結(jié)直腸·肛門外科

我們都知道腸鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，腸鏡下可以切除腸息肉等多種小腫瘤，可以避免開刀。那多大的小腫瘤才能在腸鏡下處理呢？對(duì)于最大直徑2cm以上的腫瘤病變，建議使用ESD(EndoscopicSubmucosalDissection,內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù))進(jìn)行內(nèi)鏡切除術(shù)嗎？對(duì)于最大直徑2cm以上的病變的內(nèi)窺鏡切除法有：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EndoscopyMucosalResection,EMR)、分段EMR、ESD等。只要您所在醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)生的水平夠高，就可以考慮選擇內(nèi)鏡切除的方法。如果是疑似癌癥的病變，原則上是要保證一次性切除；如果判斷一次性EMR有困難，則強(qiáng)烈推薦由具備相應(yīng)技術(shù)水平的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行ESD（確保一次性切除）。腺瘤、cTis癌和cT1癌淺層浸潤(rùn)（<1000μm）適合內(nèi)鏡下治療，而cT1癌深層浸潤(rùn)（>1000μm），不論病變大小都不適合內(nèi)鏡下治療。腸癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層（Submucosa，SM），但未累及固有肌層(Muscularispropria，MP)，為T1期。當(dāng)SM浸潤(rùn)深度超過(guò)1000μm時(shí)（深層浸潤(rùn)），應(yīng)考慮追加行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍（包括局部切除和根治手術(shù)）。為了對(duì)切除的標(biāo)本進(jìn)行正確的病理診斷，需要將病變組織整塊切除，由于圈套器的尺寸限制，所以一般能用內(nèi)鏡切除的病變最大直徑為2cm左右。如果腺瘤內(nèi)已有部分發(fā)生了癌變（腺瘤內(nèi)癌），通過(guò)分段EMR（但保證癌變部分整塊切除）的根治性已得到確認(rèn)；一些最大直徑大于2cm的LST（laterallyspreadingtumor，大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤）也推薦分段EMR切除。但是應(yīng)該注意分段EMR需要找可靠的醫(yī)生，該醫(yī)生應(yīng)該避免難以正確組織學(xué)判定的多段分割切除，以免標(biāo)本在組織學(xué)上難以評(píng)價(jià)和判斷。非顆粒型LST比顆粒型LST具有更高的惡變率，與病變的大小無(wú)關(guān)。另外，對(duì)于腺瘤和腺癌的判別，可利用靛藍(lán)胭脂紅噴霧和結(jié)晶紫染色的色素內(nèi)鏡觀察，可放大圖像的NBI（NarrowBandImaging，窄帶成像術(shù)）/BLI（BlueLaserImaging，藍(lán)激光成像術(shù)）等模式和pitpattern診斷方法。如果內(nèi)鏡醫(yī)生熟練掌握了ESD技術(shù)，直徑2cm以上的病變也可以一次性切除，但ESD的操作難度比EMR高，非熟練者實(shí)施時(shí)，造成腸穿孔的發(fā)病率也挺高（此時(shí)需急診做外科手術(shù)補(bǔ)救）。所以選擇熟練操作的醫(yī)生就非常重要了。-END-廣西南寧大腸癌找區(qū)醫(yī)院孔凡彪醫(yī)生。

問(wèn)題：對(duì)于藥物治療反應(yīng)良好且影像學(xué)消失的肝轉(zhuǎn)移是否還建議手術(shù)切除？強(qiáng)烈建議切除藥物治療后CT和MRI圖像上消失的肝轉(zhuǎn)移瘤。在最初不可切除、但對(duì)藥物治療反應(yīng)良好、并變得可切除的肝轉(zhuǎn)移患者中，消失性肝轉(zhuǎn)移（DisappearingLiverMetastases，DLM）被診斷為在藥物治療后、在CT圖像上消失了一個(gè)或多個(gè)的病灶，被認(rèn)為是獨(dú)立的預(yù)后因素。據(jù)報(bào)道，約20%至25%的轉(zhuǎn)移性肝病灶在藥物治療6至12個(gè)療程后消失，但即使在影像學(xué)上觀察到完全緩解，也并不始終被證實(shí)為病理學(xué)完全緩解（pathologicalcompleteresponse，pCR），即腫瘤細(xì)胞消失。目前，有關(guān)DLM的報(bào)道非常有限。所有報(bào)告都是在單一機(jī)構(gòu)進(jìn)行的回顧性觀察研究。在術(shù)前診斷為DLM的患者中，術(shù)后影像學(xué)無(wú)復(fù)發(fā)或完全病理緩解的比例從33%到83%不等。說(shuō)明，即使術(shù)前影像診斷DLM已經(jīng)消失，腫瘤細(xì)胞仍然存在的可能性很高。因此建議切除DLM所在的部分肝臟。另一方面，也有考慮到將來(lái)殘肝復(fù)發(fā)的肝再次切除，盡可能多的保存殘肝，也有一種意見只推薦切除或燒灼可識(shí)別的病變。在我們實(shí)際的日常臨床實(shí)踐中，如果術(shù)前影像學(xué)診斷出的DLM能夠在手術(shù)中通過(guò)超聲識(shí)別出來(lái)，并且位于易于切除的位置，則DLM往往會(huì)被切除。由于術(shù)中超聲也無(wú)法識(shí)別DLM，則往往也無(wú)法切除。DLM的最佳治療方案仍在爭(zhēng)論中，因?yàn)闆](méi)有足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明其與組織病理學(xué)結(jié)果的關(guān)系。-END-

