婦科

熊醫(yī)生每周一至周五上班，周二上午專家門診，其他時(shí)間均在住院部婦產(chǎn)科上班。如有急事到住院部找熊醫(yī)生，早上八點(diǎn)半之前，下午四點(diǎn)之后，能找到的可能性大，其他時(shí)間多半在做手術(shù)。也可發(fā)郵件預(yù)約，xiongyuanhuan@163.com

熊員煥1 朱波2 凌燕11江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 2江西醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科摘 要 目的 比較中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)治療后加用不同藥物鞏固治療的療效。方法 45例患者術(shù)后不用藥(Ａ組)；58例加用達(dá)那唑治療(口服達(dá)那唑400mg，每日1次，療程為6個(gè)月，Ｂ組)；47例加用孕三烯酮治療（口服孕三烯酮2.5mg，每周２次，療程為6個(gè)月 ，C組）；39例用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療(皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每月１次，療程為6個(gè)月 ，D組)。比較四組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、妊娠及用藥副作用情況。結(jié)果 術(shù)后2年A組復(fù)發(fā)率最高，顯著高于另三組(P＜0.01)；D組復(fù)發(fā)率最低，顯著低于另三組(P＜0.01)，差異皆有顯著性。B組和C組的復(fù)發(fā)率差異沒(méi)有顯著性(Ｐ>0.05)。四組不孕患者術(shù)后妊娠情況類似。結(jié)論 中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后有必要加用藥物鞏固治療，GnRH-a鞏固治療的療效優(yōu)于達(dá)那唑和孕三烯酮。術(shù)后藥物治療未能提高妊娠率。關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡 達(dá)那唑 孕三烯酮 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑Compare clinical effect of different drug in the treatment of endometriosis after laparoscopyXiongYuanhuan1 ZhuBo2 LingYan1 (1.The People’s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang Jiangxi，330006；2.The Third Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College，Nanchang Jiangxi，330008)Abstract Objective：To compare effect of patients with mid-or severe endometriosis after laparoscopy adding different drug . Methods：The postoperative women with mid-or severe endometriosis were divided into four groups ,45 without endocrinal therapy(Group A),58 treated with danazol (danazol 400mg po qd Group B) , 47 treated with gestrinone (gestrinone 2.5mg qiw Group C), 39 treated with ganodotropin releasing hormone-analogue (ganodotropin releasing hormone-analogue 3.6mg iH Group D).the recurrence ,following pregnancy rate and side effects were compared .Results：two years after laparoscopy, the recurrent rates of Group A is the highest(p0 05)，均為臨床三期、四期患者，見(jiàn)表1。表1 各組患者年齡及AFS評(píng)分組別年齡（歲）AFS評(píng)分A32.2±6.428.7±9.8B31.8±6.632.5±10.3C31.3±8.732.9±7.7D30.4±10.031.6±8.81.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后，造人工氣腹，自臍部穿入一直徑10mm Troca，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于左右下腹各穿入一直徑5mm Troca。腹腔鏡下進(jìn)行臨床分期。分離粘連，恢復(fù)解剖位置，不孕患者行通液檢查，囊液抽吸及囊壁剝除；鏡下電灼異位病灶，并充分止血。術(shù)畢時(shí)均用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔；部分留置抗粘連劑；術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5ｄ。