遵義市第五人民醫(yī)院

胸痛（胸部不適）是門、急診臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，其鑒別診斷包括影響整個胸腔和腹部多種器官的疾病。不同疾病的預(yù)后差異很大，可能是良性的，也可能危及生命。 胸痛患者的疾病診斷 胸部不適（胸痛）的九大類原因及臨床特點(diǎn) 1．心肌缺血和損傷 心肌缺血最根本的原因是冠狀動脈粥樣硬化 導(dǎo)致的血管阻塞，但也可能來源于心理壓力、發(fā)熱 、大量膳食或由于貧血 、缺氧、低血壓 所致的氧輸送受損。瓣膜性心臟病 、肥厚型心肌病 或高血壓 所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心內(nèi)膜的冠狀動脈血流受損導(dǎo)致心肌缺血。 （1）心絞痛 心肌缺血所致的胸部不適通常是一種感官上的不適如胸悶或壓榨感（表4-2），可能有燒灼感和酸痛等。一些患者否認(rèn)疼痛，但可能表現(xiàn)為呼吸困難或模糊的焦慮感?！凹怃J”一詞有時被患者用于描述強(qiáng)度而不是特性。 急性胸部不適主要原因的臨床特點(diǎn) （續(xù)表） 心絞痛的位置通常位于胸骨后，大多數(shù)患者不是位于任何一個小區(qū)域，不適可放射到頸部、下頜、牙齒、雙臂或肩部，反射痛可作為僅有的癥狀。偶爾表現(xiàn)為上腹部疼痛，少數(shù)患者放射到臍下或背部。 穩(wěn)定型心絞痛常在用力、情緒激動和飽餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油幾分鐘后緩解。疼痛持續(xù)幾秒鐘即消失僅在發(fā)病初期而且非常少見，持續(xù)數(shù)小時很少出現(xiàn)在心絞痛患者中，尤其是患者的心電圖 無明顯缺血改變時。 （2）不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死 急性心肌缺血綜合征患者常常主訴類似心絞痛癥狀，但持續(xù)時間更長、更嚴(yán)重。癥狀最初發(fā)生在休息、睡眠剛醒時，舌下服用硝酸甘油可能暫時減輕或不緩解。患者可能伴隨出汗、呼吸困難、惡心和輕度頭暈。 （3）其他心臟因素 由心肌肥厚或主動脈縮窄導(dǎo)致的心肌缺血可能產(chǎn)生類似冠狀動脈粥樣硬化的心絞痛癥狀，在這種情況下，明顯的收縮期雜音或其他陽性發(fā)現(xiàn)可能比冠狀動脈粥樣硬化更能反映患者的臨床癥狀。 一些有胸痛癥狀而冠狀動脈造影 正常的患者可能由于冠狀動脈循環(huán)功能障礙所致。部分冠狀動脈痙攣 患者表現(xiàn)為冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)異常的舒張反應(yīng)和加重的血管收縮反應(yīng)。 把有心絞痛癥狀和明顯缺血性ST段壓低表現(xiàn)而冠狀動脈造影正常者稱為X綜合征，患者可能在反應(yīng)運(yùn)動負(fù)荷或者冠脈血管擴(kuò)張藥時冠狀動脈血流呈現(xiàn)限制性改變。 2．心包炎 目前認(rèn)為，心包炎的疼痛是由毗鄰的壁層胸膜炎癥所致，因?yàn)榇蠖鄶?shù)心包膜對疼痛不敏感。 毗鄰的壁層胸膜感覺神經(jīng)支配來自于幾個區(qū)域，因此，心包炎的疼痛可能來自于頸部和肩部到腹部和背部。大多數(shù)是胸骨后疼痛，所有導(dǎo)致胸膜表面移動的情況如咳嗽 、深呼吸和體位 改變等都會加重疼痛。疼痛通常在仰臥加重而坐直和向前倚靠時減輕。 3．主動脈疾病 盡管一些慢性主動脈夾層 患者無明顯癥狀，但幾乎所有的急性夾層患者都有嚴(yán)重的胸痛癥狀。不同于缺血性心臟病疼痛，主動脈夾層患者疼痛在短時間內(nèi)立刻達(dá)到峰值，常由于疼痛劇烈出現(xiàn)衰竭癥狀。 經(jīng)典的教材描述疼痛常常反映主動脈壁裂開或撕裂的過程。但最近更多的數(shù)據(jù)顯示，最常見的突然發(fā)生嚴(yán)重的、急劇的疼痛，部位常常與撕裂進(jìn)展有關(guān)。因此，撕裂開始于升主動脈并向降主動脈延伸，產(chǎn)生的疼痛由前胸?cái)U(kuò)展至后背部，兩側(cè)肩胛骨之間。 體格檢查也能反映主動脈夾層進(jìn)展導(dǎo)致受累動脈血流進(jìn)入大動脈分支的程度。單側(cè)或雙上肢脈搏 消失、腦血管意外 或截癱可能是主動脈夾層的災(zāi)難性后果。血腫進(jìn)展破壞冠狀動脈或主動脈瓣可能發(fā)生急性心肌梗死 或急性主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈夾層破裂入心包區(qū)域可能導(dǎo)致心臟壓塞。 