內(nèi)分泌科

亞急性甲狀腺炎，簡(jiǎn)稱亞甲炎，是甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應(yīng)為特征，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。放射性痛和轉(zhuǎn)移性痛為其特點(diǎn)，與病毒感染、局部免疫紊亂、遺傳因素有關(guān)。多數(shù)患者于上呼吸道感染后1-4周發(fā)病，常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)病程為6-12個(gè)月。大約5%-10%的患者發(fā)生永久甲減，需終身甲狀腺激素替代治療?！驹\斷依據(jù)】（1）甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等）。（2）血沉增快。（3）甲狀腺攝碘率受抑制。（4）一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。（5）甲狀腺抗體：TgAb或TPOAb陰性或低滴度。（6）超聲檢查示甲狀腺體積增大、低回聲相和甲狀腺邊界模糊。（7）細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查可見多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變?！捐b別診斷】需要排除急性化膿性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血、疼痛性橋本氏甲狀腺炎以及甲狀腺癌?！局委煛吭缙谥委熞詼p輕炎性反應(yīng)及緩解疼痛為目的。（1）癥狀較輕的患者，不需特殊處理。適當(dāng)休息并多飲水，避免勞累和上呼吸道感染。（2）輕癥可用乙酰水楊酸（1-3 g/d，分次口服）、非甾體抗炎劑（如吲哚美辛75-150 mg/d，分次口服）或環(huán)氧合酶-2抑制劑（如塞萊昔布）。（3）疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高（>39℃）、水楊酸或其他非甾體類抗炎藥物治療無(wú)效者，可以采用糖皮質(zhì)激素治療，緩解疼痛（24～48 h內(nèi)），但是并不能在早期或晚期防止甲狀腺功能異常。初始潑尼松20-40 mg/d，維持1-2周，根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，總療程6-8周以上。過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)。有研究顯示：甲狀腺內(nèi)注射地塞米松治療亞甲炎較口服潑尼松改善癥狀和體征快。局部應(yīng)用、時(shí)間短，可以避免激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用的各種副作用。（4）甲狀腺毒癥明顯者，可以短期使用β-腎上腺素能受體阻滯劑，如心得安等對(duì)癥治療。本病無(wú)甲狀腺激素過(guò)量生成，故不使用抗甲狀腺藥物治療?！居亚樘嵝选浚?）亞甲炎非惡性疾病，大部分患者無(wú)需特殊治療，可以自行痊愈。（2）亞甲炎引起了甲狀腺組織的破壞，局部疼痛不適僅是機(jī)體的正常反應(yīng)。痊愈需等甲狀腺組織損傷自行修復(fù)，整個(gè)病程6-12個(gè)月。（3）糖皮質(zhì)激素雖然可以迅速緩解不適癥狀，但非根治措施，減藥過(guò)程中容易出現(xiàn)癥狀反復(fù)，并產(chǎn)生激素依賴和副作用。因此，糖皮質(zhì)激素并非亞甲炎的首選治療，僅在重癥患者中選用。

轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通；這個(gè)問題比較復(fù)雜，因?yàn)榇嬖诙喾N類型的甲狀腺癌，因此兩者之間的相關(guān)性很難證明。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可以安全應(yīng)用于所有源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞（乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌）的甲狀腺癌患者。但是，目前禁用于甲狀腺髓樣癌和伴有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2（MEN-2）的患者。對(duì)于伴有家族性甲狀腺癌和乳頭狀或?yàn)V泡性甲狀腺癌遺傳易感性的患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。GLP-1類藥物應(yīng)用廣泛胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑廣泛用于2型糖尿病的治療。目前這類藥物有艾塞那肽（exenatide）、利拉魯肽（liraglutide）、阿必魯肽（albiglutide）、度拉魯肽（dulaglutide）和艾塞那肽長(zhǎng)效緩釋劑。這類藥物具有降糖效果較好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低及降低患者體重等優(yōu)點(diǎn)。這類藥物可模擬生理GLP-1，與β細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素的分泌。4種甲狀腺癌類型這四種類型的甲狀腺癌有：髓樣癌（禁用GLP-1受體激動(dòng)劑）、乳頭狀癌、濾泡狀癌和未分化癌。甲狀腺髓樣癌相對(duì)罕見，1992-2006年美國(guó)共診斷976例。而乳頭狀癌有36583例，濾泡狀癌有4560例。未分化癌同樣罕見有556例。