1.3 Ｂ組、Ｃ組及D組患者均在術(shù)后1周內(nèi)開始藥物治療。B組口服達(dá)那唑400mg，每日1次；C組口服孕三烯酮2.5mg，每周２次；Ｄ組皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每月１次。三組的療程均為6個(gè)月。1.4 療效觀察 術(shù)后跟蹤隨訪，觀察術(shù)后2年復(fù)發(fā)及受孕情況。復(fù)發(fā)的診斷以癥狀、婦科檢查、B超及CA125為依據(jù)。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與初發(fā)診斷相同[2]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用X2檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1復(fù)發(fā)率 術(shù)后2年A組復(fù)發(fā)率最高，顯著高于另三組(P＜0.01)；D組復(fù)發(fā)率最低，顯著低于另三組(P＜0.01)，差異皆有顯著性。B組和C組的復(fù)發(fā)率差異沒(méi)有顯著性(Ｐ>0.05)。 見(jiàn)表2。表2 術(shù)后2年不同組別復(fù)發(fā)率比較組別樣本數(shù)n=189復(fù)發(fā)例數(shù) %A4519 42.2B5814 24.1C4711 23.4D394 10.32.2 妊娠率 術(shù)后2年，四組不孕患者妊娠情況差異無(wú)顯著性(Ｐ>0.05)。見(jiàn)表3。表3 術(shù)后2年不同組別妊娠率比較組別樣本數(shù)（有妊娠要求者）n=76妊娠例數(shù) %A189 50%B2311 47.8%C1910 52.6%D1616 56.3%2.3 閉經(jīng)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)程 B組有4例未完全閉經(jīng)，C組有2例未完全閉經(jīng)；補(bǔ)充藥物治療的各組閉經(jīng)時(shí)間及停藥后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間差異無(wú)顯著性(Ｐ>0 05)，見(jiàn)表4。 表4補(bǔ)充藥物治療的各組月經(jīng)情況組別未完全閉經(jīng)例數(shù)閉經(jīng)時(shí)間(d) 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(d)B4(6.9%)43.0±17.3 39.6±12.5C2 (4.3%)41.5±16.4 38.0±17.8D038.0±14.8 41.2±18.12.4 副作用 藥物治療各組患者用藥后主要副作用見(jiàn)表5。Ｂ組患者以高雄激素癥狀為主，5例患者服藥后聲音變低鈍，其中3例于停藥2個(gè)月恢復(fù)，1例于停藥3個(gè)月恢復(fù)， 1例于停藥1年恢復(fù)。C組5例患者服藥后聲音變低鈍，均于停藥2個(gè)月恢復(fù)；D組患者以低雌激素所致圍絕經(jīng)期征候?yàn)橹?，均于停藥?個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 表5 補(bǔ)充藥物治療的各組患者用藥后主要副作用組別 絕經(jīng)癥狀 轉(zhuǎn)氨酶升高 體重增加 性欲提高 聲音低鈍 痤瘡Ｂ組 20.7% 32.8% 51.7% 5.2% 8.6% 25.9%Ｃ組 19.1% 10.6% 6.4 0 4.3% 12.8%D組 82.1% 0 0 0 0 03 討論3.1 子宮內(nèi)膜異位癥患者行保守性手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。術(shù)后給予3~6個(gè)月的藥物治療，可使肉眼看不到的或深部無(wú)法切除的病灶得以萎縮、退化，從而預(yù)防或延緩本病的復(fù)發(fā)。術(shù)后如能在短時(shí)間內(nèi)妊娠，亦能延緩本病的復(fù)發(fā)[2]。3.2 子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者，由于手術(shù)切除了病灶、分離粘連、恢復(fù)盆腔的解剖等緣故，術(shù)后第1年的妊娠率可達(dá)76%，故術(shù)后的短期是妊娠的良機(jī)[2]。本研究中術(shù)后不孕患者受孕率各組均在50%左右，且未顯示出有差異，故認(rèn)為，對(duì)于有生育要求的患者，手術(shù)者若能徹底地清除盆腔內(nèi)膜異位病灶，術(shù)后可不用藥。6～12個(gè)月后未妊娠者，考慮用藥物及助孕治療。3.3我們通過(guò)本研究，認(rèn)為對(duì)于那些AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期，且有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，術(shù)后補(bǔ)充藥物治療能明顯降低復(fù)發(fā)率，GnRH-ａ是3種藥中效果最好的藥物。此外，長(zhǎng)效醋甲孕酮[3]、米非司酮[4]、三苯氧胺[5]及口服避孕藥[6]均有人報(bào)道用于腹腔鏡術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)。3.4長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用GnRH-ａ，垂體GnRH-ａ受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，達(dá)到治療內(nèi)膜異位癥的目的。