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圍術(shù)期突發(fā)支氣管痙攣，如何應對？
肝血管瘤切除術(shù)中引起支氣管痙攣1例 余奇勁 武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北省，武漢市，430060 麻醉期間發(fā)生支氣管痙攣，可直接干擾麻醉與手術(shù)進程，有時治療頗為棘手，并影響病人術(shù)后恢復，嚴重威脅病人生命安全，故支氣管痙攣重在預防。 【病例介紹】 患者女性，56歲，55kg，診斷為肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除術(shù)。無高血壓、冠心病史。既往哮喘病史1年。 術(shù)前檢查：血常規(guī)：WBC 5.05×109/L，HGB 114g/L，HCT 0.354，PLT 214×109/L。肝腎功、電解質(zhì)、血糖和凝血功能均正常。心電圖和胸片正常。CT：肝右后葉血管瘤，大小約6.0×7.9cm。 術(shù)中情況 : 入室（7:50）：NIBP 125/80mmHg，HR 72次/分，SpO2 98%。建立靜脈通路，行橈動脈穿刺，監(jiān)測IBP。 麻醉誘導（8:15）：咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+維庫溴銨6mg+丙泊酚80mg，靜脈注射利多卡因50mg后氣管插管，順利（管號7.0#，深度21cm）。聽診雙側(cè)呼吸音清晰、對稱，無干濕羅音。 呼吸機參數(shù)：VT 500ml，f 12次/分，氣道壓＜20cmH2O。術(shù)中監(jiān)測：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2 麻醉維持：8:35手術(shù)開始。持續(xù)吸入Isoflurane+間斷靜推芬太尼、維庫溴銨。至進腹（8:55）前芬太尼總量達0.5mg。 維持IBP 120/70mmHg，HR 70-80bpm，ETCO2 25-27mmHg 術(shù)中輸液:建立靜脈通路后快速輸注平衡鹽500ml+6%萬汶500ml(75min)，之后控制輸液速度，晶體+膠體 9:20起氣道壓↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平臺傾斜度增大，SpO2下降。手控呼吸感覺氣道阻力明顯增大，聽診雙肺滿布哮鳴音，尤以右側(cè)為著。 考慮發(fā)生支氣管痙攣。 處理： 靜推異丙腎上腺素5ug+5ug+氫化可的松100mg 氣管內(nèi)吸出白色粘稠分泌物 , 持續(xù)泵注異丙腎上腺素0.03ug/kg/min， 持續(xù)手動控制呼吸，VT 250~350ml，f 25~30次/分，ETCO2 35-38mmHg 。 9:55血氣：pH 7.230，PO2 205.0mmHg，PCO2 57.9mmHg，cHCO3 23.7mmol/L，BE –4.7mmol/L，SO2 99.5%。10:20起氣道阻力漸下降，雙肺哮鳴音減少，改為機控呼吸。 10:45血氣：pH 7.37，PO2 271.7mmHg，PCO2 39.4mmHg， cHCO3 22.1mmol/L，BE –2.9mmol/L，SO2 99.9%。 術(shù)中出入量 入量： 3100ml 平衡鹽 1400ml 6%萬汶 1 000ml 濃縮RBC 2.0U 血漿 280ml 出量： 900ml 出血 500ml 尿量 400ml 麻醉蘇醒： 11:20手術(shù)結(jié)束。 11:30自主呼吸恢復，18-20次/分，ETCO2 30mmHg。12:05完全清醒，自主吸空氣SpO2最低94%。聽診雙肺散在少量哮鳴音。 12:10拔除氣管導管，送回病房。 【討論分析思考題】 一、麻醉期間常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有哪些？ 二、引起支氣管痙攣的危險因素有哪些？ 三、.支氣管痙攣如何鑒別診斷？如何處理？ 【參考答案】 一、麻醉期間常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥： 1) 呼吸道梗阻； 2) 肺水腫 ；3) 支氣管痙攣；4) 低氧血癥；5) 高二氧化碳血癥；6) 吸入性肺炎。 二、支氣管痙攣危險因素：麻醉期支氣管痙攣是指在麻醉期由于各種原因?qū)е轮夤芷交’d攣性收縮。在支氣管平滑肌過度敏感情況下，外來刺激如氣管插管、返流誤吸、吸痰等都可以引起支氣管痙攣。