小兒外科

劉虎 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科（兒童骨科組） 1什么是骨折？ 骨折是骨骼的斷裂，當(dāng)施加于骨骼的力比骨骼能承受的力更大時(shí)，就容易發(fā)生骨折。如果骨折處伴有皮膚破裂，就是開放性骨折，雖然比較少，但是治療不當(dāng)，會(huì)有感染風(fēng)險(xiǎn)。 2兒童骨折與成人骨折有什么不同? 兒童的骨骼與成人骨骼有許多不同的特點(diǎn)，決定了兒童骨折的特點(diǎn)。 1.骨彈性好 兒童發(fā)育中的骨骼比成人更柔韌更有彈性，所以斷裂前往往會(huì)彎曲。所以會(huì)出現(xiàn)不同于成人的獨(dú)特的骨折模式，例如：“竹節(jié)樣”骨折、“青枝”骨折和生長 板骨折 ?隆凸樣或竹節(jié)樣骨折：骨骼的一側(cè)彎曲而對(duì)側(cè)沒有斷開。這是兒童跌倒時(shí)常見的骨折。 ?青枝骨折：骨骼一側(cè)完全斷裂，而另一側(cè)折彎，類似于樹枝被掰折，一側(cè)斷開另一側(cè)還連著。 ?生長板骨折是兒童獨(dú)有的，也是常見的。兒童在長骨的兩端都有生長板（骨骼生長的區(qū)域，X 片上顯示是一條和骨干垂直的縫隙（紅色箭頭）），因?yàn)樯L板是軟骨，所以遭受暴力時(shí)容易損傷，并且在極少數(shù)情況下，即使骨折愈合仍可導(dǎo)致肢體不等長或成角畸形。在對(duì)兒童骨折進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)生必須考慮并注意這 些生長板。 2.更快愈合 兒童骨骼由一層厚厚的結(jié)締組織（骨膜）包繞，以保護(hù)骨骼免受損傷。該組 織還對(duì)骨折區(qū)域有豐富的血液供應(yīng)，可以來供應(yīng)替代骨折時(shí)受損的細(xì)胞。相比之 下，成人骨膜更薄，導(dǎo)致愈合過程緩慢。 骨折的癥狀和原因 1兒童骨折有哪些癥狀? ?受傷部位疼痛、腫脹，或者明顯畸形 ?難以以正常方式活動(dòng)受傷的肢體?受傷部位發(fā)熱，瘀傷或發(fā)紅 2兒童骨折有哪些原因? 兒童大多數(shù)骨折是由于在參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的輕到中度、但不是嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致。手臂是兒童骨折最常見的部位。隨著兒童和青少年接近成年期，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。相比之下，男孩比女孩更易骨折，此外有明確的因素可能增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，例如營養(yǎng)不良，包括飲食缺鈣、肥胖、既往有骨折史等。 3兒童受傷后什么情況下需要去看醫(yī)生? 如果您的孩子出現(xiàn)任何骨折癥狀，請(qǐng)立即尋求醫(yī)療護(hù)理。并在等待醫(yī)療幫助時(shí)按照以下步驟操作： ?傷時(shí)盡快制動(dòng)受傷的肢體。 ?冷敷或用布包裹冰袋外敷在傷處，但是不要直接敷在皮膚上。不要以任何形式熱敷或者揉搓傷處，因?yàn)闊崃繒?huì)增加腫脹和疼痛。 ?在不移動(dòng)受傷肢體的情況下，去除骨折周圍的衣服。有些情況下，你可能需要用剪刀要用剪衣服。 4兒童骨折怎樣診斷? 兒童的骨骼比成人骨骼更柔軟，能夠更快愈合。這對(duì)于康復(fù)來說是個(gè)好消息， 但這也意味著您的孩子應(yīng)該迅速得到醫(yī)療幫助或手術(shù)治療，以確保骨骼在愈合時(shí)保持在正確的位置。接診醫(yī)生將仔細(xì)檢查受傷部位，并將預(yù)約診斷性影像學(xué)檢查， 包括: ?X 線片 ?CT：可以更清晰的看到很多結(jié)構(gòu)不規(guī)則骨的骨折，如膝、踝關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等 ?核磁共振（MRI）：一些骨折（例如應(yīng)力性骨折）直到骨頭開始疼痛幾周后才在 X 線片上有表現(xiàn)。MRI 可以在它們惡化之前較早發(fā)現(xiàn)細(xì)小骨折。 5兒童骨折有哪些治療方法? 骨折的具體治療方法取決于骨折類型，嚴(yán)重程度和患兒年齡。在大多數(shù)情況下，兒童骨折采用夾板或石膏進(jìn)行治療，固定受傷的骨骼促進(jìn)愈合，減輕疼痛、腫脹。 1.夾板或者支具因?yàn)槭嗫赡芴o，會(huì)影響血液循環(huán)，所以醫(yī)生有時(shí)會(huì)在新鮮骨折處放置夾板或者支具治療。一旦腫脹消失，將用石膏替換。夾板或者支具也用于輕微骨折。 2.石膏 石膏比夾板更堅(jiān)固，為受傷區(qū)域提供更多保護(hù)。石膏有兩層：一個(gè)靠在皮膚 上的柔軟內(nèi)層（紙棉或襯墊）和一個(gè)可以防止受傷骨骼斷端移動(dòng)的堅(jiān)硬外層。 3.骨折的其他治療： ?手術(shù)治療將骨折斷端放回原位（使用麻醉劑，醫(yī)生將金屬鋼板或鋼針插入骨骼，以便將骨碎片固定到位，讓骨骼在正確的位置愈合） ?閉合復(fù)位是一種用于固定復(fù)位骨折端的非手術(shù)治療方法（醫(yī)生在患者體外復(fù) 位骨折端，并用石膏或夾板固定在位） ?開放性骨折，需要藥物控制疼痛和預(yù)防感染