其主要不良反應(yīng)是低雌激素癥狀。在本研究的隨訪中，多數(shù)患者有絕經(jīng)的典型癥狀。但閉經(jīng)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較規(guī)律，故無(wú)1例放棄治療，依從性較好。但其價(jià)格昂貴，使用時(shí)受患者經(jīng)濟(jì)條件、病情及不孕的難治程度影響。3.5 達(dá)那唑是人工合成的17α-乙炔睪丸酮衍生物，1971年開始用于臨床治療內(nèi)膜異位癥，通過(guò)抑制下丘腦-垂體，直接抑制卵巢合成雌孕激素，用藥后引起閉經(jīng)。但其副作用較大，高雄激素癥狀較明顯，對(duì)肝功能的損害亦應(yīng)重視，用藥期間要定期檢查肝功能。3.6孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，有抗孕激素和抗雌激素的作用，雖然其副作用遠(yuǎn)較達(dá)那唑低，對(duì)肝功能影響較不，很少引起轉(zhuǎn)氨酶過(guò)度升。但其高雄激素癥狀仍不容忽視。3.7按國(guó)際上較為一致的觀點(diǎn)，術(shù)后1年內(nèi)為最易妊娠期，故對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ～Ⅲ期且不孕者，術(shù)后可暫不用藥物治療，而對(duì)Ⅳ期患者，多數(shù)認(rèn)為用藥3-6個(gè)月更妥[7]。鐘小英等報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后半年內(nèi)受孕率58.8%，未受孕者加用藥物治療，12個(gè)月累積受孕率可提高到88.2%，認(rèn)為手術(shù)后的藥物治療作用不容忽視[8]。參考文獻(xiàn)1 謝梅青，鄺健全．子宮內(nèi)膜異位癥激素治療與評(píng)價(jià)．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5:201-203．2 曹澤毅，主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)，第二版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2004．1517-1518．3 韓煒珍．長(zhǎng)效醋甲孕酮在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用前景．國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè)，2002，13：67-69．4 徐建華．腹腔鏡結(jié)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥療效分析．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7：54-55．5 許燕雪，張友忠，董瑞英，等．藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的內(nèi)分泌變化．山東醫(yī)藥，1999，39：5-6．6 Muzii L ，Marana R ，Caruana P， et al． Postperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscpic treatment of ovarian endometriomas：A prospective，randomized trial． Am Ｊ Obstet Gynecol，2002，183：588-592．7 冒韻東，劉嘉茵，楊乃明，等．電視腹腔鏡手術(shù)治療內(nèi)膜異位癥及不孕癥．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，20：23-25．8 鐘小英，梅慶明，程少霞，等．腹腔鏡對(duì)輕度子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的治療價(jià)值．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18：410-411．附1：第一作者簡(jiǎn)介第一作者簡(jiǎn)介：熊員煥(1967.8)，男，江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，副主任醫(yī)師，副教授，科主任。主要研究方向：微創(chuàng)婦科、婦科腫瘤。附2：表4中的數(shù)據(jù)無(wú)誤，D組未完全閉經(jīng)的例數(shù)為0，即該組39例均于用藥后不同時(shí)間閉經(jīng)。

陰式子宮手術(shù)包括脫垂子宮和非脫垂子宮的陰式手術(shù)，又可分為良性病變與惡性病變的陰式手術(shù)。其主要術(shù)式有：陰式全子宮切除、陰式次全子宮切除、陰式子宮肌瘤剝除、陰式三角形子宮切除、陰式次廣泛性子宮切除、陰式廣泛性子宮切除、廣泛性子宮頸切除、以及合并卵巢囊腫的剝除或附件切除等。陰式子宮手術(shù)是一個(gè)古老的手術(shù)，它先于經(jīng)腹的子宮手術(shù)。1813年德國(guó)的langebeck實(shí)行了世界上第一例陰式子宮全切術(shù)（宮頸癌合并子宮脫垂），患者術(shù)后生存了26年。在隨后的消毒和抗菌技術(shù)不發(fā)達(dá)的時(shí)代，陰式子宮手術(shù)曾是子宮手術(shù)的主要式術(shù)。