西班牙裔人群甲狀腺髓樣癌的發(fā)病率最高（0.21例/100000名女性·年和0.18例/100000名男性·年）。實(shí)驗(yàn)證據(jù)胰島β細(xì)胞并不是體內(nèi)唯一可以表達(dá)GLP-1受體的細(xì)胞。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（又稱C細(xì)胞）不僅可以分泌降鈣素，也是甲狀腺髓樣癌的起源細(xì)胞。如果癌癥進(jìn)展也會(huì)表達(dá)GLP-1受體。在小鼠和大鼠實(shí)驗(yàn)中，給予GLP-1類似物的動(dòng)物甲狀腺C細(xì)胞腫瘤發(fā)生率更高。利拉魯肽、艾塞那肽、他司魯肽和利西拉來(lái)可以劑量-依賴方式潛在激活甲狀腺C細(xì)胞GLP-1受體、增加降鈣素基因表達(dá)、促進(jìn)降鈣素的釋放。此外，這些受體的持續(xù)激活可造成C細(xì)胞增生、導(dǎo)致甲狀腺髓樣癌的發(fā)生。然而，接受安慰劑的嚙齒類動(dòng)物同樣有甲狀腺髓樣癌的發(fā)生。與嚙齒類動(dòng)物相比，猴子和人類的C細(xì)胞受體的表達(dá)較少；事實(shí)上，健康人類C細(xì)胞并不會(huì)表達(dá)。在C細(xì)胞增生或甲狀腺髓樣癌的大鼠中，GLP-1受體在所有案例中均表達(dá)（密度增加），而人類甲狀腺髓樣癌的表達(dá)比例為27%。除了甲狀腺髓樣癌，其他人類腫瘤中都有GLP-1受體的表達(dá)?；谟邢迶?shù)據(jù)，Krner et al發(fā)現(xiàn)這些受體也存在于其他各種人類腫瘤：● 嗜鉻細(xì)胞瘤（60%）● 副神經(jīng)節(jié)瘤（28%）● 腦膜瘤（35%）● 星形細(xì)胞瘤（25%）● 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（9%）● 室管膜瘤（16%）● 髓母細(xì)胞瘤（25%）● 腎母細(xì)胞瘤（22%）● 神經(jīng)母細(xì)胞瘤（18%）● 卵巢腺癌（16%）● 前列腺癌（5%）Madsen et al在研究中報(bào)道，利拉魯肽結(jié)合對(duì)小鼠甲狀腺C細(xì)胞GLP-1受體導(dǎo)致C細(xì)胞增生。但是較高劑量利拉魯肽給藥的猴子中C細(xì)胞沒有增殖。人類中GLP-1受體激動(dòng)劑的研究一些前瞻性臨床研究表明，接受GLP-1受體激動(dòng)劑治療的2型糖尿病患者降鈣素水平并未增加。長(zhǎng)期應(yīng)用高劑量利拉魯肽（每天高達(dá)3mg）不會(huì)導(dǎo)致血清降鈣素水平升高。一項(xiàng)不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性研究顯示，接受艾塞那肽治療的參與者（30例）與對(duì)照組相比（3例），甲狀腺癌的發(fā)病率更高（OR，4.7）。但是，這項(xiàng)研究并未均分甲狀腺癌類型及對(duì)回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)的固有局限性進(jìn)行解釋。Alves et al等人對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期觀察性研究進(jìn)行了薈萃分析。沒有研究評(píng)估艾塞那肽的甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但有五項(xiàng)研究對(duì)利拉魯肽的甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。總體而言，有9例接受利拉魯肽治療的參與者患有甲狀腺癌，接受格列美脲治療的參與者中有1例甲狀腺癌患者。與利拉魯肽治療相關(guān)的甲狀腺癌復(fù)發(fā)OR為1.54，但無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI 0.40–6.02，P=0.53、I2=0%）。這些研究假設(shè)并不能證明GLP-1受體激動(dòng)劑引起甲狀腺髓樣癌。鑒于甲狀腺髓樣癌的發(fā)病率極低，來(lái)證明或反駁其中的因果關(guān)系還需要大量的患者數(shù)據(jù)支持。官方建議嚙齒類動(dòng)物與人類甲狀腺GLP-1受體系統(tǒng)的巨大差異使得監(jiān)管當(dāng)局?jǐn)喽ㄈ祟惤邮蹽LP-1治療的甲狀腺髓樣癌患病風(fēng)險(xiǎn)難以量化，但是較低。因此，美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局推薦接受GLP-1受體激動(dòng)劑的患者既不需要進(jìn)行降鈣素水平的監(jiān)測(cè)也不需要超聲成像。益處大于風(fēng)險(xiǎn)目前來(lái)講，GLP-1受體激動(dòng)劑治療2型糖尿病的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。除了伴有甲狀腺髓樣癌或MEN-2個(gè)人史或家族史的患者，沒有理由拒絕這種治療方式。同時(shí)建議對(duì)于伴有家族性甲狀腺癌和乳頭狀及濾泡狀甲狀腺癌遺傳易感性的患者（如，家族性腺瘤性息肉病、磷酸酶和張力蛋白同源物型錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征、1型Carney綜合征、Werner綜合征或家族性甲狀腺乳頭狀癌）考慮應(yīng)用時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。醫(yī)脈通編譯自：Should we be concerned about thyroid cancer in patients taking glucagon-like peptide 1 receptor agonists?CCJM 2015 Mar.