乳腺甲狀腺外科

他莫昔芬和托瑞米芬都是雌激素受體拮抗劑，在乳腺癌內(nèi)分泌治療中扮演著重要的角色。經(jīng)常會(huì)有人困惑與兩者之間的區(qū)別，以及彼此的適應(yīng)癥。 首先，兩者在進(jìn)入人體后都會(huì)發(fā)生一些變化，他莫昔芬會(huì)代謝成為4-羥基他莫昔芬和4羥基N他莫昔芬，而托瑞米芬則會(huì)代謝成為4羥基托瑞米芬和4羥基N去甲基托瑞米芬。這些中間產(chǎn)物與ER結(jié)合后藥物活性大大增強(qiáng)。他莫昔芬代謝的關(guān)鍵酶是CYP2D6，托瑞米芬是CYP3A。徐兵河教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一些有趣的現(xiàn)象：在中國(guó)女性有部分患者會(huì)發(fā)生CYP2D6-10T/T基因突變，而且比例高于歐美國(guó)家，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于內(nèi)分泌治療的療效問(wèn)題，托瑞米芬的治療效果更好。 其次，總得來(lái)說(shuō)，他們的治療效果是相當(dāng)?shù)?。但是，從不良反?yīng)來(lái)看，托瑞米芬較他莫昔芬的副作用更小一些。尤其是在子宮內(nèi)膜變化上。有文獻(xiàn)報(bào)道，他莫昔芬明顯增加了絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在這里要說(shuō)明一下，他莫昔芬在空間結(jié)構(gòu)上結(jié)合的是H原子，同時(shí)，其存在順式和反式兩個(gè)異構(gòu)體，其中順式異構(gòu)體有雌激素樣作用，是產(chǎn)生副作用的主要原因。其與ERa結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素樣作用，而產(chǎn)生不良反應(yīng)。 所以，對(duì)于乳腺癌治療方案中內(nèi)分泌治療方案的選擇，一般低危的患者，建議服用5年的內(nèi)分泌治療就可以了。對(duì)于高危的患者，根據(jù)SOFT和TEXT研究結(jié)果，尤其是年輕的女性，有人甚至把年齡作為一個(gè)獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素?？梢钥紤]行卵巢功能抑制聯(lián)合AI類藥物5年更有效。中危以上的患者也可以考慮托瑞米芬。當(dāng)然絕經(jīng)后的患者還是建議服用AI類藥物，譬如來(lái)曲唑，阿那曲唑，依西美坦等。 總之，了解他莫昔芬和托瑞米芬的藥代動(dòng)力學(xué)及作用的機(jī)制，副作用，適應(yīng)人群。再加上各個(gè)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的支持，讓我們更加精準(zhǔn)和合理的治療方案選擇，提高患者的OS以及DFS。

首先，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌是乳腺癌的一種特殊的病理類型，多在luminal型乳腺癌中多見(jiàn)，對(duì)化療敏感性差，預(yù)后較差，臨床表現(xiàn)容易導(dǎo)致脈管浸潤(rùn)，癌栓形成，同時(shí)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。對(duì)于浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾說(shuō)紛紜 多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為腫瘤組織中微乳頭狀癌成分＞50%時(shí)建議作為浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 其次，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的乳腺癌患者有72—77%會(huì)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且其預(yù)后較差，與ER，PR，HER2，KI-67等指標(biāo)的表達(dá)水平判斷預(yù)后無(wú)關(guān)。多需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療和腋窩放療。對(duì)于直徑＞10mm，伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的患者，建議新輔助化療后手術(shù)。 總之 浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的乳腺癌患者，預(yù)后較差，容易復(fù)發(fā)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，病理學(xué)進(jìn)一步明確是否有微乳頭狀成分對(duì)于預(yù)后的判斷更合理，更能體現(xiàn)個(gè)體化治療，增加患者的OS和DFS。

臨床過(guò)程中，經(jīng)常在門診碰到一些患者拿著B(niǎo)超，鉬靶，MRI檢查結(jié)果來(lái)掛號(hào)咨詢，就是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)BI—RADS分類提示2，3類等等，因?yàn)榭职┑膯?wèn)題就診。所以在這里對(duì)這個(gè)分類系統(tǒng)做一科普。 首先，BI—RADS分類是美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。對(duì)乳腺疾病的評(píng)估有很好的意義，有利于臨床醫(yī)生對(duì)于乳腺疾病做更好的評(píng)估和治療方案的制定。一般分為0—6類。0類，指的是信息不完整，需要召回，進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。1類，指的是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。2類指的是屬于良性病變 ，一般建議半年到2年隨訪一次就好。3類指的是良性病變可能，其實(shí)，這部分患者的惡變率小于2%，不需要特別緊張，一般建議3—6月隨訪一次就好，連續(xù)2年隨訪沒(méi)有變化改為每年隨訪一次就好。4類分為4a(惡變率3—30%)，4b(惡變率31—60%)，4c（惡變率61—94%），考慮有惡性可能，風(fēng)險(xiǎn)逐步遞增，需要手術(shù)活檢處理。5類的惡變率為95%，建議外科干預(yù)，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。6類指的是病理結(jié)果證實(shí)為惡性病變，需要進(jìn)一步治療。 綜上所述，平時(shí)我們多見(jiàn)的是0—3類的患者，一般定期隨訪就好，同時(shí)注意保健，譬如低脂低糖飲食，控制情緒，適量運(yùn)動(dòng)，熱敷后手法按摩就好，不需要太緊張。