胸主動脈瘤 通常無癥狀，但如果壓迫毗鄰組織可能會出現(xiàn)胸痛和其他癥狀，這種疼痛常表現(xiàn)為深部的主動脈瘤，有時可能很嚴(yán)重。 4．肺栓塞 目前認(rèn)為肺栓塞導(dǎo)致的胸痛主要來自于肺動脈擴(kuò)張或毗鄰胸膜部分肺梗死。大塊肺栓塞出現(xiàn)胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常見的是小塊血栓導(dǎo)致肺梗死產(chǎn)生的單側(cè)胸膜疼痛，伴隨癥狀包括呼吸困難，偶有咯血 。 5．氣胸 突然發(fā)生壁層胸膜疼痛和呼吸困難應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸 ，也包括肺栓塞。這些情況可能發(fā)生在沒有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作為潛在肺部疾病的一個結(jié)果。 6．肺炎 或胸膜炎 肺部損傷和胸膜炎常產(chǎn)生尖銳、刀刺樣疼痛，呼吸及咳嗽后加重。 7．消化道疾病 由于胃酸反流 、痙攣、阻塞或損傷所致的食管疼痛與心肌缺血綜合征難以鑒別。 胃酸反流產(chǎn)生典型的深部燒灼樣不適感，乙醇 、阿司匹林或部分食物會使其加重，這種不適通常在抑制胃酸或減少胃酸治療后減輕。胃酸反流通常在躺下時和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸時加重。 食管痙攣可能發(fā)生在存在或無胃酸反流情況下，產(chǎn)生壓榨性疼痛與心絞痛難以鑒別。應(yīng)用減輕心絞痛的治療如舌下服用硝苯地平可減輕食管痙攣，進(jìn)而消除由此產(chǎn)生的癥狀。 胸痛也可能來自于食管損傷，如劇烈嘔吐 所致的食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。 胸痛也可能來自于隔膜下的胃腸道疾病，包括消化性潰瘍 、膽道疾病和胰腺炎 。這些情況下通常也產(chǎn)生類似胸部不適的異常疼痛，但癥狀與用力無關(guān)。潰瘍病所致的典型疼痛發(fā)生在餐后60~90min，當(dāng)餐后產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物不再被胃內(nèi)食物中和時。膽囊炎 導(dǎo)致的疼痛通常發(fā)生在餐后1h或更長時間。 8．神經(jīng)肌肉骨骼疾病 頸椎間盤疾病由于壓迫神經(jīng)根可產(chǎn)生胸痛，疼痛在皮膚區(qū)域分布主要由于肋間肌肉痙攣或帶狀皰疹 引起。由帶狀皰疹引起的胸痛通常發(fā)生在皮膚明顯破損之前。 肋骨軟骨和胸肋綜合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常見原因。少數(shù)情況下是肋軟骨炎引起，表現(xiàn)為腫脹、發(fā)紅、皮膚溫暖（痛性非化膿性肋軟骨腫大，Tietze’s syndrome）。這種情況下的疼痛往往是短暫的、急劇的，但有些患者表現(xiàn)為持續(xù)幾個小時的鈍痛。在肋骨軟骨和胸肋關(guān)節(jié)處的直接壓力或其他肌肉骨骼綜合征可能再次產(chǎn)生疼痛。 肩周、脊柱的關(guān)節(jié)炎 和滑囊炎也可能產(chǎn)生胸痛，有這些疾病的患者常導(dǎo)致與心肌缺血造成癥狀混淆。 9．情感和精神性疾病狀態(tài) 約有10％的患者在急性胸部不適等緊急狀態(tài)下，有恐慌和其他情緒狀況。這些人群的癥狀千差萬別，但不適癥狀通常被描述成內(nèi)臟緊縮感或疼痛超過30min。一些患者提供其他不典型癥狀如疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝、急劇性和（或）位于一個小區(qū)域。 精神狀態(tài)異?；颊叩男碾妶D難以解釋，如過度通氣引起心電圖出現(xiàn)ST-T異常改變。詳細(xì)的病史可能提供一些線索，如沮喪、先前的恐懼發(fā)作、軀體化癥狀、陌生環(huán)境恐慌癥或其他恐懼癥等。 臨床評估的幾個注意事項(xiàng) 胸部不適患者的評估必須達(dá)到兩個目的：一個是診斷，另一個是評估立刻進(jìn)行處理方案的安全性。表4-3列出了一系列問題用于評估急性胸痛患者，包括每個階段評估應(yīng)考慮的重要因素。 表4-3 胸部不適患者的評估方法 對于急性胸部不適（胸痛），臨床醫(yī)師必須首先評估患者的呼吸和血流動力學(xué)狀態(tài)。