肛瘺屬于肛門直腸疾病中的常見病、多發(fā)病，多見于青壯年男性?，F(xiàn)況是因?yàn)樵S多患者對(duì)肛瘺不夠了解，未及時(shí)就診，導(dǎo)致病情持續(xù)發(fā)展，很多都演變?yōu)閺?fù)雜型肛瘺，對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都帶來(lái)了挑戰(zhàn)。最關(guān)鍵的是，盡早認(rèn)識(shí)肛瘺，及時(shí)糾正不良的生活習(xí)慣，做到防止未病。肛瘺從何而來(lái)？最常見的是肛周膿腫自行潰破或手術(shù)切開引流后引起。那么什么是肛周膿腫呢？首先我們需要了解肛隱窩的結(jié)構(gòu)。肛隱窩（也叫肛竇）是肛門內(nèi)的一個(gè)小小的結(jié)構(gòu)，形態(tài)和裝東西的衣服兜差不多，環(huán)繞肛門內(nèi)部一圈，每個(gè)人平均有7~9個(gè)。這個(gè)“兜”里面是肛門腺的開口，平時(shí)肛門腺分泌的黏液從兜里面溢出來(lái)，用于潤(rùn)滑大便，使排便更加順暢。但一旦出現(xiàn)腹瀉、大便不成形，臟臟的大便很容易進(jìn)入肛隱窩。久而久之，它就感染、化膿了，肛門旁邊就會(huì)腫脹、逐漸隆起形成一個(gè)包，這就是肛周膿腫。肛門局部感染如逐漸加重，膿液越來(lái)越多，局部壓力過(guò)高，皮膚就容易被頂破，膿液就會(huì)從潰破的外口溢出，此時(shí)肛周感染產(chǎn)生外口，就形成了一條從肛門內(nèi)通向肛門外的“管道”，就形成了肛瘺。肛瘺的癥狀：流膿、瘙癢、疼痛1.主要表現(xiàn)：外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物。2.肛門部常潮濕、瘙癢、形成潰瘍。3.當(dāng)瘺管通暢時(shí)，一般不覺(jué)疼痛。當(dāng)瘺管中有積膿時(shí)可感覺(jué)肛門部明顯疼痛并伴有發(fā)熱、乏力。肛瘺需要做哪些檢查？肛門指檢：能診斷絕大多數(shù)肛瘺。但對(duì)于一些較為復(fù)雜的肛瘺，推薦進(jìn)行肛周彩超或肛門部核磁共振（MRI）檢查。肛周彩超檢查：是臨床上最常用、最簡(jiǎn)便的檢查方法。肛瘺的危害有哪些？1.皮膚感染：一旦形成了肛瘺就會(huì)有大量的膿性分泌物從肛門部位流出來(lái)，不僅會(huì)污染內(nèi)褲，同時(shí)也會(huì)感染局部皮膚，被感染的局部皮膚相繼會(huì)出現(xiàn)疼痛感和瘙癢。2.影響肛門功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)：流出的膿液會(huì)直接穿破瘺管壁順著括約肌間蔓延，最終形成了比較復(fù)雜的肛瘺，增加了治療難度，同時(shí)也會(huì)影響肛門的排便功能。3.肛門失禁：肛瘺長(zhǎng)期不治療，任由肛瘺發(fā)展，會(huì)對(duì)肛門括約肌造成不可逆性損害，最終導(dǎo)致肛門失禁。4.可能有癌變的危險(xiǎn)：肛瘺反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞病變。常見于多年未治或者誤治的肛瘺患者，久拖成疾。肛瘺的治療首先，肛瘺是沒(méi)有機(jī)會(huì)自愈的！不可能自己好，必須手術(shù)治療，而且越早手術(shù)治療，效果越好。如果放任肛瘺發(fā)展，分泌物有可能會(huì)導(dǎo)致竇道堵塞，或者外周的皮膚先愈合了，這樣就不會(huì)出現(xiàn)流膿了，讓很多人以為是自愈了。其實(shí)并沒(méi)有，只是皮膚閉合了，直腸里的內(nèi)口并沒(méi)有愈合，又會(huì)在身體的另外部位形成一個(gè)竇道，進(jìn)而出現(xiàn)多個(gè)竇道，變成復(fù)雜性肛瘺，治療起來(lái)非常困難。肛瘺手術(shù)必須做到的目標(biāo)是：將瘺管切開形成敞開的創(chuàng)面以促使其愈合。同時(shí)盡量減少肛管括約肌損傷，防止肛門失禁，避免復(fù)發(fā)。治療肛瘺的手術(shù)有很多，比如有瘺管切開術(shù)、掛線療法、肛瘺切除術(shù)、保護(hù)括約肌的肛瘺手術(shù)。總之，治療的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)，積極手術(shù)。怎么樣才能預(yù)防肛瘺1.建立正常飲食習(xí)慣：應(yīng)多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、冬瓜等新鮮蔬菜、水果。2.保持肛門清潔：養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔，坐?。ū愫蠡蛩?，39-40℃溫水坐浴10分鐘）可以有效的預(yù)防肛周膿腫和肛瘺。3.定時(shí)排便：預(yù)防肛瘺，要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管皮膚，造成感染。