甲狀腺（疝）外科

圍手術(shù)期在抗凝與止血之間需要做到適宜的平衡，既減少術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，又盡量減少血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。一、抗血小板聚集藥：阿司匹林、氫氯吡格雷（波立維）、普拉格雷阿司匹林能使血小板花生四烯酸代謝中關(guān)鍵的酶環(huán)氧酶COX-1失活，抑制PGI2合成，從而抑制TXA2導(dǎo)致的不可逆性血小板聚集和血管收縮。氯吡格雷（波立維）、普拉格雷抗血小板聚集作用機(jī)制主要是不可逆地阻斷二磷酸腺苷ADP受體，阻止ADP和其受體結(jié)合。目前多數(shù)認(rèn)為：如果是在推薦劑量范圍內(nèi)，單獨(dú)使用抗血小板藥物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥。如果病人將要接受心臟手術(shù)尤其可能需要體外循環(huán)，且病人冠心病病情穩(wěn)定(如穩(wěn)定性心絞痛)，可以考慮停用阿司匹林7d，但術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。服用氯吡格雷、普拉格雷的病人如果同時(shí)服用阿司匹林，無論是接受心臟或非心臟手術(shù)，均應(yīng)考慮停用氯吡格雷5d。目前，多種抗血小板藥物聯(lián)合治療多用于冠狀動(dòng)脈情況處于不穩(wěn)定期（急性冠狀動(dòng)脈綜合征）的病人，因此，停用抗血小板藥物應(yīng)根據(jù)病人情況而定。必要時(shí)可能需要推遲外科手術(shù)。如果是急診手術(shù)，宜備新鮮血小板。對(duì)于圍術(shù)期抗凝治療的病人能否進(jìn)行硬膜外穿刺及置管一直有爭(zhēng)議。主要原因可能為硬膜外血腫導(dǎo)致截癱。目前建議術(shù)前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷應(yīng)停用7d以上，這些藥物在硬膜外導(dǎo)管拔出后均可恢復(fù)使用 。二、抗凝血因子的藥物1.維生素K拮抗劑華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。一般口服后8～12h才發(fā)揮作用，1～3d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持2～5d。凝血酶原時(shí)間可用于監(jiān)測(cè)華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3。服用華法林的病人接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期處理可分為：(1)術(shù)前停用華法林3～5d，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療；(2)減少華法林劑量使INR維持在1.5左右；(3)停用華法林，改為肝素橋接抗凝直至恢復(fù)華法林治療。采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定：對(duì)于動(dòng)脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人，應(yīng)推遲擇期手術(shù)或停用華法林改為肝素橋接抗凝。對(duì)大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術(shù)前停用華法林4～5d，使INR 自然下降。停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值（即正?？鼓饔玫拖蓿r(shí)，病人應(yīng)接受肝素橋接抗凝。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天。術(shù)前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。如術(shù)晨INR>2.0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿，同時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診。大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR≤1.5時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過應(yīng)用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，需要濃縮凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X 。當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后6h開始使用低分子肝素，一旦可以口服液體即可恢復(fù)口服華法林治療，繼續(xù)術(shù)前維持劑量。當(dāng)INR連續(xù)2d以上>2.0時(shí)停用低分子肝素。如果病人在INR>2.0之前出院，可以在門診繼續(xù)使用低分子肝素。2.直接口服抗凝藥（DOAC，direct oral anticoagulant）如直接凝血酶抑制藥（達(dá)比加群）和Xa因子抑制藥（利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班），與華法林相比具有起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、無需監(jiān)測(cè)藥物抗凝強(qiáng)度等顯著優(yōu)點(diǎn)。