推薦專家

疾?。? 破傷風(fēng)
開通的服務(wù)： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時(shí)間： 不限

破傷風(fēng)科普知識 查看全部

成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識破傷風(fēng)由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風(fēng)梭菌分泌的神經(jīng)毒素引起，其臨床特征是肌肉痙攣，隨著病情進(jìn)展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強(qiáng)直性發(fā)作，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至引起死亡，是一種特異性感染。我國早在西漢時(shí)期的《五十二病方》中就有關(guān)于破傷風(fēng)的記載[1]。根據(jù)2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)，2016年全球因破傷風(fēng)導(dǎo)致的全年齡傷殘調(diào)整生命年為236萬，較1990年降低了90.5%?[2]。WHO認(rèn)為2010年新生兒因破傷風(fēng)導(dǎo)致的病死率較1980年降低了93%[3]。但對于發(fā)展中國家而言，破傷風(fēng)是需要重視的問題。我國破傷風(fēng)的發(fā)病率雖不明確，但時(shí)有發(fā)生，創(chuàng)傷后破傷風(fēng)的預(yù)防仍存在破傷風(fēng)類毒素（tetanustoxoid,TT）、抗毒素使用不當(dāng)和主動免疫重視不夠的情況，對破傷風(fēng)的治療亦不夠規(guī)范。為規(guī)范臨床診療行為，提高破傷風(fēng)預(yù)防及診治水平，破傷風(fēng)共識專家組參照國際國內(nèi)的指南、規(guī)范和文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)的具體情況以及急診特點(diǎn)，達(dá)成本共識，為急診醫(yī)生規(guī)范預(yù)防及診治破傷風(fēng)提供基本的指導(dǎo)，具體實(shí)施時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化治療。1發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)的病原體為破傷風(fēng)梭菌，廣泛分布于土壤及環(huán)境中，并存在于哺乳動物的腸道中，通過破損的皮膚黏膜進(jìn)入人體。在災(zāi)害期間，破傷風(fēng)患病風(fēng)險(xiǎn)可能增加。破傷風(fēng)的病原體為破傷風(fēng)梭菌，梭形芽孢梭菌屬，革蘭陽性的專性厭氧菌，芽孢廣泛分布于土壤及環(huán)境中。盡管現(xiàn)在破傷風(fēng)的發(fā)病率并不高，但是在自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)，破傷風(fēng)將對公共健康產(chǎn)生潛在的威脅。2010年海地地震后其破傷風(fēng)發(fā)病率較平時(shí)升高，嚴(yán)重自然災(zāi)害后破傷風(fēng)死亡率在19%~31%之間[4]。破傷風(fēng)梭菌可以通過破損的皮膚進(jìn)入體內(nèi)，通常是污染的物體造成的傷口（如：被泥土、糞便、痰液污染的傷口，釘子或針造成的穿刺傷，燒燙傷，擠壓傷，煙花爆竹炸傷等），傷口內(nèi)有壞死組織。另外還有一些較少見的感染途徑，如表皮傷口、手術(shù)操作、昆蟲咬傷、牙齒感染、開放性骨折、慢性傷口、靜脈藥物濫用等[5]。在一項(xiàng)納入2422例破傷風(fēng)患者的研究中，21.9%的患者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的侵入傷口，推測破傷風(fēng)梭菌也可能通過小的擦傷創(chuàng)面侵入機(jī)體[6]。在厭氧環(huán)境下（如污染的傷口中）芽孢能夠迅速生長為增殖體，釋放外毒素從而致病。破傷風(fēng)不會造成人群傳播。破傷風(fēng)梭菌對活組織、淋巴結(jié)、血液無侵襲力，但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病，其毒素包括溶血素和痙攣毒素。目前溶血素的作用尚未明確，可能造成組織損傷。痙攣毒素即破傷風(fēng)毒素，是破傷風(fēng)梭菌致病的主要因素[7]。破傷風(fēng)痙攣毒素是單鏈蛋白，相對分子質(zhì)量約150000，由1315個(gè)氨基酸組成，被切割為重鏈和輕鏈，由二硫鍵連接在一起[8]。重鏈的C末端負(fù)責(zé)與神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜的結(jié)合及內(nèi)化，含有破傷風(fēng)毒素的囊泡沿軸突逆行轉(zhuǎn)移到神經(jīng)元胞體，與這些部位的受體不可逆結(jié)合，并轉(zhuǎn)移至節(jié)前抑制神經(jīng)元，其N末端協(xié)助輕鏈從囊泡轉(zhuǎn)移到細(xì)胞質(zhì)內(nèi)[9-11]。輕鏈具有鋅離子依賴的肽鏈內(nèi)切酶活性，能剪切囊泡相關(guān)的小突觸囊泡蛋白-2，阻止囊泡中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[12]，導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、痛性痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知的毒力最強(qiáng)的毒素之一[13]。2臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)的潛伏期為3~21d，可能為1d到數(shù)月之間，潛伏期較短患者的病情嚴(yán)重程度和病死率較高。破傷風(fēng)臨床類型可分為3種：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的病程可能達(dá)月余。