核醫(yī)學(xué)科

一位接受131I治療的年輕女性患者的評述 日期：2009-11-2 (轉(zhuǎn)摘于中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會） 我現(xiàn)在在美國，前一段時(shí)間得了甲亢，在美國做了碘131。我發(fā)現(xiàn)大家對碘131的認(rèn)識和美國跟西方的醫(yī)學(xué)完全不一樣，協(xié)和醫(yī)院跟307醫(yī)院最好的醫(yī)生我也見了（而且是我父母親的朋友幫私下約見的), 所以我想在這里和大家分享一下我的經(jīng)驗(yàn)， 也給要做碘131治療的朋友們一些希望對你們有用的信息。 我是1個(gè)月以前查出來有甲亢， 吃了2個(gè)星期的心得安， 之前沒有任何甲亢（TAPAZOL）一類的服用使， 1個(gè)星期前吃了碘131的膠囊。 好了呵呵 首先， 碘131是100%會造成甲減的，中國最權(quán)威的內(nèi)分泌醫(yī)生這么和我說， 但是中國醫(yī)生的用量比較保守， 所以有的人很快就甲減了， 有的人10年以后開始減， 有的可能20年以后等等。 美國的醫(yī)生直接就和我說我要一生服用甲狀腺素片， 因?yàn)槊绹t(yī)生計(jì)量相對大一些， 所以基本上1，2年內(nèi)都甲減了。 在國內(nèi)一些后來得了甲減的病人懷疑醫(yī)生的醫(yī)德什么的， 挺不應(yīng)該的。其實(shí)我個(gè)人覺得計(jì)量大小是無所謂的，美國人覺得既然早晚都甲減， 還是早點(diǎn)讓身體適應(yīng)這個(gè)狀態(tài)， 然后多檢查， 及時(shí)調(diào)整甲狀腺素的量。中國醫(yī)生覺得保守一點(diǎn)好， 但是用量如果過于保守的話很多人服一次碘131就不能徹底治愈還要2次3次碘131， 但最后都會導(dǎo)致甲減。但是甲減并不可怕，在美國甲減就算治愈了， 因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)比甲亢低的多的多。 順便和大家說一下美國人治療甲亢的情況，美國的醫(yī)生都會和患者說吃藥復(fù)發(fā)的可能性非常高， 只有20%到30%的人一次治療（2年半左右）會好，大部分人是會復(fù)發(fā)的， 即使你很注意很小心還是很容易復(fù)發(fā)。尤其是未生育的女性，幾乎在孕期是必然要復(fù)發(fā)的，到時(shí)要吃藥控制的。 所以， 美國大部分會選擇做碘131， 因?yàn)榻?jīng)常檢查也是對心理和生理的折磨。 還有很重要的一點(diǎn)是， 如果你準(zhǔn)備懷孕， 美國的醫(yī)生一般就建議碘131. 美國醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為懷孕時(shí)候服藥即使是PTU也有一定的危險(xiǎn)的， 而且即使孩子生下來健康， 智商也比正常孩子低10幾個(gè)點(diǎn)。 所以如果準(zhǔn)備懷孕，美國人幾乎都是碘131先治療好。 第2，美國醫(yī)生在我做治療前和我聊了快3個(gè)小時(shí)關(guān)于我所有的擔(dān)心和疑慮， 他們告訴我?guī)资暌詠磉@個(gè)技術(shù)非常成熟。 大家最關(guān)心的兩個(gè)問題1. 會不會影響受孕和懷孕？ 答案是風(fēng)險(xiǎn)和正常孕婦一樣。 2， 會不會更容易得癌癥？ 他們告訴我風(fēng)險(xiǎn)也是和健康的人一樣的。 我還問了會不會影響壽命， 他們告訴我完全不會（免的大家懷疑， 我有醫(yī)療保險(xiǎn)，很便宜， 也就是說他們不會為了掙錢來讓我做131， 吃藥比131還貴）。還和我比喻說就好比自己家產(chǎn)不了糧食要去買糧食吃一樣， 及時(shí)是服用甲狀腺素片沒有必要擔(dān)心。 也許大家關(guān)心中國醫(yī)生給我的建議， 我一共見了4個(gè)醫(yī)生（名字我就不說了基本上是最權(quán)威的）， 2個(gè)協(xié)和的， 2個(gè)307的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生。 3個(gè)建議我用碘131，還有一個(gè)醫(yī)生覺得我不重可以先吃藥但是不反對131。 第3。 碘131服用后大部分人沒什么感覺， 20%的人會有一過性加重， 我看很多人不知道也好還是忽略了這個(gè)以為自己很可憐， 其實(shí)是完全正常的， 一般2個(gè)星期以后就會好，或者慢一些的要4個(gè)星期才覺得舒服， 但是最多8個(gè)星期應(yīng)該都感覺很好了。 