到二十世紀(jì)中葉，隨著消毒和抗菌技術(shù)的發(fā)展，開腹手術(shù)逐漸占據(jù)了主導(dǎo)地位，以致大多數(shù)醫(yī)院的子宮手術(shù)都以開腹途徑為主。近十多年來(lái)，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)成為主流。但是，腹腔鏡手術(shù)又有一定的局限性。通常需較高的費(fèi)用、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較多的出血量、冒較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、還要昂貴的設(shè)備投入。而陰式子宮手術(shù)不但符合“微創(chuàng)”的原則，還有其更突出的優(yōu)越性：損傷小、恢復(fù)快、腹壁無(wú)疤痕、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、不需要昂貴的手術(shù)器械、麻醉要求簡(jiǎn)單、手術(shù)方法易掌握等。因此，近十年來(lái)陰式子宮手術(shù)又重新提到重要的位置，越來(lái)越多的學(xué)者更熱衷于開展各類陰式手術(shù)。這類手術(shù)特別適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的民情，可謂是價(jià)廉又超微創(chuàng)的婦科手術(shù)。本文將對(duì)非脫垂子宮因良性病變，包括某些癌前期病變和原位癌，而需行陰式全子宮切除、陰式次全子宮切除、陰式子宮肌瘤剝除手術(shù)的三種術(shù)式及其它們的并發(fā)癥防治進(jìn)行闡述。一、器械 常規(guī)的器械有:陰道前壁拉鉤、陰道后壁拉鉤、陰道壓板、宮頸壓板、肌瘤剝除器、雙爪鉗、單爪鉗、固有韌帶鉤形鉗、螺旋肌瘤鉆、光源及光源拉鉤。 陰式子宮手術(shù)器械 固有韌帶鉤形鉗螺旋肌瘤鉆 帶光源的陰道拉鉤二、適應(yīng)癥和禁忌癥能否選擇陰式手術(shù)的依據(jù)主要有四點(diǎn)：一是手術(shù)醫(yī)生對(duì)此類手術(shù)的熟練程度，也包括是否有得力的助手。如術(shù)者和助手技術(shù)熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富，適應(yīng)癥可放寬，反之就要更嚴(yán)格。二是子宮的大小。這是相對(duì)指標(biāo)，以往多數(shù)術(shù)者認(rèn)為子宮大于12孕周者不宜做陰式手術(shù)，近年來(lái)隨著手術(shù)技巧和手術(shù)器械的改進(jìn)，國(guó)外已有24孕周大小、重1290克的子宮行陰式切除的報(bào)道，國(guó)內(nèi)的報(bào)道最大是22孕周大小、重1150克。事實(shí)上，大子宮可以將其碎解，如采取分塊取出、對(duì)半切開、剝出肌瘤等方法縮小子宮后，再完成手術(shù)。三是子宮的活動(dòng)度。活動(dòng)度差的子宮，即使體積不大，往往手術(shù)難度也會(huì)增加，要重視術(shù)前，特別是麻醉后的婦科檢查，經(jīng)驗(yàn)不是十分豐富的術(shù)者，盡量避免做活動(dòng)度不好的陰式子宮手術(shù)。沒(méi)有把握的情況下，可行腹腔鏡輔助。四是陰道的寬松程度。這也是相對(duì)的，有陰道分娩史，多數(shù)陰道都較寬松，適合做陰式手術(shù)。曾有人把無(wú)陰道分娩史作為陰式手術(shù)的禁忌癥，但實(shí)踐證明，如果子宮大小不超過(guò)12孕周，即使無(wú)陰道分娩史，也能順利完成陰式手術(shù)，如果子宮大于12孕周，可作會(huì)陰側(cè)切或正中切開，其對(duì)患者的創(chuàng)傷也遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)。綜上所述，陰式子宮手術(shù)的適應(yīng)癥是相對(duì)的，不同的醫(yī)院、不同的術(shù)者、甚至是不同的階段，可能有不同的適應(yīng)癥。我院現(xiàn)行的適應(yīng)癥為：子宮大小不超過(guò)14孕周的子宮良性病變、CINⅢ、宮頸原位癌、Ⅰa1期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜重度非典型增生。大于14孕周的子宮，選擇腹腔鏡與陰式聯(lián)合手術(shù)。禁忌癥：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，或是盆腔炎致盆腔廣泛粘連；心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，難以耐受麻醉及手術(shù)；生殖系統(tǒng)晚期惡性病變需要廣泛切除和探查；先天性或后天疾病引起的陰道攣縮。三、術(shù)前準(zhǔn)備基本上與開腹手術(shù)相同。對(duì)陰道環(huán)境要求更高，術(shù)前常規(guī)做陰道分泌物檢查，排外炎性疾病，并常規(guī)用0.25%的碘伏溶液沖洗陰道，每日1次，共3天，特別注意清潔陰道深處，前后穹隆的分泌物。手術(shù)前夜及手術(shù)當(dāng)日清晨作清潔灌腸，并剃除陰毛。手術(shù)野的消毒也要求更嚴(yán)格，消毒范圍上至臍水平的下腹部，下至大腿上1/3，肛門用無(wú)菌巾縫合固定隔離。四、麻醉多數(shù)用持續(xù)硬膜外麻醉。如用硬-腰聯(lián)合麻醉或全麻效果更好。對(duì)手術(shù)有充分把握，也可根據(jù)情況，直接采用腰麻。五、體位取膀胱截石位，頭低臀高15°；特別注意臀部超出手術(shù)床緣15cm，這樣便于放置陰道后壁拉鉤；雙腿充分外展；將兩小陰唇縫扎固定于外側(cè)皮膚上。