老年病科

什么是GERD？首先我們來(lái)一起了解一下胃食管反流?。℅ERD）。什么是胃食管反流?。℅ERD）：它分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett’s食管（BE）。我們通過(guò)反流性食管炎的概念、病因、好發(fā)人群、常見(jiàn)癥狀來(lái)進(jìn)一步了解它。 反流性食管炎（RE），別名：胃食管反流病。英文名稱：reflux esophagitis，RE。反流性食管炎（RE）：是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損，即食管糜爛和（或）食管潰瘍。反流性食管炎可發(fā)生于任何年齡的人群，成人、中老年人發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，以及肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大者。西方國(guó)家的發(fā)病率高，而亞洲地區(qū)發(fā)病率低。這種地域性差異可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。但近二十年全球的發(fā)病率都有上升趨勢(shì)。中老年人、肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是反流性食管炎的高發(fā)人群。常見(jiàn)病因：與抗反流屏障破壞、食管酸廓清功能障礙等有關(guān)。常見(jiàn)癥狀：胸骨后燒灼感（燒心）、反流和胸痛。就診科室：消化內(nèi)科。治療時(shí)間4-8周，難治性GERD可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)，是一組綜合的病癥,系1092年法國(guó)醫(yī)師Gilbert首先報(bào)告,為非溶血性、非結(jié)合性膽紅素血癥所致的黃疸。先天性病人家族中約有25%～50%的人有此病，為常染色體顯性遺傳病。從嚴(yán)格的定義講，其特點(diǎn)為非溶血性，非結(jié)合性高膽紅素血癥，而血清膽酸正常，肝功能正常。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為自幼年起的慢性間歇性黃疸，可呈隱性；黃疸可以持續(xù)存在達(dá)老年，但是往往隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減退。血清膽紅素低于102.6μmol/L，一般小于51.3μmol/L，有晝夜或季節(jié)性波動(dòng)，約1/3病例在常規(guī)檢查時(shí)正常?？梢蚱凇⑶榫w波動(dòng)、饑餓、感染、發(fā)熱、手術(shù)、酗酒、妊娠誘發(fā)或加重黃疸。發(fā)病原因目前多數(shù)人認(rèn)為由于遺傳性或獲得性的肝細(xì)胞中微粒體器中膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力不足影響非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合反應(yīng)的正常進(jìn)行以致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取也受到障礙因而造成肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合型膽紅素的攝取和結(jié)合功能的雙缺陷。病癥體征主要表現(xiàn)為自幼年起的慢性間歇性黃疸可呈隱性;黃疸可以持續(xù)存在達(dá)老年但是往往隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減退血清膽紅素低于102.6μmol/L一般小于51.3μmol/L有晝夜或季節(jié)性波動(dòng)約1/3病例在常規(guī)檢查時(shí)正?？梢蚱谇榫w波動(dòng)饑餓感染發(fā)熱手術(shù)酗酒妊娠誘發(fā)或加重黃疸病人一般情況尚可多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀;部分病人可伴有易疲勞肝區(qū)不適消化不良等有時(shí)Gilbert綜合征患者也可伴有輕度溶血性貧血。檢查化驗(yàn)大多數(shù)病例的黃疸輕微血清總膽紅素在22.1～51.3μmol/L,少數(shù)至85～102μmol/L或更高主要為血中非結(jié)合膽紅素升高血清膽酸正常其他肝功能試驗(yàn)正常(如ALTAST和γ-GT)無(wú)溶血證據(jù)紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)正常尿膽紅素陰性糞中尿膽原量正常尿中尿膽原量不增加1.膽囊顯影良好膽囊造影可無(wú)異常2.苯巴比妥試驗(yàn) 苯巴比妥能夠誘導(dǎo)肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性促進(jìn)非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合降低血漿非結(jié)合膽紅素的濃度口服苯巴比妥2周3次/d每次60mg;服完藥物后測(cè)定血漿膽紅素的濃度多數(shù)病人黃疸改善血清間接膽紅素明顯下降甚至可達(dá)正常;如系UGT1的完全缺如所引起的黃疸則無(wú)效3.