定性判斷Hangman骨折是發(fā)生在樞椎上下關(guān)節(jié)突之間的椎弓峽部骨折,不穩(wěn)定Hangman骨折在動(dòng)力位X線片上顯示樞椎相對(duì)于C3移位、成角，MRI顯示伴椎間盤韌帶復(fù)合體完整性破壞。2下頸椎損傷下頸椎相鄰椎體后關(guān)節(jié)面向前傾斜與橫截面呈45°,韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷易導(dǎo)致上關(guān)節(jié)突向前脫位。下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位屬于不穩(wěn)定損傷，多合并脊髓、神經(jīng)損傷，而大部分單側(cè)關(guān)節(jié)突脫位屬于穩(wěn)定損傷。2.1損傷分類2.1.1下頸椎損傷分類評(píng)分系統(tǒng)臨床沿用已久的Allen分類是依據(jù)下頸椎損傷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(影像學(xué))推測(cè)患者的受傷機(jī)制，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義不強(qiáng)。AO分類著重于椎體骨損傷程度的描述，局限性是缺乏對(duì)神經(jīng)損傷的評(píng)估，且過(guò)于繁瑣，不利于臨床推廣。近年出現(xiàn)的下頸椎損傷分類(sub-axialinjuryclassification,SLIC)評(píng)分系統(tǒng)考慮了椎體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、椎間盤韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估三方面參數(shù)，并給予評(píng)分，量化了損傷程度,見(jiàn)表1。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)回顧分析表明，SLIC評(píng)分系統(tǒng)在合理性和對(duì)臨床治療指導(dǎo)性方面明顯優(yōu)于其他分類。2.1.2脊髓損傷頸段脊髓損傷多表現(xiàn)為四肢癱，損傷機(jī)制包括原發(fā)性損傷、二次創(chuàng)傷和繼發(fā)性損傷。其中原發(fā)性損傷依據(jù)病理改變分為脊髓震蕩、脊髓實(shí)質(zhì)性損傷(挫裂傷)和脊髓受壓三類。避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是頸椎損傷急診處置的關(guān)鍵。2.1.2.1脊髓震蕩與脊髓休克脊髓震蕩是暫時(shí)性的脊髓功能抑制，表現(xiàn)為馳緩性截癱，多為不全癱，病理上無(wú)實(shí)質(zhì)性損傷。脊髓功能在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，常在幾日內(nèi)完全恢復(fù)正常。脊髓休克是急性脊髓實(shí)質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)，損傷平面以下的脊髓功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為暫時(shí)性馳緩性截癱，脊髓腰骶段支配的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能均完全喪失。脊髓休克是暫時(shí)性的，可持續(xù)24h以上。肛門反射、龜頭球海綿體肌反射、Babinski的出現(xiàn)標(biāo)志脊髓休克終止，隨后將出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)損傷平面上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)。2.1.2.2脊髓挫裂傷與脊髓受壓脊髓挫裂傷是受傷瞬間骨折移位造成的脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，可為脊髓實(shí)質(zhì)的部分性損傷，也可能是完全性的橫貫傷。脊髓受壓是由于移位的骨折塊、脫位的椎骨、脫出的椎間盤或皺折的韌帶組織等壓迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓實(shí)質(zhì)性損傷。2.1.2.3脊髓二次創(chuàng)傷脊髓二次創(chuàng)傷指頸椎損傷后頸椎失穩(wěn)，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處置、操作不當(dāng)造成脊髓、神經(jīng)再次受到機(jī)械力損傷，脊髓和神經(jīng)功能障礙加重。2.1.2.4脊髓繼發(fā)性損傷脊髓繼發(fā)性損傷指脊髓損傷后脊髓內(nèi)部發(fā)生出血、水腫、炎性反應(yīng)等一系列病理生理改變，并于傷后12～72h達(dá)到高峰,加重脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙。2.1.2.5四肢癱四肢癱是頸段脊髓損傷造成的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為雙上肢、雙下肢和軀干部分或完全性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，分為完全性四肢癱與不完全性四肢癱。