破傷風(fēng)的潛伏期為3~21d，多數(shù)在10d左右，但根據(jù)傷口特征、范圍和部位，可能為1d到數(shù)月之間[14]，也有發(fā)生在摘除多年留于體內(nèi)的異物時(shí)（如彈片等）。新生兒破傷風(fēng)潛伏期為出生后5~7d（范圍3~24d）[15]。一般潛伏期越短，預(yù)后越差[15]。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性，局部可無明顯的炎癥或感染征象，甚至有些是看似已經(jīng)愈合的傷口。破傷風(fēng)臨床類型可分為3種：全身型破傷風(fēng)約占88%，局部型破傷風(fēng)約12%，頭部型破傷風(fēng)約1%[16]。全身型破傷風(fēng)患者的前驅(qū)癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等；接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，通常最先出現(xiàn)在咀嚼肌，隨后為面部表情肌，頸項(xiàng)、背、腹、四肢肌肉，最后為膈肌、肋間肌。相應(yīng)的典型表現(xiàn)是張口困難，苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉；頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群有力，軀干扭屈呈弓形，結(jié)合四肢痙攣，形成角弓反張或側(cè)弓反張；膈肌受影響時(shí)，可出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至?xí)和?。上述發(fā)作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)。間歇期長短不一，發(fā)作越頻繁，病情越嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)神志清楚，痛苦面容，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌斷裂，甚至骨折；膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留；持續(xù)的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸停止。病情較重者，可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，往往發(fā)生在肌肉痙攣癥狀后數(shù)天，并持續(xù)1~2周，最常見的是心血管系統(tǒng)，包括血壓不穩(wěn)定、心動過緩、心動過速、心律失常、出汗等，甚至呼吸心搏停止，發(fā)病原因可能是循環(huán)中去甲腎上腺素及腎上腺素濃度升高，導(dǎo)致心血管調(diào)節(jié)功能障礙[15,?17-18]。疫苗接種不全的母親所生的嬰兒可患新生兒破傷風(fēng)，發(fā)生于未消毒的器械處理臍帶或糞便污染臍帶殘端導(dǎo)致感染等情況，潛伏期中位數(shù)為出生后5~7d（范圍3~24d），表現(xiàn)為拒食和張口受限，隨后不能吸乳，因面部肌肉痙攣出現(xiàn)苦笑面容，雙手緊握，足背屈，肌張力增高，病情進(jìn)展迅速，可能出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和角弓反張[15]。局部型破傷風(fēng)并不常見，表現(xiàn)為受傷局部或單個(gè)肢體的肌肉痙攣和強(qiáng)直，病死率＜1%，較全身型破傷風(fēng)明顯降低[19]。頭部型破傷風(fēng)發(fā)生于耳部感染或頭部創(chuàng)傷后，表現(xiàn)為張口受限合并1個(gè)以上的顱神經(jīng)麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經(jīng)，顱神經(jīng)麻痹可以發(fā)生在張口受限之前或之后，癥狀有一定迷惑性，如能排除腦卒中、腦炎或腦膜炎，需考慮破傷風(fēng)診斷。該類型破傷風(fēng)的氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更多見，約2/3的頭部破傷風(fēng)會進(jìn)展為全身型破傷風(fēng)，總體病死率達(dá)15%~30%[15,?20-22]。全身型破傷風(fēng)肌肉痙攣持續(xù)時(shí)間一般為3~4周，需要生長出新的軸突神經(jīng)末梢后才得以恢復(fù)，完全恢復(fù)大約需要月余。但痊愈后仍有一段時(shí)間存在局部肌肉緊張或反射亢進(jìn)。恢復(fù)期間可能出現(xiàn)一些精神癥狀（如幻覺、言語及行動錯(cuò)亂等），但多能自行恢復(fù)。推薦意見1：根據(jù)破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的輕重，可分為4級。對于所有類型的破傷風(fēng)，其嚴(yán)重度分級見表1[14]及表2[23]。第一種分級方案偏重于定性，操作簡易，缺點(diǎn)是癥狀體征評估相對主觀，在臨床工作中更常用。第二種方案有詳細(xì)的量化指標(biāo)，且指出了與死亡率的相關(guān)性，但操作相對復(fù)雜。對于我國患者，需要更多的臨床研究比較分級方案的優(yōu)劣及與預(yù)后的相關(guān)性。3診斷推薦意見2：破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn)，張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn)，壓舌板試驗(yàn)敏感度及特異度均較高。3.1臨床診斷破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn)。藥物濫用注射、外傷、動物咬傷或抓傷、未完整免疫的患者，有牙關(guān)緊閉合并以下一個(gè)或更多的癥狀時(shí)需考慮破傷風(fēng)診斷：苦笑面容、肌緊張、吞咽困難、呼吸窘迫、痙攣或自主神經(jīng)功能障礙，有外傷傷口時(shí)更明確。有時(shí)因受傷時(shí)間較長，可能傷口已愈合，或患者不能準(zhǔn)確回憶受傷情形，應(yīng)仔細(xì)尋找傷口。15%~25%的患者沒有明確的近期外傷[20]。