內(nèi)分泌科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎都是病因尚不清楚的自身免疫性疾病，傳統(tǒng)治療藥物主要有三種：第一，是給患者服用非甾體類抗炎藥，這類藥物主要起消炎止痛作用，近期效果比較好，但是不能防止或減緩關(guān)節(jié)變形，而且對(duì)胃腸道的損害比較嚴(yán)重，久服之后容易產(chǎn)生胃出血和胃潰瘍。第二，是給患者服用激素類藥物，如強(qiáng)的松、潑尼松、地塞米松等。這些藥同樣也不能防止或減緩關(guān)節(jié)變形，一般服藥五年、十年以后，患者仍然可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形甚至癱瘓。而且，長(zhǎng)期吃激素類藥物，會(huì)大大增加患者骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并加重糖尿病和高血壓等疾病。過去在治療青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)就常用激素，結(jié)果，很多青少年的生長(zhǎng)發(fā)育都停止了，長(zhǎng)不高，長(zhǎng)不大。第三，就是用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等慢作用抗風(fēng)濕藥物，此類藥物起效比較慢（一般要服用3~6個(gè)月才能起效）、雖然能夠有效地改善病情、減緩和防止關(guān)節(jié)變形， 但不是每個(gè)病人對(duì)每一種藥都會(huì)有明顯效果。需要針對(duì)每位患者的用藥情況摸索出他對(duì)哪一種藥物有效，用多大劑量比較合適，同時(shí)這些藥物對(duì)血液、肝臟系統(tǒng)有一定影響，服藥期間須定期檢查。 因此，許多患者病急亂投醫(yī)，相信所謂偏方的療效，不僅花了錢沒有好的療效，而且造成了藥物副作用，錯(cuò)失了正規(guī)治療的最佳黃金時(shí)期。目前幾乎沒有能夠把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎治斷根的偏方、秘方，所謂“治斷了病根” 的個(gè)別傳奇病例大部分都不是真正的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，越是宣稱“效果好”的偏方， 越有可能摻有激素或非甾體類抗炎藥。 科學(xué)研究表明，患者體內(nèi)有一種稱之為“腫瘤壞死因子”的炎癥物質(zhì)增多是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病和加重的罪魁禍?zhǔn)字?。近幾年在?guó)外廣泛應(yīng)用了三種消滅“腫瘤壞死因子” 的生物制劑來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，不僅可以有效防止關(guān)節(jié)和脊柱破壞變形的發(fā)生，而且比過去常規(guī)使用的化學(xué)藥品的療效要好得多，而且還要安全得多，副作用要小得多。這些生物制劑的治療作用好象是“定點(diǎn)爆破”或“生物導(dǎo)彈”，“炸死”腫瘤壞死因子、阻止它們傳遞疾病“火種”，使疾病擴(kuò)散蔓延的作用，因而患者體內(nèi)的病情活動(dòng)就更容易得到控制。目前，生物制劑已在全球有近10年的安全使用經(jīng)驗(yàn)，被證明能抑制關(guān)節(jié)組織損害、骨侵蝕、及改善患者的活動(dòng)能力。現(xiàn)在全球已有85個(gè)國(guó)家和地區(qū)超過九十萬患者接受了該藥的治療。在西方國(guó)家?guī)缀跤?0%的強(qiáng)直性脊柱炎患者都在用生物制劑治療。 我國(guó)應(yīng)用生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎己經(jīng)有六年的時(shí)間，所獲得的療效非常令人振奮。有些患者甚至用一次就感覺到了明顯的療效，用2~8周后癥狀就幾乎完全消失，患者可以開心地出外旅游?