目前直接口服抗凝藥適應(yīng)證包括：靜脈血栓栓塞（下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，VTE）的預(yù)防；靜脈血栓栓塞的治療：非瓣膜病性房顫；房顫復(fù)律和射頻消融；急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）；冠心病的二級(jí)預(yù)防。建議高風(fēng)險(xiǎn)出血手術(shù)前48小時(shí)停藥，低風(fēng)險(xiǎn)出血手術(shù)前24小時(shí)停藥。高風(fēng)險(xiǎn)出血手術(shù)后48小時(shí)恢復(fù)用藥，低風(fēng)險(xiǎn)出血手術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)用藥。3.普通肝素（UFH）普通肝素的抗凝作用主要依賴于抗凝血酶-Ⅲ。肝素可使抗凝血酶-Ⅲ與凝血酶的親和力增強(qiáng)100倍，明顯加強(qiáng)抗凝血酶-Ⅲ對(duì)凝血酶的滅活。持續(xù)輸注肝素病人應(yīng)至少每日監(jiān)測(cè)1次活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。如果APTT介于對(duì)照值1.5～2.5倍之間，則抗凝效果比較理想，小于對(duì)照值1.5倍仍有發(fā)生凝血可能；>2.5倍就有出血危險(xiǎn)。.通常肝素須在術(shù)前6 h停用，術(shù)后12 h可酌情恢復(fù)使用，同時(shí)須做好APTT監(jiān)測(cè)。魚精蛋白可通過與肝素結(jié)合成穩(wěn)定的復(fù)合物使其失活而達(dá)到止血目的。4.低分子肝素(LMWH)由于分子量小，與抗凝血酶-Ⅲ形成復(fù)合物后，與Xa結(jié)合選擇性高，因而選擇性抑制Xa活性（1分子Xa可催化大約1000分子凝血酶生成），而對(duì)Ⅱa及其他凝血因子作用較弱，不影響已形成的凝血酶，殘存的凝血酶足以保證初級(jí)止血功能，所以抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱。它和普通肝素作用機(jī)制的差異使其抗血栓作用與致出血作用分離，既保持了抗血栓作用又降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素通過皮下注射，抗凝效果呈明顯的量-效關(guān)系，臨床應(yīng)用無須監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，其半衰期也較普通肝素長(zhǎng)，故皮下注射每日一次即可。肝素、低分子肝素抗凝橋接一般只適用于長(zhǎng)期應(yīng)用華法林防治靜脈血栓形成的患者。術(shù)前抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）治療、直接口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班等）治療患者，沒有證據(jù)支持可以獲益。

自二十世紀(jì)九十年代初腹腔鏡完全腹膜外（TEP）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)明以來，有了豐富的數(shù)據(jù)資料來比較腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開放手術(shù)。TEP的一些優(yōu)點(diǎn)如減少切口并發(fā)癥，更快恢復(fù)和減少慢性疼痛的發(fā)生率促使更多外科醫(yī)生采用這一技術(shù)。此外，隨著該技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)增加，適應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)展到包括從非復(fù)發(fā)性單側(cè)疝到更復(fù)雜和復(fù)發(fā)病例的幾乎所有腹股溝疝。TEP和經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)（TAPP）是兩種最常用的微創(chuàng)腹股溝疝修補(bǔ)方法。沒有證據(jù)證明兩種方法哪個(gè)更好，但是這兩種方法存在幾個(gè)基本差別。TEP完全避免進(jìn)入腹部，這在先前進(jìn)行過腹部手術(shù)的患者中是有利的。TEP還避免了腹膜關(guān)閉的問題以及與關(guān)閉相關(guān)的問題。表1和表2總結(jié)了TEP的適應(yīng)癥和禁忌癥。表1 TEP的適應(yīng)癥表2 TEP的禁忌癥 在考慮進(jìn)行TEP時(shí)，徹底了解腹膜前間隙的解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。 術(shù)前評(píng)估詢問病史時(shí)，必須注意有些病癥可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。這些病癥包括慢性咳嗽、便秘和前列腺問題等。必須在術(shù)前解決可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙和血糖控制。體格檢查應(yīng)注意疝的大小和可還納性，以及是否存在對(duì)側(cè)疝或臍疝。男性應(yīng)檢查睪丸和精索結(jié)構(gòu)。最后，還要檢查皮膚尋找皮疹或真菌或細(xì)菌感染的存在。術(shù)前超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)的隱匿性腹股溝疝。