六、手術(shù)步驟（一）陰式全子宮切除術(shù)1、用陰道前后壁拉鉤牽開陰道前后壁，陰道壓板協(xié)助牽開陰道側(cè)壁，宮頸鉗夾持子宮頸，并向外牽拉，充分暴露宮頸及陰道。用帶光源的陰道前壁拉鉤可增加手術(shù)野的照明。2、于宮頸-陰道交界處膀胱溝水平的陰道粘膜下3、6、9、12點(diǎn)處注入1：200000的腎上腺素生理鹽水溶液，有高血壓者改用縮宮素溶液（100ml生理鹽水中加入縮宮素20u）。此步驟俗稱“打水墊”。其作用是水壓分離宮頸-膀胱間隙及宮頸-直腸間隙，同時(shí)也能縮血管，減少術(shù)中出血。打水墊時(shí)應(yīng)恰好將鹽水注入陰道粘膜下，做到“鼓”而不“白”，即水墊要讓陰道粘膜稍稍鼓起，但又不能讓粘膜發(fā)白，不鼓起可能注水太深，發(fā)白則是注水過(guò)淺。3、于陰道-宮頸交界處環(huán)形切斷陰道壁。前壁在膀胱溝水平，兩側(cè)向上揚(yáng)0.5cm，后壁較前壁高0.5cm。正確地確定膀胱溝的部位很重要，初開展的術(shù)者常常切口太靠近子宮頸（太低），此處組織致密，堅(jiān)韌，難以分離進(jìn)入膀胱宮頸間隙；切口太高則會(huì)傷及膀胱。事實(shí)上，在“打水墊”之前，先將宮頸向下?tīng)坷?，此時(shí)粘膜被拉緊，辨認(rèn)不出膀胱溝的位置，然后將宮頸輕輕往上推，此時(shí)就能清楚地看到膀胱溝的位置。切開陰道壁的深度也很重要，要恰好切開陰道壁。這又依賴于打水墊，水墊打得好，很自然地會(huì)切好陰道壁。反之，就可能過(guò)深或過(guò)淺，均會(huì)影響下一步的分離間隙。4、用組織剪銳性加鈍性分離宮頸前后間隙。要大膽用剪刀，打好水墊的宮頸膀胱間隙很清楚的，用組織剪邊剪開邊向上推行，到一定的高度后，可用手指緊貼宮頸向上鈍性分離，直至觸摸到兩層腹膜間的滑動(dòng)感，即到了腹膜返折以上，不急于剪開腹膜返折，可待離斷骶、主韌帶后再剪開。后壁則主張一步到位直接剪開子宮直腸返折腹膜，過(guò)分分離陰道-直腸間隙可增加不必要的剝離面，致手術(shù)創(chuàng)面滲血過(guò)多，影響手術(shù)野，或是術(shù)后殘端血腫。5、鉗夾切斷骶、主韌帶。有術(shù)者不縫扎，待縫合陰道殘端時(shí)一并縫扎，但筆者認(rèn)為還是縫扎好，可減少術(shù)中滲血，利于保持術(shù)野清爽，此過(guò)程中通常也包括膀胱宮頸韌帶的處理。如宮頸長(zhǎng)，切斷骶、主韌帶也可分兩次處理。6、剪開膀胱-宮頸返腹膜。處理上述韌帶后，將宮頸向外牽扯，陰道前壁拉鉤向上牽拉，即可清楚暴露返折腹膜，用剪刀大膽剪開，并向兩側(cè)延長(zhǎng)切口。7、鉗夾切斷子宮血管。盡可能多留一點(diǎn)殘端，以免結(jié)扎線滑脫。結(jié)扎力求一步到位，就縫扎一次，事實(shí)上，雙重縫扎不但費(fèi)時(shí)，且起不到太多的效果。8、用固有韌帶鉤形鉗一次性勾取卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、圓韌帶，鉗夾、切斷、殘端縫扎，此次縫扎組織多，要“8”字縫扎。鉤鉗前端有孔，可穿一絲線，勾出韌帶后，先行結(jié)扎一次，此結(jié)扎線不一定能起到徹底結(jié)扎止血作用，但可保證下一步的鉗夾時(shí)不會(huì)有組織滑脫。9、碎解取出子宮。小的子宮可直接牽出，大子宮要碎解后逐步取出?？上惹袛鄬m頸，再將子宮邊翻滾，邊對(duì)半襞開，遇有肌瘤時(shí)可先剔出。大的腺肌癥，可分塊剜出組織。要避免暴力牽拉，這樣可能會(huì)使已結(jié)扎好的結(jié)扎線滑脫。10、仔細(xì)檢查各殘端及雙側(cè)附件。合并卵巢囊腫者，此時(shí)可行囊腫剝除或卵巢切除。11、一次性縫合陰道前后壁及前后腹膜。進(jìn)針順序?yàn)椋宏幍狼氨谡衬ぁ⑶氨诟鼓?、后壁腹膜、陰道后壁粘膜。自兩?cè)分兩次縫合，中央交匯處留孔放置盆腔引流管。要特別注意兩側(cè)的縫合，此處處理不當(dāng)，術(shù)后可能滲血。有術(shù)者不放引流管的，但筆者極力主張放引流管，即便有十足的把握沒(méi)有出血，引流管還能起到減少術(shù)后病率和感染的作用，畢竟陰式手術(shù)是一個(gè)相對(duì)有菌手術(shù)。況且多一根引流管并不增加病人太多的不適感。（二）陰式次全子宮切除術(shù)有經(jīng)前路和經(jīng)后路之分，即經(jīng)前穹隆和經(jīng)后穹隆來(lái)完成手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，前壁有瘤者多經(jīng)前路，反之，也可經(jīng)后路。也可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，筆者多經(jīng)前路，即使是后壁有瘤者，經(jīng)前路也可完成手術(shù)，前路通常較寬松。經(jīng)前路時(shí)，僅打前壁水墊，即陰道3、9、12點(diǎn)處注入腎上腺素鹽水溶液或縮宮素溶液，于膀胱溝水平自3點(diǎn)至9點(diǎn)切開陰道前壁粘膜，組織剪銳性加鈍性分離宮頸前間隙達(dá)前腹膜返折，剪開腹膜反折，將子宮自切口翻出，再按腹式次全子宮切除的步驟，逐一鉗夾、切斷、縫扎固有韌帶、輸卵管峽部、圓韌帶、子宮血管，于子宮峽部切斷子宮，宮頸殘端縫合，縫合宮頸筋膜，縫合陰道粘膜切口及前腹膜。經(jīng)后路時(shí)，打后壁水墊，切開后壁陰道粘膜，將子宮后穹隆翻出。其余步驟同上。翻出子宮時(shí)用螺旋肌瘤鉆更方便，可用2-3個(gè)肌瘤鉆交替鉆入瘤體或是宮體并逐步向外牽扯，遇有肌瘤時(shí)可先行剝除。（三）陰式子宮肌瘤剝除術(shù)翻出子宮的方法同陰式子宮次全切除術(shù)。也有經(jīng)前路和經(jīng)后路之分。前壁肌瘤者經(jīng)前路，后壁肌瘤經(jīng)后路，宮底部肌瘤也經(jīng)前路。