完全性四肢癱是頸脊髓的橫貫性損傷，在脊髓休克終止后，損傷平面以下仍沒(méi)有任何感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，造成完全性四肢癱。不完全性四肢癱是頸脊髓的不完全損傷，脊髓功能可有不同程度的恢復(fù)，包括前脊髓綜合征、脊髓中央綜合征、脊髓半切綜合征和后脊髓綜合征四種特殊類型。2.2影像學(xué)診斷X線是最基本影像學(xué)檢查。正位片可觀察椎體形態(tài)、上下棘突間隙或椎弓根間距有無(wú)改變，側(cè)位片可觀察相鄰兩椎體間有無(wú)移位、成角，頸椎生理曲度有無(wú)改變等情況。由于肩部的遮擋，X線檢查時(shí)應(yīng)將患者雙上肢向下?tīng)坷燥@示C6以下椎體。關(guān)節(jié)突骨折、脫位，峽部骨折在斜位X線片上顯示更清楚。因此，下頸椎X線檢查應(yīng)包括正、側(cè)位和雙側(cè)斜位片，以避免漏診。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的下頸椎骨折脫位?？勺孕袕?fù)位，此時(shí)常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)，應(yīng)在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行過(guò)屈/過(guò)伸位X線檢查以明確診斷。薄層CT掃描、三維重建比X線檢查能更全面地顯示脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷，準(zhǔn)確了解下頸椎骨折形態(tài)、椎管占位情況。MRI可明確椎間盤、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷以及脊髓神經(jīng)受壓、損傷情況。因此，下頸椎損傷可聯(lián)合X線、CT、MRI檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。2.3穩(wěn)定性判斷White標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎側(cè)位X線片顯示損傷節(jié)段相鄰兩椎體間移位超過(guò)3mm;?②相鄰兩椎體間成角>11°。符合上述標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明頸椎間盤韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷，確定為不穩(wěn)定，影像學(xué)有以下三點(diǎn)表現(xiàn)作為參考：①相鄰兩棘突間距離增寬；②頸椎生理弧度消失；③關(guān)節(jié)突間接觸面喪失超過(guò)50%,平行關(guān)系消失。推薦意見(jiàn)2:下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是急診處置的關(guān)鍵。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，伴有后方韌帶復(fù)合體損傷的下頸椎骨折脫位?？勺孕袕?fù)位，此時(shí)常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)。對(duì)懷疑有下頸椎損傷的患者首選薄層CT掃描、三維重建檢查，可避免常規(guī)X線檢查出現(xiàn)的遺漏，聯(lián)合MRI檢查可進(jìn)一步明確椎間盤、脊髓、后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷情況。3頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)處理頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)處置包括在損傷發(fā)生地點(diǎn)對(duì)傷者實(shí)施的緊急救護(hù)，以及向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)處置正確與否直接關(guān)系到傷者的生命安全及后續(xù)治療的效果。現(xiàn)場(chǎng)處置中，對(duì)有外傷史伴頸部疼痛、四肢神經(jīng)癥狀者都應(yīng)按頸椎損傷處置；對(duì)創(chuàng)傷后意識(shí)障礙或昏迷者也應(yīng)按頸椎損傷處置；對(duì)高處墜落、車禍等高能量損傷、多發(fā)傷者都應(yīng)考慮到頸椎損傷可能。3.1現(xiàn)場(chǎng)初次評(píng)估頸脊髓損傷，尤其是C3及以上平面脊髓損傷常導(dǎo)致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命。現(xiàn)場(chǎng)處置首先應(yīng)評(píng)估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無(wú)致死性傷情和重要器官損傷，及時(shí)處置。