關(guān)于抗血小板治療或抗凝治療的患者：每個(gè)患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)考慮其抗凝形式（抗血小板治療、華法林治療、非VKA口服抗凝藥、肝素）、治療持續(xù)時(shí)間、危險(xiǎn)因素和其他合并癥。讓患者及其治療醫(yī)師參與決策過程將有助于減輕與此類病例相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。TEP仍然可以在抗血小板治療或抗凝血?jiǎng)┑幕颊呤┬?。?duì)復(fù)發(fā)性疝，必須獲得先前的手術(shù)記錄，確定補(bǔ)片、網(wǎng)塞或固定釘是否存在及其類型以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況。手術(shù)技術(shù)麻醉、體位、器械建議氣管內(nèi)插管，全身麻醉。患者取頭低腳高20度平臥位。術(shù)者位于患側(cè)的對(duì)側(cè)進(jìn)行操作，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺(tái)下方正中。分離器械：盡量使用兩把鈍頭無損傷抓鉗完成大部分分離，可以減少腹膜破裂。少數(shù)地方特別是斜疝疝囊的分離可能需要使用銳性分離。術(shù)前準(zhǔn)備在麻醉誘導(dǎo)后，必須在手術(shù)臺(tái)上盡量還納腹股溝疝。如果還納成功，將使手術(shù)更容易。常規(guī)讓患者在手術(shù)前清空膀胱，可免于放置Foley導(dǎo)尿管。然而，在復(fù)雜病例中，例如巨大陰囊疝，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管是有用的，可以幫助診斷膀胱損傷。當(dāng)放置Foley導(dǎo)管并且存在膀胱損傷時(shí)，尿袋將充滿CO2氣體。沒有資料支持腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常規(guī)使用術(shù)前抗生素預(yù)防。套管放置與初始腹膜前空間的建立TEP套管布局首選中線法。在下腹中線放置3個(gè)套管，一個(gè)10mm和兩個(gè)5 mm套管。必要時(shí)可以添加第4個(gè)套管。圖Trocar放置（中線位）。一個(gè)10mm和兩個(gè)中線5毫米套管針。必要時(shí)可以添加第4個(gè)套管。使用開放法置入第一個(gè)套管。在臍下或臍旁做10-20mm左右橫切口，切口偏向一側(cè)，大血管鉗鈍性分離皮下至腹直肌前鞘，置入小直角拉鉤暴露切口。從中線橫向切開腹直肌前鞘10mm以暴露腹直肌內(nèi)側(cè)緣。不要切開白線，以免損傷腹膜進(jìn)入腹膜腔。大血管鉗深入腹直肌內(nèi)側(cè)緣并垂直張開擴(kuò)張空間，用小直角拉鉤橫向?qū)⒏怪奔∠蛲鈧?cè)拉開，暴露腹直肌后鞘，進(jìn)入到腹直肌和腹直肌后鞘之間的間隙，置入不帶針芯的直徑10mm或12mm的第一套管。注意不能切開腹直肌后鞘，否則會(huì)引起腹膜破損或漏氣。多使用鏡推法建立初始腹膜前間隙。具體方法：置入第一套管，建立腹膜外氣腹至10～12mmHg。將10毫米30度腹腔鏡鏡頭沿腹直肌后鞘前行，注意套管角度向下，避免損傷腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分離。腹腔鏡鏡頭向下推開并穿過腹橫筋膜，進(jìn)入到腹膜前間隙，將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在腹膜前疏松白色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)無血管區(qū)域內(nèi)逐漸推行并左右移動(dòng)，用鏡桿向前可觸碰到恥骨聯(lián)合。正確的層面是天花板看到了腹直肌的肌膜，內(nèi)側(cè)是白線，下面是腹直肌后鞘，后鞘在臍下約5cm是缺如的，形成半環(huán)線，鏡子快到達(dá)半環(huán)線時(shí)就可見到被CO2氣體沖開的腹膜前疏松的組織間隙。注意分離層次不能太淺，不要將腹壁下動(dòng)靜脈游離在下面。分離層次也不能太深，否則可能損傷腹膜，引起漏氣，腹膜上抬，操作空間縮小，有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)，改做TAPP。分離和擴(kuò)展腹膜前操作空間（Retzius間隙）。在直視下在中線置入2個(gè)5mm套管。一個(gè)位于恥骨上三橫指處，另一個(gè)位于其他兩個(gè)套管中間。最低的套管不要低于恥骨上三橫指，否則不方便放置補(bǔ)片。5mm套管置入應(yīng)盡量垂直，如果太傾斜會(huì)妨礙視野與分離。分離所有腹直肌與腹直肌后鞘之間的纖維連接，注意小血管的止血。Retzius間隙正確擴(kuò)展后，其視野的前方是腹直肌及腹橫筋膜，視野的后方是臍膀胱筋膜，兩層之間還會(huì)有其他筋膜存在，名稱表述不一，有的較疏松，有的較致密，可統(tǒng)稱為腹膜前筋膜，如影響操作可予以分離。如果需要（臍與恥骨距離較短的患者、巨大陰囊疝、難復(fù)疝等），可以添加第4個(gè)套管，位置可以在腹直肌外側(cè)、臍下至髂前上棘之間的任何位置，一般可放在腹直肌外側(cè)、髂前上棘水平以上約2cm。放置套管針之前可以通過插入注射器針頭證實(shí)套管針位置。操作過程中注意處理這些血管可以保持無血術(shù)野以利手術(shù)進(jìn)行：1)腹直肌后方弓狀緣處有腹壁下血管向腹直肌后鞘淺面的一些分支，應(yīng)當(dāng)盡量避免在非直視情況下分離這一區(qū)域。2)在人體正中線，有時(shí)有一條從恥骨上延伸至臍部的小血管，有時(shí)在中線附近分離時(shí)容易出血。