壓舌板試驗(yàn)簡便易操作，具有很高的敏感度（94%）和特異度（100%），用壓舌板觸及咽后壁時(shí)，可發(fā)生下頜反射性痙攣，而不是惡心反射[16]。3.2實(shí)驗(yàn)室診斷診斷困難時(shí)可考慮實(shí)驗(yàn)室診斷方法，傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或PCR檢測陽性，可確診破傷風(fēng)，但陰性不能排除診斷，血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度大于0.1U/mL（需在給予抗毒素前抽血，采用ELISA檢測方法）時(shí)對機(jī)體有保護(hù)作用，患破傷風(fēng)的可能性小。但上述實(shí)驗(yàn)室診斷方法并不是常規(guī)檢測，在絕大多數(shù)醫(yī)院不能實(shí)施，且破傷風(fēng)抗體達(dá)到保護(hù)水平也不能排除破傷風(fēng)診斷[14-15,?22-24]。3.3鑒別診斷破傷風(fēng)應(yīng)與下列疾病相鑒別[17-18,?23]，見表3。4預(yù)防推薦意見3：人類對破傷風(fēng)無自然免疫力，需要進(jìn)行人工免疫。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵措施之一。破傷風(fēng)芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，且人類普遍對破傷風(fēng)無自然免疫力，因此需要進(jìn)行人工免疫，可使機(jī)體產(chǎn)生對破傷風(fēng)毒素的免疫力，有主動免疫和被動免疫2種方法。破傷風(fēng)屬于可預(yù)防疾病，因?yàn)槠苽L(fēng)梭菌的生長需要厭氧環(huán)境，創(chuàng)傷后的早期徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵之一。外傷患者的破傷風(fēng)預(yù)防流程見圖1。推薦意見4：主動免疫對于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要。進(jìn)一步提高計(jì)劃免疫的覆蓋率，強(qiáng)調(diào)全程免疫，重視加強(qiáng)免疫。主動免疫，也稱為自動免疫，將TT接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生針對破傷風(fēng)毒素的抗體，從而獲得免疫力。TT是破傷風(fēng)外毒素經(jīng)減毒制成的。破傷風(fēng)疫苗可作為單價(jià)抗原疫苗單用，亦可與白喉類毒素聯(lián)用（DT或dT，視白喉類毒素的含量而定）或與白喉類毒素及全細(xì)胞（wP）或無細(xì)胞（aP）百日咳疫苗聯(lián)用（DTwP,DTaP，Tdap)。上述含有TT成分的疫苗接種于人體后，機(jī)體將產(chǎn)生抗體。但未接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的患者需要連續(xù)分次注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度。盡管3劑破傷風(fēng)疫苗后，抗體水平較高，但抗體水平會隨著時(shí)間逐漸下降。為獲得較持久的免疫力，在三劑疫苗后仍需定期加強(qiáng)[26]。不少血清學(xué)研究顯示在嬰幼兒期3劑破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫后加上第二年的一劑加強(qiáng)免疫，將提供3~5年的保護(hù)，兒童早期再接受一劑加強(qiáng)免疫，保護(hù)力可持續(xù)至青少年，假如青少年時(shí)期繼續(xù)接受一劑加強(qiáng)免疫，可對成年期提供長時(shí)間的保護(hù)，包括女性的育齡期[27]。破傷風(fēng)疫苗使用安全，鮮有不良反應(yīng)。我國自20世紀(jì)70年代開始實(shí)施計(jì)劃免疫，將破傷風(fēng)免疫納入免疫規(guī)劃中，破傷風(fēng)的發(fā)病率明顯下降。目前我國疫苗免疫程序的兒童計(jì)劃免疫選用破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗，共5針，前4針為百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTaP），分別在出生后3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月及18個(gè)月肌內(nèi)注射，第5針為白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，在6歲時(shí)應(yīng)用。成人如未免疫，可使用DT上臂三角肌肌內(nèi)注射，前兩針間隔4~8周，在半年至1年后進(jìn)行第三次強(qiáng)化注射[16-17]。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心的報(bào)告[28]，2015年我國45.54%的縣DTP的脫漏率>5%，18.5%的縣DTP脫漏率≥10%，主要分布在中、西部地區(qū)，全國總的脫漏率為2.97%。有研究發(fā)現(xiàn)南京市25歲以下人群對破傷風(fēng)有較好的免疫屏障，但破傷風(fēng)抗體幾何平均滴度在16~25歲以后有明顯降低，因此有必要考慮制定一個(gè)成人強(qiáng)化免疫的可行程序[29]。我國目前整體破傷風(fēng)主動免疫覆蓋率較好，但地區(qū)差異大，且未實(shí)行常規(guī)成年人破傷風(fēng)疫苗定期加強(qiáng)免疫，外傷后我們普遍采取被動免疫方式，對主動免疫重視不夠，應(yīng)提高對破傷風(fēng)全程免疫的認(rèn)知，重視加強(qiáng)免疫，美國免疫實(shí)踐咨詢委員會建議對于＞19歲成年人實(shí)行每10年加強(qiáng)免疫一次的方案[30]，我們建議成年人每隔10年注射一次破傷風(fēng)類毒素，可選擇Td（成人用），如果從未接種過Tdap，應(yīng)將Tdap作為第一次強(qiáng)化免疫的選擇，尤其對于易暴露于創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的成年人。