遵義市第五人民醫(yī)院

胸痛（胸部不適）是門、急診臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，其鑒別診斷包括影響整個(gè)胸腔和腹部多種器官的疾病。不同疾病的預(yù)后差異很大，可能是良性的，也可能危及生命。 胸痛患者的疾病診斷 胸部不適（胸痛）的九大類原因及臨床特點(diǎn) 1．心肌缺血和損傷 心肌缺血最根本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致的血管阻塞，但也可能來源于心理壓力、發(fā)熱 、大量膳食或由于貧血 、缺氧、低血壓 所致的氧輸送受損。瓣膜性心臟病 、肥厚型心肌病 或高血壓 所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心內(nèi)膜的冠狀動(dòng)脈血流受損導(dǎo)致心肌缺血。 （1）心絞痛 心肌缺血所致的胸部不適通常是一種感官上的不適如胸悶或壓榨感（表4-2），可能有燒灼感和酸痛等。一些患者否認(rèn)疼痛，但可能表現(xiàn)為呼吸困難或模糊的焦慮感?！凹怃J”一詞有時(shí)被患者用于描述強(qiáng)度而不是特性。 急性胸部不適主要原因的臨床特點(diǎn) （續(xù)表） 心絞痛的位置通常位于胸骨后，大多數(shù)患者不是位于任何一個(gè)小區(qū)域，不適可放射到頸部、下頜、牙齒、雙臂或肩部，反射痛可作為僅有的癥狀。偶爾表現(xiàn)為上腹部疼痛，少數(shù)患者放射到臍下或背部。 穩(wěn)定型心絞痛常在用力、情緒激動(dòng)和飽餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油幾分鐘后緩解。疼痛持續(xù)幾秒鐘即消失僅在發(fā)病初期而且非常少見，持續(xù)數(shù)小時(shí)很少出現(xiàn)在心絞痛患者中，尤其是患者的心電圖 無明顯缺血改變時(shí)。 （2）不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死 急性心肌缺血綜合征患者常常主訴類似心絞痛癥狀，但持續(xù)時(shí)間更長、更嚴(yán)重。癥狀最初發(fā)生在休息、睡眠剛醒時(shí)，舌下服用硝酸甘油可能暫時(shí)減輕或不緩解?；颊呖赡馨殡S出汗、呼吸困難、惡心和輕度頭暈。 （3）其他心臟因素 由心肌肥厚或主動(dòng)脈縮窄導(dǎo)致的心肌缺血可能產(chǎn)生類似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心絞痛癥狀，在這種情況下，明顯的收縮期雜音或其他陽性發(fā)現(xiàn)可能比冠狀動(dòng)脈粥樣硬化更能反映患者的臨床癥狀。 一些有胸痛癥狀而冠狀動(dòng)脈造影 正常的患者可能由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能障礙所致。部分冠狀動(dòng)脈痙攣 患者表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)異常的舒張反應(yīng)和加重的血管收縮反應(yīng)。 把有心絞痛癥狀和明顯缺血性ST段壓低表現(xiàn)而冠狀動(dòng)脈造影正常者稱為X綜合征，患者可能在反應(yīng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或者冠脈血管擴(kuò)張藥時(shí)冠狀動(dòng)脈血流呈現(xiàn)限制性改變。 2．心包炎 目前認(rèn)為，心包炎的疼痛是由毗鄰的壁層胸膜炎癥所致，因?yàn)榇蠖鄶?shù)心包膜對疼痛不敏感。 毗鄰的壁層胸膜感覺神經(jīng)支配來自于幾個(gè)區(qū)域，因此，心包炎的疼痛可能來自于頸部和肩部到腹部和背部。大多數(shù)是胸骨后疼痛，所有導(dǎo)致胸膜表面移動(dòng)的情況如咳嗽 、深呼吸和體位 改變等都會加重疼痛。疼痛通常在仰臥加重而坐直和向前倚靠時(shí)減輕。 3．主動(dòng)脈疾病 盡管一些慢性主動(dòng)脈夾層 患者無明顯癥狀，但幾乎所有的急性夾層患者都有嚴(yán)重的胸痛癥狀。不同于缺血性心臟病疼痛，主動(dòng)脈夾層患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)立刻達(dá)到峰值，常由于疼痛劇烈出現(xiàn)衰竭癥狀。 