血管外科

2017-02-10 血管與腔內(nèi)血管外科雜志 下肢水腫，不僅困惑病人，很多醫(yī)生也很困惑。引起下肢水腫的病因太多，而且跨多個?？?，臨床上的誤診和治療誤區(qū)很多。不過，還是有些規(guī)律可循。 比如，先搞清楚一下幾個問題： （1）單側(cè)還是雙側(cè)？ （2）按壓后呈凹陷性還是非凹陷性？ （3）睡覺后能否明顯緩解？ 很多下肢水腫和血管疾病有關(guān)，而且多呈現(xiàn)單側(cè)下肢、按壓后凹陷不明顯，睡覺后能明顯緩解。血管性水腫大致又分以下情況。 1. 下肢靜脈瓣膜功能不全 患者往往同時伴有腿部明顯的靜脈曲張，站立久后水腫明顯。 2. 下肢深靜脈血栓 多見于單側(cè)下肢，肌肉腫脹為主，足背水腫不明顯。同時伴有腹股溝深壓痛或者小腿肌肉擠壓痛。 3. 下肢深靜脈血栓后遺癥 有靜脈血栓病史多年，同時伴有小腿皮膚顏色變深，淺靜脈擴(kuò)張。 4. 髂靜脈壓迫癥 左側(cè)下肢不明原因的水腫，多見于中青年女性。 5. 淋巴水腫 淋巴水腫俗稱橡皮腿，手按壓后出現(xiàn)明顯的皮膚凹陷。有些病人有“丹毒”病史，出現(xiàn)過高熱、寒戰(zhàn)和皮膚紅腫痛。往往累及單側(cè)下肢，但是按壓后凹陷非常明顯。 其他非血管性水腫多呈現(xiàn)以下特點：雙下肢、凹陷性明顯，睡覺后緩解不明顯。 6. 腎性水腫 雙下肢對稱性水腫，和腎功能不全有關(guān)。早起往往有眼瞼水腫。 7. 心源性水腫 和心功能不全有關(guān)。 8. 低蛋白血癥 和肝功能不全有關(guān)，水腫為凹陷性，不局限于下肢。 9. 藥物性水腫 多見于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等治療中。 10. 甲狀腺機(jī)能低下性水腫 伴有甲狀腺機(jī)能低下。 11. 特發(fā)性水腫　 多發(fā)生于婦女，主要發(fā)生在身體下垂部位，原因不明，可能是內(nèi)分泌失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致。 抬高下肢可以消除下肢水腫嗎？靜脈和淋巴病變引起的下肢水腫，可以通過抬高下肢來緩解。平臥時，下肢高度超過胸部水平效果最好。抬高下肢也并非無害！下肢循環(huán)血液量約占全身的1/4，抬高下肢后會增加心臟負(fù)擔(dān)。因此，高血壓、心臟病患者慎用抬高下肢的方法。抬高下肢后動脈的壓力明顯降低，因此下肢有嚴(yán)重缺血的患者，禁止抬高下肢。 來源：張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán) 《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》 2017.02.10 《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》 聯(lián)系電話：010-65264325 官方網(wǎng)站：xueguanwaike.bookoes.org 投稿郵箱：xgwkzz@163.com 閱讀 7091 投訴

親愛的病友及家屬：為了給病友們提供更加良好的醫(yī)療環(huán)境，保證上午醫(yī)生查房和護(hù)理工作，從2月1日起，周一到周五早上07:15-10:00，住院病房謝絕探視。請大家相互轉(zhuǎn)告，為了病友的健康，請大家支持。