鑒于當(dāng)前我國大部分醫(yī)院無破傷風(fēng)疫苗，接種需要到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，我們呼吁為方便患者和提高破傷風(fēng)免疫規(guī)范的依從性，有必要采取一定的改進(jìn)措施或流程（比如在大部分醫(yī)院準(zhǔn)備疫苗，建立醫(yī)院-定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診流程，設(shè)立青少年、成人疫苗接種門診等）。推薦意見5：被動免疫藥物目前有精制破傷風(fēng)抗毒素、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白及人破傷風(fēng)免疫球蛋白。被動免疫，指機(jī)體被動接受破傷風(fēng)毒素抗體，能迅速獲得免疫力，但持續(xù)時(shí)間短。目前我國常用的被動免疫藥物有精制破傷風(fēng)抗毒素注射液、人破傷風(fēng)免疫球蛋白、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。精制破傷風(fēng)抗毒素（tetanusantitoxin,TAT）為TT免疫的馬血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，其中含有馬血清中IgG，使用前需皮試，易引起過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%~30%，致死率約為1/10000[31]，文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)2636例TAT不良反應(yīng)患者中，死亡10例[32]。TAT引起的過敏反應(yīng)主要有2種：一是過敏性休克，可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、脈搏細(xì)速、血壓下降；二是血清病，一般在注射后2~4d或7~14d發(fā)病，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。過敏試驗(yàn)方法為：用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1mL抗毒素加0.9mL氯化鈉注射液），在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05mL，觀察30分鐘，注射部位無明顯反應(yīng)者為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗毒素，如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，可行脫敏注射法，如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強(qiáng)陽性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素，即使無過敏史或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏性休克或血清病的可能，可先注射少量于皮下觀察半小時(shí)，無異常反應(yīng)，再將全量注射。脫敏注射法：用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍后，分次小量皮下注射，每次注射后觀察30分鐘，觀察有無紫紺、氣喘、脈搏加速等，如均無反應(yīng)，可按照以下順序，第1次0.2mL，第2次0.4mL，第3次0.8mL，第四次為剩余的量一次注射，如皮試為強(qiáng)陽性或既往有過敏史，每次的量應(yīng)適當(dāng)減少。注射抗毒素后，須觀察至少30min方可離開。人破傷風(fēng)免疫球蛋白（humantetanusimmunoglobulin,HTIG）用破傷風(fēng)疫苗免疫供血者，采集含高效價(jià)破傷風(fēng)抗體的血漿提純制成，或基因重組技術(shù)制備，過敏反應(yīng)率低[33]、效價(jià)高、體內(nèi)半衰期長（3~4周）、使用方便[31]，無需皮試，但是我國目前TIG市場供應(yīng)缺口大，且價(jià)格大大高于TAT，無法完全替代TAT在臨床上的應(yīng)用。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白于2008年在國內(nèi)上市，加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量，提高有效成分抗體片段F(ab’)2的相對含量，降低了過敏率，目前已在部分醫(yī)院臨床使用[34-35]，需要更多的臨床研究，可以作為不能獲得HTIG時(shí)的代替品，但是使用前仍然需要做皮試，具體用法為皮下或肌內(nèi)注射1500~3000U。根據(jù)我國的實(shí)際情況，參考WHO[16,?27]、美國[30,?36-39]、英國[40]、澳大利亞[41]、日本[23]及國內(nèi)[42-43]的指南及文獻(xiàn)，提出以下外傷后破傷風(fēng)預(yù)防推薦意見。推薦意見6：污染傷口和損傷組織應(yīng)立即充分清創(chuàng)，消毒，清除壞死組織，不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染。傷口務(wù)必充分清創(chuàng)，清除壞死組織，可盡早采用高壓（6~12psi，1psi≈6.9kPa≈70cmH2O）傷口沖洗方法,液體量不少于1L[39]，可以使用過氧化氫溶液沖洗傷口，消滅傷口中可能存在的破傷風(fēng)梭菌。不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防健康成年人外傷后的破傷風(fēng)，但是對于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作[39]。對符合指征的患者，需要使用抗生素預(yù)防其它細(xì)菌的感染[41]。推薦意見7：外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防免疫方式取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。