經(jīng)典的教材描述疼痛常常反映主動(dòng)脈壁裂開或撕裂的過程。但最近更多的數(shù)據(jù)顯示，最常見的突然發(fā)生嚴(yán)重的、急劇的疼痛，部位常常與撕裂進(jìn)展有關(guān)。因此，撕裂開始于升主動(dòng)脈并向降主動(dòng)脈延伸，產(chǎn)生的疼痛由前胸?cái)U(kuò)展至后背部，兩側(cè)肩胛骨之間。 體格檢查也能反映主動(dòng)脈夾層進(jìn)展導(dǎo)致受累動(dòng)脈血流進(jìn)入大動(dòng)脈分支的程度。單側(cè)或雙上肢脈搏 消失、腦血管意外 或截癱可能是主動(dòng)脈夾層的災(zāi)難性后果。血腫進(jìn)展破壞冠狀動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣可能發(fā)生急性心肌梗死 或急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈夾層破裂入心包區(qū)域可能導(dǎo)致心臟壓塞。 胸主動(dòng)脈瘤 通常無癥狀，但如果壓迫毗鄰組織可能會出現(xiàn)胸痛和其他癥狀，這種疼痛常表現(xiàn)為深部的主動(dòng)脈瘤，有時(shí)可能很嚴(yán)重。 4．肺栓塞 目前認(rèn)為肺栓塞導(dǎo)致的胸痛主要來自于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或毗鄰胸膜部分肺梗死。大塊肺栓塞出現(xiàn)胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常見的是小塊血栓導(dǎo)致肺梗死產(chǎn)生的單側(cè)胸膜疼痛，伴隨癥狀包括呼吸困難，偶有咯血 。 5．氣胸 突然發(fā)生壁層胸膜疼痛和呼吸困難應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸 ，也包括肺栓塞。這些情況可能發(fā)生在沒有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作為潛在肺部疾病的一個(gè)結(jié)果。 6．肺炎 或胸膜炎 肺部損傷和胸膜炎常產(chǎn)生尖銳、刀刺樣疼痛，呼吸及咳嗽后加重。 7．消化道疾病 由于胃酸反流 、痙攣、阻塞或損傷所致的食管疼痛與心肌缺血綜合征難以鑒別。 胃酸反流產(chǎn)生典型的深部燒灼樣不適感，乙醇 、阿司匹林或部分食物會使其加重，這種不適通常在抑制胃酸或減少胃酸治療后減輕。胃酸反流通常在躺下時(shí)和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸時(shí)加重。 食管痙攣可能發(fā)生在存在或無胃酸反流情況下，產(chǎn)生壓榨性疼痛與心絞痛難以鑒別。應(yīng)用減輕心絞痛的治療如舌下服用硝苯地平可減輕食管痙攣，進(jìn)而消除由此產(chǎn)生的癥狀。 胸痛也可能來自于食管損傷，如劇烈嘔吐 所致的食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。 胸痛也可能來自于隔膜下的胃腸道疾病，包括消化性潰瘍 、膽道疾病和胰腺炎 。這些情況下通常也產(chǎn)生類似胸部不適的異常疼痛，但癥狀與用力無關(guān)。潰瘍病所致的典型疼痛發(fā)生在餐后60~90min，當(dāng)餐后產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物不再被胃內(nèi)食物中和時(shí)。膽囊炎 導(dǎo)致的疼痛通常發(fā)生在餐后1h或更長時(shí)間。 8．神經(jīng)肌肉骨骼疾病 頸椎間盤疾病由于壓迫神經(jīng)根可產(chǎn)生胸痛，疼痛在皮膚區(qū)域分布主要由于肋間肌肉痙攣或帶狀皰疹 引起。由帶狀皰疹引起的胸痛通常發(fā)生在皮膚明顯破損之前。 肋骨軟骨和胸肋綜合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常見原因。少數(shù)情況下是肋軟骨炎引起，表現(xiàn)為腫脹、發(fā)紅、皮膚溫暖（痛性非化膿性肋軟骨腫大，Tietze’s syndrome）。這種情況下的疼痛往往是短暫的、急劇的，但有些患者表現(xiàn)為持續(xù)幾個(gè)小時(shí)的鈍痛。在肋骨軟骨和胸肋關(guān)節(jié)處的直接壓力或其他肌肉骨骼綜合征可能再次產(chǎn)生疼痛。 