可按照ABCS進(jìn)行快速評(píng)估：A(Airway)—評(píng)估氣道是否通暢；B(Breathing)—評(píng)估呼吸狀況是否穩(wěn)定；C(Circulation)—評(píng)估循環(huán)狀況是否穩(wěn)定；S(Spine)—檢查肢體活動(dòng)、感覺(jué)、反射等，初步評(píng)估脊髓損傷平面和程度。3.2急救與轉(zhuǎn)運(yùn)3.2.1基本生命支持(BLS)對(duì)急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙者給予呼吸、循環(huán)功能支持，包括：A—開(kāi)放氣道，保持氣道通暢，必要時(shí)建立確定性人工氣道，操作中注意維持頸椎中立位，軸性固定，避免脊髓損傷；B—保證有效通氣、吸氧，可采用呼吸球囊等人工輔助通氣；C—維持有效循環(huán)功能，首先要排查有無(wú)外出血等其他因素導(dǎo)致的循環(huán)功能障礙，實(shí)施液體復(fù)蘇。3.2.2頸椎初期穩(wěn)定對(duì)考慮有頸椎損傷的患者應(yīng)行脊柱制動(dòng)，采用硬質(zhì)頸托固定頸椎，同時(shí)用固定帶將軀干可靠地固定于帶襯墊的硬床(板)上以有效限制頸部活動(dòng)。外傷昏迷患者不能排除有頸椎損傷，漏診可造成二次損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)按有頸椎損傷予以固定、制動(dòng)。頸部穿刺傷者不建議頸托固定，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋或衣物等維持頸椎穩(wěn)定。3.2.3搬運(yùn)頸椎初步穩(wěn)定后，在3～4人協(xié)助下保持軸位翻身、移動(dòng)、搬運(yùn)患者，避免頸部扭轉(zhuǎn)或屈曲、加重骨折脫位及脊髓損傷。3.2.4轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備氧療、吸痰、機(jī)械通氣等轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、心律、血壓、氧飽和度等生命體征，防止脊髓二次創(chuàng)傷、壓瘡和低體溫。推薦意見(jiàn)3:現(xiàn)場(chǎng)處置首先應(yīng)評(píng)估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無(wú)致死性傷情和重要器官損傷并給予優(yōu)先處置。C3及以上平面頸脊髓損傷常導(dǎo)致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命，應(yīng)給予呼吸、循環(huán)功能支持。對(duì)不能排除頸椎損傷者都應(yīng)行頸椎(脊柱)制動(dòng)，在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)防止脊髓二次創(chuàng)傷。4頸椎損傷急診科處理4.1再次評(píng)估通過(guò)病史、查體、輔助檢查，對(duì)患者傷情和全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定有無(wú)多發(fā)傷情及處置先后順序。4.2再次進(jìn)行ABCS評(píng)估對(duì)大出血、張力性氣胸等致命性傷情和顱腦、胸腹部重要器官損傷，及時(shí)優(yōu)先處置。4.3對(duì)致傷因素、損傷機(jī)制、神經(jīng)功能損傷演變、治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行評(píng)估在生命體征穩(wěn)定的前提下，進(jìn)行全面問(wèn)診、查體，了解受傷時(shí)間、致傷因素、致傷機(jī)制、損傷部位、神經(jīng)功能障礙演變情況和處置經(jīng)過(guò)等。采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)Frankel分級(jí)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查和脊髓損傷嚴(yán)重程度評(píng)估。建議傷后第1周每天均進(jìn)行傷情再評(píng)估，避免由于神經(jīng)功能障礙而遺漏的損傷，包括胸腹部臟器損傷、四肢骨關(guān)節(jié)損傷等。4.4實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查。4.5影像學(xué)檢查約20%脊柱損傷為多節(jié)段損傷，上頸椎損傷中多數(shù)伴有下頸椎損傷,頸椎損傷常規(guī)行全脊柱影像學(xué)檢查，首選三維CT。合并神經(jīng)功能癥狀者行全脊柱MRI檢查。對(duì)多發(fā)傷、高能量損傷，創(chuàng)傷后意識(shí)障礙或昏迷患者，應(yīng)行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查。意識(shí)障礙、昏迷和頭部損傷者應(yīng)行常規(guī)頭顱CT檢查。對(duì)有顱底骨折、寰枕脫位、橫突孔內(nèi)骨折移位超過(guò)1mm及關(guān)節(jié)突脫位者，建議CT造影(CTA)確定有無(wú)椎動(dòng)脈損傷。合并脊髓損傷可行磁共振造影(MRA)明確是否有椎動(dòng)脈損傷?