心血管內(nèi)科

一、冠心病的流行概況 　　冠心病又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。是由于供應(yīng)心肌血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使冠狀動(dòng)脈變窄，心肌供血不足造成的。由于冠狀動(dòng)脈病變引起管腔狹窄或閉塞經(jīng)過(guò)的時(shí)間長(zhǎng)短、程度輕重不同，可表現(xiàn)為隱性心臟病、心絞痛、心肌梗塞、心肌硬化和心源性猝死等形式。 　　二、冠心病的診斷方法 　　診斷冠心病主要根據(jù)患者的癥狀和有關(guān)檢查。目前臨床上一些無(wú)創(chuàng)性檢查方法如：心電圖、心肌酶學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像等能提供冠心病很多重要信息，但缺乏對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的準(zhǔn)確了解。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，它利用心臟導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行放射影像學(xué)檢查，是一種眼見(jiàn)為實(shí)的直接診斷手段。通過(guò)冠脈造影可以明確冠脈血管解剖及病變的詳細(xì)情況，同時(shí)能為下一步治療的選擇提供直接依據(jù)。適用于臨床上反復(fù)胸痛沒(méi)能確診而又不能排除冠心病、無(wú)痛性心肌缺血、無(wú)法解釋的頑固性心律失常、心力衰竭，以及心臟手術(shù)前準(zhǔn)備等。 　　三、冠心病健康教育 　　1、開(kāi)展衛(wèi)生宣傳，普及冠心病防治知識(shí)，在學(xué)校對(duì)青少年進(jìn)行健康教育。 　　2、合理膳食，進(jìn)食總熱量不宜過(guò)高，避免攝入過(guò)多的蔗糖和果糖、動(dòng)物脂肪及膽固醇含量高的食品，限制食鹽，多食富含鉀、鎂及維生素C的蔬菜和水果。 　　3、養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，不吸煙、少飲酒、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、堅(jiān)持體育鍛煉、防止肥胖，改變A型性格，避免精神高度緊張狀態(tài)。 　　4、定期體格檢查，進(jìn)行系統(tǒng)健康管理，通過(guò)群體血壓普檢，在兒童中鑒定出成人期可能產(chǎn)生高血壓個(gè)體，早期預(yù)防和控制冠心病的診斷方法。

近年來(lái)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率都呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害我國(guó)公眾的健康。對(duì)冠心病的正確診斷和治療，以及早期預(yù)防該病的發(fā)生，后期對(duì)患者的康復(fù)治療等等，都能有效的降低患病率和死亡率。因此，通過(guò)本課件的學(xué)習(xí)，旨在促進(jìn)和推動(dòng)冠心病的治療、預(yù)防和后期康復(fù)工作。 一、冠心病的概念 冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的心臟病，它的主要癥狀表現(xiàn)為心前區(qū)胸骨后疼痛。冠心病的危險(xiǎn)因素主要包括血脂異常 、高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒等等。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS) 特指冠心病中急性發(fā)病的臨床類(lèi)型，主要涵蓋以往分類(lèi)中的 Q 波性急性心肌梗死（ AMI ），非 Q 波性 AMI （ NQMI ）和不穩(wěn)定性心絞痛（ UP ）。 依據(jù)心電圖的變化可分為 ST 段抬高和非 ST 段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。非 ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)展為非 Q 波心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛； ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)展為 Q 波心肌梗死和非 Q 波心肌梗死。 二、冠心病的診斷和治療 （一）癥狀 1．典型癥狀 心前區(qū)、胸骨后、劍突下的疼痛，多為緊縮和壓榨樣疼痛；胸痛放射到左上肢側(cè)或兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛間區(qū)放射。疼痛含硝酸甘油 1-3 片不能緩解，伴有出汗、面色蒼白和惡心嘔吐。 2．不典型癥狀 疼痛描述為燒灼樣或鈍痛，很少形容為刺痛和觸電樣銳痛；胸憋、胸悶以及其他部位的疼痛，如牙痛、咽痛、肩痛、腿痛。 3．疼痛鑒別 冠心病的疼痛需與以下疾病相鑒別： （1）神經(jīng)官能癥：其疼痛性質(zhì)為閃電般針刺痛。 （2）膽囊炎、膽結(jié)石：其疼痛性質(zhì)為絞痛，患者伴痛苦表情，大汗淋漓。 （3）潰瘍?。浩涮弁葱再|(zhì)多為鈍痛、燒灼痛、脹痛、饑餓不適感。 4．評(píng)估 冠心病診斷需對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，主要包括以下幾個(gè)方面： （1）疼痛部位。 （2）持續(xù)時(shí)間及對(duì)疼痛的反應(yīng)：如急性疼痛發(fā)生幾分鐘、幾小時(shí)、幾天。 （3）發(fā)作誘因：與活動(dòng)、呼吸、進(jìn)食是否有關(guān) 。 （4）緩解方法：休息、含服藥物、改變體位是否緩解。 5．輔助檢查 冠心病的輔助檢查主要包括： 心電圖、 動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、冠脈 CT 以及冠脈造影 。 6． 冠心病危險(xiǎn)因素 冠心病的危險(xiǎn)因素主要包括：血脂異常、高血壓、糖尿病、家族史、肥胖、吸煙以及酗酒。 （二）治療方案 冠心病的治療方案主要包括改善生活方式、控制危險(xiǎn)因素、藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等方面。同時(shí)，又可將其分為非藥物治療和藥物治療兩方面。 1．非藥物治療 主要是 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者改變生活方式，以控制危險(xiǎn)因素的發(fā)生，如改變不良飲食習(xí)慣、糾正血脂紊亂、戒煙、控制體重、康復(fù)治療、控制高血壓和糖尿病的發(fā)病等。 2．藥物治療 （1）抗血小板：阿司匹林、波力維。 （2） ACEI ：開(kāi)博通、蒙諾。 （3）β - 受體阻滯劑：氨酰心安、倍他樂(lè)克。 （4）他汀類(lèi)：舒降之、立普妥。 三、冠心病的預(yù)防 冠心病分級(jí)預(yù)防共分為三級(jí)： （一）一級(jí)預(yù)防 主要是對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)，告知患者改變不良生活方式、戒煙、控制血糖、血壓等。 （二）二級(jí)預(yù)防 主要是 對(duì)冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采取藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對(duì)患者及家屬的健康宣教。 （三）三級(jí)預(yù)防 主要是對(duì)后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。 包括必要的心理康復(fù)指導(dǎo)、堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查等 。