肩周、脊柱的關(guān)節(jié)炎 和滑囊炎也可能產(chǎn)生胸痛，有這些疾病的患者常導(dǎo)致與心肌缺血造成癥狀混淆。 9．情感和精神性疾病狀態(tài) 約有10％的患者在急性胸部不適等緊急狀態(tài)下，有恐慌和其他情緒狀況。這些人群的癥狀千差萬別，但不適癥狀通常被描述成內(nèi)臟緊縮感或疼痛超過30min。一些患者提供其他不典型癥狀如疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝、急劇性和（或）位于一個(gè)小區(qū)域。 精神狀態(tài)異?；颊叩男碾妶D難以解釋，如過度通氣引起心電圖出現(xiàn)ST-T異常改變。詳細(xì)的病史可能提供一些線索，如沮喪、先前的恐懼發(fā)作、軀體化癥狀、陌生環(huán)境恐慌癥或其他恐懼癥等。 臨床評估的幾個(gè)注意事項(xiàng) 胸部不適患者的評估必須達(dá)到兩個(gè)目的：一個(gè)是診斷，另一個(gè)是評估立刻進(jìn)行處理方案的安全性。表4-3列出了一系列問題用于評估急性胸痛患者，包括每個(gè)階段評估應(yīng)考慮的重要因素。 表4-3 胸部不適患者的評估方法 對于急性胸部不適（胸痛），臨床醫(yī)師必須首先評估患者的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。如果患者存在上述其中一種情況，患者診斷性評估采取之前必須先采取措施使患者病情平穩(wěn)。如果患者不需要緊急處理，那么詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評估都應(yīng)該進(jìn)行，以便用于評估危及患者生命的各種風(fēng)險(xiǎn)。 病史提問應(yīng)該包括胸部不適的特點(diǎn)和部位（表4-2），以及疼痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。心肌缺血通常與持續(xù)幾分鐘、逐漸加重癥狀有關(guān)。如果疼痛轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)幾小時(shí)而無心電圖改變通常不可能是缺血性疾病導(dǎo)致。 胸痛放射范圍廣泛將增加演變成心肌梗死的可能性。在急性缺血性心臟病者胸痛放射至左臂是常見的，但放射至右臂也和診斷高度相關(guān)（圖4-1）。 圖4-1 胸痛特點(diǎn)對急性心肌梗死發(fā)病率的影響 胸痛放射至肩胛骨之間增加主動(dòng)脈夾層的可能。體格檢查應(yīng)該包括雙上肢及下肢的血壓和脈搏，肢體的低灌注可能由于主動(dòng)脈夾層撕裂所致的由主動(dòng)脈到其分支的緩慢血流引起。 對于成年人來說，如果胸痛不是由于明顯外傷所致，心電圖檢查應(yīng)該是必需的。在這些患者中，心電圖出現(xiàn)缺血或梗死改變與急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)（表4-4）。 表4-4 急診室胸痛患者出現(xiàn)急性缺血性心臟綜合征的發(fā)生率 臨床醫(yī)師對于穩(wěn)定性患者常常采用治療性策略，如舌下含服硝酸甘油、抗酸藥或質(zhì)子泵抑制藥等進(jìn)行診斷性嘗試。常見的錯(cuò)誤是通過患者對這些治療手段的反應(yīng)，對診斷分級進(jìn)行推斷。而當(dāng)這些信息通常是有幫助的時(shí)候，患者的反應(yīng)卻可能是安慰劑的作用。因此，心肌缺血從來不能因?yàn)榛颊邔顾嶂委煹姆磻?yīng)而被單獨(dú)排除。同樣，硝酸甘油沒有減輕疼痛也不能排除冠心病 的診斷。 本文內(nèi)容節(jié)選自《哈里森心血管病學(xué)》（科學(xué)出版社）。醫(yī)脈通已獲得出版社授權(quán)。欲了解更多內(nèi)容，請閱讀原版書籍。 62 關(guān)鍵詞搜索 為您推薦