注意區(qū)分破傷風(fēng)易感和非易感傷口，鑒別高風(fēng)險(xiǎn)傷口，詢問傷者的主動免疫史。外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防免疫方式主要取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。未充分主動免疫及破傷風(fēng)易感傷口是破傷風(fēng)感染的高危因素。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口及破傷風(fēng)非易感傷口是急診預(yù)防中的關(guān)鍵問題，但在臨床上區(qū)別兩者并不容易，一般認(rèn)為除了清潔的小傷口外都是破傷風(fēng)易感傷口[41]，如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內(nèi)有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點(diǎn)等，尤其被土壤、糞便或唾沫污染的創(chuàng)面[39-41]，需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征，研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)患者中30%由輕微外傷引起[44]。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南，我們認(rèn)為部分傷口有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生破傷風(fēng)，需要高度重視，建議酌情增加被動免疫藥物的劑量，如TIG為500U，TAT為3000U，或傷后1周左右再追加一次被動免疫。這些高風(fēng)險(xiǎn)的傷口類型指被可能有破傷風(fēng)桿菌的物質(zhì)嚴(yán)重污染或含有廣泛的失活組織，如：傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷，特別是被土壤或糞便污染過；傷口內(nèi)有污染異物；污染嚴(yán)重的開放性骨折；膿毒癥患者的傷口或燒傷；碾壓傷；動物咬抓傷；膿腫；污染傷口未徹底清創(chuàng)；廣泛的組織損傷；表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等[41]。此外，壓瘡[45]、肛周膿腫[46]、胃腸道術(shù)后或穿孔[47]亦可能導(dǎo)致破傷風(fēng)，但臨床較少見，有學(xué)者建議給予破傷風(fēng)預(yù)防措施[48]。在實(shí)際臨床工作中，往往不能獲得明確的破傷風(fēng)免疫史，有學(xué)者研究在急診科快速檢測患者體內(nèi)的破傷風(fēng)抗體滴度，明確機(jī)體是否對破傷風(fēng)存在免疫力，可以避免不必要的主動或被動免疫治療[49-52]，在我國的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。機(jī)體對破傷風(fēng)類毒素的反應(yīng)動力學(xué)很重要，因?yàn)樯婕暗狡苽L(fēng)易感傷口的主動免疫規(guī)范，給予破傷風(fēng)類毒素強(qiáng)化免疫后，約4d后可檢測到破傷風(fēng)抗體濃度開始升高，但是一般需要6~7d才能達(dá)到保護(hù)濃度，約2周達(dá)最高血藥濃度[27]。外傷時(shí)破傷風(fēng)預(yù)防的主動免疫及被動免疫的建議按照表4。5治療破傷風(fēng)治療的主要原則：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭；徹底清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)梭菌治療；中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素；對癥支持治療[54-55]。破傷風(fēng)的治療流程見圖2。5.1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松治療糾正自主神經(jīng)功能障礙推薦意見8：破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療以控制肌肉痙攣，可以使用苯二氮卓類藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助用藥，但不推薦常規(guī)使用。破傷風(fēng)痙攣往往需要適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療，尤其是重度破傷風(fēng)患者。但是，在人工通氣的支持下給予深度鎮(zhèn)靜和肌松可能會延長氣管插管和機(jī)械通氣的時(shí)間，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管狹窄、脫機(jī)困難和急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[54]?？晒┻x擇的藥物有苯二氮卓類藥物、硫酸鎂、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、維庫溴銨、嗎啡、芬太尼等[17-18,?54,?56]。苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、中樞性肌肉松弛等作用，非常適合用于破傷風(fēng)，是控制破傷風(fēng)肌肉痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，較常用的藥物有地西泮和咪達(dá)唑侖，因一般使用時(shí)間較長，應(yīng)逐漸減量。對于兒童破傷風(fēng)，單獨(dú)使用地西泮的生存率明顯高于苯巴比妥聯(lián)合氯丙嗪[57]。咪達(dá)唑侖是一種短效苯二氮卓類藥物，理論上是比地西泮更好的選擇，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要更多的臨床隨機(jī)對照研究[54]。