初始空間的建立也可以使用指撥法。將外科醫(yī)生的食指插入腹膜前空間并從一側(cè)掃到另一側(cè)以形成空間并容納5mm套管的放置。在食指的引導(dǎo)下于中線放置兩個(gè)5毫米套管，以防止它們放置在腹膜腔內(nèi)。然后在S型拉鉤的幫助下將10mm套管放入視野內(nèi)的空間，并用10mmHgCO2吹入腹膜前間隙。然后插入10毫米30度腹腔鏡，進(jìn)一步將腹膜前空間擴(kuò)展到恥骨聯(lián)合。使用球囊進(jìn)行初始空間的創(chuàng)造是一種選擇，但是增加了手術(shù)成本。套管也有其他布局方法。中側(cè)位：第二套管穿刺在中線臍孔和恥骨連線約上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外側(cè)、髂前上棘水平以上約2cm。該方法器械干擾小，但需先經(jīng)中線套管對(duì)外側(cè)間隙進(jìn)行一定的分離后才能置入第三套管，第三套管穿刺時(shí)注意避開腹壁下血管。雙側(cè)位：兩個(gè)套管均穿刺在腹直肌外側(cè)臍下水平，注意保護(hù)腹壁下血管。該方法器械不易干擾，但需用手指預(yù)先對(duì)兩側(cè)的腹膜前間隙進(jìn)行一定的分離，并在手指的引導(dǎo)下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。增強(qiáng)視野TEP（eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique，也叫擴(kuò)大視野TEP:Extended view totally extraperitoneal technique ）套管布局：觀察孔可放置于高位，在臍旁或臍上腹直肌部位，操作孔可根據(jù)實(shí)際需要靈活布局。特別適用于臍與恥骨距離較短的患者、巨大陰囊疝、難復(fù)疝、復(fù)發(fā)疝、下腹手術(shù)史等病例，主要目的是使操作孔布局更符合人體工程學(xué)原理，增加操作孔間距，減少器械碰撞。TEP的七個(gè)步驟放置套管針后，手術(shù)按程序逐步進(jìn)行對(duì)于進(jìn)行安全、有效和可重復(fù)的修補(bǔ)至關(guān)重要。目標(biāo)是徹底解剖肌恥骨孔（MPO）并確定疝形成的所有潛在部位：（I）直疝空間， （二）斜疝空間，（三）股疝空間，（四）閉孔疝空間。在解剖之后還納疝囊以允許最終放置補(bǔ)片增強(qiáng)整個(gè)MPO。這七個(gè)步驟總結(jié)在表3中，并在下文以及附帶的視頻（圖3,4）和圖5中描述。表3 TEP的七個(gè)步驟圖TEP的七個(gè)步驟。 （A）TEP的前五個(gè)步驟，（B）直疝和斜疝的基本原理。第1步 在中線識(shí)別恥骨聯(lián)合第一步是確定中線的恥骨聯(lián)合。恥骨聯(lián)合作為一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，以指導(dǎo)外科醫(yī)生，特別是在復(fù)雜病例中。膀胱位于恥骨聯(lián)合的后面，當(dāng)在恥骨聯(lián)合后解剖時(shí)必須小心不要傷害它。到達(dá)恥骨聯(lián)合后，向下分離恥骨后間隙，游離1.5cm-2cm即可，不要過多的游離，否則可能會(huì)損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，可能止血困難（首選以紗球按壓）。第2步 鈍性分離雙側(cè)Cooper韌帶，打開Retzius間隙從內(nèi)側(cè)到外側(cè)方向上沿著Cooper韌帶下緣分離，同時(shí)保持靠近韌帶并以輕柔和受控的方式靠近恥骨。在Cooper韌帶外側(cè)應(yīng)注意不要損傷“死亡冠”血管。這將允許看到股疝和閉孔疝空間。如果遇到股疝或閉孔疝，將它們鈍性還納。在還納股疝時(shí)必須小心，以避免損傷股靜脈或偶爾存在的死亡冠。股疝往往只有腹膜前脂肪疝出，而沒有明確的疝囊。在肥胖患者，需仔細(xì)區(qū)別股疝疝出的腹膜前脂肪與髂外血管周圍的脂肪組織和淋巴結(jié)，不要誤分離后者引起出血。通過解剖對(duì)側(cè)Cooper韌帶從而完全解剖Retzius間隙，排除對(duì)側(cè)股疝、斜疝和閉孔疝。第3步 辨認(rèn)海氏三角及與其相關(guān)的三種疝（直疝、股疝、閉孔疝）是否存在在股疝空間上方辨認(rèn)直疝空間（Hesselbach三角），二者由髂恥束內(nèi)側(cè)部分分開。直疝通常會(huì)遮住對(duì)Cooper韌帶的視野，并且在初始解剖期間很容易識(shí)別。 Hesselbach三角中的凸起表示存在直疝。小的直疝可在此時(shí)還納，大的直疝可在拓展Bogros間隙后還納。還納直疝方法：稍加分離后到達(dá)腹橫筋膜平面，用一把鉗抓薄弱松弛的腹橫筋膜，另一鉗抓直疝疝囊上的腹膜前脂肪組織，左右手對(duì)抗?fàn)坷奢^輕易地將直疝疝囊從腹橫筋膜上剝離還納（圖6A）。髂血管頭、外側(cè)的一些腹膜前脂肪需分離到內(nèi)環(huán)水平。直疝疝囊還納后，直疝的前腹壁上缺損可完整顯露，缺損的內(nèi)襯為松弛的腹橫筋膜，即所謂的“假疝囊”。小的假疝囊可不做處理，較大的假疝囊（≥3cm）要用分離鉗抓住拉回，我們推薦在靠近假疝囊基底部反針u字或8字縫合將松弛的腹橫筋膜拉緊以縮小假疝囊，以減少術(shù)后血清腫的形成，該方法簡(jiǎn)單快捷，但須有一定的腔鏡縫合技巧。也可以用套扎線套扎，但因張力較高容易滑脫；或直接釘在恥骨梳韌帶上部，如在恥骨梳釘合時(shí)應(yīng)注意勿太靠?jī)?nèi)或太靠外。上圖 直疝、斜疝和精索脂肪瘤的還納。 （A）還納直疝疝囊; （B）還納精索脂肪瘤; （C）還納斜疝疝囊。