低熱量飲食試驗(yàn) 2～3天內(nèi)每天給予1674kJ(400kcal)飲食若血漿間接膽紅素值增加大于100%或增加25.65μmol/L有診斷意義恢復(fù)正常飲食后12～24h降至基礎(chǔ)水平低熱量飲食試驗(yàn)對(duì)本病的敏感性約80%特異性幾達(dá)100%饑餓引起Gilbert綜合征患者血清膽紅素升高機(jī)制可能是多因素的與饑餓引起的下列改變有關(guān)：肝內(nèi)膽紅素配體和Z蛋白含量降低;血紅素分解代謝增加;脂肪組織內(nèi)脂解游離脂肪酸增加引起膽紅素游離和釋放入循環(huán);腸蠕動(dòng)減弱膽紅素腸肝循環(huán)增加4.給Gilbert綜合征病人示蹤劑量的放射性核素標(biāo)記的間接膽紅素并測(cè)定24h后在血漿中存留的百分?jǐn)?shù)Gilbert綜合征病人的數(shù)值比正常人增高5.肝活檢查無(wú)明顯改變偶可見(jiàn)少量脂肪性變偶在終末性肝血管周?chē)兄炙貥由爻林未┐倘』铙w組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力測(cè)定其活力較正常人明顯減低電子顯微鏡檢查可見(jiàn)到肝細(xì)胞內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及其上的蛋白微粒均顯著減少滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則增加肥大鑒別診斷需要與脂肪肝酒精中毒慢性膽囊炎肝硬化及病毒性肝炎等引起的慢性非結(jié)合性高膽紅素血癥相鑒別;還需要與慢性溶血性黃疸鑒別后者除間接膽紅素增高外尚有貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增高尿中尿膽原亦有所增高部分血清病原學(xué)陰性病毒性肝炎被誤診為Gilbert綜合征的原因有：病史不詳片面重視治療試驗(yàn)及饑餓試驗(yàn)對(duì)肝穿刺活組織檢查缺乏重視診斷檢查由于本病可與一些具有臨床后果的疾病相混淆，而導(dǎo)致處理錯(cuò)誤，因而臨床確診較為重要。下列幾點(diǎn)高度提示Gilbert綜合征：1.慢性間歇性或波動(dòng)性輕度黃疸，有發(fā)作誘因，可有家族史，一般狀況良好，無(wú)明顯癥狀。2.體格檢查除輕度黃疸外，無(wú)其他異常體征，肝脾多不大。3.一般肝功能(ALT、AST、AKP、膽汁酸)正常，僅有血漿非結(jié)合膽紅素增高水平的波動(dòng)性升高。4.無(wú)溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸證據(jù)。5.肝組織病理學(xué)檢查正常。如在12～18個(gè)月內(nèi)經(jīng)2～3次隨訪，無(wú)其他實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)，即可診斷為Gilbert綜合征。檢測(cè)UGT1啟動(dòng)子內(nèi)TATAA序列或基因有無(wú)突變有助于診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：大多數(shù)病例的黃疸輕微，血清總膽紅素在22.1～51.3μmol/L,少數(shù)至85～102μmol/L或更高，主要為血中非結(jié)合膽紅素升高。血清膽酸正常，其他肝功能試驗(yàn)正常(如ALT、AST和γ-GT)。無(wú)溶血證據(jù)，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)正常。尿膽紅素陰性，糞中尿膽原量正常，尿中尿膽原量不增加。其他輔助檢查1.膽囊顯影良好，膽囊造影可無(wú)異常。2.苯巴比妥試驗(yàn)苯巴比妥能夠誘導(dǎo)肝臟微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，降低血漿非結(jié)合膽紅素的濃度?？诜桨捅韧?周，3次/d，每次60mg；服完藥物后測(cè)定血漿膽紅素的濃度，多數(shù)病人黃疸改善，血清間接膽紅素明顯下降，甚至可達(dá)正常；如系UGT1的完全缺如所引起的黃疸則無(wú)效。3.低熱量飲食試驗(yàn)2～3天內(nèi)每天給予1674kJ(400kcal)飲食，若血漿間接膽紅素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有診斷意義?；謴?fù)正常飲食后12～24h，降至基礎(chǔ)水平。低熱量飲食試驗(yàn)對(duì)本病的敏感性約80%，特異性幾達(dá)100%。饑餓引起Gilbert綜合征患者血清膽紅素升高機(jī)制可能是多因素的，與饑餓引起的下列改變有關(guān)：肝內(nèi)膽紅素配體和Z蛋白含量降低；血紅素分解代謝增加；脂肪組織內(nèi)脂解，游離脂肪酸增加，引起膽紅素游離和釋放入循環(huán)；腸蠕動(dòng)減弱，膽紅素腸肝循環(huán)增加。