右美托咪定為有效的α2-腎上腺素受體激動劑，聯(lián)合其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，用于破傷風(fēng)的鎮(zhèn)靜，能降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松劑的劑量[58-60]。建議聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛治療，可以使用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等，尤其是自主神經(jīng)功能障礙的患者[56]。對于嚴(yán)重的破傷風(fēng)，即使大劑量的苯二氮卓類藥物和阿片類藥物聯(lián)合使用仍然可能不能有效控制肌肉痙攣，這時(shí)可能需要肌松治療，可以選擇維庫溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等。肌松藥物選擇的原則與其他類型重癥疾病類似[56]。但泮庫溴銨有兒茶酚胺釋放作用，可能使自主神經(jīng)紊亂加重，維庫溴銨無此作用，為短效藥物，需連續(xù)輸注。使用肌松藥物前必須行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。硫酸鎂用于破傷風(fēng)的治療已有100多年的歷史[61]，但因現(xiàn)在破傷風(fēng)患者數(shù)并不多，很難進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究來驗(yàn)證其療效。Meta分析提示沒有證據(jù)顯示硫酸鎂能改變破傷風(fēng)患者的病死率，是否改變ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間也不可知[62]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用硫酸鎂不能顯著降低機(jī)械通氣的時(shí)間及病死率，但可降低其他藥物的劑量，如咪達(dá)唑侖、哌庫溴銨、維拉帕米[63]。硫酸鎂具有肌肉松弛、血管舒張、降低心率、降低系統(tǒng)兒茶酚胺水平等作用，因此仍建議聯(lián)合苯二氮卓類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑以控制肌肉痙攣[56]，并建議進(jìn)行更多的臨床研究驗(yàn)證其療效。硫酸鎂用量建議[62]：靜脈負(fù)荷劑量40mg/kg，給藥時(shí)間大于30min，維持劑量為體重大于45kg靜滴2g/h，小于45kg時(shí)靜滴1.5g/h，直至痙攣被控制，或出現(xiàn)毒性反應(yīng)。使用過程中注意監(jiān)測膝腱反射、呼吸次數(shù)和尿量，查血鎂濃度。巴氯芬是一種GABA-B受體激動劑，但是口服制劑很難通過血腦屏障，在破傷風(fēng)的治療中效果不佳，研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)給藥可有效控制肌肉痙攣，但需要巴氯芬注射液和特殊的裝置[64-67]。推薦意見9：嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙，β受體阻滯劑的使用存在爭議，不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時(shí)，建議補(bǔ)液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。嗎啡已被證實(shí)對于破傷風(fēng)相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙有效，但機(jī)制尚未明確，可能與內(nèi)源性阿片釋放的補(bǔ)償及一定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，用法為：負(fù)荷劑量5mg后持續(xù)靜脈泵入0.05~0.1mg/kg/min或5mg每3h一次，與α-2受體激動劑聯(lián)用可能更有效[56]。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。在一些病例報(bào)道及前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)α-2受體激動劑可樂定對自主神經(jīng)功能障礙有效。β受體阻滯劑的使用存在爭議，有引起猝死的報(bào)道，但有文獻(xiàn)建議使用拉貝洛爾。發(fā)生低血壓時(shí)，建議補(bǔ)液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。使用上述藥物時(shí)需要持續(xù)監(jiān)測血壓。以上藥物使用的證據(jù)多基于病例報(bào)告或小的病例系列研究，證據(jù)強(qiáng)度不高[23,?54,?56]。5.2清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)梭菌治療推薦意見10：建議在給予被動免疫治療后1~6h徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤注射于傷口周圍的組織中。存在于傷口中的破傷風(fēng)梭菌會持續(xù)釋放外毒素，因此早期徹底清創(chuàng)能中斷毒素的釋放，是破傷風(fēng)治療的重要措施，建議在給予TAT/HTIG/馬破免后1~6h行清創(chuàng)術(shù)，以避免清創(chuàng)導(dǎo)致傷口中的毒素?cái)U(kuò)散[22,?56]，清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤注射于傷口周圍的組織中。凡能找到傷口，傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，均應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，看上去已經(jīng)愈合的傷口可能有竇道或潛行死腔，需要仔細(xì)檢查，清除壞死和不健康組織，敞開傷口，充分引流，局部可用過氧化氫溶液沖洗[17-18]。推薦意見11：抗生素在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖，推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。