1.冠心病的流行病學(xué)：心臟病越來(lái)越普遍，在過(guò)去二十年間，因心臟病致死的人數(shù)躍升兩倍有多。在各類(lèi)心臟病中，冠心病的死亡人數(shù)遠(yuǎn)超其他心臟。 三個(gè)三分之一 　　三分之一：未送抵醫(yī)院已死亡；三分之一：入院后死亡；三分之一：出院。 　　2.冠心病的危險(xiǎn)因素：可改變的因素 　　高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、酗酒、吸煙、精神緊張、壓力大、高脂飲食。不可變因素 性別、年齡、遺傳。 　　3.控制危險(xiǎn)因素的臨床益處：降低總死亡率、降低引發(fā)的心臟事件、減少血管重建術(shù)、減少住院、改善生活質(zhì)量。 　　4.冠心病的臨床表現(xiàn)：心絞痛 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分鐘后迅速緩解。心肌梗塞 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘油不能緩解;全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞增高;胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛;體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭。 　　5.冠心病的輔助檢查：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟CT、冠狀動(dòng)脈造影，其中心電圖最經(jīng)濟(jì)，診斷冠心病準(zhǔn)確率相對(duì)較低，冠狀動(dòng)脈造影最貴，但是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。其中我院目前擁有的320CT診斷冠心病準(zhǔn)確性?xún)H次于冠狀動(dòng)脈造影。 　　6.冠心病的治療包括：飲食治療、藥物治療、介入治療(冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)及冠脈支架植入術(shù))、冠狀動(dòng)脈外科架橋術(shù)。三種治療藥物是基礎(chǔ)，介入治療可提高患者生活質(zhì)量，減少心絞痛的發(fā)作。 　　7.冠心病的預(yù)防： 　　1)健康飲食 多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚(yú);少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃( 　　2)控制體重：理想體重(公斤)=身高(厘米)-105 減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過(guò)1公斤，健康飲食，適當(dāng)運(yùn)。 　　3)定期運(yùn)動(dòng) 減少疲乏、減輕體重、降低血壓、選擇合適的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型。注意運(yùn)動(dòng)量，至少每周三次運(yùn)動(dòng)，散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng);全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車(chē)，如果有頭暈或胸痛等不適感覺(jué)，立即停止運(yùn)動(dòng)。 　　4)控制生活壓力 　　精神過(guò)度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高，對(duì)機(jī)體造成不良影響。緩解壓力的辦法：合理安排一天的時(shí)間，適應(yīng)環(huán)境，保持樂(lè)觀豁達(dá)的心，每天堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、休息和娛樂(lè)。 　　5)戒煙限酒 每天少于5支煙。每天少于15克酒。 　　8.讓我們和您攜手，為健康的心臟