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疾?。? 前列腺增生
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前列腺增生科普知識(shí) 查看全部

熱蒸氣消融治療前列腺增生放異彩前列腺增生影響全球1.1億男性，是中老年男性常見疾病之一；研究發(fā)現(xiàn)，大于50歲的男性中約50%~70%會(huì)受到前列腺增生相關(guān)LUTS的困擾[1]。隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多，發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時(shí)不一定有臨床癥狀，多數(shù)患者隨著年齡的增長(zhǎng)，排尿困難等癥狀隨之增加，影響患者生活質(zhì)量。目前，治療手段除了保守之外就是手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)不做大切口傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)了，經(jīng)尿道汽化電切、鈥激光、綠激光手術(shù)最為流行，而且技術(shù)已經(jīng)很成熟了，也得到了全世界泌尿外科的認(rèn)可，患者痛苦小、恢復(fù)快、出血少。但還是會(huì)有一些后遺癥，比如仍有術(shù)后射精功能異常、可能的尿失禁等不良事件報(bào)道[2]。根據(jù)臨床需求，前列腺增生的其他微創(chuàng)治療也在不斷發(fā)展，包括尿道支架置入，電磁能消融治療(electromagneticenergythermaltherapy)等。傳統(tǒng)的電磁能消融治療主要是微波和射頻消融，這兩種消融方法容易受治療次數(shù)、手術(shù)時(shí)間，以及能量梯度等因素的影響，且對(duì)前列腺中葉的治療受限[3]。使有些患者望而卻步，再者，這畢竟還是一項(xiàng)手術(shù)治療，好多的患者不想接受手術(shù)療法，只能聯(lián)合和用藥、長(zhǎng)期口服藥治療。王先生是一名老板，55歲的他正值中年，家庭和睦，事業(yè)紅火?？墒墙陙?lái)他卻深受“男”言之隱的困擾；排尿困難，出現(xiàn)明顯的尿頻的情況；同時(shí)，夜尿三四次。更有甚者，有時(shí)應(yīng)酬喝了點(diǎn)酒之后，還出現(xiàn)了無(wú)法排尿的現(xiàn)象。如此種種，讓王先生的生活陷入了極大的困擾。在醫(yī)生的詳細(xì)問(wèn)診和檢查下，他被告知得的是一種中老年男性最為常見的泌尿系統(tǒng)疾病——前列腺增生。前列腺是男性所特有的性腺器官，起著重要的生殖功能。前列腺腺體的中間有尿道穿過(guò)，前列腺若出現(xiàn)病變，排尿便容易受到影響，通常來(lái)說(shuō)，從男性35歲開始，前列腺便開始逐漸出現(xiàn)增生，到50歲左右會(huì)逐漸出現(xiàn)排尿癥狀。為了避免性功能障礙；在醫(yī)生的建議下，王先生實(shí)施了目前國(guó)際上公認(rèn)微創(chuàng)的Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)。作為傳統(tǒng)經(jīng)尿道手術(shù)的一種替代方案，Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)已經(jīng)成為緩解癥狀同時(shí)盡量減少或消除住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（尿失禁、性功能障礙）的更優(yōu)選擇。王先生接受了熱蒸氣消融治療（Rezūm），術(shù)后當(dāng)天就出院回家了。從此，王先生不再忍受尿頻的苦惱。晚上也不再起夜，一夜睡到天亮，整個(gè)人的精氣神都回到了年輕狀態(tài)。一．Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)定義Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)(RezūmSystem)是目前國(guó)際上最新的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式；相當(dāng)于給前列腺蒸個(gè)桑拿浴，化水為刀，它成了處理前列腺增生的一柄利刃。這種療法將儲(chǔ)存的熱能（540卡路里/毫升水）作為蒸汽傳送到前列腺組織中，通過(guò)前列腺組織擴(kuò)散，并釋放其儲(chǔ)存的熱能，誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，使得增生腺體萎縮，達(dá)到通暢尿道的目的。