精選
舒適化醫(yī)療實(shí)踐之路從無痛苦消化內(nèi)鏡開始
俞衛(wèi)鋒教授：舒適化醫(yī)療的理論： 三個(gè)層次滿足患者多重需求 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者就醫(yī)的需求呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，患者從原本解除病痛、安全的基本需求，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笫孢m化醫(yī)療的更高層次需求，其更加注重精神滿足、診療環(huán)境和人文關(guān)懷等需求。由此，凱瑟琳?庫(kù)克巴（Katharine Kolcaba）于1992年提出舒適化醫(yī)療的理論，其指患者在就診過程中享受的生理和心理的雙重舒適，幫助患者消除不適和疼痛，減少并發(fā)癥，給予患者安慰、緩解焦慮，為患者提供相關(guān)知識(shí)、傳播希望。 當(dāng)今的舒適化醫(yī)療為了滿足患者在生理、精神心理、社會(huì)文化和環(huán)境四個(gè)方面更舒適的需求，總共包含了三個(gè)層次的內(nèi)容。第一個(gè)層次即消除疾病本身帶來的疼痛、不適；第二個(gè)層次為減少或消除診療過程中的次生不適；第三個(gè)層次是人文或心理的安慰和舒適，緩解患者的恐懼、憂慮或絕望。舒適化醫(yī)療同時(shí)也強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的舒適，提高醫(yī)護(hù)人員的工作熱情和積極性，從而利于患者的康復(fù)。舒適化醫(yī)療的應(yīng)用領(lǐng)域非常廣泛，如患者的護(hù)理、臨終關(guān)懷、無痛診療、圍術(shù)期舒適管理和疼痛管理等，維也納醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和梅奧診所都是舒適化醫(yī)療實(shí)踐的典范醫(yī)院，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。 2 我國(guó)舒適化醫(yī)療的發(fā)展： 從無痛苦消化內(nèi)鏡開始 目前，我國(guó)醫(yī)療面臨資源不足、利用率低、只關(guān)注基本醫(yī)療目標(biāo)、多元化需求得不到滿足等一系列問題。因此，中國(guó)的舒適化醫(yī)療亟待發(fā)展。 目前中國(guó)舒適化醫(yī)療注的重點(diǎn)為無痛診療，其指醫(yī)務(wù)人員通過使用一定的藥物和技術(shù)方法，使患者在安全、無痛和無恐懼的狀態(tài)下接受醫(yī)療檢查和治療的一種新的醫(yī)療服務(wù)模式。無痛診療需要開展的項(xiàng)目很多，如無痛苦消化內(nèi)鏡、無痛人流、無痛分娩、晚期癌痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，從何做起，這是一個(gè)值得思考的問題。 根據(jù)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)和國(guó)際癌癥研究中心（IARC）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2008年全球胃癌的新發(fā)病例為98.9萬，中國(guó)占比為46.8%（46.3萬），因胃癌死亡病例73.7萬，中國(guó)占比為47.8%（35.2萬）。由此可見，提高我國(guó)胃癌的內(nèi)鏡早診率迫在眉睫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2011年早期胃癌診斷率60%，因此，無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)成為我國(guó)舒適化醫(yī)療實(shí)踐之路的開始。 3 我國(guó)舒適化醫(yī)療存在的 問題：管理、規(guī)范、流程 中國(guó)舒適化醫(yī)療目前存在的幾個(gè)主要問題，包括管理模式混亂、人員素質(zhì)高低不齊、藥物隨意使用、流程欠缺規(guī)范、各科室協(xié)調(diào)度差、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高等，其核心問題是缺乏安全管理意識(shí)和規(guī)范管理方法。以無痛苦內(nèi)鏡中心為例，其一，場(chǎng)地規(guī)劃、人員配置、項(xiàng)目設(shè)定等缺少前瞻意識(shí)；其二，管理模式、藥物使用、人員素質(zhì)等缺少規(guī)范管理 ；其三，各科室、與院方、醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)等缺少配合，從而導(dǎo)致麻醉科醫(yī)生工作積極性不高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、安全隱患大。 4 舒適化醫(yī)療的成果： 初有成效 通過各方面的協(xié)調(diào)和不斷的努力，我國(guó)的無痛診療已初有成效，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院響應(yīng)衛(wèi)生部的號(hào)召，創(chuàng)建了癌痛規(guī)范化治療示范病房；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院大力發(fā)展日間手術(shù)，以增加患者的舒適體驗(yàn) ；佛山市第一人民醫(yī)院自2005年以來全面展開無痛項(xiàng)目，致力于建立無痛醫(yī)院?？偠灾?，我國(guó)無痛診療的臨床應(yīng)用呈飛速發(fā)展趨勢(shì)，無痛診療已有成功的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，盡管相比國(guó)外仍顯滯后，但應(yīng)以此為榜樣，大力發(fā)展無痛診療技術(shù)和舒適化醫(yī)療。 