如果患者存在上述其中一種情況，患者診斷性評估采取之前必須先采取措施使患者病情平穩(wěn)。如果患者不需要緊急處理，那么詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評估都應(yīng)該進(jìn)行，以便用于評估危及患者生命的各種風(fēng)險(xiǎn)。 病史提問應(yīng)該包括胸部不適的特點(diǎn)和部位（表4-2），以及疼痛性質(zhì)和持續(xù)時間。心肌缺血通常與持續(xù)幾分鐘、逐漸加重癥狀有關(guān)。如果疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)幾小時而無心電圖改變通常不可能是缺血性疾病導(dǎo)致。 胸痛放射范圍廣泛將增加演變成心肌梗死的可能性。在急性缺血性心臟病者胸痛放射至左臂是常見的，但放射至右臂也和診斷高度相關(guān)（圖4-1）。 圖4-1 胸痛特點(diǎn)對急性心肌梗死發(fā)病率的影響 胸痛放射至肩胛骨之間增加主動脈夾層的可能。體格檢查應(yīng)該包括雙上肢及下肢的血壓和脈搏，肢體的低灌注可能由于主動脈夾層撕裂所致的由主動脈到其分支的緩慢血流引起。 對于成年人來說，如果胸痛不是由于明顯外傷所致，心電圖檢查應(yīng)該是必需的。在這些患者中，心電圖出現(xiàn)缺血或梗死改變與急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)（表4-4）。 表4-4 急診室胸痛患者出現(xiàn)急性缺血性心臟綜合征的發(fā)生率 臨床醫(yī)師對于穩(wěn)定性患者常常采用治療性策略，如舌下含服硝酸甘油、抗酸藥或質(zhì)子泵抑制藥等進(jìn)行診斷性嘗試。常見的錯誤是通過患者對這些治療手段的反應(yīng)，對診斷分級進(jìn)行推斷。而當(dāng)這些信息通常是有幫助的時候，患者的反應(yīng)卻可能是安慰劑的作用。因此，心肌缺血從來不能因?yàn)榛颊邔顾嶂委煹姆磻?yīng)而被單獨(dú)排除。同樣，硝酸甘油沒有減輕疼痛也不能排除冠心病 的診斷。 本文內(nèi)容節(jié)選自《哈里森心血管病學(xué)》（科學(xué)出版社）。醫(yī)脈通已獲得出版社授權(quán)。欲了解更多內(nèi)容，請閱讀原版書籍。 62 關(guān)鍵詞搜索 為您推薦

精神心理因素為影響高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。這種與精神壓力刺激密切相關(guān)的高血壓，稱之為精神壓力相關(guān)高血壓。對于這種高血壓，應(yīng)該如何處理呢？ 精神壓力與高血壓 精神緊張是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，精神心理因素可導(dǎo)致高血壓難以控制。而“減輕精神壓力，保持心理平衡”是高血壓生活方式干預(yù)的措施之一。 精神壓力相關(guān)高血壓由生活、工作等壓力引發(fā)，與焦慮、抑郁等精神心理問題密切相關(guān)，其發(fā)病與精神壓力相關(guān)生物學(xué)機(jī)制有關(guān)，如交感神經(jīng)系統(tǒng)等。 精神壓力相關(guān)高血壓包括焦慮抑郁相關(guān)高血壓、生活工作壓力相關(guān)高血壓和白大衣高血壓。 精神壓力相關(guān)高血壓的診斷和評估 精神壓力相關(guān)高血壓應(yīng)結(jié)合病史、血壓測量、精神壓力評估等，綜合診斷（圖1）。 圖1 精神壓力相關(guān)高血壓診療流程圖 以患者的主訴和量表評估，對患者的精神壓力進(jìn)行量化評估，量表包括焦慮抑郁評估、工作壓力和睡眠方面的評估：（1）抑郁評估：患者健康問卷（PHQ-9）；（2）焦慮評估：廣泛性焦慮量表（GAD-7）；（3）工作壓力評估：工作倦怠量表（MBI），從情緒疲憊感、工作冷漠感、無工作成就感3個維度評估工作倦怠感；（4）睡眠評估：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI），適用于睡眠障礙 、精神心理問題及一般人群近1個月睡眠質(zhì)量的評估。 根據(jù)精神壓力相關(guān)高血壓的特點(diǎn)，把臨床常見的特殊類型高血壓與精神壓力相關(guān)高血壓進(jìn)行鑒別診斷： 難治性高血壓：難治性高血壓與精神壓力相關(guān)高血壓有交叉，但不完全重合。