我現(xiàn)在感覺無力， 然后挺惡心的不過今天開始已經(jīng)沒什么太大的感覺了就是活動(dòng)以后有點(diǎn)累。 恩，大概就這些希望對大家有用。 我得病期間在美國也有病友， 大家都非常非常的樂觀， 希望我的話能對大家有用， 對治療都多點(diǎn)信心吧， 真心的希望大家都能好起來：） 美國這邊是持續(xù)做檢查看什么時(shí)候開始減，減了就馬上吃甲狀腺素片然后人的甲狀腺各項(xiàng)水平就全都正常了啊， 而且還是建議經(jīng)常檢查（1年一次左右）調(diào)整甲狀腺素片的計(jì)量。 所以說甲減是暫時(shí)的（非常短暫美國目前是1個(gè)月檢查我一次， 所以就是甲減了最多也就1個(gè)月就會被發(fā)現(xiàn)）---因?yàn)槟銜恢北会t(yī)生觀察著減了以后馬上就吃上替代的甲狀腺素， 吃上以后就和正常人完完全全一樣啊?。。?但是這個(gè)甲狀腺素片要每天吃，而且和人分泌的甲狀腺素是完全一樣的作用， 唯一的缺點(diǎn)就是你體內(nèi)需要的量是隨著年齡和生活的變化發(fā)生變化的，而我們沒辦法非常精確的算出我們需要多少，所以半年一載的要去醫(yī)院看看目前服用的量合適不合適。 永久性甲減說的是完全不服用任何替代甲狀腺素片的情況下， 但是131以后基本上人就甲減， 美國都是131之后就開始吃甲狀腺素片了， 除非你不吃（但沒人會不吃的吧？！）不過美國醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺素片和人體分泌的是一樣的，沒有任何副作用，就像我們吃的糧食一樣， 比起常年的藥物治療對身體的傷害可以說完全沒辦法比。 我?guī)缀醪楸榱怂杏⑽牡年P(guān)于這個(gè)病的說法和治療之類的，哪怕能對大家有點(diǎn)幫助也好。國內(nèi)大部分地區(qū)對碘131還沒有足夠全面的認(rèn)識。 這個(gè)病一點(diǎn)也不可怕呀， 美國這里的人都是碘131治療然后服甲狀腺素片， 根本不拿這個(gè)當(dāng)病。 所以我希望大家都能樂觀一些啊。 在美國準(zhǔn)備懷孕的話（比如我，我今年24，打算2年內(nèi)懷孕）都是先131治療才懷孕。 可以說你要是準(zhǔn)備懷孕的話131是首選， 因?yàn)榉幹委熑菀讖?fù)發(fā)不說，尤其懷孕的時(shí)候體內(nèi)激素水平變化更容易復(fù)發(fā)， 美國幾乎很少邊懷孕邊服藥的，因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)為懷孕期間服用藥物雖然不會讓孩子畸形，但對胎兒的智力多少還是有些影響--雖然不是弱智雖然是健康的寶寶但是不會很聰明。一般碘131半年以后就懷孕就可以要了， 有些醫(yī)生保守一點(diǎn)的話建議1年之后懷孕（當(dāng)然了甲狀腺素片是一直要吃的，甲狀腺素片不是藥物，只是以片劑的形式補(bǔ)充我們體內(nèi)自己產(chǎn)生的甲狀腺素，終生服用就像終生吃飯一樣，沒有副作用，而且很便宜） 現(xiàn)在國內(nèi)采用碘131的人也越來越多了，國內(nèi)的技術(shù)也已經(jīng)比較成熟了，尤其是大城市，每年都做成千上萬例，所以大家在國內(nèi)做的話也應(yīng)該很不錯(cuò)的。 我發(fā)現(xiàn)這就是中國和西方的文化還有觀念不同。中國人比較保守一些，因?yàn)槌运幈容^好調(diào)整，而做碘131做了就終生甲減了，就要終生服用甲狀腺素替代了，覺得好像一輩子吃藥。其實(shí)，吃這個(gè)就像我們每天吃飯一樣，體內(nèi)產(chǎn)出不了那么多甲狀腺素，就外在加一些。其實(shí)這就是文化的差異了。中國人寧可帶藥懷孕也不做碘131.這個(gè)就看個(gè)人觀念了，呵呵。

甲狀腺癌是甲狀腺的惡性腫瘤，具有易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)是頸部甲狀腺長包塊，有時(shí)可因包塊壓迫出現(xiàn)呼吸困難和聲音嘶啞，不少患者還可有淋巴結(jié)或肺、骨等全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。通常，只要發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，就會想到手術(shù)切除，手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療手段。因?yàn)榧谞钕偃轭^狀和濾泡狀癌惡性程度較低，長期以來，甲狀腺癌綜合治療沒有得到足夠重視。