從業(yè)多年，一直覺得頭皮血腫是小問題，2019年遇到3例頭皮血腫機(jī)化需要手術(shù)的患兒，今天又網(wǎng)上咨詢一例，讓我覺得很應(yīng)該寫點(diǎn)什么，讓更多的人看到了解這些“常識(shí)”，避免小問題大后果。 嬰兒出生后各種原因?qū)е碌念^皮血腫臨床很常見，具體分型無需糾結(jié)，絕大部分頭皮血腫可以自行吸收，早期可以適當(dāng)冷敷或不處理，后期可以適當(dāng)按摩、熱敷促進(jìn)吸收，避免頭皮外傷，嚴(yán)密觀察2周，若是血腫有明顯縮小趨勢(shì)，再繼續(xù)觀察一周，往往都可以吸收；若是2周后血腫變化不明顯或是血腫有增大或血腫明顯變硬，應(yīng)當(dāng)醫(yī)院就診進(jìn)一步處理，避免處理不及時(shí)形成骨化；據(jù)報(bào)道，嬰兒頭皮血腫最快2周即可形成骨化，一旦徹底骨化雖然不會(huì)影響腦部發(fā)育，但是會(huì)明顯影響患兒頭部外形美觀，對(duì)患兒以后的學(xué)習(xí)、生活造成明顯不良影響；而手術(shù)處理，創(chuàng)傷難以避免，且疤痕、出血問題也不能小視，所以頭皮血腫并不都是沒事，一定要?？萍皶r(shí)就診，往往只需數(shù)次血腫抽吸即可痊愈，嬰兒由于其特殊性，頭皮薄弱，抽吸血腫既和成人相似又有不同，有條件的最好可以小兒神經(jīng)外科?？凭驮\處理。 對(duì)于兒童和較大兒童的頭皮血腫，處理原則上基本一樣，需要注意的是患兒可因巨大帽狀腱膜血腫導(dǎo)致貧血，嚴(yán)重的要補(bǔ)液、甚至輸血，早期反復(fù)抽吸和加壓包扎不當(dāng)，可能導(dǎo)致貧血加重、頭皮感染、壞死等，嚴(yán)格無菌操作很重要，血腫穩(wěn)定后再抽吸相對(duì)安全和簡單。 總之，對(duì)于嬰兒和兒童頭皮血腫，要視具體情況處理，過度處理和處理不及時(shí)都應(yīng)避免，及時(shí)小兒神經(jīng)外科?？凭驮\咨詢是理想選擇，避免小問題大后果。

簡單來說就是：脊髓下端（圓錐）因各種原因受制于于椎管的末端，使其位置低于正常，被拴住了。在兒童最常見的原因是：脊髓脊膜膨出、隱性脊柱裂、脊髓分裂畸形、皮毛竇及皮樣囊腫等，甚至外傷。有些外觀上能看見異常，比如骶尾部出現(xiàn)皮膚隆突或凹陷，可能伴有分泌物或感染；多毛發(fā)；皮毛竇、脊膜膨出，皮下脂肪瘤類似小尾巴的東西。有些外觀上無異常，比如僅僅有脊柱隱裂。對(duì)于外觀有異常的家長，有些家長比較警惕，會(huì)去檢查，在小兒外科或者神經(jīng)外科醫(yī)生的幫助下通過磁共振發(fā)現(xiàn)問題，也有些人甚至醫(yī)生不以為是，導(dǎo)致耽誤治療最佳時(shí)間。對(duì)于外觀沒有問題的孩子，往往是到出現(xiàn)問題才去檢查，往往是出現(xiàn)，下肢的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為行走異常，下肢力弱、踝變形（馬蹄內(nèi)翻足）。下肢的感覺障礙，表現(xiàn)為下肢、會(huì)陰部和腰背部的感覺異常和疼痛。大小便功能障礙常見表現(xiàn)為尿潴留，排尿困難，尿床、尿失禁，尿頻，每次量較正常少等等；少數(shù)患者有大便秘結(jié)、便秘，或失禁。診斷與檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于兒童，脊髓末端（圓錐）位置低于腰2水平，終絲增厚（正常直徑<1mm，>2mm為病理性。）磁共振（MRI）是診斷脊髓栓系的主要方法，它不僅可以明確有無脊髓栓系，還可以了解并存的其它病理改變，如脂肪瘤、脊髓縱裂，脊髓空洞等。X線平片及CT可以確定有無脊柱裂。結(jié)合大小便功能情況行泌尿系B超和尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以評(píng)價(jià)泌尿系受累程度和脊髓神經(jīng)功能受損情況。治療首選手術(shù)治療，手術(shù)目的是松解栓系的脊髓。如僅有終絲增厚變短，只需行節(jié)段性腰骶部椎板切除，顯露辨認(rèn)終絲后切斷；如合并有脂肪瘤者，如易與神經(jīng)組織分離，可與終絲一并切除。若有脊膜膨出、脊髓膨出，還需要修補(bǔ)缺損和神經(jīng)松解術(shù)，消除對(duì)脊髓的牽拉。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)貫徹微創(chuàng)理念，堅(jiān)持做顯微外科手術(shù)，必要時(shí)配合神經(jīng)電生理監(jiān)測，以做到盡可能徹底松解栓系，避免神經(jīng)損傷，減少再粘連和栓系，以及預(yù)防術(shù)后傷口并發(fā)癥。