手術(shù)刺激也可以引起反射性支氣管痙攣。麻醉藥物可使氣管及支氣管肥大細胞釋放組胺，也可以引起支氣管痙攣。支氣管痙攣是圍麻醉期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%～0.8%。主要危險因素如下: (一)、圍麻醉期支氣管痙攣的易發(fā)因素 1.近期上呼吸道感染：臨床上哮喘和支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重。正常機體病毒性上呼吸道感染可導致氣道反應性顯著增高，這種反應在感染后可持續(xù)3～4周。所以這類患者急診手術(shù)需要全麻時應該考慮在誘導前給予適量阿托品或長托寧。 2.吸煙：長期吸煙者特別是咳嗽、多痰者氣道反應性增高。其中大多數(shù)可能不夠支氣管炎的診斷標準，常規(guī)肺功能可能會表現(xiàn)輕微異常。 3.哮喘與支氣管痙攣史：許多患者自訴哮喘發(fā)作史，該病史預測氣道反應性疾病并不可靠。一些患者可能需要支氣管激發(fā)試驗或肺量計來明確診斷。但是，如果患者平時不需要用藥，病史、體檢和肺量計檢查顯示均無明顯呼吸功能異常，那么麻醉選擇時只需考慮所用麻醉藥物與麻醉方法不易誘發(fā)支氣管痙攣。對于支氣管痙攣反復發(fā)作者，應該決定患者術(shù)前治療藥物以及術(shù)中與術(shù)后治療方案。 (二)支氣管痙攣的促發(fā)因素 許多因素可促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣。哮喘兒童、接觸抗原或病毒感染相關(guān)性氣道水腫和炎癥均可誘發(fā)支氣管痙攣。氣道阻塞的成人中，變態(tài)反應遠不如刺激物反射機制重要。刺激物誘發(fā)的支氣管收縮是這些患者麻醉處理時最值得注意的問題。 支氣管痙攣的誘發(fā)因素很多，圍麻醉期間引起支氣管痙攣發(fā)生的主要誘因有以下幾點： 1.氣管插管不當。如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管黏膜、氣管插管過深刺激氣管隆突等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素。 2.麻醉深度不夠。如前所述不能有效地抑制氣管導管或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射。 3.藥物選擇不當。如采用箭毒、嗎啡或快速輸入低分子右旋糖酐可激惹肥大細胞釋放組胺。 4.分泌物等對氣道的刺激。另外，硬膜外阻滯平面過廣（交感神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)相對興奮）、輸血、體外循環(huán)開放主動脈后、手術(shù)刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。 5.受麻醉前手術(shù)病人身體狀況的影響。如ASA分級高、有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和咽喉部的機械性操作等，在麻醉期間氣道反應亢進的發(fā)生率高，從而支氣管痙攣的發(fā)生率將大大增加。 三、(一)、圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的及時識別 圍麻醉期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為明顯，EtCO2 或PaCO2 可稍下降，嚴重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低。麻醉中喘鳴發(fā)作并非少見，可能由于支氣管痙攣以外的其他原因，必須加以鑒別。 (二)、圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的鑒別診斷 1.氣管導管位置不當 氣管導管插入一側(cè)支氣管，可能出現(xiàn)氣道壓力顯著增高，氣管導管位于隆凸時亦可能刺激該部位富含的敏感性刺激物受體，產(chǎn)生反射性支氣管痙攣。這種刺激在臨床上更常見持續(xù)性咳嗽和肌緊張。給予肌松藥可與支氣管痙攣加以鑒別。 2.導管阻塞 肺通氣壓力過高亦可能由于氣管導管機械性阻塞，如導管扭曲，、分泌物粘稠或氣囊充盈過度。這種阻塞一般在通氣的吸氣相與呼氣相均可聽見聲音。吸痰管不能通過氣管導管可能提示該診斷，但是亦可能只有通過纖維支氣管鏡才得以證實。 3.肺水腫 肺水腫早期間質(zhì)液在細支氣管周圍呈袖帶樣蓄積。一般認為該現(xiàn)象是肺充血時氣道阻力增高的原因，可以引起喘鳴，主要在近呼氣末。