由于其獨(dú)特的熱對(duì)流技術(shù)，而不是用于經(jīng)尿道前列腺針頭消融(TUNA)和經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)的傳導(dǎo)熱療法，在目標(biāo)治療區(qū)域之外不產(chǎn)生任何熱效應(yīng)，因此解決了其他導(dǎo)電及熱傳遞的微創(chuàng)手術(shù)治療的局限性，更加安全。二．Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)方法Rezūm水蒸氣消融系統(tǒng)主要包含射頻電源發(fā)生器，中心控制系統(tǒng)和配有30度內(nèi)鏡的一次性手持操作裝置(見下圖)[5]。具體方法如下：在手術(shù)過(guò)程中，將水蒸氣電極置入要消融的前列腺靶點(diǎn)，射頻電流加熱器將水加熱成103度的高溫水蒸氣，高溫水蒸氣通過(guò)手持操作裝置的水蒸氣電極將能量傳遞到治療靶點(diǎn)位置。消融過(guò)程中，需要使用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行灌洗，保證手術(shù)視野清晰并對(duì)尿道表面進(jìn)行降溫。每個(gè)靶點(diǎn)消融時(shí)間為9秒鐘，根據(jù)手術(shù)需要可對(duì)兩側(cè)葉及中葉進(jìn)行消融治療。根據(jù)McVary等[4-6]報(bào)道，手術(shù)時(shí)間約為5.3分鐘。三．Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？1.手術(shù)時(shí)間短，治療效率高操作時(shí)間相對(duì)較短，平均手術(shù)時(shí)間約8-10分鐘，較傳統(tǒng)外科解決方案對(duì)麻醉要求低，局麻加鎮(zhèn)靜即可滿足手術(shù)要求，可以作為日間、門診手術(shù)的主要治療方式，解決了高危高齡患者麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。術(shù)后觀察1-2小時(shí)即可回家，第二天就可以回歸工作及生活。真正實(shí)現(xiàn)了傳說(shuō)中的“今天做手術(shù)，明天就上班”，療效會(huì)在術(shù)后1~3個(gè)月逐漸顯現(xiàn)。磁共振成像(MRI)已被用于評(píng)估Rezūm誘導(dǎo)的前列腺組織消融。狄克遜等人據(jù)報(bào)道，在30名男性中觀察到4個(gè)月后前列腺大小減少了26%，熱損傷幾乎完全消退，組織變化僅限于過(guò)渡區(qū)，外圍區(qū)沒有影響。Mynderse等人。報(bào)告前列腺大小減少了28.9%，過(guò)渡區(qū)體積減少了38%。根據(jù)McVary等[4-6]報(bào)道，在患者治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組IPSS評(píng)分下降約11.2，而對(duì)照組IPSS評(píng)分下降約4.3。另外，QOL和Qmax均有明顯改善。進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年內(nèi)，IPSS，QOL和Qmax均能夠維持在較理想的水平。另外，BPHII術(shù)后改善的峰值為6個(gè)月，也能在術(shù)后5年內(nèi)維持在較理想的水平。McVary等[4-6]還發(fā)現(xiàn)，消融后需要外科手術(shù)進(jìn)一步治療的比例為4.4%，主要發(fā)生在消融治療后的2年內(nèi)。Chin等[7]進(jìn)一步對(duì)WVTT(Rezūm?)和PUL(Urolift?)治療方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)WVTT治療組AUA-SS，Qmax以及PVR均有明顯改善，而PUL治療組僅有AUA-SS和Qmax改善。2.技術(shù)先進(jìn)，良好保留患者的性功能相較于電切和激光法類似于燒灼的傳統(tǒng)外科治療方式，Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)對(duì)周圍組織和器官損傷較小，該技術(shù)完全不影響勃起和射精功能。Rezūm可以做到每9秒完成一次水蒸汽注射，不僅效率高，而且確保治療徹底的同時(shí)減少了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)?，水蒸汽的高溫具有一定“熱?duì)流”效應(yīng)，就像房間里開空調(diào)，能夠讓特定空間內(nèi)的溫度一致，這就確保了每個(gè)注射區(qū)域內(nèi)的組織細(xì)胞都能完全死亡；但同時(shí)，水蒸汽的熱量傳導(dǎo)區(qū)域有限，注射區(qū)域外圍的組織可免于高溫?fù)p傷，因此可以保留尿道粘膜及前列腺周圍的血管和神經(jīng)，患者的性功能也得以保留?？