翻出子宮后，剝除肌瘤，縫合瘤腔。大的肌瘤可邊翻邊剝。翻出子宮時(shí)肌瘤鉆優(yōu)于爪鉗。根據(jù)情況，可切斷膀胱宮頸韌帶或骶韌帶，也可正中“T”形縱形切開陰道壁，以增大切口。陰式子宮肌瘤剝除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、有手感，遺漏肌瘤可能性小、無(wú)宮腔鏡手術(shù)條件時(shí)，甚至可行粘膜下肌瘤剝除。也有缺點(diǎn)：把無(wú)菌手術(shù)變成了有菌手術(shù)、肌瘤太大時(shí)不易翻出、翻出子宮時(shí)，增加子宮創(chuàng)面，掌握不好時(shí)，可能導(dǎo)致子宮“千創(chuàng)百孔”。七、陰式手術(shù)的要點(diǎn)1、找準(zhǔn)膀胱溝。2、打好水墊。3、恰當(dāng)?shù)丨h(huán)切宮頸-陰道交界處的陰道壁。4、正確地將剪刀推行于膀胱-宮頸間隙，并將其分離。5、注意膀胱宮頸韌帶的結(jié)扎止血。6、處理好陰道后壁切緣出血。7、處理好子宮血管。8、處理好附件。9、碎解、取出或翻出子宮。八、陰式手術(shù)常見(jiàn)的誤區(qū)1、因怕?lián)p傷膀胱，環(huán)切陰道粘膜時(shí)太靠近宮頸，導(dǎo)致分離困難，手術(shù)野小。2、環(huán)切陰道粘膜時(shí)太淺，結(jié)果是分離膀胱宮頸間隙困難，增加膀胱損傷機(jī)會(huì)。3、環(huán)切陰道粘膜時(shí)太深，進(jìn)入了宮頸肌層，有時(shí)甚至直接分離進(jìn)入瘤腔，無(wú)法找到膀胱-宮頸間隙。4、分離膀胱宮頸間隙時(shí)不敢大膽用剪刀推行，認(rèn)為鈍性分離更可靠，因而一味地用手指盲目分離，結(jié)果是增加膀胱損傷的機(jī)會(huì)。5、為擴(kuò)大手術(shù)視野，分離膀胱宮頸間隙時(shí)向兩側(cè)剪得過(guò)多，損傷了膀胱宮頸韌帶，又沒(méi)有及時(shí)縫扎止血，致出血多，影響手術(shù)視野。6、未充分碎解子宮，而強(qiáng)行將子宮牽出，結(jié)果可能使已經(jīng)處理好的殘端結(jié)扎線滑脫。7、無(wú)活動(dòng)性出血就不放引流管，結(jié)果是部分病人術(shù)后發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，甚至發(fā)生盆腔膿腫。九、我們的教訓(xùn)自2004年7月至2008年6月，全院共完成各例陰式手術(shù)1532例，還有在協(xié)作醫(yī)院的200余例。發(fā)生過(guò)為數(shù)不多的并發(fā)癥。比較嚴(yán)重的有以下8例。1、大出血1例因子宮肌瘤行陰式全子宮切除，未放引流管，回病房后2h病人出現(xiàn)出血性休克，而行二次手術(shù)，開腹止血，術(shù)中見(jiàn)腹腔積血1000ml，左側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎線脫落，有活動(dòng)性射血。手術(shù)醫(yī)生術(shù)中已感覺(jué)有些不踏實(shí)，但仍抱僥幸心理，也未放引流管，結(jié)果釀成嚴(yán)重后果。2、膀胱損傷4例 例1：因?qū)m頸陰道粘膜切得過(guò)高，剪刀分離膀胱-宮頸間隙時(shí)，直接剪破膀胱壁，后改開腹手術(shù)，修補(bǔ)膀胱。 例2：因陰道粘膜切得過(guò)低，又不敢用剪刀分離，而盲目用手指鈍性分離膀胱-宮頸間隙，結(jié)果手指直接進(jìn)膀胱，改開腹手術(shù)，修補(bǔ)膀胱。 例3：原因與例2相同，直接經(jīng)陰道行膀胱修補(bǔ)術(shù)，并繼續(xù)完成陰式手術(shù)。 例4：陰式子宮肌瘤剝除，肌瘤較大，已作陰道壁正中“T”形切開，切口仍小，剝除肌瘤、縫合子宮后，子宮還納困難。用陰道拉鉤將子宮撬入腹腔，致膀胱撕裂傷，改開腹修補(bǔ)。3、腹腔膿腫1例 陰式子宮肌瘤剝術(shù)后，發(fā)生嚴(yán)重的盆腔感染（未放引流管），形成盆腔膿腫，后再次打開陰道殘端，放置引流管，盆腔沖洗、引流。4、血腫2例陰式全子宮切除術(shù)后，盆腔引流管無(wú)引流液，撥管后出現(xiàn)殘端上血腫。用人工流產(chǎn)的負(fù)壓吸引，在B超監(jiān)視下，將人工流產(chǎn)用的7號(hào)金屬吸頭經(jīng)陰道殘端進(jìn)入血腫，吸盡積血及血塊，并用生理鹽水及甲硝唑溶液反復(fù)沖洗，后痊愈出院。分析血腫可能來(lái)自膀胱剝離面或陰道后壁與直腸間隙的滲血。九、筆者的體會(huì)1、體位：頭低臀高位（15°），這很重要。不但對(duì)于手術(shù)視野和手術(shù)操作有好處，而且可避免腸管各大網(wǎng)膜自切口往下冒出，同時(shí)還利于手術(shù)野的照明。2、確定膀胱溝的部位很重要，在“打水墊”之前，先將宮頸向下?tīng)坷藭r(shí)粘膜被拉緊，辨認(rèn)不出膀胱溝的位置，然后將宮頸輕輕往上推，此時(shí)就能清楚地看到一個(gè)皺折溝，此處即為膀胱溝的位置。3、水墊一定要打得充分。水墊打得好，分離間隙就很容易，且出血少。4、切開陰道壁的深度也很重要，要恰好切開陰道壁。這又依賴于打水墊，水墊打得好，很自然地會(huì)切好陰道壁。反之，就可能過(guò)深或過(guò)淺，均會(huì)影響下一步的分離間隙。5、要大膽地使用剪刀分離間隙。盲目地用手指鈍性分離，反而會(huì)增加膀胱損傷的機(jī)會(huì)。6、處理韌帶、血管時(shí)盡可能多留一點(diǎn)殘端，以免結(jié)扎線滑脫。7、陰道前壁T形切開能有效地?cái)U(kuò)大手術(shù)野。8、引流管不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，也能降低術(shù)后的感染。