有些地方采用單純手術(shù)治療；好一點(diǎn)的，術(shù)后給予甲狀腺激素治療。 隨著國際間學(xué)術(shù)交流的加強(qiáng)，以及大量循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)，現(xiàn)在國內(nèi)“手術(shù)+131I+甲狀腺激素”綜合治療方案的推廣，分化型甲狀腺癌“三步曲”法治療，已經(jīng)在醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識，并逐漸得到普及。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌具有多灶性的特點(diǎn)，在做甲狀腺癌手術(shù)時(shí)，不可能達(dá)到顯微鏡下的徹底切除干凈，總會殘留部分甲狀腺組織，而殘留組織內(nèi)可能存在微小癌病灶，131I-甲狀腺癌治療是一種核素治療方法,是利用放射性核素131I被殘余的甲狀腺組織和甲狀腺癌組織吸收，通過131I所產(chǎn)生的射線照射作用，達(dá)到清除殘余甲狀腺和甲狀腺癌組織的目的，從而改善患者的生存質(zhì)量，延長壽命。131I可以清除殘留甲狀腺組織，在清除殘留甲狀腺組織時(shí)，也把微小癌病灶殺死，從而達(dá)到降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。大量研究結(jié)果顯示：單純手術(shù)，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率是30%左右，而“手術(shù)+131I+甲狀腺激素”綜合治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率降低到2.7%左右。同時(shí)，131I清除殘留甲狀腺組織后，使得以后的定期復(fù)查更為簡便、準(zhǔn)確，如果甲狀腺球蛋白（Tg）升高就為發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷提供依據(jù)。131I還是甲狀腺乳頭狀和濾泡狀癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的最佳治療手段，是分子靶向治療的優(yōu)秀代表，毒性低、療效好。另外，全身131I掃描，還是早期診斷甲狀腺乳頭狀和濾泡狀癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、觀察治療時(shí)131I在病灶中吸收情況、判定療效和預(yù)后的特異性檢查手段。 綜上所述，131I既能檢查又能治療，是甲狀腺乳頭狀和濾泡狀癌名副其實(shí)的“克星”

皮膚血管瘤的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展血管瘤是嬰幼兒的良性腫瘤[1],多在出生時(shí)或出生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),好發(fā)于頭部及四肢體表淺部[2],亦可見于粘膜、肌肉,骨骼,甚至顱內(nèi)等特殊部位。血管瘤是胚胎期血管形成過程中出現(xiàn)的一種先天發(fā)育不良，屬錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)，具有腫瘤和畸形的雙重特性?？缮L于身體任何部位，以頭頸部最為常見，約占60%，其次為四肢、軀干。新生兒患病率為3% ～8%,至1歲時(shí)可高達(dá)10% ～12%,可多發(fā)[3~5]。血管瘤的種類很多,根據(jù)傳統(tǒng)的臨床分類法,將血管瘤分為鮮紅斑痣、草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤及混合血管瘤。由于血管瘤的具體發(fā)病機(jī)制不清、臨床表現(xiàn)不同,而且不同類型的血管瘤病理演變過程均有很大的不同,故給臨床上的治療帶來了很大的困難。Williams等[6]認(rèn)為,此病會給患者及其家屬造成較大的社會心理創(chuàng)傷,因此早期治療非常重要。隨著人們對生存質(zhì)量要求的提高,增殖性血管瘤的治療已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的治療模式向美容模式轉(zhuǎn)變[7]。目前臨床上血管瘤的治療常根據(jù)不同年齡、類型、時(shí)期及面積大小來選擇不同的治療方法[8]?