一、血脂異常概述 ?血脂異常主要包括LDL-C、非-HDL和甘油三酯水平升高，這些都會增加動(dòng)脈粥樣硬化 性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（甘油三酯＞500 mg/dL）增加急性胰腺炎 和乳糜微粒血癥綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。 ?血脂異常包括原發(fā)性和繼發(fā)性。一旦確診為血脂異常，就必須要排除其繼發(fā)性病因。 ? 表1 繼發(fā)性血脂異常?? 二、血脂異常與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評估 篩查基于患者的個(gè)人和家庭病史與體檢結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室評估、心電圖 與其他影像學(xué)結(jié)果等。實(shí)驗(yàn)室評估應(yīng)包括空腹血脂水平，指標(biāo)包括總膽固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C和非HDL-C。另外，還需要評估尿酸（一種心血管危險(xiǎn)因素）、糖化血紅蛋白 （A1C）和促甲狀腺激素。有的患者還需要考慮apo B或LDL顆粒、Lp（a）和高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）的評估。 ? 冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評分對于危險(xiǎn)分層非常有用。測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度多年來用于預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，但在MESA研究中，超過75%的數(shù)據(jù)不能預(yù)測短暫性腦缺血 發(fā)作或卒中風(fēng)險(xiǎn)。 Framingham風(fēng)險(xiǎn)方程是第一個(gè)廣泛使用的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估工具，更常用的是合并CAC評分的MESA風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器。納入hsCRP的Reynold’s風(fēng)險(xiǎn)評分與UKPDS風(fēng)險(xiǎn)引擎適用于糖尿病 患者的風(fēng)險(xiǎn)評估。最近經(jīng)改善的ACC/AHA ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估方法也可供選擇。 三、危險(xiǎn)分層與處理 四、生活方式建議 血脂異常的治療需要全面的治療策略來控制血脂水平，并處理相關(guān)的代謝異常和可改善的危險(xiǎn)因素。治療從患者的生活方式改善開始，包括營養(yǎng)平衡、身體活動(dòng)、戒煙和睡眠/精神評估。這些干預(yù)措施的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)、血脂異常類型和相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分層。 ?1.戒煙 吸煙是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，可能使因動(dòng)脈粥樣硬化而死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。不過戒煙能迅速而顯著地降低風(fēng)險(xiǎn)。戒煙一年能夠顯著降低心梗 風(fēng)險(xiǎn)，戒煙五年可將心梗風(fēng)險(xiǎn)降至與不吸煙者相當(dāng)?shù)乃健＝錈熓巧罘绞街委熤凶钪匾牟糠帧? 2.飲食 飲食是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要決定因素。專家們還沒有就預(yù)防和治療ASCVD的最佳飲食達(dá)成共識。地中海飲食和DASH飲食似乎是有益的，能夠改善心血管結(jié)局。單一的飲食模式可能并不適合所有人群。但這些有益的膳食治療有一些共同點(diǎn)。 降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的營養(yǎng)指南通常推薦富含水果和蔬菜、全谷物、豆類和高可溶性纖維的飲食，避免加工食品，減少總熱量。一般來說，低脂乳制品、魚類、瘦肉和去皮的家禽比傳統(tǒng)的高脂替代品更可取，同時(shí)應(yīng)減少鹽的攝入。可溶性纖維可以降低LDL-C水平，降低幅度約為8%-24%。建議脂肪攝入量占比25%-35%，這是因?yàn)橛^察到低脂飲食可使甘油三酯水平升高并降低HDL-C水平，尤其是攝入過多簡單碳水/酒精時(shí)。