上圖 直疝假性疝囊基底u(yù)字縫合上圖 直疝假性疝囊套扎（將假性疝囊拉出，旋轉(zhuǎn)，套扎）第4步辨認(rèn)并向上抬高腹壁下血管第5步 鈍性拓展Bogros間隙至髂前上棘水平用一把鈍頭抓鉗伸過腹壁下血管下方，把腹壁下血管向前腹壁肌層抬高，在其外側(cè)、弓狀線下緣尾側(cè)找到腹橫筋膜和腹膜（斜疝外側(cè)緣）之間的間隙，使用另一把鈍頭抓鉗將組織自前腹壁肌層往下分離。兩把鈍頭抓鉗交替水平與垂直合攏再?gòu)堥_，分離擴(kuò)大間隙。分離應(yīng)盡量靠近前腹壁。此時(shí)，如無斜疝，將會(huì)看到輸精管。如有斜疝存在，將會(huì)看到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于精索的前面。此時(shí)可識(shí)別斜疝/精索綜合體的外側(cè)緣。分離拓展Bogros間到髂前上棘（ASIS）水平，以允許放置適當(dāng)大小的補(bǔ)片。有些患者腹直肌后鞘外側(cè)一直向下延伸至內(nèi)環(huán)口附近，甚至擋住進(jìn)入Bogros間隙的路徑，需要切開半環(huán)線附近腹直肌后鞘下端外側(cè)緣改善視野。切開部位通常是后鞘半環(huán)線向下延續(xù)的附著處，如空間不足可繼續(xù)切開后鞘外側(cè)緣直至獲得足夠的操作空間。切開后鞘時(shí)要略靠外側(cè)，太靠?jī)?nèi)腹膜與筋膜融合，容易切破，太靠外也會(huì)損傷腹壁肌層或半月線。切割要掌握好深度，切割略深就會(huì)切破腹膜造成氣腹。切開后鞘外緣約1cm左右后可以適當(dāng)向深部作鈍性分離讓氣體進(jìn)入腹膜前，這樣更不易傷及腹膜。在腹膜前空間，腹橫筋膜深處，是一個(gè)類似于Scarpa筋膜的筋膜層，被稱為精索筋膜或腹膜外筋膜（圖1C）。在該層外部存在腹壁下血管、髂血管、神經(jīng)。分離應(yīng)在腹膜和精索筋膜之間的平面上進(jìn)行。這意味著當(dāng)腹膜從腹壁下血管上剝離時(shí)，仍然會(huì)有一層薄薄的半透明組織覆蓋它們。保持這個(gè)薄層完整將在補(bǔ)片和重要結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)和輸精管）之間提供屏障，有助于減少缺血性睪丸炎、不育癥和神經(jīng)損傷慢性疼痛的發(fā)生。第6步 分離精索結(jié)構(gòu)（精索壁化）斜疝疝囊在腹壁下血管外側(cè)覆蓋在穿過內(nèi)環(huán)的精索結(jié)構(gòu)（男性）或子宮圓韌帶（女性）。如果在腹壁下血管旁邊不能識(shí)別到輸精管或圓韌帶，可以判定存在斜疝。在還納斜疝疝囊之前，在內(nèi)環(huán)的上外區(qū)域?qū)ふ液瓦€納脂肪瘤很重要，可以獲得更多的操作空間并更好地識(shí)別斜疝疝囊的邊緣（圖6B）。注意髂血管經(jīng)常有脂肪包裹，旁邊有淋巴結(jié)，不要與精索脂肪瘤混淆分離牽拉以免引起大出血。斜疝疝囊延續(xù)腹膜直接走向腹壁下血管根部,精索內(nèi)筋膜（屬于腹橫筋膜延續(xù)部分）將斜疝疝囊和輸精管、精索血管包裹為一體。先在腹壁下血管根部稍加分離疝囊周圍腹橫筋膜和包裹精索的精索內(nèi)筋膜，顯露白色疝囊，然后還納疝囊。有時(shí)疝囊前壁有較多脂肪覆蓋，甚至有脂肪瘤掩蓋，需要分離以清晰暴露疝囊。還納斜疝疝囊的基本方法是把疝囊與精索結(jié)構(gòu)/圓韌帶分離，把疝囊從腹股溝管逐步拉回腹膜前間隙。非巨大疝囊應(yīng)盡量完全拉回。具體方法：方法一：攀爬法：攀爬尋找疝囊底部，是適用于大部分疝囊還納的方法。左手用無損傷鉗抓住疝囊從內(nèi)環(huán)往外向頭側(cè)牽拉，保持張力，右手緊貼疝囊壁向內(nèi)側(cè)、外側(cè)及內(nèi)環(huán)方向以對(duì)抗?fàn)坷姆绞酵苿兣c疝囊附著的精索結(jié)構(gòu)、脂肪、精索內(nèi)筋膜、提睪肌等疝囊外組織。分離以鈍性為主，假如有不易鈍性分離的緊密粘連，需要先小心電凝，然后往一旁推剝。假如疝囊較長(zhǎng)，需要用左手抓鉗將疝囊從腹股溝管強(qiáng)力拉出。為了防止疝囊滑回腹股溝管，在調(diào)整抓鉗位置時(shí)，建議用兩把抓鉗按照攀爬的方式左右手交替進(jìn)行。在分離過程中要盡早在疝囊的外側(cè)和尾側(cè)辨認(rèn)生殖血管。通過左右手交替鉗夾向疝囊遠(yuǎn)端方向不斷前進(jìn)，在疝囊的上緣找到其附著在精索上的末端即疝囊底部。然后，牽拉疝囊底部，逐步分離疝囊與精索的附著，直至將疝囊完整分離下來。方法二：開窗法：1.疝囊內(nèi)側(cè)壁途徑開窗法：將疝囊抬高，沿疝囊內(nèi)側(cè)緣，將與其附著的精索結(jié)構(gòu)（精索血管、輸精管）及脂肪組織向下剝離，直到疝囊與精索結(jié)構(gòu)之間出現(xiàn)一個(gè)窗口。（圖6C）。利用打開的窗口，將精索與疝囊向內(nèi)環(huán)（外上）及其相反方向（內(nèi)下）反向牽扯，逐漸向疝囊末端前進(jìn)，直至疝囊末端。將疝囊一側(cè)提起，充分展開，清晰顯露疝囊末端邊緣，可見到疝囊后輸精管前出現(xiàn)一小片藍(lán)色半透明筋膜，切斷這片筋膜使精索血管和輸精管從疝囊上分離。注意輸精管有時(shí)可能和疝囊末端粘的很緊，這種情況下需要仔細(xì)分離。然后，牽拉疝囊底部，逐步分離疝囊與精索的附著，直至將疝囊完整分離下來。 上圖左側(cè)斜疝，在疝囊內(nèi)側(cè)壁和精索結(jié)構(gòu)之間開窗 上圖一把抓鉗向頭側(cè)牽拉疝囊，另一把鉗向內(nèi)環(huán)方向撕剝疝囊周圍組織上圖 切斷疝囊末端與精索的連接筋膜 上圖右側(cè)斜疝疝囊分離還納（疝囊內(nèi)側(cè)壁途徑開窗） 2.疝囊外側(cè)壁途徑開窗法： 抓住內(nèi)環(huán)附近的疝囊壁，翻向內(nèi)側(cè)并往內(nèi)側(cè)牽拉，緊貼疝囊壁外側(cè)，從疝囊向外側(cè)掃離與其附著的精索結(jié)構(gòu)（精索血管、輸精管）及脂肪組織，將精索結(jié)構(gòu)與疝囊完全分離。