；颊咧匦芦@得了云開霧散、重見藍(lán)天的好心情，醫(yī)生也更加信心十足地面對(duì)病人。但是，現(xiàn)代的生物制劑對(duì)已經(jīng)發(fā)生了變形和殘疾的關(guān)節(jié)和脊柱仍然無法有效地修復(fù)，只有在疾病的早期、關(guān)節(jié)的骨骼結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞和損害之前進(jìn)行治療才能取得較好的效果。一般認(rèn)為，在發(fā)病后最初的半年至一年是治療的最佳時(shí)期?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究證明如果能在這段最佳的治療窗口期給予生物制劑治療半年至一年，有一小部分患者甚至可以在今后三年以上的時(shí)間內(nèi)不用吃藥打針，關(guān)節(jié)炎和脊柱炎也不會(huì)復(fù)發(fā)，達(dá)到所謂“治斷病根”的療效。這類生物制劑特別給青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎患者帶來了福音，使他們能夠不用激素也治好病。 遺憾的是生物制劑的治療費(fèi)用很昂貴，如果給予充足劑量或大劑量的治療，成年人持續(xù)一年的費(fèi)用在10萬元左右。不過，如果將生物制劑和甲氨蝶呤片劑等慢作用抗風(fēng)濕藥物同時(shí)使用，不僅療效能進(jìn)一步提高，而且患者也比較容易在3~6個(gè)月以后停用生物制劑，單用甲氨蝶呤片劑等慢作用抗風(fēng)濕藥物維持療效，不讓病情復(fù)發(fā)，這樣就能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓更多的患者能夠承受得起。為了減輕單純生物治療為患者帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，將生物制劑與傳統(tǒng)的激素和免疫抑制劑聯(lián)合使用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的新方法，不但能使RA患者的病情得以有效的緩解和長(zhǎng)期的控制，而且降低了醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)RA患者采用生物制劑治療，一般經(jīng)過2~3個(gè)月左右的時(shí)間可使患者病情緩解；等患者病情穩(wěn)定并轉(zhuǎn)入維持治療時(shí)，可對(duì)其用傳統(tǒng)藥物治療，這樣可以相對(duì)節(jié)省費(fèi)用，并可有效地控制病情，利弊兼顧。而且，適合這一方法治療的病種還有強(qiáng)直性脊柱炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎及幼兒特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。

患者一：中西藥結(jié)合吃了兩年，原來吃甲胺一周三片，現(xiàn)在吃愛若華一天一片（已吃兩月），打益賽普已經(jīng)三次，但現(xiàn)在還是疼，這幾天膝蓋尤其疼，走路困難。止疼藥尼美舒利、消痛寧、醋氯芬酸、扶他林都吃過，都不管用，我該怎么辦？ 患者二：我從得病的那天開始就到處治療，XX醫(yī)院的XXX教授、XX二院的XXX教授都是老熟人了，錢都丟在醫(yī)院了。我不是怪醫(yī)生，真的是這個(gè)病沒辦法，我知道他們也盡力了。哎，大學(xué)畢業(yè)沒多久就發(fā)現(xiàn)這個(gè)病，工作也找的不如意，工資也不高，屋漏偏逢連夜雨呀。爸爸媽媽也擔(dān)心，為我更加蒼老。如果不是他們，也許我早就消失了，真的，我曾經(jīng)幾乎失去了活著的勇氣。因?yàn)?，看不到希望，看不到未來，沒有女朋友，沒有工作，有的只是疾病，只是痛苦。 這兩位患者，是比較常見的典型的情況，我們從他們簡(jiǎn)單的敘述中，就可以發(fā)現(xiàn)其中的一些問題： 一：是不是在半年時(shí)間內(nèi)，堅(jiān)持在一個(gè)?？