抗生素在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖，推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。青霉素對GABA-A受體有非競爭性的電壓依賴性抑制作用，從而減弱突觸后抑制反應(yīng)[68]，大劑量使用青霉素可能導(dǎo)致抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等，稱為青霉素腦病，理論上可能增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素的興奮效應(yīng)。因此一些學(xué)者認(rèn)為甲硝唑可能是更好的選擇[54]，但是臨床研究并未證明哪種藥物更優(yōu)[69-70]。如甲硝唑和青霉素不宜應(yīng)用，二線藥物為頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素、林可霉素、氯霉素[71]。青霉素劑量為(80~100)萬U，肌內(nèi)注射，4~6h/次，或(200~1000)萬U，每日分2~4次靜脈滴注；甲硝唑?yàn)?.5g/d，每日分3~4次口服或靜滴，療程一般為7~10d[18,?49]。5.3中和毒素推薦意見12：盡快使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素。人破傷風(fēng)免疫球蛋白劑量為3000~6000U，破傷風(fēng)抗毒素的劑量為50000~200000U。破傷風(fēng)感染不能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫力，應(yīng)給予主動免疫。破傷風(fēng)毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是不可逆的，因此發(fā)病后應(yīng)盡快中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素。診斷后盡早使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[54]，首選人破傷風(fēng)免疫球蛋白，推薦劑量為3000~6000IU，一次肌內(nèi)注射，可多點(diǎn)注射[17-18]。破傷風(fēng)抗毒素的說明書治療劑量為50000~200000IU，兒童與成人用量相同，靜滴或多點(diǎn)肌內(nèi)注射，以后視病情決定注射劑量與間隔時(shí)間，因不能使與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素失活，且可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)及血清病，不建議盲目加大劑量或持續(xù)應(yīng)用[16-18]。注射破傷風(fēng)抗毒素前適當(dāng)應(yīng)用激素可能減輕過敏癥狀或降低過敏發(fā)生率。鞘內(nèi)注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素療效目前存在爭議，且不能確保安全性，不做推薦[56,?72-74]。破傷風(fēng)感染不能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫力，因此在應(yīng)用TAT/HTIG時(shí)，對于之前已完成初始免疫的患者，在病情恢復(fù)時(shí)盡早給予一次強(qiáng)化免疫，如未主動免疫過或免疫史不清的患者，應(yīng)完成基礎(chǔ)免疫及強(qiáng)化免疫以產(chǎn)生長期的保護(hù)力[18,?30,?54,?56]。5.4支持治療推薦意見13：破傷風(fēng)患者應(yīng)注意避免聲光刺激，減少不必要的操作，在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，病情較重的患者需要入ICU治療。破傷風(fēng)患者易受聲光刺激導(dǎo)致痙攣發(fā)作，盡量安置于單間暗室，嚴(yán)重的破傷風(fēng)患者往往需要入ICU治療，盡量收住單間，避免聲、光刺激，減少不必要的操作。需注意在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，否則會加重患者的痙攣。推薦意見14：需加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)盡早行氣管插管，給予機(jī)械通氣，并及時(shí)氣管切開，防治各種并發(fā)癥，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。破傷風(fēng)患者易合并呼吸衰竭，需要加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)盡早氣管插管，給予機(jī)械通氣，并及時(shí)氣管切開[16,?56]。常見的并發(fā)癥有院內(nèi)感染、壓瘡、氣管狹窄、消化道出血、深靜脈血栓等。院內(nèi)感染是最常見的并發(fā)癥，主要有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和傷口感染。預(yù)防誤吸、床頭抬高30°~45°，翻身拍背及震動排痰、聲門下分泌物吸引、口腔護(hù)理、加強(qiáng)呼吸機(jī)內(nèi)外管道的清潔消毒、保持氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程等，有助于院內(nèi)感染的控制。破傷風(fēng)患者機(jī)械通氣時(shí)多需要鎮(zhèn)靜，但仍應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，及有創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管，盡早開展康復(fù)鍛煉，這些措施可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止患者墜床、骨折或舌咬傷，如發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，給予合理抗感染治療[18,?71,?75]。