一位患者，科室同仁輪番「防御性醫(yī)療」 那天門診，來了位白細(xì)胞減少伴發(fā)熱的患者，年輕的女孩子，一位滿臉焦慮的母親陪同。病史非常簡單： 發(fā)熱 3 天，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少 1 天。沒有流感癥狀，有咽痛咽充血和咳嗽，一般情況良好，單純的白細(xì)胞減少，中性粒升高核左移，沒有貧血和血小板減少，CRP 升高。 俗話說：內(nèi)科怕發(fā)熱、外科怕腹痛，一個簡單的發(fā)熱待查在內(nèi)科醫(yī)生眼里有無數(shù)種可能，但是初期常規(guī)處理也不難。 首先考慮上呼吸道感染繼發(fā)白細(xì)胞減少，可以選擇窄譜口服抗菌藥物控制感染+退熱藥緩解癥狀+后續(xù)的觀察和復(fù)查。但是，這個病人已經(jīng)輾轉(zhuǎn)了感染科和呼吸科門診，我這里已經(jīng)是第三站。 翻開同事寫的病歷，瞟了一眼就明白了，是完全的「防御性診療治療」。所謂的防御性診療的定義是：從實際病情看，開具了非常嚴(yán)謹(jǐn)、全面的各項化驗和檢查，回避診治「高?！共∪?，過多的轉(zhuǎn)診及會診。 感染科僅僅排除了可能的烈性傳染病，沒有開具常用的對乙酰氨基酚類退熱藥物緩解發(fā)熱不適癥狀，理由是：這些藥物的副作用會引起白細(xì)胞更加減少。 呼吸內(nèi)科做了血培養(yǎng)、炎癥相關(guān)指標(biāo)、病毒細(xì)菌的篩查，但沒有開具經(jīng)驗性針對上呼吸道感染的抗菌藥物，理由同樣：這些抗菌藥物會引起白細(xì)胞進(jìn)一步減少。 我暗自撇嘴：同仁們啊 ～ 都太狡猾了吧！ 病房里如果躺著位白細(xì)胞 1000 伴發(fā)熱的病人請你們診治，還不照樣消炎痛、地塞米松、一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)的抗菌藥物輪番壓，那時都不考慮藥物副作用了嗎？ 原因：是家屬的懷疑和咄咄逼人 簡單與患者家屬對話后，我立即明白了原因，是家屬懷疑閃爍的眼神和咄咄逼人的語氣： 這個藥有副作用嗎？抗生素不能濫用吧！她以前身體都很好的！我們就想知道這個病到底是怎么引起的？就發(fā)個熱為什么白細(xì)胞會減少？有炎癥不是白細(xì)胞會升高嗎？ 無奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼，耐心解釋和充分告知病情后，開具了可以升高白細(xì)胞的藥物：當(dāng)然是很安全的、說明書中沒有提及任何副作用的、相應(yīng)療效也很一般的藥物。 估計這個患者有兩種結(jié)局：大部分情況下，要難受幾天、完全靠自身免疫力把病扛過去；另外小部分可能，炎癥加重最終急診輸液抗感染治療。 無論怎么樣，這次就診過程醫(yī)生對改善患者癥狀的幫助不大，總結(jié)為：目前還可以、原因不清楚、后續(xù)多觀察、沒事多喝水、有事跑急診。 臨床上這樣的對話，我們都不陌生 臨床上總會遇到這樣的患者或患者家屬。 什么？病情很重？現(xiàn)在醫(yī)學(xué)那么發(fā)達(dá)這個病都治不好嗎？ 反正在你們醫(yī)院住著，你們就要把毛病看好！ 我網(wǎng)上查過這個病的資料了，是要這么、這么規(guī)范治療的。 吃這個藥副作用很大的，說明書寫著肝毒性、腎毒性、血液毒性巴拉巴拉。 這個字我是不會簽的，你們醫(yī)生讓我簽字就是想不承擔(dān)責(zé)任。 你看，一旦碰見這樣的患方，幾乎所有醫(yī)生都會立刻提高警惕、防御性大大增強(qiáng)： 嗯，我這里臨床救治經(jīng)驗不足的，你要么到某某醫(yī)院去，那邊醫(yī)療設(shè)備更加先進(jìn)； 這個病太復(fù)雜了，我向主任匯報下，再請某某專家會診下； 是的，藥物副作用是很大的，要么保守治療吧； 這個操作風(fēng)險太大，可能會導(dǎo)致感染、出血、心衰、呼衰、多功能臟器衰竭等等等等，你不簽字就算了，找個老中醫(yī)，吃點中藥養(yǎng)養(yǎng)吧。 兩個案例，兩種不同的結(jié)局 病房里同時住著兩個初發(fā)急性白血病患者，都是典型的高熱高白貧血出血異常兇險。 一個談完病情，家屬們聚在一起商量后爽快說：醫(yī)生，我們也不懂醫(yī)，但是知道白血病就是「血癌」，他運(yùn)氣不好得了現(xiàn)在很危險，總之我們肯定想盡一切辦法救治，其它拜托你們了，如果治不好那也沒辦法，相信你們醫(yī)院相信你們醫(yī)生，要簽什么字馬上簽。 這個患者其實治療得相當(dāng)不順利，歷經(jīng)化療、骨髓抑制、重癥肺炎、顱內(nèi)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，命懸一線。但是很神奇，就這么從奄奄一息一步步熬過來，現(xiàn)在造血干細(xì)胞移植做完平安出院，歷時一年又四個月。 她的家里人都不敢相信她能活到現(xiàn)在。 能不好嗎？ 早晚查房、隨時床邊查看，最危險的時候不論白天晚上總有醫(yī)生陪在身邊，各種用藥的斟酌，為了明確是顱內(nèi)感染還是白血病侵犯中樞，血小板極低的情況下冒風(fēng)險做腰穿，更不用說積極聯(lián)系血庫輸血和骨髓移植前的準(zhǔn)備了?；叵肫饋碜约憾加X得不可思議：你看，這么難的事我也能辦到！ 另一個患者只能用遺憾來表述。 談話時就不順利，先是懷疑診斷，然后就是糾結(jié)為什么會得這個?。ǖ枚嫉昧?，分析啥致病因素?。徊úǖ募覍僬劜∏?，七大姑八大姨的都來問，有打電話咨詢什么某個學(xué)醫(yī)的朋友的，有拍照、復(fù)印化驗單再到某某醫(yī)院去咨詢的。 眼看著病人一天比一天虛弱，再不上化療白細(xì)胞都要長瘋了，所有的化療前準(zhǔn)備都完備、方案也制定好。臨到化療簽字時，家屬看著長長的化療毒副反應(yīng)列表，猶豫再三這個字還是簽不下去，最終放棄治療自動出院，結(jié)局可想而知。 臨床經(jīng)驗：「傻白甜」患者預(yù)后最好 要問怎樣的患者預(yù)后最佳？臨床工作越久越會發(fā)現(xiàn)：信任、依賴和協(xié)助醫(yī)生的「傻白甜」患者預(yù)后最好。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)每一跬步都充斥著嘗試、彌補(bǔ)和修正，經(jīng)典的教科書、年年更新的診療指南、無論是百度還是谷歌的搜索引擎，面對千姿百態(tài)的個體沒有千遍一律的答案。 醫(yī)學(xué)從來不是個完美的科學(xué)，多做多錯、少做少錯、不做也錯，醫(yī)患之間一旦埋下懷疑的種子，遲早會長出惡之花。人類與疾病的斗爭一貫險中求勝，請不要苛求生命答題卷上的評分是否是滿分，其實及格就好。 對于「防御性醫(yī)療」，你有什么看法？歡迎在評論區(qū)留言。 編輯：陳靜 投稿：chenj@dxy.cn 回復(fù)口令「綁定」，可以馬上領(lǐng)取 5 個丁當(dāng)哦。