肩手綜合征的康復治療
前言：肩手綜合征又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征，是腦血管病偏癱常見的并發(fā)癥之一，常于腦血管意外發(fā)病后1-3個月內發(fā)生?；颊咧饕憩F(xiàn)為肩關節(jié)及手部腫痛、活動受限或伴有皮色改變。一般分為III期，I期肩手綜合征患者持續(xù)約3-6個月，此時如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并采取有效治療，會很快轉入II期、III期，一旦進入III期，將無法控制病情，可能落下終身殘疾。 臨床表現(xiàn) 肩手綜合征主要表現(xiàn)為患者患側肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮膚顏色以及溫度受到影響而改變，患者的關節(jié)活動也受到阻礙。 I期：急性期，肩部疼痛、活動受限，常伴指、腕關節(jié)的疼痛；手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動范圍受限；手部腫脹、皮膚潮紅、皮膚溫度增高等血管運動性改變；腕關節(jié)活動尤其是屈曲時疼痛加重；X線片多可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。 II期：營養(yǎng)障礙期，肩手部疼痛、腫脹、活動受限癥狀持續(xù)或減輕，手及上肢皮膚菲薄、皮膚溫度降低；手部小肌肉明顯萎縮,手掌筋膜肥厚。 III期：肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運動性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形；X線片可見患肢廣泛骨質疏松。但不典型的形式也可只表現(xiàn)為其中的某一期或受累的肢體遠端或近端的某一部分。 只要一出現(xiàn)水腫、疼痛、運動受限，應立即給與治療。一旦發(fā)生實變，將很難改變手的攣縮。因此，肩手綜合征早期診斷和康復治療是卒中患者治療過程中的關鍵。 診斷 （1）肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛； （2）手和腕部水腫； （3）手部血管舒縮功能改變； （4）腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)觸痛。 上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的肩手綜合征,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的肩手綜合征。 康復治療 加強對肩手綜合征的康復治療和護理，促進患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活動能力（ADL）的康復至關重要。 1、體位擺放 無論患者處于何種體位，均要注意良肢的正確擺放，避免長時間手下垂，避免腕部屈曲，減輕及消除患者手部的腫脹。保證患者每天24小時腕關節(jié)背屈，手指伸直并外展。如果患者患手腫脹明顯，可采用上翹夾板使腕關節(jié)保持背屈位，以利于靜脈回流。 坐位時，其上肢要置于前面的桌子上，保持腕關節(jié)背屈。當患者坐輪椅在醫(yī)院內活動時，應在輪椅上放一桌板，或保證患者的手不懸垂在一邊。仰臥位時，患者患側肩胛骨下方要墊上枕頭，患側的下肢也要墊上枕頭，掌心向上，呈伸展狀；患者的患側上肢也要伸直有支撐，保持掌心向前伸位；患側臥位時，患者的患側上肢要伸直、掌心向健側、肩胛骨要前伸。 早期應適當應用肩吊帶，以防肩關節(jié)脫位，并應防止肩關節(jié)的過度牽拉。 2、壓迫性向心纏繞 對腫脹的手指可采用向心性壓迫纏繞法，通常是用直徑1-2mm的線由遠端向近端纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并作一小環(huán)，然后快速有力地纏繞至指跟部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。從拇指開始，每個手指都纏一遍，最后纏繞手掌。該方法簡便安全。 3、物理治療 （1）冰療：冰與水按2：1混合后放入容器內，將患者的手浸泡3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，治療師的手一起浸入，以確定浸泡的耐受時間。該方法可以消腫、止痛、緩解痙攣，但應注意避免凍傷和血壓升高。 （2）冷水-溫水交替浸泡法：可有效促進血管收縮以及微擴，改善交感神經的緊張性。取50度的溫水一盆，另外10度左右的冷水一盆，先將患手放在溫水里浸泡10-15min，拿出來放在冷水里浸泡10min，照此方法，每天早晚各一次。 （3）物理因子療法：經皮神經電刺激、光療、超聲波療法、溫熱磁場治療、電反饋治療、氣壓治療，以及早起矯形器等等，都具有良好的治療效果。 4、運動療法 一旦生命體征穩(wěn)定，立即開始進行床上適當?shù)谋粍雍椭鲃舆\動，尤其是肩關節(jié)外展、外旋和腕、指關節(jié)屈伸。 （1）主動運動：治療中盡可能讓患者做主動運動，即使手完全癱瘓，也應結合有主動功能的肌肉進行鍛煉。例如讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。 任何可以刺激患肢功能恢復的活動，特別是抓握活動，都可以應用，如在治療師幫助下擰毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負重練習，這些活動可促進綜合征的發(fā)生。應避免任何能誘發(fā)疼痛的活動和體位。 （2）被動運動：小心地進行肩關節(jié)的被動運動可以防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動活動也應該非常輕揉，不應引起疼痛。在手水腫時，治療量要適當控制，治療師應在患者仰臥位，上肢上舉有利于靜脈回流的情況下進行活動。水腫減退，疼痛減輕后門關節(jié)活動度會很快恢復。 5、作業(yè)療法 根據(jù)患者功能障礙的程度、性質以及范圍，進行功能性作業(yè)訓練，比如：磨砂板、肩梯、肩關節(jié)旋轉器、滾筒、肋木等等。 6、藥物治療 （1）類固醇激素和非甾體類抗炎藥； （2）鈣通道拮抗劑； （3）興奮性谷氨酸（NMDA）受體拮抗劑和γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑； （4）其他還有α-神經節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經安定藥物、降鈣素等。 7、中醫(yī)療法 （1）口服中藥：以祛風除濕、補肝益腎、舒經活絡、益氣活血方法為主。 （2）中藥熏洗：將藥物直接作用于患部，熱能使皮膚腠理疏松，藥物更加有效地通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑、通過藥物和溫熱雙重作用，達到活血化瘀、調和氣血、通脈止痛的療效，并避免內服藥物對胃腸的刺激。 （3）針灸療法：疏通經絡，調理氣血，減少患肢水腫和疼痛。根據(jù)患者病情需要，在毫針針刺基礎上靈活采用溫針、電針、火針、穴位注射等方法。 8、神經阻滯及手術方法 交感神經封閉和切除被認為是目前治療肩手綜合征最有效的方法之一。交感神經阻滯方法包括星狀神經節(jié)阻滯和外周交感神經阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好療效。 經交感神經阻滯等非手術治療效果不佳者可考慮交感神經切除術，包括藥物性切除（主要用6%碳酸和50%乙醇促使神經變性，中斷交感神經沖動）和手術切除。 9、提高患者以及患者家屬的認知意識 通過各種途徑以及方式讓患者以及患者家屬正確認識了解進行早期康復訓練的重要性，與此同時，在護理的過程中，要時刻幫助患者有意識的提高康復水平，鼓勵患者，不要因為疼痛而拒絕鍛煉。 療效評定標準 根據(jù)《腦卒中的康復評定和治療》進行療效評定： 治愈：關節(jié)疼痛消失，主動、被動活動達正常范圍，無痛感，水腫消失，無手的肌肉萎縮； 顯效：關節(jié)疼痛減輕，關節(jié)活動輕度受限，水腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯； 有效：關節(jié)疼痛稍好轉，關節(jié)活動受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯； 無效：患者體征、癥狀沒有明顯的改善，手部肌肉的萎縮現(xiàn)象逐漸加重，關節(jié)活動受到很明顯的限制。