5 舒適化醫(yī)療實(shí)踐： 以麻醉學(xué)科為主導(dǎo) 真正意義上的舒適化醫(yī)療，需重視患者因疾病本身以及醫(yī)療操作過程中出現(xiàn)的所有疼痛現(xiàn)象，全方位開展鎮(zhèn)痛治療，而每個(gè)項(xiàng)目的開展都離不開麻醉醫(yī)生的介入，因此舒適化醫(yī)療的開展及無痛醫(yī)院的建設(shè)這一過程應(yīng)當(dāng)由麻醉學(xué)科來主導(dǎo)。 無痛苦內(nèi)鏡中心的管理模式主要有三種，單一項(xiàng)目模式，內(nèi)鏡中心模式和集中管理模式。單一項(xiàng)目模式由各科室自行負(fù)責(zé)，麻醉醫(yī)師臨時(shí)到各科室實(shí)行無痛技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約場(chǎng)地，但有諸多弊端，如人力資源嚴(yán)重浪費(fèi)、醫(yī)療成本高、安全隱患大、不利于科室建設(shè)和提高等。內(nèi)鏡中心模式由麻醉科統(tǒng)一規(guī)劃管理，管理形式類似于手術(shù)室，由麻醉醫(yī)生實(shí)施無痛技術(shù)、監(jiān)測(cè)生命體征，各科醫(yī)生到內(nèi)鏡中心進(jìn)行內(nèi)鏡操作檢查，其優(yōu)點(diǎn)為可以共享設(shè)備資源、減少醫(yī)療成本、利于科室建設(shè)、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ；缺點(diǎn)為需要一定規(guī)格的場(chǎng)地，前期投入較大，管理制度不明確。集中管理模式由麻醉科統(tǒng)一規(guī)劃管理，管理形式類似于普通其他科室，與內(nèi)鏡中心模式的區(qū)別在于自己聘用消化內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡中心進(jìn)行內(nèi)鏡操作檢查，屬于內(nèi)鏡中心編制，其與內(nèi)鏡中心模式相比，更利于科室管理，并且規(guī)避了科室間配合以及獎(jiǎng)金分配不合理等矛盾因素。因此，無痛苦內(nèi)鏡中心的管理應(yīng)采用以麻醉學(xué)科為主導(dǎo)管理的集中管理模式。 此外，無痛苦內(nèi)鏡中心的麻醉方式應(yīng)以全憑靜脈麻醉為主，給藥方法也應(yīng)根據(jù)具體情況而改變。單次給藥適用于時(shí)間短的檢查，如無痛苦胃鏡；分次給藥適用于時(shí)間較短的檢查和治療，如無痛苦消化內(nèi)鏡、胃鏡下治療、無痛人流；連續(xù)給藥適用于時(shí)間較長(zhǎng)的治療，如腸鏡下治療；靶控輸注則適用于時(shí)間較長(zhǎng)的檢查和治療，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、宮腔鏡檢查、纖支鏡檢查等；靜脈復(fù)合麻醉適用范圍與靶控輸注相同。 兩項(xiàng)探討舒適化鎮(zhèn)靜方案的研究證實(shí)，丙泊酚具有起效快、半衰期短的優(yōu)勢(shì)，但其可導(dǎo)致患者呼吸抑制、循環(huán)抑制、注射痛；依托咪酯具有循環(huán)穩(wěn)定、呼吸抑制小等優(yōu)勢(shì)，其缺點(diǎn)為導(dǎo)致患者肌顫、惡心嘔吐、腎上腺皮質(zhì)抑制；而兩藥聯(lián)合（EP聯(lián)合）則可取長(zhǎng)補(bǔ)短，而且丙泊酚可以抑制依托咪酯造成的肌顫和術(shù)后惡心嘔吐，因此EP聯(lián)合是最佳的舒適化鎮(zhèn)靜方案。 6 我國(guó)舒適化醫(yī)療的展望： CAA在行動(dòng) 在舒適化醫(yī)療發(fā)展的進(jìn)程中，麻醉學(xué)科應(yīng)當(dāng)成為推動(dòng)其發(fā)展的主導(dǎo)學(xué)科，麻醉學(xué)科應(yīng)具備以下能力，集中管理，提高效率，確保醫(yī)療安全的能力；具備良好溝通協(xié)調(diào)的能力；能夠?yàn)槲＜敝匕Y和發(fā)生麻醉意外的患者提供及時(shí)有效的生命支持。2014年，由衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心指導(dǎo)，中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理雜志社主辦了《消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉管理》的標(biāo)準(zhǔn)制定/申報(bào)，姚尚龍、李兆申等教授發(fā)起并組織了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的起草和申報(bào)，申報(bào)已于2014年9月10日前提交，有望對(duì)消化內(nèi)鏡診療起到一定的指導(dǎo)作用。 2013~2015年，在我國(guó)20個(gè)省的24家醫(yī)院，設(shè)立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)（CAA）無痛苦消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)基地，共開展40余場(chǎng)培訓(xùn)班，傳播無痛診療的理念、培訓(xùn)臨床醫(yī)生、推廣經(jīng)驗(yàn)。此外，為進(jìn)一步推廣舒適化醫(yī)療的理念，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)推出“舒適化醫(yī)療微電影節(jié)”和“藍(lán)色協(xié)奏項(xiàng)目”，在全國(guó)范圍內(nèi)開展10場(chǎng)“舒適化醫(yī)療專家論壇”，進(jìn)行規(guī)范化無痛診療操作宣講和麻醉科與消化內(nèi)鏡科專家座談/探討，積極促進(jìn)了各地學(xué)科間的協(xié)作以及無痛診療技術(shù)的開展和規(guī)范。