捎行П苊馊缧g(shù)后出血、尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙、陽(yáng)痿、尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、逆行射精生育功能障礙等并發(fā)癥，滿足了年輕患者對(duì)保留性功能的訴求。根據(jù)McVary等[4-6]報(bào)道，該治療方法對(duì)男性勃起功能及射精無(wú)明顯影響。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，其和PUL(Urolift?)治療后勃起功能障礙和逆行射精都非常罕見，且發(fā)生率無(wú)明顯差異[7]。3.超微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中幾乎不出血使用專用治療器械以蒸汽作用于病變部位，根據(jù)前列腺病變情況多次多點(diǎn)熱蒸汽消融，使造成尿路梗阻病變組織萎縮，恢復(fù)尿路暢通，水蒸汽注入后可在0.01秒的時(shí)間之內(nèi)讓周圍組織溫度達(dá)到70℃，繼而死亡，包括其中的血管；同時(shí)水蒸汽在組織內(nèi)凝結(jié)的過(guò)程中可以讓血管迅速塌陷，起到實(shí)時(shí)止血的作用。因此手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)無(wú)出血，或者少量出血，從而促成“無(wú)血手術(shù)”。4.局部麻醉，對(duì)患有基礎(chǔ)疾病的高齡患者更友好前列腺增生在50歲以上男性人群中的發(fā)生率大于50%，80歲以上的男性患病比例高達(dá)90%。這些患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及手術(shù)。Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)適用于50歲（含）以上男性、前列腺體積（伴或不伴前列腺中央?yún)^(qū)和/或中葉增生）為30-80cm?的良性前列腺增生患者，僅通過(guò)靜脈麻醉甚至局麻就可以完成手術(shù)，大大降低了原有疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)。5.Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)安全性使用Rezūm的對(duì)流熱療法已顯示出強(qiáng)大的安全性，并且術(shù)中并發(fā)癥最少，因?yàn)楫a(chǎn)生的熱能會(huì)在目標(biāo)區(qū)域引起組織消融，涉及區(qū)域邊界。先前研究報(bào)告的大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥僅限于Clavien-DindoI-II型，這是由于對(duì)消融組織的急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致可能持續(xù)2至3周的刺激性LUTS。根據(jù)McVary等[4-6]報(bào)道，手術(shù)主要不良反應(yīng)為排尿困難(16.9%)，肉眼血尿(12.5%)，血精(7.4%)，尿頻(5.9%),急性尿潴留(4.4%)，可疑尿路感染(3.7%)，以及精液量減少(3.7%)。不良反應(yīng)均為輕到中度，進(jìn)行常規(guī)治療。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與PUL(Urolift?)治療方法相比，Rezūm主要表現(xiàn)為排尿困難等。參考文獻(xiàn)：1.EganKB:TheEpidemiologyofBenignProstaticHyperplasiaAssociatedwithLowerUrinaryTractSymptoms:PrevalenceandIncidentRates.UrolClinNorthAm.2016;43(3):289-972.FriedlA,SchneeweissJ,StanglKetal:TheAdjustableTransobturatorMaleSysteminStressUrinaryIncontinenceAfterTransurethralResectionoftheProstate.Urology.2017;109:184-93.BouzaC,LopezT,MagroAetal:Systematicreviewandmeta-analysisofTransurethralNeedleAblationinsymptomaticBenignProstaticHyperplasia.BMCUrol.2006;6:144.McVaryKT,GittelmanMC,GoldbergKAetal:Final5-YearOutcomesoftheMulticenterRandomizedSham-ControlledTrialofaWaterVaporThermalTherapyforTreatmentofModeratetoSevereLowerUrinaryTractSymptomsSecondarytoBenignProstaticHyperplasia.JUrol.2021;206(3):715-245.McVaryKT,GangeSN,GittelmanMCetal:MinimallyInvasiveProstateConvectiveWaterVaporEnergyAblation:AMulticenter,Randomized,ControlledStudyfortheTreatmentofLowerUrinaryTractSymptomsSecondarytoBenignProstaticHyperplasia.JUrol.2016;195(5):1529-386.McVaryKT,RogersT,RoehrbornCG:RezumWaterVaporThermalTherapyforLowerUrinaryTractSymptomsAssociatedWithBenignProstaticHyperplasia:4-YearResultsFromRandomizedControlledStudy.Urology.2019;126:171-97.ChinCP,GardenE,RavivarapuKTetal:Medium-TermReal-worldOutcomesofMinimallyInvasiveSurgicalTherapiesforbenignprostatichyperplasia:WaterVaporThermalTherapy(Rezum)VersusProstaticUrethralLift(UroLift)inaHighVolumeUrbanAcademicCenter.JEndourol.2022;
前列腺術(shù)后都要尿失禁嗎？臨床工作中確實(shí)會(huì)聽到門診的病人談到在老人的圈子里有一種傳言，“前列腺增生做完手術(shù)都尿失禁，而且是永久的尿失禁，所以千萬(wàn)不要來(lái)做手術(shù)”。今天我來(lái)分享一下前列腺增生尿失禁相關(guān)的問(wèn)題。前列腺增生手術(shù)實(shí)際上有很多種選擇，包括開放的前列腺剜除術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，還有等離子前列腺剜除術(shù)，以及一些激光相關(guān)的手術(shù)。那么不同的手術(shù)術(shù)后尿失禁發(fā)生率肯定也存在差異。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，開放前列腺剜除術(shù)后尿失禁發(fā)生率大概是1%，各種前列腺激光剜除術(shù)的遠(yuǎn)期尿失禁發(fā)生和電切實(shí)際上是相近的，大概有1%~2%，所以說(shuō)并不像咱們有的患者在門診提到的說(shuō)做完這個(gè)手術(shù)，所有的病人永遠(yuǎn)的就一直在漏尿，一直在尿失禁，實(shí)際上我們還是應(yīng)該明辨這些所謂的經(jīng)驗(yàn)，就跟小馬過(guò)河的故事實(shí)際上是相似的。有的人就喜歡夸大一些副作用，有的人就喜歡忽視一些副作用，那么咱們是從這個(gè)科學(xué)客觀的角度來(lái)介紹這件事情，希望能夠?yàn)榧覟榇蠹医獬恍├Щ蠛蛼叱恍┟^(qū)或者誤解。那么前列腺增生術(shù)后發(fā)生尿失禁的主要機(jī)制跟尿道括約肌的結(jié)構(gòu)和功能異常、膀胱功能異常和尿道狹窄這些問(wèn)題是有關(guān)的。比較常見的，如高齡或者前列腺體積特別大，盆腔放療的病史，或者說(shuō)這個(gè)前列腺增生術(shù)前就合并了其他的合并癥，實(shí)際上是發(fā)生的高危因素。具體來(lái)說(shuō)術(shù)后尿失禁實(shí)際上可以分為這么幾類。第1類也是最常見的，就是急迫性的尿失禁，顧名思義，就是一種特別著急緊迫的尿失禁。實(shí)際上這也是有很多因素造成的，一方面前列腺增生病程比較長(zhǎng)，增生的腺體對(duì)膀胱頸的推擠刺激比較大，導(dǎo)致了膀胱的一些過(guò)度活動(dòng)，或者說(shuō)逼尿肌的不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致了這個(gè)情況，也就是說(shuō)這個(gè)實(shí)際上術(shù)前就存在這個(gè)問(wèn)題，但是因?yàn)榍傲邢僭錾鷰?lái)的排尿困難，抑制了一部分急迫性尿失禁的表現(xiàn)，所以讓這個(gè)表現(xiàn)在術(shù)后得到了放大。另外一個(gè)重要原因是，這個(gè)手術(shù)的創(chuàng)面實(shí)際上也會(huì)有一些炎性反應(yīng)，就像是咱們劃破了手，那么這個(gè)劃破的小口的周圍可能會(huì)有一點(diǎn)紅腫，實(shí)際上這個(gè)里邊的創(chuàng)傷呢也是會(huì)有一些炎性反應(yīng)產(chǎn)生，這就是術(shù)后排尿比較急迫，刺激比較大比較敏感的原因。