4.給Gilbert綜合征病人示蹤劑量的放射性核素標(biāo)記的間接膽紅素，并測(cè)定24h后在血漿中存留的百分?jǐn)?shù)，Gilbert綜合征病人的數(shù)值比正常人增高。5.肝活檢查無(wú)明顯改變，偶可見(jiàn)少量脂肪性變，偶在終末性肝血管周?chē)兄炙貥由爻林?。肝穿刺取活體組織做膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力測(cè)定，其活力較正常人明顯減低。電子顯微鏡檢查，可見(jiàn)到肝細(xì)胞內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及其上的蛋白微粒均顯著減少，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則增加肥大。鑒別診斷需要與脂肪肝、酒精中毒、慢性膽囊炎、肝硬化及病毒性肝炎等引起的慢性非結(jié)合性高膽紅素血癥相鑒別；還需要與慢性溶血性黃疸鑒別，后者除間接膽紅素增高外，尚有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，尿中尿膽原亦有所增高。部分血清病原學(xué)陰性病毒性肝炎被誤診為Gilbert綜合征的原因有：病史不詳、片面重視治療試驗(yàn)及饑餓試驗(yàn)、對(duì)肝穿刺活組織檢查缺乏重視。并發(fā)癥可有輕度溶血性貧血治療用藥(一)治療一般不需要特殊治療但是應(yīng)注意避免導(dǎo)致黃疸加重的誘因苯巴比妥和其他能誘導(dǎo)UGT1活性藥物：給本病患者口服苯巴比妥格魯米特(導(dǎo)眠能)氯貝丁酯(祛脂乙酯)1周后血清間接膽紅素會(huì)降至正常其機(jī)制可能為膽紅素廓清加速(由于酶誘導(dǎo))和膽紅素轉(zhuǎn)換率減低但僅有暫時(shí)性效果苯巴比妥30mg3次/d可以增加Y蛋白的合成可增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活力而促進(jìn)肝細(xì)胞的結(jié)合功能以降低高非結(jié)合膽紅素血癥原卟啉錫(Tin-protoporphyrin)能競(jìng)爭(zhēng)性抑制血紅素加氧酶減少膽紅素生成但其對(duì)本病的價(jià)值尚待證明(二)預(yù)后Gilbert綜合征系一良性疾病良性經(jīng)過(guò)預(yù)后良好

再次看看胃食管反流?。℅ERD）的臨床表現(xiàn)、檢查、治療及怎么預(yù)防它。 1.GERD臨床表現(xiàn)：胸骨后燒灼感（燒心）、反流和胸痛。燒心是指胸骨后向頸部放射的燒灼感，反流指胃內(nèi)容物反流到咽部或口腔。反流癥狀多發(fā)生于飽餐后，夜間反流嚴(yán)重時(shí)影響病人睡眠。嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管黏膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長(zhǎng)期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血。 2.GERD檢查：1.上消化道鋇餐X線檢查2.內(nèi)鏡檢查是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)3.核素胃食管反流檢查4.食管滴酸試驗(yàn)5.PPI試驗(yàn) 3.GERD治療：1.內(nèi)科治療，內(nèi)科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無(wú)主訴癥狀的滑動(dòng)疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對(duì)胃排空延長(zhǎng)可用胃動(dòng)力藥物如多潘立酮（嗎丁啉）、伊托必利等，質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑口崩片）可減少胃酸及蛋白酶分泌。2.促進(jìn)食管和胃的排空2.外科治療，手術(shù)治療的目的是修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。 4.GERD預(yù)防 1.忌酒戒煙2.注意少量多餐，避免誘發(fā)反流物：咖啡、巧克力、高脂食物3.晚餐不宜吃得過(guò)飽，避免餐后立刻平臥。4.肥胖者應(yīng)該減輕體重。5.保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。6.就寢時(shí)床頭整體宜抬高10～15cm，對(duì)減輕夜間反流是個(gè)行之有效的辦法。7.盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，如過(guò)度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。8.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂服藥物產(chǎn)生副作用。