有部分精神壓力相關(guān)高血壓患者具有難治性高血壓的特點(diǎn)，但當(dāng)精神壓力解除，或結(jié)合用抗焦慮、抑郁等藥物治療后，精神壓力相關(guān)高血壓患者血壓能得到良好控制，并減少降壓藥物的種類和劑量。 繼發(fā)性高血壓：精神壓力相關(guān)高血壓需與嗜鉻細(xì)胞瘤 和副神經(jīng)節(jié)瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥 、藥物性高血壓等繼發(fā)性高血壓相鑒別。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤合成和分泌大量兒茶酚胺 ，引起血壓升高等一系列臨床癥候群，可伴有頭痛 、心悸、多汗、焦慮、恐懼或有瀕死感等癥狀，易與精神壓力相關(guān)高血壓混淆。 隱匿性高血壓：隱匿性高血壓指患者診室血壓正常，而家庭自測血壓或動態(tài)血壓符合高血壓診斷；與白大衣高血壓的表現(xiàn)相反。 精神壓力相關(guān)高血壓的治療 治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括：（1）生活方式干預(yù)：限鹽、戒煙、限酒、控制體重、均衡營養(yǎng)、充足睡眠；（2）運(yùn)動療法：如八段錦、太極拳、慢跑、游泳、瑜伽等；（3）心理療法：如情緒釋放減壓療法、音樂療法、正念、生物反饋、認(rèn)知行為治療等。 早期識別高血壓患者的焦慮/抑郁癥 狀并進(jìn)行干預(yù)，有利于控制血壓。故需結(jié)合患者的血壓分級、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層、精神壓力分級，綜合評估，并制定適合不同精神壓力相關(guān)高血壓患者的個體化診療方案。具體藥物使用介紹如下： 1.降壓藥 參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》控制血壓，常用降壓藥物有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 注意中樞類降壓藥物如可樂定 、利血平 、甲基多巴 可能引起抑郁等精神心理問題，精神壓力相關(guān)的高血壓患者應(yīng)慎用。 2.神經(jīng)代謝藥 結(jié)合患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)情況，選擇具有調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝的藥物如谷維素 、腺苷鈷胺 、葉酸等，同時，結(jié)合患者飲食生活習(xí)慣，評估是否有維生素 、電解質(zhì)缺乏，予以適當(dāng)補(bǔ)充，可能有助精神壓力相關(guān)高血壓的治療。 3.抗焦慮抑郁藥 根據(jù)實(shí)際情況，對焦慮抑郁相關(guān)高血壓患者予以抗焦慮抑郁治療，臨床常用一線抗焦慮抑郁藥為5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明 、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 ；此外尚有5-HT和去甲腎上腺素 再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛 和度洛西??；5-HT1A受體激動劑，如坦度螺酮等；苯二氮?類藥物如阿普唑侖 等，具有抗焦慮作用。 SSRIs用藥注意事項(xiàng)： SSRIs類藥物療效確切，較安全，心血管不良反應(yīng)較少，應(yīng)小劑量起始，逐漸加量，緩慢減量； SSRIs與華法林、阿司匹林、氯吡格雷同用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故需謹(jǐn)慎，注意用藥量，密切監(jiān)測凝血酶 時間； SSRIs類藥物不與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，以防出現(xiàn)5-HT綜合征； 不主張服用SSRIs患者在治療期間飲酒。 4.鎮(zhèn)靜安眠藥 對有睡眠障礙的高血壓患者，予以鎮(zhèn)靜安眠藥以改善失眠狀況，臨床常用藥有苯二氮?類藥物（如艾司唑侖 、阿普唑侖）、非苯二氮?類藥物（如唑吡坦），此外還有褪黑素、褪黑素受體激動藥如阿戈美拉汀 等，但仍需更多臨床研究加以證實(shí)其療效，且應(yīng)注意此類藥物對患者心血管的不良反應(yīng)及對認(rèn)知功能等的影響。