另外在EPIC研究中，素食者的心血管死亡率低于非素食者。天然食物、植物、高纖維飲食對降低卒中發(fā)生率相關(guān)。 3. 身體活動(dòng) 身體活動(dòng)能夠改善肥胖、腰圍、葡萄糖耐受不良、高血壓及血脂異常等風(fēng)險(xiǎn)因素。與定期運(yùn)動(dòng)相關(guān)的改善包括甘油三酯和VLDL-C水平降低、HDL-C水平升高及hsCRP水平降低，在一些個(gè)體中還會降低LDL-C水平。 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目通常包括每周150-300分鐘的中強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)。每天的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)（至少10分鐘）可以一次或分為多次完成。把一天的活動(dòng)量分開完成可能有助于提高人們對體育活動(dòng)計(jì)劃的堅(jiān)持。重量和阻力訓(xùn)練可能對一些胰島素抵抗綜合征患者有益。 4.睡眠 每晚6-8小時(shí)的睡眠與降低心臟代謝危險(xiǎn)因素有關(guān)，而睡眠不足會加重胰島素抵抗、高血壓、高血糖 和血脂異常，并增加炎癥細(xì)胞因子。應(yīng)向所有有潛在心血管問題的患者提供基本的睡眠衛(wèi)生建議。阻塞性睡眠呼吸暫停 是由睡眠時(shí)呼吸道的物理阻塞引起的，缺氧會導(dǎo)致患者醒來，整夜打鼾。阻塞性睡眠呼吸暫停在年齡大/男性/肥胖的患者中較常見。 5.精神健康???? 現(xiàn)有證據(jù)支持ASCVD與精神健康之間有關(guān)聯(lián)。抑郁是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且在ASCVD患者中占比更高。其他如精神分裂、雙向情感障礙、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 等精神疾病也被證明會增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。這種聯(lián)系的具體機(jī)制尚不清楚。 6.飲酒???? 飲酒太多會升高甘油三酯水平，還可導(dǎo)致高血壓、心肌病 、房顫 及卒中。 ?五、藥物治療 ?基于他汀、依折麥布和PCSK9i的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，AACE將LDL-C的治療目標(biāo)進(jìn)行了分層，從＜55 mg/dL至＜130 mg/dL。這些試驗(yàn)均證明，LDL-C水平越低，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越低。他汀類藥物應(yīng)作為一線降膽固醇治療藥物，除非有禁忌證；目前的證據(jù)支持中度到高強(qiáng)度的他汀類藥物治療。對于他汀不耐受的患者，也可使用其他藥物來降低LDL-C水平，研究認(rèn)為通過任何手段降低LDL-C均可減少ASCVD事件。 生活方式是所有降脂治療的基礎(chǔ)，在低風(fēng)險(xiǎn)、單純的生活方式改變已無法保持LDL-C＜130 mg/dL的患者，應(yīng)啟用他汀治療。血脂應(yīng)每3個(gè)月檢查一次，必要時(shí)應(yīng)更頻繁。如果患者無法達(dá)到目標(biāo)范圍，也應(yīng)堅(jiān)持治療。若需加強(qiáng)藥物治療，表格中的藥物次序代表了AACE的推薦意愿。 ?六、他汀類藥物不耐受的管理 ?對大多數(shù)患者來說，他汀類藥物都是安全的，且耐受良好，對伴有高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使使用他汀類藥物有不良反應(yīng)，其獲益也遠(yuǎn)高過不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 ? 他汀相關(guān)的肌肉癥狀是他汀不耐的最常見原因，可能包括肌肉疼痛、無力、痙攣 或僵硬。研究表明，他汀相關(guān)的肌肉癥狀發(fā)生率在約5%～20%?；颊唛_始使用/增加劑量/更換他汀種類后報(bào)告嚴(yán)重肌肉癥狀，若臨床醫(yī)生認(rèn)為這有臨床意義，應(yīng)停止他汀治療。