患者因長時(shí)間處于抽搐痙攣狀態(tài)，需要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。推薦意見15：破傷風(fēng)患者出汗多，能量需求高，必須進(jìn)行早期營養(yǎng)支持（高熱量、高蛋白），維持水電解質(zhì)平衡。破傷風(fēng)患者因反復(fù)陣發(fā)性痙攣抽搐，大量出汗，每日消耗熱量和水分較多，需注意營養(yǎng)補(bǔ)充（高熱量、高蛋白）和維持水電解質(zhì)平衡，盡量采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，只有存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證時(shí)，方給予腸外營養(yǎng)支持，或腸內(nèi)與腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持。6呼吁及建議推薦意見16：專家組呼吁重視對國內(nèi)軍人、警察、建筑工人、園藝工人、農(nóng)民等的破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫，增強(qiáng)成人對破傷風(fēng)的免疫屏障。目前，我國兒童破傷風(fēng)計(jì)劃免疫覆蓋率較高，但成人期對破傷風(fēng)免疫力下降，我們呼吁重視對特殊人群的強(qiáng)化免疫，如軍人、警察、建筑工人、園藝工人、農(nóng)民、野外作業(yè)及探險(xiǎn)人員，增強(qiáng)成人對破傷風(fēng)的免疫屏障。呼吁廣大急診醫(yī)師提高對破傷風(fēng)主動免疫的重視程度，建議研究在急診科快速檢測破傷風(fēng)抗體的方案，以避免不必要的用藥。目前破傷風(fēng)的主動免疫維持時(shí)間不長，應(yīng)研究使用更方便、維持時(shí)間更長的疫苗，以提高主動免疫的依從性。
那些動物咬了不需要打狂犬疫苗？眾所周知，狂犬病是一種病死率幾乎100%的疾病。如果被帶有狂犬病毒的動物抓傷或是咬傷，病毒就可能通過破損的皮膚或粘膜，侵入我們的身體。還有一種被感染的途徑，是被帶有狂犬病毒的動物舔舐到我們破損的皮膚，同樣也可能被感染。在認(rèn)識到疾病危害的同時(shí)，越來越多人也存在下面這些疑問：“我的胳膊被家養(yǎng)的倉鼠咬了一口，怎么辦呀？”“我喂兔子時(shí)被咬破了手指，要打什么針嗎？”“我孩子被同學(xué)咬了，要打狂犬疫苗嗎？”首先介紹一個(gè)概念——“狂犬病暴露”：指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，以及開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。根據(jù)方式和程度，將狂犬病暴露分為三級，每一級都有相應(yīng)的預(yù)防處置方法。01需要按照狂犬病暴露進(jìn)行處置的動物犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬等食肉目動物是狂犬病病毒的儲存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，因此接觸以上動物，均要按照狂犬病暴露進(jìn)行處置。據(jù)報(bào)道，我國各地因動物致傷而就診的患者中，約80%-90%為狗引起，7%-15%為貓引起，4%左右為鼠類，其次為豬、蝙蝠等其他動物。所以說，千萬不要小看了喵星人的攻擊能力！02需按照狂犬病Ⅲ級暴露進(jìn)行處置——蝙蝠蝙蝠是狂犬病病毒的儲存宿主。由于蝙蝠暴露可能為極難察覺的細(xì)微咬傷或損傷，因此建議蝙蝠暴露處置按照III級暴露進(jìn)行處置。03通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防的動物嚙齒類（如花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動物導(dǎo)致人間狂犬病。因此這類動物暴露通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。04不需要進(jìn)行狂犬病暴露后免疫預(yù)防的動物禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等非哺乳類動物不會感染和傳播狂犬病，因此這些動物暴露不需要進(jìn)行狂犬病暴露后免疫預(yù)防，不需要接種狂犬病疫苗。05被人抓傷或者咬傷怎么辦呢？除了極罕見的通過組織和器官移植所導(dǎo)致的狂犬病傳播，狂犬病在人與人之間的傳播從未得到證實(shí)。因此，如果被人咬傷或抓傷，無需擔(dān)心感染狂犬病病毒，無需接種狂犬病疫苗。06被咬抓傷后，超過24小時(shí)接種疫苗還有效嗎？有效。狂犬病疫苗一般越早接種效果越好，早打比晚打好，晚打比不打好，沒有發(fā)病前接種狂犬病疫苗都是有效的。07如何打狂犬疫苗？我國狂犬疫苗接種程序主要為?“2-1-1”四針法和?“5針法”。不過這兩種針方法的最終效果沒有本質(zhì)區(qū)別。4針法比5針法少打1針，接種周期短，產(chǎn)生抗體時(shí)間早。但首次接種2劑可能接種后的反應(yīng)略大。08需要打破傷風(fēng)疫苗嗎？破傷風(fēng)由“破傷風(fēng)桿菌”引起，它是一種厭氧菌，大多數(shù)在泥土、糞便、鐵銹里存在，暴露在空氣中無法存活。但過于深的傷口因不容易與空氣接觸，形成了“無氧”的環(huán)境，則需要當(dāng)心了。被動物咬傷本身不會傳播破傷風(fēng)，但如果造成的傷口過深或傷口被污染，則有感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)接種破傷風(fēng)被動免疫抑制劑（破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白）和破傷風(fēng)疫苗。此外，如果孩子按照國家免疫計(jì)劃程序規(guī)范、科學(xué)接種疫苗，18月齡以上兒童已經(jīng)接種4劑百白破疫苗，6周歲以上兒童已接種5劑含破傷風(fēng)成分的疫苗（4劑百白破+1劑白破）。接種疫苗的保護(hù)效果可持續(xù)5-10年。理論上說，16周歲以內(nèi)的兒童受傷后均不需接種破傷風(fēng)疫苗。