向頭側(cè)牽拉疝囊，另一把鉗抓住疝囊遠(yuǎn)端粘連的精索及附著組織向內(nèi)環(huán)方向與前一把鉗對(duì)拉。逐漸向疝囊末端前進(jìn)，從疝囊上鈍性分離精索結(jié)構(gòu)。 上圖 右側(cè)斜疝疝囊分離還納（疝囊外側(cè)壁途徑開窗）3.疝囊內(nèi)側(cè)壁與外側(cè)壁途徑聯(lián)合開窗法：向內(nèi)下側(cè)牽拉內(nèi)環(huán)附近的疝囊，緊貼疝囊壁，在其后外側(cè)推剝粘連附著的精索及腹膜前脂肪組織，直至在疝囊下緣看到精索結(jié)構(gòu)或圓韌帶。然后向上外側(cè)牽拉疝囊，緊貼疝囊壁，在其前內(nèi)側(cè)向后內(nèi)側(cè)推剝粘連附著組織，直至在疝囊下緣看到精索結(jié)構(gòu)或圓韌帶。此時(shí)在疝囊下緣和其下方的精索結(jié)構(gòu)之間出現(xiàn)一個(gè)窗口。進(jìn)一步拓展此窗口，持續(xù)牽拉疝囊，將其從內(nèi)環(huán)往外拉，使用另一把抓鉗將粘連的精索及附著組織向內(nèi)環(huán)肌肉分離。逐漸向內(nèi)環(huán)及疝囊末端前進(jìn)。疝囊的尖端通常為纖維束狀結(jié)構(gòu)，可以通過電剪或鈍性力量分離。繼續(xù)在內(nèi)環(huán)下方兩鉗對(duì)抗?fàn)坷蛛x腹膜返折至內(nèi)環(huán)下方5-6cm（精索壁化）。一把抓鉗將精索拉向內(nèi)環(huán)方向，另一把抓鉗抓住腹膜返折向下方分離。重復(fù)此動(dòng)作。在分離過程中左右兩手的前后交換，牽拉的方向和力度很緊要。另外，扶鏡子的助手也很重要，鏡子要調(diào)整從外上斜向內(nèi)下。在分離疝囊、腹膜與精索粘連時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)疝囊、腹膜與精索之間有一些小血管，可以用鉗尖夾住、電凝，或用超聲刀凝閉，再推開或拉開組織。精索壁化十分重要，目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索成份上而不會(huì)蜷曲，如果補(bǔ)片覆蓋在腹膜上，相當(dāng)于在補(bǔ)片的前方仍存在一個(gè)通向腹股溝管的通道，必然會(huì)引起斜疝的復(fù)發(fā)。在精索壁化過程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，稱為腹膜前環(huán)，需要銳性分離切斷。上圖 精索壁化如疝囊巨大，需橫斷疝囊，建議在靠近內(nèi)環(huán)口處在疝囊和精索之間先分離出間隙（開窗），穿過縫線結(jié)扎后再橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，可以避免漏氣。結(jié)扎疝囊前必須確認(rèn)疝囊內(nèi)無腸管等疝內(nèi)容物。如懷疑有疝內(nèi)容物，需打開疝囊，還納疝內(nèi)容物后再結(jié)扎。如疝囊與精索粘連致密無法“開窗”，也可先橫斷后再關(guān)閉近端疝囊，橫斷前最好先剝離部分疝囊，距內(nèi)環(huán)1cm以內(nèi)橫斷，勿使疝囊近端太短，以方便套扎或縫合關(guān)閉近端疝囊。上圖開窗、結(jié)扎疝囊繼續(xù)向外側(cè)分離腹膜返折。保護(hù)腰大肌表面的筋膜。探查并切除或還納腹膜前脂肪瘤。在絕大多數(shù)病例，連接前腹壁和腹膜的外側(cè)的精索內(nèi)筋膜需要分離。上圖 還納精索脂肪瘤在直疝，也需精索壁化5cm。應(yīng)該注意此種情況下靠近內(nèi)環(huán)的腹膜返折往往較薄而脆。不要把腹膜前間隙不要做得過大，而是要稍微小于我們已經(jīng)修剪好的補(bǔ)片，待補(bǔ)片置入后，再將腹膜返折線稍作分離，和腹前壁一起將補(bǔ)片“卡”在中間。因?yàn)檫^大的間隙可能造成術(shù)后補(bǔ)片的移位，盡管有腹膜壓力的固定作用。對(duì)于難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納者，還可以用“主動(dòng)切開疝囊技術(shù)”，其原理是當(dāng)操作空間與腹腔內(nèi)相通后，當(dāng)氣體壓力一致時(shí)，腹膜不會(huì)不斷向上“飄”或“頂”，而會(huì)靜止在一個(gè)層面。若發(fā)現(xiàn)腹膜不斷向上“飄”或“頂”，可能是套管處有漏氣。切開疝囊時(shí)應(yīng)先切開前壁，看清疝內(nèi)容物，注意不要損傷腸管。如果發(fā)生腹膜的無意撕裂，則在疝囊完全游離還納后更容易在該位置修補(bǔ)。如果氣腹發(fā)生，我們不建議氣腹針減壓，因?yàn)槿绻此龅钠邆€(gè)步驟充分游離之后，則空間不會(huì)過度塌陷。 Retzius間隙在廣泛游離后特別耐塌陷。將患者傾斜到適度的頭低腳高位，通過重力將腸道從腹股溝區(qū)域移開。檢查Trocar不漏氣和Trocar孔周圍的創(chuàng)口也不漏氣，注意麻醉肌松是否足夠。等待腹腔及腹膜前間隙兩個(gè)隔室之間的氣體壓力達(dá)成新的平衡。壓力平衡后的新空間當(dāng)然比沒有氣腹的空間要小一些，但仍然比Verress氣腹針減壓的空間要好得多，仍足以完成手術(shù)。有人于左上腹或臍孔插入氣腹針，釋放腹腔內(nèi)氣體，但我們從未需要使用該方法，而且Verress針對(duì)氣腹減壓效果適得其反，它導(dǎo)致腹腔及腹膜前間隙兩個(gè)隔室之間持續(xù)的壓力變化和腹膜的連續(xù)運(yùn)動(dòng)。中轉(zhuǎn)TAPP是一種補(bǔ)救方案，但在我們的臨床實(shí)踐中從未需要。任何腹膜破損都應(yīng)關(guān)閉，可采用直接縫合、套扎、鈦夾、血管扣（Hemolok）等方法，較大的破損可在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)入腹腔進(jìn)行關(guān)閉。