，F(xiàn)將治療血管瘤的方法綜述如下。1 目前治療狀況1.1冷凍治療冷凍治療血管瘤是一種誘發(fā)破壞性不可逆的組織反應(yīng),適用于毛細(xì)血管瘤。常用的冷凍劑有二氧化碳雪(干冰)、高壓氧冷凍器、氯乙烷、液氮等。方法是將冷凍劑置于血管瘤上5～10 s(液氮冷凍以不超過60 s為宜),嬰幼兒冷凍時(shí)間減半,冷凍1～2次即可。一般在小兒出生后2周內(nèi)做干冰冷凍效果更為理想,可減少瘢痕形成。缺點(diǎn)是:易致表皮潰破,引起感染,治療后常有皮膚瘢痕和色澤改變。在冷凍時(shí)應(yīng)注意患者的年齡、瘤體類型、大小、部位及深淺等,操作應(yīng)熟練,冷凍劑量適中,術(shù)后注意抗感染,局部護(hù)理,治療效果令人滿意[9]。但由于冷凍治療原理的非特異性,故不予大力提倡,尤其是累及深部組織的血管瘤。1.2平陽霉素自1977年Yura[10]等用博來霉素局部注射治療淋巴管瘤取得成功后,國內(nèi)就開始采用與博來霉素主要成份A5相同的平陽霉素治療血管瘤[11~13]均取得了較好的療效。平陽霉素的作用原理是:利用平陽霉素能與DNA發(fā)生特異性結(jié)合,引起NDA斷裂,干擾腫瘤細(xì)胞分裂、增殖,平陽霉素進(jìn)入瘤體后易于積聚,高濃度的藥物可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮壞死,瘤體得以退化和消失,從而達(dá)到治療血管瘤的目的。主要適用于海綿狀血管瘤及混合型血管瘤。郝新河[14]用平陽霉素治療頜面部各型血管瘤58例,海綿狀血管瘤有效率為95. 23%,草莓狀血管瘤為83. 32%。主要副作用是出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等,對此壽柏泉等[15]認(rèn)為,注射PYM前肌肉注射地塞米松有一定防治作用。以下情況采用PYM局部注射血管瘤較好:⑴對激素不敏感,不適宜用激光、冷凍、手術(shù)等方法者;⑵病灶在重要的神經(jīng)、血管周圍,有較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)有較大危險(xiǎn)者;⑶不能手術(shù)摘除的巨大血管瘤。PYM無免疫抑制作用,幾乎不抑制骨髓造血功能,故適用于嬰幼兒血管瘤的治療,其最大量也不要超過成人總量(240 mg)的1/6。此法治療血管瘤簡便,療效確切;如注射得當(dāng),瘤體逐漸萎縮,不發(fā)生壞死,可不留瘢痕,外形滿意,較符合醫(yī)學(xué)美容要求。 1.3激素治療 治療機(jī)理，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，生長迅速的毛細(xì)血管瘤含有較高的雌二醇受體，此受體可促進(jìn)血管瘤的形成和發(fā)展，皮質(zhì)類固醇激素可與血管瘤內(nèi)雌二醇受體竟?fàn)幮越Y(jié)合，從而抑制血管瘤增生，另外類固醇激素可使毛細(xì)血管前括約肌收縮，增加血管對血液中活性胺的敏感性，抑制新生血管的增生速度和范圍。俞松[16]等通過研究發(fā)現(xiàn)外源性糖皮質(zhì)激素(曲安縮松)可能是通過糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo),抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子分泌,阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,促進(jìn)血管瘤的消退。對于下列情況可以考慮應(yīng)用激素治療:①1歲以內(nèi)增殖期血管瘤;②位于功能部位或有較嚴(yán)重并發(fā)癥的血管瘤;③面部血管瘤影響患者容貌;④多發(fā)性、難治性及危重兒童血管瘤。常用的用藥方法有全身給藥和局部注射給藥,對于全身用藥的劑量和時(shí)間,Mulliken[17]主張用潑尼松治療小兒血管瘤時(shí)可按2～3mg/kg·d給藥,連續(xù)兩周,如果瘤體有反應(yīng)(生長減慢、瘤體顏色變淺、瘤體變軟等),則在其后2～4周逐漸減少激素用量至維持量,小兒滿1歲前停藥。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,潑尼松治療血管瘤可按1mg/kg/天計(jì)算,隔日晨頓服,共8周,以后每周減量一半, 1療程結(jié)束后,隔2～3周開始下1個(gè)療程治療。