；杳曰颊邞?yīng)在MRI排除椎間盤韌帶復(fù)合體損傷后才能去除頸托固定。推薦意見(jiàn)4:在急診科對(duì)頸椎患者傷情和全身狀況進(jìn)行再次全面綜合評(píng)估，確定有無(wú)多發(fā)傷情及處置先后順序，避免由于神經(jīng)功能障礙造成傷情遺漏。建議頸椎損傷常規(guī)行全脊柱三維CT檢查，創(chuàng)傷后意識(shí)障礙或昏迷患者應(yīng)行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查，避免遺漏致命傷情。4.6急診處置急性呼吸衰竭、低血壓休克是頸椎損傷最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，常需在急診科緊急處置。4.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是頸椎損傷患者早期死亡的重要原因，應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度、血?dú)夥治龅葎?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者呼吸功能。對(duì)于C3-4以上平面脊髓損傷，如為完全性脊髓損傷，盡早行氣管插管或氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)支持治療，并加強(qiáng)后續(xù)氣道管理。下頸髓損傷常因膈肌和肋間肌功能障礙出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸衰竭，可根據(jù)患者傷情預(yù)防性氣管插管或氣管切開(kāi)?？刹捎每梢暫礴R、經(jīng)皮氣管切開(kāi)等方式，確保操作中頸椎處于中立位和軸性固定，避免過(guò)度仰伸。4.6.2持續(xù)性低血壓約20%頸髓損傷患者傷后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩。不同于血壓低、心率快的失血性休克，頸髓損傷低血壓的主要原因是脊髓交感神經(jīng)傳導(dǎo)受損導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克,這種情況下為升壓大量補(bǔ)液有可能帶來(lái)全身狀況的惡化。持續(xù)性低血壓會(huì)引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg,以減少繼發(fā)性的脊髓缺血損傷。液體復(fù)蘇治療時(shí)，可輔以多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥維持血壓。4.6.3急性脊髓損傷脊髓損傷藥物治療臨床療效尚待觀察，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷有明確治療作用的藥物。部分藥物一定條件下的早期應(yīng)用能在一定程度上減輕傷后脊髓水腫、局部炎性反應(yīng)，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用較多的有甲基強(qiáng)的松龍。大劑量甲基強(qiáng)的松龍等激素沖擊治療仍有一定爭(zhēng)議。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的用藥時(shí)間與給藥劑量是影響療效的關(guān)鍵因素。隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，脊髓損傷3h內(nèi)給予甲基強(qiáng)的松龍治療達(dá)24h可顯著改善傷者預(yù)后，若3～8h開(kāi)始治療，則需用藥48h才能顯著改善預(yù)后。目前，只建議對(duì)成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)，且無(wú)消化性潰瘍、糖尿病等明確禁忌證者給予24h大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療[第1小時(shí)30mg/kg,后23h5.4mg/(kg·h)],時(shí)間不超過(guò)48h。促紅細(xì)胞生成素、米諾環(huán)素等藥物在有限的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示了對(duì)脊髓損傷的療效，但確切療效尚待觀察。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。推薦意見(jiàn)5:對(duì)于C3-4以上平面完全性脊髓損傷，應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)支持治療。脊髓損傷后持續(xù)性低血壓會(huì)引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，應(yīng)盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg。目前臨床還沒(méi)有對(duì)脊髓損傷有明確治療作用的藥物，只建議對(duì)成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)者給予24h大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療，時(shí)間不超過(guò)48h。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。5頸椎損傷非手術(shù)與手術(shù)治療頸椎損傷非手術(shù)治療和手術(shù)治療的選擇，取決于是否有神經(jīng)損傷和椎體不穩(wěn)定。5.1非手術(shù)治療穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動(dòng)等非手術(shù)治療多能取得良好療效。下頸椎損傷SLIC評(píng)分≤3分時(shí)，采用非手術(shù)治療；SLIC評(píng)分4分時(shí)，則根據(jù)患者具體情況決定是否手術(shù)治療。5.2手術(shù)治療5.2.1手術(shù)目的骨折脫位復(fù)位，解除脊髓壓迫，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；恢復(fù)頸椎序列，重建頸椎即刻穩(wěn)定，利于早期康復(fù)鍛煉。5.2.2手術(shù)指征不穩(wěn)定寰椎骨折近年來(lái)傾向于手術(shù)治療，但確切手術(shù)指征尚不完全明確；不穩(wěn)定樞椎骨折需手術(shù)治療。下頸椎損傷SLIC評(píng)分>4分時(shí)需要手術(shù)治療。5.2.3手術(shù)時(shí)機(jī)脊髓損傷早期手術(shù)減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)頸椎骨折伴脊髓損傷患者，力爭(zhēng)在24h內(nèi)手術(shù)治療，有進(jìn)展性神經(jīng)功能損傷者應(yīng)急診手術(shù)減壓。不完全性頸脊髓損傷患者，損傷12h內(nèi)超早期手術(shù)減壓有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，但應(yīng)除外頸脊髓中央束損傷的患者，此類損傷多數(shù)學(xué)者建議傷后2周內(nèi)手術(shù)。無(wú)脊髓損傷的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。推薦意見(jiàn)6:穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動(dòng)等非手術(shù)治療多能取得良好療效，下頸椎損傷SLIC評(píng)分>4分時(shí)需要手術(shù)治療。脊髓損傷早期手術(shù)減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)療狀況，建議在傷后72h內(nèi)盡早手術(shù)，以解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性。5.2.4手術(shù)方式頸椎損傷有前路、后路、前后聯(lián)合三種手術(shù)方式。入路選擇應(yīng)根據(jù)損傷形態(tài)、節(jié)段、脊髓受壓狀態(tài)、頸椎生理前凸情況，結(jié)合患者全身狀況和術(shù)者手術(shù)技能進(jìn)行選擇。6頸椎損傷常見(jiàn)并發(fā)癥防治6.1肺部感染因呼吸中樞或膈肌、肋間肌功能障礙，頸椎損傷患者常出現(xiàn)嗆咳反射減弱，咳痰無(wú)力，并發(fā)肺部感染，因此治療上應(yīng)以保持呼吸道通暢﹑加強(qiáng)氣道分泌物排除、防止肺部感染為主要目標(biāo)。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者呼吸功能，對(duì)有呼吸衰竭傾向的患者早期或預(yù)防性氣管插管、氣管切開(kāi)，有助于氣道管理和肺部感染防控。對(duì)頸椎骨折、脫位者及時(shí)手術(shù)復(fù)位固定、早期康復(fù)鍛煉，也有利于肺部感染的防控。6.2低鈉血癥低鈉血癥是脊髓損傷患者較為常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率約為13%～19%,多于傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，損傷程度越重、平面越高，低鈉血癥的發(fā)生率越高，程度越重。脊髓損傷后的低鈉血癥分為稀釋性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥補(bǔ)鈉的同時(shí)需限制液體攝入，低血容量性低鈉血癥補(bǔ)鈉的同時(shí)需補(bǔ)液擴(kuò)容。6.3深靜脈血栓(DVT)由于長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)，肢體失神經(jīng)支配及肌肉活動(dòng)減少，DVT是脊髓損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多在傷后2周內(nèi)發(fā)生，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采用物理或藥物預(yù)防DVT發(fā)生。