陰式子宮手術(shù)是相對(duì)有菌手術(shù)，但即使是發(fā)生感染，盆腔引流本身就是一種最好的治療。9、會(huì)陰側(cè)切或正中切開是擴(kuò)大手術(shù)野的有效方法。10、萬(wàn)一發(fā)生膀胱損傷，不要慌亂，及時(shí)夾住破口邊緣，多可經(jīng)陰道修補(bǔ)。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效地經(jīng)陰道將其修補(bǔ)，并繼續(xù)完成手術(shù)，這并不意味著手術(shù)的完全失敗。膀胱三角區(qū)的損傷要果斷中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)。11、巨大子宮切除：可做腹腔鏡輔助下陰式子宮切除。先用腹腔鏡探明腹腔情況，切斷附件、圓韌帶、部分闊韌帶，再經(jīng)陰道切斷骶、主韌帶和子宮血管，此時(shí)不強(qiáng)求闊韌帶完全切斷，然后經(jīng)腹腔鏡粉碎取出大部分肌瘤及宮體組織，再經(jīng)陰道完全離斷闊韌帶，經(jīng)陰道取出余下組織。筆者曾有1例子宮增大至劍突下，行此手術(shù)不到2小時(shí)，出血也不多。大的子宮下段肌瘤或闊韌帶肌瘤，影響打開膀胱-宮頸間隙或?qū)m頸-直腸間隙時(shí)，可行經(jīng)腹腔鏡剝除肌瘤，再經(jīng)陰道打開前后間隙。剝除的肌瘤可以經(jīng)陰道取出，也可以經(jīng)子宮切割器粉碎取出。十、陰式子宮手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥陰式子宮手術(shù)的并發(fā)癥主要見(jiàn)于出血、膀胱損傷、直腸損傷、輸尿管損傷、感染。術(shù)中并發(fā)癥：周圍臟器損傷及手術(shù)期間出血；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1天內(nèi)的大出血；手術(shù)后殘端出血形成血腫及盆腔感染等。并發(fā)癥的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一：膀胱損傷率為0.5%~1.5%；直腸損傷率為0.03%~0.4%；輸尿管損傷率為0.02%~0.4%；術(shù)后出血0.01%~0.2%；術(shù)后感染0.04%~0.6%。以上的發(fā)生率均低于腹腔鏡手術(shù)。我院1532例各類陰式子宮手術(shù)。膀胱損傷0.26%（4/1532）；術(shù)后殘端血腫0.13% （2/1532）；術(shù)后大出血0.06% （1/1532）；嚴(yán)重術(shù)后感染0.06% （1/1532）；輸尿管損傷0（0/3452）；直腸損傷0（0/3452）（一） 膀胱損傷常見(jiàn)的原因：宮頸陰道粘膜切口過(guò)高又過(guò)深；宮頸陰道粘膜切口切得過(guò)淺；縫合陰道粘膜切緣時(shí)，進(jìn)針位置太高，縫線進(jìn)入膀胱；宮頸陰道切口過(guò)小或未切斷切口兩側(cè)的膀胱宮頸韌帶，膀胱子宮間隙分離不充分，打開腹膜反折時(shí)損傷膀胱，或鉗夾骶主韌帶時(shí)損傷膀胱。膀胱損傷的預(yù)防：把握切開宮頸陰道粘膜切口的高低和深淺；充分暴露膀胱-宮頸間隙；仔細(xì)辨認(rèn)和剪開腹膜反折，必須確定為腹膜時(shí)才剪開；縫合陰道殘端時(shí)，進(jìn)針位置不能太高，以免縫線進(jìn)入膀胱，形成膀胱陰道瘺。膀胱損傷的處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，多可經(jīng)陰道完成膀胱修補(bǔ)手術(shù)。首先檢查裂口與膀胱三角的關(guān)系，充分游離裂口周圍的組織；用3-0可吸收線全層間斷縫合膀胱裂口，注意兩角部勿遺留孔，再用3-0可吸收線間斷縫合膀胱肌層。經(jīng)導(dǎo)尿管注入美蘭溶液，觀察有無(wú)滲漏。術(shù)后放置尿管7天，應(yīng)用廣譜抗菌素預(yù)防感染；術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，主張及時(shí)開腹手術(shù)修補(bǔ)。（二） 直腸損傷直腸損傷的原因：后壁陰道粘膜切口過(guò)高，傷及直腸；后壁切口過(guò)淺或過(guò)深，層次不對(duì)，未充分游離推下直腸；盆腔炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥使直腸粘連于子宮后壁，切開后壁或分離子宮直腸間隙時(shí)誤傷直腸，這種情況多見(jiàn)；經(jīng)驗(yàn)不足，盲目鉗夾，傷及直腸。直腸損傷的預(yù)防：有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥致子宮后壁緊密粘連者，不應(yīng)勉強(qiáng)行陰式手術(shù)，可用腹腔鏡輔助；術(shù)中找不到子宮直腸窩腹膜時(shí)，應(yīng)盡量緊貼宮頸后壁將直腸分離，避免損傷直腸；直腸廣泛粘連于子宮后壁不易分離時(shí)，可盡量先處理子宮血管，將宮底自前穹隆翻出，切斷、縫扎子宮附件后，在直視下將直腸與子宮后壁的粘連分離。陰式子宮全切，可斷宮頸后再翻出子宮體，這樣子宮體翻出相對(duì)容易。直腸損傷的處理：多能經(jīng)陰道完成修補(bǔ)術(shù)；直腸損傷如果裂口不大，切除子宮后，再進(jìn)行修補(bǔ)。先將裂口周圍組織充分游離，用3-0可吸收線間斷縫合直腸粘膜層，再間斷縫合直腸肌層和筋膜層；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，禁食3天，然后流質(zhì)飲食、直至排氣和排便。