癥狀消失后可以嘗試恢復(fù)他汀治療，若有其他顧慮可以先從小劑量開始，或更換脂溶性較低的他汀藥物（普伐他汀、瑞舒伐他?。Ｆ渌徑獍Y狀的方法包括減少給藥頻次（如每周1-3次），輔酶Q10治療。 ?七、高甘油三酯血癥的處理及二十碳五烯乙酯的作用 ?共識認(rèn)為，甘油三酯最佳水平為＜100 mg/dL。肥胖、胰島素抵抗和糖尿病會促進(jìn)甘油三酯的產(chǎn)生，而不同的遺傳條件會降低甘油三酯的清除率，這都會增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。一些大規(guī)模試驗(yàn)未證明減少甘油三酯會降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，美國食品和藥物管理局（FDA）沒有批準(zhǔn)使用降低甘油三酯的藥物來減少ASCVD。直到2019年，高純度魚油制劑Vascepa（IPE）獲批用于甘油三酯水平≥150 mg/dL的患者以預(yù)防ASCVD發(fā)病、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物和PCSK9i除了具有降低LDL-C的主要作用外，還可適度降低甘油三酯，依折麥布可能具有輕度的降低甘油三酯作用。貝特類藥物通常被認(rèn)為是最有效的甘油三酯降低劑（45%-55%）。處方藥級Omega-3脂肪酸，包括單獨(dú)使用二十碳五烯酸（EPA）或與二十二碳六烯酸（DHA）聯(lián)合使用的方案，可用于治療甘油三酯升高至≥500 mg/dL的患者。這些藥物可降低約20%-45%甘油三酯水平。處方級omega-3脂肪酸具有抗炎、抗氧化和抗血小板作用，此外還具有減少血小板活動(dòng)、減少血栓形成的作用。EPA似乎還能提高斑塊的穩(wěn)定性。 ?對沒有診斷為ASCVD/糖尿病但伴有2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的高甘油三酯血癥患者，應(yīng)把甘油三酯控制在150 mg/dL。如果使用他汀類藥物無法達(dá)標(biāo)則可以考慮貝特類、Omega-3脂肪酸或煙酸類藥物。

精神心理因素為影響高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。這種與精神壓力刺激密切相關(guān)的高血壓，稱之為精神壓力相關(guān)高血壓。對于這種高血壓，應(yīng)該如何處理呢？ 精神壓力與高血壓 精神緊張是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，精神心理因素可導(dǎo)致高血壓難以控制。而“減輕精神壓力，保持心理平衡”是高血壓生活方式干預(yù)的措施之一。 精神壓力相關(guān)高血壓由生活、工作等壓力引發(fā)，與焦慮、抑郁等精神心理問題密切相關(guān)，其發(fā)病與精神壓力相關(guān)生物學(xué)機(jī)制有關(guān)，如交感神經(jīng)系統(tǒng)等。 精神壓力相關(guān)高血壓包括焦慮抑郁相關(guān)高血壓、生活工作壓力相關(guān)高血壓和白大衣高血壓。 精神壓力相關(guān)高血壓的診斷和評估 精神壓力相關(guān)高血壓應(yīng)結(jié)合病史、血壓測量、精神壓力評估等，綜合診斷（圖1）。 圖1 精神壓力相關(guān)高血壓診療流程圖 以患者的主訴和量表評估，對患者的精神壓力進(jìn)行量化評估，量表包括焦慮抑郁評估、工作壓力和睡眠方面的評估：（1）抑郁評估：患者健康問卷（PHQ-9）；（2）焦慮評估：廣泛性焦慮量表（GAD-7）；（3）工作壓力評估：工作倦怠量表（MBI），從情緒疲憊感、工作冷漠感、無工作成就感3個(gè)維度評估工作倦怠感；（4）睡眠評估：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI），適用于睡眠障礙 、精神心理問題及一般人群近1個(gè)月睡眠質(zhì)量的評估。 根據(jù)精神壓力相關(guān)高血壓的特點(diǎn)，把臨床常見的特殊類型高血壓與精神壓力相關(guān)高血壓進(jìn)行鑒別診斷： 難治性高血壓：難治性高血壓與精神壓力相關(guān)高血壓有交叉，但不完全重合。有部分精神壓力相關(guān)高血壓患者具有難治性高血壓的特點(diǎn)，但當(dāng)精神壓力解除，或結(jié)合用抗焦慮、抑郁等藥物治療后，精神壓力相關(guān)高血壓患者血壓能得到良好控制，并減少降壓藥物的種類和劑量。 