藥物可使用預(yù)防劑量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外顱內(nèi)出血或多發(fā)傷出血控制后36h內(nèi)盡早使用。6.4泌尿系感染因脊髓損傷后膀胱功能障礙，導(dǎo)致尿潴留，泌尿系感染也是常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)防膀胱過(guò)度膨脹和泌尿系感染是處置重點(diǎn)。脊髓損傷早期應(yīng)留置尿管保護(hù)膀胱功能，每1～2周更換一次尿管以減少泌尿系感染。傷情穩(wěn)定或每天尿量正常后，開(kāi)始間歇導(dǎo)尿，每4～6h導(dǎo)尿一次。如尿液渾濁、沉淀物較多時(shí)，酌情行膀胱沖洗，定期行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，一旦有感染，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。6.5體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷，尤其是高位脊髓損傷的四肢癱患者可表現(xiàn)持續(xù)高熱，主要原因有：交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡導(dǎo)致散熱障礙；頸脊髓損傷后全身皮下血管擴(kuò)張，汗腺麻痹出汗減少；環(huán)境溫度升高，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫升高?？刹捎帽３植∈彝L(fēng)、調(diào)節(jié)室溫，酒精擦浴物理降溫，冬眠藥物降溫等方法處置。6.6腸道功能障礙排便困難、腹脹是高位脊髓損傷后常見(jiàn)的腸道功能障礙?？赡芘c結(jié)腸平滑肌和骨盆橫紋肌的正常協(xié)同功能喪失有關(guān)，也與脊髓損傷后結(jié)腸動(dòng)力下降，大腦對(duì)肛門括約肌控制的喪失，以及軀體大范圍肌力的衰減等因素有關(guān)?？刹捎蔑嬍痴{(diào)理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌腸劑、栓劑等措施緩解癥狀。6.7壓瘡壓瘡是截癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于患者長(zhǎng)期臥床，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退或喪失，無(wú)力自主變換體位，體表骨隆突部位皮膚組織持續(xù)受壓，局部缺氧，最終壞死而形成的潰瘍。從脊髓損傷急性期開(kāi)始加強(qiáng)護(hù)理，采用動(dòng)力床墊、乳膠墊等隔離工具，改變受壓區(qū)的位置(每2～4h),營(yíng)養(yǎng)支持，局部用藥等措施防治壓瘡。7頸椎損傷后康復(fù)如今，康復(fù)治療已經(jīng)介入脊髓損傷患者的急性期處理，并成為慢性期最主要的治療手段，康復(fù)治療既包括機(jī)體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，也包括患者心理的康復(fù)。在專業(yè)康復(fù)師和心理治療師聯(lián)合指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)治療，對(duì)減輕患者心理障礙，配合治療，改善或增進(jìn)損傷后尚存的殘余功能，最大限度減輕殘疾程度，幫助患者更好適應(yīng)社會(huì)均有極大的促進(jìn)作用。在脊髓損傷急性期就可采用對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，將關(guān)節(jié)置于與預(yù)期畸形位置相反方向上，主動(dòng)肌力增強(qiáng)鍛煉等措施加強(qiáng)康復(fù)。專家組成員(以姓氏筆畫為序):于學(xué)忠,馬可,馬駿騏,王成,王旭東,王興宇,王伯良,王振杰,王海濤,王瑞蘭,方邦江,毛恩強(qiáng),尹文,鄧進(jìn),鄧穎,左永波,盧中秋,田軍,田英平,白祥軍,邢吉紅,呂傳柱,朱長(zhǎng)舉,朱華棟,向強(qiáng),劉宇鵬,劉紅升,劉明華,劉鋳,閆樂(lè)媛,閆柏剛,關(guān)鍵,許碩貴,陽(yáng)文新,蘇琴,杜同海,杜賢進(jìn),李小剛,李占飛,李仕來(lái),李立宏,李永武,李培武,李湘民,李德忠,楊立山,楊燦菊,肖開(kāi)提·依不拉音,吳利東,吳國(guó)平,吳京蘭,何小軍,何武兵,狄寶山,沈開(kāi)金,張文武,張可,張偉,張瑋,張茂,張國(guó)秀,張建波,張新超,陳中偉,陳鳳英,陳旭巖,陳志,陳威,陳海鳴,陳鋒,陳翔宇,陳聚伍,陳聰,陳飆,武鋼,范晨芳,林炳鏘,金紅旭,周人杰,周榮斌,鄭艷杰,單愛(ài)軍,趙小剛,趙剛,趙曉東,趙敏,侯利民,洪廣亮,費(fèi)軍,姚詠明,姚愛(ài)明,秦歷杰,聶時(shí)南,栗楓,柴艷芬,黨星波,錢傳云,徐軍,徐貴森,徐憲輝,徐峰,高峰,郭浩,唐華民,唐忠志,唐柚青,桑錫光,黃亮,黃鑫,曹陽(yáng),曹鈺,崇巍,康健,章福彬,商德亞,梁顯泉,彭娜,彭鵬,彭磊,蔣龍?jiān)?曾冬梅,竇清理,藺際龑,裴俏,潘險(xiǎn)鋒來(lái)源：中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2022年3月第42卷第3期