破裂腹膜套扎方法：不用圈套器，不要推桿，采用Nicky結(jié)或簡(jiǎn)易漁夫結(jié)，圈套直徑約3cm，不要太多或太小。用右手抓鉗抓住圈套送入術(shù)野，長(zhǎng)線尾留在Trocar外。左手抓住破損的腹膜，旋轉(zhuǎn)。右手抓鉗穿過圈套夾住破損腹膜下方，左手抓鉗把圈套拉進(jìn)右手抓鉗下方套住腹膜缺損，用左手抓鉗抓住短線尾，助手體外拉緊長(zhǎng)線尾即可結(jié)扎。對(duì)破損的腹膜，只要能套上，一次套扎的不滿意可再套一次，大的破損變小，最終可修補(bǔ)完好。上圖 自制套扎線Nicky結(jié)打法 上圖 簡(jiǎn)易漁夫結(jié)打法第7步 放置補(bǔ)片有許多用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片。大小至少為10*15cm。補(bǔ)片經(jīng)過10mm套管引入Retzius空間。可以將補(bǔ)片卷起置入腹膜前間隙再展開。補(bǔ)片覆蓋的范圍應(yīng)該是，上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2cm～3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方距腹膜返折0.5-1.0cm（圖7）。鋪補(bǔ)片的基本技法是用一把鉗抓住補(bǔ)片上緣緊貼分離空間的天花板腹壁肌層，另一把鉗將補(bǔ)片推向腹壁并補(bǔ)片攤平下緣。補(bǔ)片應(yīng)放置在Bogros空間的腹膜外筋膜的內(nèi)臟平面，以避免與神經(jīng)接觸。直徑＞3cm的直疝及直徑＞4cm的斜疝需要固定補(bǔ)片。其他情況固定補(bǔ)片并不減少?gòu)?fù)發(fā)率且可能增加急慢性疼痛的發(fā)生，不推薦固定補(bǔ)片。補(bǔ)片的固定可采用縫合、螺旋釘槍、生物膠等各種方法。如果采用縫合或釘槍，優(yōu)先使用可吸收線或可吸收固定釘。必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。一般固定三處，一處在Cooper韌帶上，確保補(bǔ)片可以嵌在恥骨后腹膜前間隙，另兩處在內(nèi)環(huán)口上方2～3cm處內(nèi)側(cè)、外側(cè)的前腹壁肌層，固定補(bǔ)片的上方。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、疼痛三角區(qū)域固定補(bǔ)片。氣體釋放必須緩慢進(jìn)行。用器械壓住補(bǔ)片的下緣，將CO2氣體緩緩釋放，保證補(bǔ)片下方不會(huì)發(fā)生卷曲。自裁剪補(bǔ)片尺寸上圖補(bǔ)片放置一些特殊情況下的技術(shù)處理雙側(cè)疝一般先處理比較容易做的一側(cè)。女性患者，不足10%的患者疝囊與圓韌帶容易分離。絕大部分患者疝囊與圓韌帶結(jié)合緊密無法分離，最好在內(nèi)環(huán)處橫斷圓韌帶。技術(shù)熟練者也可以緊貼圓韌帶兩側(cè)縱向切開腹膜，在低位縫合腹膜，關(guān)閉腹膜缺損，相當(dāng)于圓韌帶壁化。在沒有發(fā)現(xiàn)明顯疝囊的患者，尋找并處理精索血管外側(cè)的腹膜前脂肪瘤非常重要?；瑒?dòng)疝雖然由內(nèi)環(huán)通過，但在精索外，容易與精索分離而還納。辨認(rèn)和還納腹內(nèi)臟器構(gòu)成后壁的疝囊至關(guān)重要。建議切開疝囊前壁，辨認(rèn)構(gòu)成疝囊后壁的器官及疝囊尖端。從疝囊尖端開始還納，廣泛精索壁化，放置大補(bǔ)片，適當(dāng)固定，最后進(jìn)行腹腔內(nèi)檢查。在處理復(fù)雜疝和嵌頓疝時(shí)，一些額外的步驟可能會(huì)有所幫助?？赡苄枰迦腩~外的第4個(gè)5 mm套管針以便于暴露（圖1）?？梢詫⒏贡谙卵芮袛嘁员阌陴弈业姆蛛x。在大的嵌頓疝的情況下，在10點(diǎn)鐘位置用電凝鉤切斷橫向吊索以允許完全還納疝囊（圖10）。如果在該空間中存在睪丸和睪丸鞘膜，則優(yōu)選將疝囊橫斷而不是將其還納以使去血管化最小化。如果盡管放松切口和充分游離腹膜前間隙，仍無法還納嵌頓疝，可以采用雜交技術(shù)，在腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)處輔助開放小切口，以標(biāo)準(zhǔn)的開放方式還納疝囊。然后將補(bǔ)片展開在腹膜前空間中。圖9嵌頓疝松弛切口。TEP或TAPP后的TEPTEP或TAPP后的復(fù)發(fā)疝優(yōu)先選擇開放式前入路。如果開放式前路入路修補(bǔ)失敗也可以考慮TEP。手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，需要熟練掌握解剖學(xué)知識(shí)和細(xì)致解剖。粘連導(dǎo)致正常解剖標(biāo)志模糊和操作空間減少，難以拓展Retzius和Bogros空間。TEP或TAPP后TEP的主要特征如下：操作空間的拓展應(yīng)在舊網(wǎng)片和前腹壁之間的平面內(nèi)進(jìn)行，以保持腹膜完好無損。識(shí)別腹壁下血管。常規(guī)進(jìn)行腹壁下血管或其分支的結(jié)扎，以實(shí)現(xiàn)充分的止血，因?yàn)槌鲅獣?huì)影響顯露。疝囊的游離是在不使用電凝的情況下銳性進(jìn)行的，而在原發(fā)性疝中，大部分游離是鈍性的。外部觸診和拉動(dòng)睪丸有助于識(shí)別精索結(jié)構(gòu)。雖然操作空間有限并且可能只允許放置較小尺寸的網(wǎng)片，但必須盡一切努力放置大網(wǎng)片。未能放置大網(wǎng)片會(huì)增加復(fù)發(fā)率。術(shù)后護(hù)理沙袋壓迫6小時(shí)。使用非甾體類抗炎藥減少腫脹，提供鎮(zhèn)痛。