該喘鳴是手術(shù)患者肺水腫的主要早期體征。必須采取有效治療措施，包括糾正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是擴張支氣管。 4.張力性氣胸 張力性氣胸的臨床體征亦可能類似于支氣管痙攣，而且許多氣胸患者有慢性阻塞性氣道疾病。氣胸的喘鳴可能是由于病變側(cè)肺容積下降使細支氣管受壓所致。低血壓和心動過速是氣胸的早期體征，可能有助于鑒別。確診和治療有賴于胸部X片或前胸第二肋間大號針穿刺有氣體逸出。 5.胃內(nèi)容物吸入 胃內(nèi)容物吸入氣管支氣管樹亦是支氣管痙攣的原因之一。誤吸入物可興奮刺激物受體，導致大氣道收縮。大多數(shù)患者氣道收縮呈自限性，治療目標是糾正氣體交換異常。 6.肺栓塞 一般認為肺栓塞時喘鳴是由于胺類釋放入周圍氣道所致支氣管收縮。喘鳴音作為肺栓塞的一個主要體征尚有爭議。 （三）、圍麻醉期突發(fā)支氣管痙攣的預防與處理措施 支氣管痙攣是圍麻醉期間常見的并發(fā)癥之一 ,任何引起支氣管平滑肌收縮的因素都有可能誘發(fā)支氣管痙攣。因此，如何更好的防治和緊急處理此癥狀,是麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共同關(guān)注的問題。 1.圍麻醉期間支氣管痙攣的預防措施 術(shù)前仔細評估圍手術(shù)期患者發(fā)生支氣管痙攣的危險性對于制定合理的麻醉方案很重要，應將預防放在首位。氣道高反應性患者術(shù)前戒煙至少 1周，常規(guī)吸氧、 抗炎、解痙、平喘治療,預防和控制呼吸道炎癥。積極改善全身狀況,并選擇最佳時機施行手術(shù)。。急診患者也要進行適當處理,改善缺氧狀況。 氣道高反應性患者,盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。采用椎管內(nèi)麻醉時,平面不宜超過T6水平。面罩、鼻導管吸氧應列為常規(guī)措施，必要時應吸入純氧。局麻藥中添加 1: 20～60萬腎上腺素、 靜脈給予類固醇類激素并輔以一定的鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛均有助于預防區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生。。 防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對氣道進行充分的麻醉。全全身麻醉誘導前吸入β2-受體激動劑或應用抗膽堿藥是可行的方法；正確選擇麻醉藥物如應用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導及維持，但有過敏性體質(zhì)者應慎用丙泊酚，禁用硫噴妥鈉、嗎啡、琥珀膽堿，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，慎用卡肌寧；插管前靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因（1.5～2 mg/kg）可減輕氣道反應性，但也有資料報道插管前3 min靜脈給予1.5 mg/kg利多卡因不能抑制誘發(fā)哮喘患者支氣管收縮，而在插管前15～20 min吸入沙丁胺醇則可有效地抑制；氣管內(nèi)注入利多卡因可避免引起支氣管痙攣；插管不宜過深；全身麻醉要維持足夠的深度；術(shù)中充分補充晶體液；避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管時保持一定麻醉深度，也可持續(xù)滴注利多卡因下拔管。 2.圍麻醉期支氣管痙攣的處理 首先是正確快速的診斷，去除誘因，其次是加壓給氧，以避免缺氧。對于區(qū)域麻醉，肌松藥有助于鑒別通氣困難是支氣管痙攣引起還是呼吸肌緊張或咳嗽所致。通過加深麻醉（提高吸入麻醉藥濃度、給予氯胺酮、丙泊酚等）可以緩解大部分支氣管痙攣，對于不能緩解的可以靜脈給予或吸入擬交感類藥物和抗膽堿藥。在使用β受體激動劑時應常規(guī)預備抗心律失常藥如利多卡因；嚴重支氣管痙攣不適合高濃度吸入麻醉藥，因為藥物很難在氣道中運輸，而且在未達到所需的支氣管擴張效果以前可能已出現(xiàn)嚴重的低血壓；正確快速推注糖皮質(zhì)激素，最好用氫化可的松琥珀酸鈉100～200 mg靜注，但激素的抗炎治療并不能立即減輕癥狀；伴低血壓者給予麻黃堿，緊急時腎上腺素0.1 mg靜脈注射；酌情慎用氨茶堿，不推薦和β受體激動劑同時使用，吸入麻醉可以升高血漿中茶堿的濃度，可引起心律失常，必要時可分次小劑量（每次