但實(shí)際上這個(gè)情況一般是短暫的，在創(chuàng)面愈合之后是可以恢復(fù)的。另外一種非常常見的尿失禁就是壓力性的尿失禁。壓力性尿失禁和功能尿道整體長(zhǎng)度變短是非常有關(guān)的。我們的后尿道實(shí)際上主要包括膜部和前列腺部，當(dāng)做了手術(shù)之后，尤其是做剜除的時(shí)候，這個(gè)手術(shù)做的本身還是比較徹底的，術(shù)中腺體的絕大部分被切掉了，空余的空間比較大，所以前列腺部的尿道的產(chǎn)生的阻力就明顯的減少了。另外一點(diǎn)就是，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，去除了這么大一塊前列腺組織之后，整個(gè)這個(gè)組織結(jié)構(gòu)上也缺失了很多，盆底的緊湊性變差了，所以對(duì)控尿的阻力明顯減少了。如果對(duì)于健康人或者說(shuō)對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，他是沒有問(wèn)題的，主要是因?yàn)樗麄兊倪@個(gè)外括約肌實(shí)際上是功能比較正常的，那么基本上能夠達(dá)到控尿的效果。但是前列腺增生的病人往往處于老年階段，外括約肌相對(duì)來(lái)說(shuō)比較薄弱，那么在多重影響因素之下，病人就可能會(huì)有一個(gè)壓力性尿失禁的表現(xiàn)。但是實(shí)際上壓力性尿失禁在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)和功能鍛煉之后，大部分也是可以恢復(fù)的。一般情況下，手術(shù)之后我們并不馬上來(lái)評(píng)估是不是發(fā)生了尿失禁，因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的我們一般說(shuō)三個(gè)月以內(nèi)的尿失禁，我們一般認(rèn)為是一個(gè)正常的恢復(fù)的過(guò)程，如果三個(gè)月以上沒有恢復(fù)也并不代表沒有恢復(fù)的可能。我們還是應(yīng)該擁抱希望，回到門診來(lái)隨診，并制定一個(gè)治療方案。這個(gè)方案首選推薦的是非手術(shù)的治療。非手術(shù)治療第1點(diǎn)就是生活干預(yù)，也就是優(yōu)化生活方式，包括減重、控制液體攝入，、積極的治療合并癥，還有就是改善便秘。另外還有一些小竅門，比如說(shuō)我們使用陰莖夾或者吸水墊等方式來(lái)幫助解決眼前的問(wèn)題。另外最關(guān)鍵的其實(shí)就是盆底肌肉的功能鍛煉，我們常說(shuō)的提肛運(yùn)動(dòng)，或者說(shuō)凱格爾運(yùn)動(dòng)，其實(shí)都是在對(duì)盆底肌肉的加強(qiáng)和康復(fù)，經(jīng)過(guò)一些鍛煉之后，實(shí)際上是可以達(dá)到一個(gè)很好的恢復(fù)效果的。甚至有一些醫(yī)生會(huì)推薦我們?cè)谛g(shù)前就進(jìn)行自我鍛煉，把這個(gè)盆底肌肉提前練好，那么做完手術(shù)之后效果就會(huì)更好。我們還可以配合一些藥物治療，比如M受體阻滯劑、Beta3受體激動(dòng)劑，實(shí)際上都是可以很好的緩解尿失禁癥狀的。當(dāng)然我認(rèn)為最關(guān)鍵的還是應(yīng)該及時(shí)的跟大夫來(lái)溝通，實(shí)際上醫(yī)生和患者之間并沒有什么矛盾，沒有任何一個(gè)大夫會(huì)希望手術(shù)做不好，如果出現(xiàn)了一些問(wèn)題，其實(shí)也不要害怕，我們這么多前輩專家在努力，一定有很多種方式，來(lái)解決各種各樣的問(wèn)題，我們應(yīng)該勁兒往一處使，共同去解決現(xiàn)有的問(wèn)題。實(shí)際上很多專家在一起溝通交流的時(shí)候都會(huì)說(shuō)，這個(gè)術(shù)后尿失禁常有發(fā)生，但是實(shí)際上都是有時(shí)限性的。終身的永久的尿失禁幾乎是非常少見的。在很多大夫的職業(yè)生涯中可能都沒有見到幾個(gè)，但是的確有的病人恢復(fù)的比較慢，可能需要三個(gè)月以上，甚至一年到兩年的時(shí)間來(lái)恢復(fù)。這實(shí)際上是一些特例吧，但是大部分病人在現(xiàn)有的基礎(chǔ)下，其實(shí)做完手術(shù)，康復(fù)之后，再發(fā)生尿失禁的情況非常少。除了咱們剛才提到的這些非手術(shù)治療之外，如果長(zhǎng)期不能夠控尿的話，其實(shí)還有一些手術(shù)的方式來(lái)解決尿控問(wèn)題。最后，還是希望大家對(duì)前列腺增生術(shù)后尿失禁能有一個(gè)客觀理性的認(rèn)識(shí)。