繼發(fā)性高血壓：精神壓力相關(guān)高血壓需與嗜鉻細(xì)胞瘤 和副神經(jīng)節(jié)瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥 、藥物性高血壓等繼發(fā)性高血壓相鑒別。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤合成和分泌大量兒茶酚胺 ，引起血壓升高等一系列臨床癥候群，可伴有頭痛 、心悸、多汗、焦慮、恐懼或有瀕死感等癥狀，易與精神壓力相關(guān)高血壓混淆。 隱匿性高血壓：隱匿性高血壓指患者診室血壓正常，而家庭自測血壓或動(dòng)態(tài)血壓符合高血壓診斷；與白大衣高血壓的表現(xiàn)相反。 精神壓力相關(guān)高血壓的治療 治療包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括：（1）生活方式干預(yù)：限鹽、戒煙、限酒、控制體重、均衡營養(yǎng)、充足睡眠；（2）運(yùn)動(dòng)療法：如八段錦、太極拳、慢跑、游泳、瑜伽等；（3）心理療法：如情緒釋放減壓療法、音樂療法、正念、生物反饋、認(rèn)知行為治療等。 早期識別高血壓患者的焦慮/抑郁癥 狀并進(jìn)行干預(yù)，有利于控制血壓。故需結(jié)合患者的血壓分級、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層、精神壓力分級，綜合評估，并制定適合不同精神壓力相關(guān)高血壓患者的個(gè)體化診療方案。具體藥物使用介紹如下： 1.降壓藥 參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》控制血壓，常用降壓藥物有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 注意中樞類降壓藥物如可樂定 、利血平 、甲基多巴 可能引起抑郁等精神心理問題，精神壓力相關(guān)的高血壓患者應(yīng)慎用。 2.神經(jīng)代謝藥 結(jié)合患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)情況，選擇具有調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝的藥物如谷維素 、腺苷鈷胺 、葉酸等，同時(shí)，結(jié)合患者飲食生活習(xí)慣，評估是否有維生素 、電解質(zhì)缺乏，予以適當(dāng)補(bǔ)充，可能有助精神壓力相關(guān)高血壓的治療。 3.抗焦慮抑郁藥 根據(jù)實(shí)際情況，對焦慮抑郁相關(guān)高血壓患者予以抗焦慮抑郁治療，臨床常用一線抗焦慮抑郁藥為5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明 、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 ；此外尚有5-HT和去甲腎上腺素 再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛 和度洛西??；5-HT1A受體激動(dòng)劑，如坦度螺酮等；苯二氮?類藥物如阿普唑侖 等，具有抗焦慮作用。 SSRIs用藥注意事項(xiàng)： SSRIs類藥物療效確切，較安全，心血管不良反應(yīng)較少，應(yīng)小劑量起始，逐漸加量，緩慢減量； SSRIs與華法林、阿司匹林、氯吡格雷同用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故需謹(jǐn)慎，注意用藥量，密切監(jiān)測凝血酶 時(shí)間； SSRIs類藥物不與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，以防出現(xiàn)5-HT綜合征； 不主張服用SSRIs患者在治療期間飲酒。 4.鎮(zhèn)靜安眠藥 對有睡眠障礙的高血壓患者，予以鎮(zhèn)靜安眠藥以改善失眠狀況，臨床常用藥有苯二氮?類藥物（如艾司唑侖 、阿普唑侖）、非苯二氮?類藥物（如唑吡坦），此外還有褪黑素、褪黑素受體激動(dòng)藥如阿戈美拉汀 等，但仍需更多臨床研究加以證實(shí)其療效，且應(yīng)注意此類藥物對患者心血管的不良反應(yīng)及對認(rèn)知功能等的影響。