福建省立醫(yī)院基本外科 黃東航 教授對(duì)TAPP等腹腔鏡手術(shù)的主要批評(píng)之一是可能會(huì)造成腹內(nèi)臟器損傷。因此，安全的腹腔鏡進(jìn)腹是必不可少的初始步驟。進(jìn)腹技術(shù)包括開放技術(shù)和封閉技術(shù)。開放法中的臍蒂（umbilical stalk）技術(shù)是腹腔鏡在臍部進(jìn)腹的絕佳方法。相關(guān)解剖臍蒂（umbilical stalk）是臍血管的纖維殘余，外觀似腱膜樣，從白線走向臍帶瘢痕（umbilical cicatrix）真皮。腹膜融合于臍蒂和白線結(jié)合點(diǎn)。在這個(gè)結(jié)合點(diǎn)，腹壁最薄，即使在極度肥胖的病人也是如此。準(zhǔn)確辨認(rèn)臍蒂與白線結(jié)合點(diǎn)是快速和順利進(jìn)入腹腔的關(guān)鍵。技術(shù)優(yōu)點(diǎn)與閉合法氣腹建立技術(shù)比較，開放氣腹建立技術(shù)因?yàn)槭侵币曄逻M(jìn)腹，安全性高，可以避免腹內(nèi)大血管的意外損傷。禁忌癥少，對(duì)既往有腹部手術(shù)史、存在較大腹部腫塊、重度肥胖等不宜用閉合法氣腹建立技術(shù)的病人也適用。避免了閉合法氣腹建立技術(shù)可能在腹膜前充氣的弊端。成功率高，失敗率僅為0.02%，失敗原因主要是腹內(nèi)廣泛粘連。因?yàn)殛P(guān)閉筋膜缺損方便，可以減少戳口疝的發(fā)生。因?yàn)殚]合法氣腹建立由于是盲穿，許多外科醫(yī)生往往會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮感，開放法建立氣腹則可以消除這種不適感。與其他傳統(tǒng)的開放氣腹建立技術(shù)相比，臍蒂技術(shù)可以快速進(jìn)腹，其建立氣腹的時(shí)間（從切皮到腹腔鏡進(jìn)腹）約2～3分鐘，與閉合法無明顯差異。當(dāng)然，任何技術(shù)都有學(xué)習(xí)曲線，臍蒂技術(shù)要熟練應(yīng)用，一般也需要經(jīng)過5例左右的應(yīng)用。操作方法方法一（視頻一）：用手術(shù)刀在臍上皺褶（術(shù)者站在病人左側(cè)）或臍下皺襞（術(shù)者站在病人右側(cè)）做1～2.5cm長(zhǎng)（長(zhǎng)度根據(jù)病人肥胖程度及臍部深度調(diào)整）弧形或縱向切口，切開皮膚。用Allis組織鉗（或巾鉗）提起臍上緣（或下緣）。用小直角拉鉤、血管鉗、剪刀緊貼臍蒂鈍性分離皮下脂肪組織，直至白線。辨認(rèn)臍蒂與白線結(jié)合點(diǎn)。在肥胖病人，臍蒂白線結(jié)合點(diǎn)位置可能較深，可以用巾鉗（或組織鉗）抓住臍蒂向上牽拉（牽拉角度45度左右，不宜超過60度，以免影響切口暴露），必要時(shí)不斷向下調(diào)整組織鉗位置。助手用小直角拉鉤牽拉創(chuàng)口下緣可以幫助顯露。通過Allis組織鉗（或巾鉗）牽拉臍蒂向上提起腹壁。用巾鉗牽拉臍蒂更為牢固。從臍蒂和白線結(jié)合點(diǎn)開始向下切開白線長(zhǎng)度不超過4mm（準(zhǔn)備插入5mm套管）或8mm（準(zhǔn)備插入10mm套管）的切口。用中號(hào)血管鉗撐開并稍擴(kuò)大白線切口。在多數(shù)情況下，撐開白線切口的血管鉗會(huì)同時(shí)打開腹膜。直視腹腔。如準(zhǔn)備插入10mm套管可以用小指尖探查，排除戳口附近粘連。如果腹膜沒打開的話，保持向前牽拉腹壁，直視下用中號(hào)閉合血管鉗（不要張開）小心鈍性穿破腹膜，張開血管鉗撐開小孔。偶爾，由于有增厚腹橫筋膜（fascia umbilicalis，臍筋膜）的存在，無法進(jìn)入腹腔，需用兩把血管鉗向上提起腹膜，兩鉗之間切開增厚的腹橫筋膜及腹膜進(jìn)入腹腔。左手保持向前牽拉腹壁，右手輕柔插入不帶針芯的套管。在充氣前插入攝像頭觀察能否看到網(wǎng)膜或小腸。如果能看到網(wǎng)膜或小腸證實(shí)進(jìn)入腹腔，開始充氣(10～12mmHg)。術(shù)畢用2把組織鉗夾住切開的前鞘兩側(cè)，8字縫合關(guān)閉筋膜切口。不需要固定套管，也不會(huì)漏氣，因?yàn)榻钅で锌谏晕⑿∮谔坠苤睆?，可以緊貼于套管。萬一有漏氣，可以用巾鉗夾住皮膚切口或在皮膚切口縫合1-2針避免漏氣。辨認(rèn)臍蒂（umbilical stalk）與白線結(jié)合點(diǎn)。在臍蒂和相連的白線切開小口張開血管鉗，直視腹腔 方法二、（視頻二）：用兩把Allis鉗夾住臍兩側(cè)并提起，在臍下做豎或橫切口，長(zhǎng)1～2.5cm，切開皮膚。兩把Allis鉗夾住切口皮緣，用剪刀、血管鉗等鈍性分離皮膚與白線之間的結(jié)締組織，直到看到白線。用Allis鉗（組織鉗）夾住臍蒂并向上牽拉外翻。然后用另一把Allis鉗夾住臍蒂下方的白線，兩鉗間距小于1cm。清理白線周圍纖維脂肪組織。當(dāng)保持上提白線時(shí)，用15號(hào)刀片手術(shù)刀在兩把鉗之間在靠近臍蒂與白線結(jié)合點(diǎn)橫向切開白線，長(zhǎng)度不超過4mm（準(zhǔn)備插入5mm套管）或8mm（準(zhǔn)備插入10mm套管）。用閉合的血管鉗插入白線切口并且張開鉗腳稍擴(kuò)大切口。通常張開的血管鉗會(huì)打開腹膜并進(jìn)入腹腔。假如腹膜沒有穿破，可以用兩把小直角拉鉤插入白線切口，顯露腹膜，用小血管鉗刺破腹膜。血管鉗在腹腔內(nèi)張開，一把小直角拉鉤插入腹腔。移開血管鉗。偶爾，由于有增厚腹橫筋膜的存在，無法進(jìn)入腹腔，需用兩把血管鉗向上提起腹橫筋膜及腹膜，兩鉗之間切開腹橫筋膜及腹膜進(jìn)入腹腔。插入不帶針芯的套管。在充氣前插入攝像頭觀察能否看到網(wǎng)膜或小腸。如果能看到網(wǎng)膜或小腸證實(shí)進(jìn)入腹腔，開始充氣(10～12mmHg)。