（三） 輸尿管損傷損傷的原因：膀胱-宮頸間隙兩側(cè)分離不充分；輸尿管解剖部位變異，如Ⅲ度子宮脫垂、附件炎癥或闊韌帶肌瘤時(shí)；子宮動(dòng)脈滑脫時(shí)，盲目鉗夾或縫扎組織過(guò)多；嚴(yán)重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，子宮后壁和骶韌帶周圍緊密粘連。輸尿管損傷的預(yù)防：術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)婦科檢查；充分游離子宮膀胱間隙，向外上方推開輸尿管；術(shù)中盡量避免子宮動(dòng)脈結(jié)扎線滑脫；盡量緊靠子宮邊緣進(jìn)行手術(shù)操作；若遇子宮后壁和宮旁有緊密粘連難以分離時(shí)，不可硬性鉗夾，必要時(shí)改開腹手術(shù)。輸尿管損傷的處理：發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷后，及時(shí)改開腹手術(shù)，根據(jù)損傷部位，由泌尿科醫(yī)師協(xié)助行輸尿管端-端吻合或移植術(shù)，并放置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后放置導(dǎo)尿管，預(yù)防感染治療。（四） 出血陰式子宮手術(shù)的出血，主要包括術(shù)后24h內(nèi)大出血（出血量≥400ml），和術(shù)后的殘端血腫。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)和陰式次全子宮切除術(shù)的出血發(fā)生率高于陰式全子宮切除術(shù)。出血的原因：全子宮切除，主要是子宮血管或附件殘端結(jié)扎線的滑脫；次全子宮切除術(shù)主要為韌帶殘端漏扎、滑脫和宮頸筋膜創(chuàng)面出血；陰式肌瘤剔除術(shù)則主要是子宮壁切口滲血所致，也有肌瘤腔邊緣斷裂血管的出血、宮頸筋膜創(chuàng)面的出血、膀胱宮頸韌帶斷端血管出血。出血的防治：檢查各韌帶殘端及陰道壁有無(wú)活動(dòng)性出血，徹底止血；及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘端出血，及時(shí)處理品；陰道粘膜兩側(cè)不可切得過(guò)深；切開肌瘤包壁前，宮壁注射垂體后葉素或縮宮素加強(qiáng)子宮收縮；縫合肌瘤殘腔時(shí)不留死腔，遇活動(dòng)出血的小動(dòng)脈應(yīng)單獨(dú)縫扎后再縫合；肌瘤剝除和次全子宮切除時(shí)，常規(guī)縫合宮頸筋膜；手術(shù)結(jié)束時(shí)盆腔常規(guī)放引流管，以便觀察術(shù)后出血量；術(shù)后大出血可再次經(jīng)陰道檢查止血。拆開陰道殘端縫線，清除積血或血腫，查找出血點(diǎn)，縫扎止血。如有困難，應(yīng)及時(shí)開腹止血。（五） 感染 感染的原因：術(shù)前陰道準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)時(shí)陰道消毒不夠；手術(shù)較困難，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；術(shù)中出血較多或術(shù)后滲血較多，抵抗力下降或盆腔積血引發(fā)感染；縫合瘤腔留有死腔形成血腫致感染；肌瘤剔除術(shù)時(shí)，宮體翻到陰道被污染，送回腹腔引起感染。肌瘤剔除術(shù)在月經(jīng)前進(jìn)行，盆腔充血，手術(shù)中出血多、術(shù)后滲血多，或術(shù)后近期有月經(jīng)來(lái)潮，均易發(fā)生感染。 感染的防治：術(shù)前排除陰道的炎癥；保證用碘伏擦洗陰道3天，每日兩次；縫合肌瘤腔隙不留死腔；肌瘤剔除將子宮送回腹腔時(shí)，用碘伏消毒宮體；在B超監(jiān)測(cè)下及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除盆腔血腫和膿腫；圍術(shù)期用抗菌素；放置盆腔引流管。（六） 肌瘤復(fù)發(fā) 每個(gè)肌瘤剔除的病人均有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。剔除的肌瘤數(shù)目越多，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。主要是由于深埋于子宮肌壁的微小肌瘤逐漸長(zhǎng)大所致；陰式子宮肌瘤剔除術(shù)肌瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，因陰式子宮肌瘤剔除術(shù)可直接用手觸摸子宮體，可發(fā)現(xiàn)B超尚未發(fā)現(xiàn)的一些小肌瘤。十、展望 陰式手術(shù)有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，設(shè)備要求簡(jiǎn)單，手術(shù)方法易掌握，必將會(huì)受到越來(lái)越多婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞。在我們這樣一個(gè)有許多貧困地區(qū)的國(guó)家，勢(shì)必有著更大的市場(chǎng)。陰式廣泛性子宮切除，配以腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃，是現(xiàn)今宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)潮流，我院已開始了嘗試這面的工作。相信我省同仁能在這方面大有作為。