漆t(yī)生那里治療 類風(fēng)濕的藥物治療，說到底，最重要的找到并且固定一個(gè)有效的方案，這無論對(duì)于醫(yī)生還是患者來說，都需要一個(gè)探索的過程。我們雖然知道，治療類風(fēng)濕的藥物，就是那有限的藥物，但是，我們不知道的是什么樣的藥物和劑量、不知道多久的服用時(shí)間累計(jì)之后，可以在一個(gè)患者身上一定有效果。因此，找到合適的藥物、合適的劑量，就是治療早期的任務(wù)。治療類風(fēng)濕的藥物，有效劑量是一個(gè)范圍，比如，常見的甲氨蝶呤是7.5mg——20mg，愛若華是10mg——20mg，就單藥而言，用藥劑量就是若干方案，如果選擇聯(lián)合用藥，方案更多。其實(shí)，治療類風(fēng)濕的用藥方案，常常需要免疫抑制劑、非甾體抗炎藥物、甚至激素、生物制劑等的綜合運(yùn)用，情況非常復(fù)雜。同時(shí)，免疫抑制劑的特點(diǎn)是慢性起效的，對(duì)于每一個(gè)藥物而言，臨床上并沒有一個(gè)明確的起效時(shí)間，不像非甾體抗炎藥物，如果2周內(nèi)沒有效果，就可以斷定這個(gè)藥物不適合本患者。 所以，在風(fēng)濕免疫科就診，首次的用藥方案，未必就一定會(huì)有希望的效果。我們患者需要固定在一位大夫那里，復(fù)診幾次，而不是換醫(yī)生、換藥物。 二 是不是心理壓力過大 患者二是典型的心理壓力過大型。他所就診的醫(yī)院和醫(yī)生，其實(shí)是很有名氣的治療風(fēng)濕病的專家，他也堅(jiān)持在專家那里治療了，但是效果卻不好。但是，從他對(duì)現(xiàn)實(shí)的敘述中，他明顯是沉陷于類風(fēng)濕帶來的濃重的陰影之中了，自己的現(xiàn)實(shí)中所有情況都不如意，還累及父母雙親，唉唉.......都是類風(fēng)濕“惹”得禍。常言說，醫(yī)生治病不治命，專科醫(yī)生在很多情況下，只能憑自己的專業(yè)特長(zhǎng)，為患者盡量提供合適的治療方法，卻不能做心理方面的疏導(dǎo)工作，因?yàn)樗麄兊拇_沒有那個(gè)時(shí)間！在沉重的心理負(fù)擔(dān)下，可以直接影響到藥物的治療效果。類風(fēng)濕本來在醫(yī)學(xué)中，就被定為身心疾病范疇的，它與患者的心理、行為、習(xí)慣的關(guān)系，更密切一些。 和病友們交流中，我發(fā)現(xiàn)其實(shí)一些纏綿難愈的類風(fēng)濕患者，往往都有著類似的性格特征，就是比較典型的神經(jīng)質(zhì)性格類型。這類性格的人，心理承受能力相對(duì)弱一些，容易產(chǎn)生心理壓力。也不是類風(fēng)濕患者群表現(xiàn)如此，在其它的慢性病人群中，也有類似的情況。那些疾病表現(xiàn)輕的患者，常常是樂觀派。 三 是不是體力、精力付出過大 患者在沒有病的時(shí)候，是單位的骨干、是家庭的支柱，現(xiàn)在病了，“骨干”和“支柱”的身份沒有改變，相反，疾病的出現(xiàn)，更多的是增加了繼續(xù)做“骨干”和“支柱”的壓力，擔(dān)心因?yàn)樽约旱募膊?，?huì)給工作、給家庭帶來不好的情況。因此，在日常工作和生活方面，可能會(huì)處于超負(fù)荷狀態(tài)，這樣的情況，當(dāng)然也會(huì)影響到治療的效果。 類風(fēng)濕其實(shí)是一個(gè)怕勞累的疾病，特別是在活動(dòng)期。勞累會(huì)直接影響到疾病的活動(dòng)度增加，或者導(dǎo)致緩解期疾病反復(fù)。有的患者在治療中，往往伴隨著不大不小的反復(fù)，就可能與勞累有關(guān)系。有時(shí)候，本來控制的好好的，一次超體力的活動(dòng)，就可能引發(fā)明顯的癥狀反彈。因此，足療程的治療，就是需要給類風(fēng)濕一個(gè)滿足需要的治療和恢復(fù)過程，與指標(biāo)是否正常、癥狀是否消失，不是同時(shí)同步的。在一切都似乎好的情況下，仍然需要相對(duì)長(zhǎng)的時(shí)間，處于恢復(fù)期，這個(gè)期間，仍然不能把自己完全“當(dāng)做正常人”，仍然需要做好基本的身體養(yǎng)護(hù)。