如長期應(yīng)用激素治療血管瘤會產(chǎn)生諸如感染、肥厚梗阻性心肌病等較嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。因此,用藥期間應(yīng)注意觀察激素的副作用。對于局部注射給藥,要視瘤體的大小而定。趙平萍等[19]用口服潑尼松治療嬰幼兒血管瘤,有效率達(dá)80 %。這種大劑量全身用藥在部分患者可能出現(xiàn)滿月臉、食欲增進(jìn)、興奮、多尿及多毛等副反應(yīng)。O'Keefe等[20]認(rèn)為,局部注射激素治療血管瘤在一定程度上比較滿意,但單用糖皮質(zhì)激素治療血管瘤,用藥劑量較大,副反應(yīng)較多,因此,臨床上常采用聯(lián)合用藥治療[21]。1.4手術(shù)治療方法血管瘤的手術(shù)切除，至今仍有爭議，多數(shù)人認(rèn)為，皮損面積不大，比較局限，又不在身體暴露部位，可采用手術(shù)切除。而手術(shù)減少出血，避免復(fù)發(fā)，警惕癍痕，有損美容都是至關(guān)重要的問題。手術(shù)應(yīng)盡可能切除病灶,以免復(fù)發(fā),切除病灶后的創(chuàng)面應(yīng)以能拉攏縫合,且不引起局部器官移位及功能障礙為宜。對于創(chuàng)面較大的頭面部、手部及其它重要部位的創(chuàng)面可行全厚皮或中厚皮移植、修復(fù)。由于其嚴(yán)重的副作用,如皮膚顏色及皮紋不一致、皮片壞死、萎縮,瘢痕形成等,其嚴(yán)重影響患者的美容,而且較多數(shù)血管瘤難以切除干凈,復(fù)發(fā)率較高[22],故目前已較少應(yīng)用。1.5 生物因子治療主要有干擾素α-2a,在1989年由White提出,其主要適用于重癥血管瘤的治療,如①Kasabach—Merritt綜合癥;②生長在四肢有截肢危險(xiǎn)并經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療無效的重癥幼兒血管瘤患者;③占位性病變并侵犯主要臟器通道而危及生命[23]者。其主要的作用機(jī)理有抗病毒,抗細(xì)胞增殖,抑制血管生成以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答等作用。臨床上將其用于治療重癥血管瘤已取得了較好的療效。其常用的方法是將干擾素α-2a,經(jīng)皮下注射給藥,準(zhǔn)確的治療劑量尚無定論[24],由于也有較為嚴(yán)重的副作用,如:用藥后高熱期間會出現(xiàn)癲癇發(fā)作,甚至痙攣性雙癱,視網(wǎng)膜棉絮狀滲出點(diǎn)等,所以在臨床上的應(yīng)用受到了很大的限制。1.6聯(lián)合治療方法對于復(fù)雜和范圍較大的血管瘤,宜采用多種療效肯定的治療方法聯(lián)合治療,可協(xié)同增效、縮短療程或減輕某些藥物的副作用。如張波[25]等用平陽霉素、地塞米松聯(lián)合治療復(fù)雜性血管瘤126例,結(jié)果注射毛細(xì)血管瘤及混合性血管瘤有效率100%,海綿狀血管瘤有效率89. 7%,蔓狀血管瘤25. 0%。徐高峰[26]等用平陽霉素碘油乳劑聯(lián)合地塞米松治療體表海綿狀血管瘤11例,治療后3個(gè)月復(fù)查,顯效4例,有效7例; 6個(gè)月復(fù)查,顯效5例,有效6例,未見無效,總有效率100%,無皮膚壞死及遠(yuǎn)處異位栓塞等并發(fā)癥。黃新天[27]等用手術(shù)聯(lián)合Nd:YAG激光治療彌漫性海綿狀血管瘤87例,隨訪1～63個(gè)月,經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查評估,達(dá)顯效者71例(81. 6% ),有效者16例(18. 4% ),總有效率為100%。1.7激光治療自1981年Apfelberg將氬離子激光用于增生期淺表皮膚血管瘤的治療以來,近年應(yīng)用480～630 nm波長的激光治療淺表的血管性疾病已較為普及。目前,脈沖染料激光已代替氬激光作為選擇性光熱作用的首選治療。David等[28]和Michel[29]都認(rèn)為,脈沖染料激光對并發(fā)有潰瘍、出血的血管瘤有良好的效果。由于在此波長范圍內(nèi)的可見光有效穿透深度小于1.5 mm,不足以損傷大多數(shù)血管瘤的全層組織,因此僅適用于表淺、面積較小且生長緩慢或已停止增生的部分血管瘤,并以不致形成任何瘢痕及永久性色素改變?yōu)榍疤?。Pham[30]提出,在Nd∶YAG激光治療血管瘤前后應(yīng)用冷敷處理效果較好。Yang等[31]提出,外科和激光綜合治療可以提高血管瘤的療效。1.8銅針治療將長約5cm，直徑1.0～2.5mm的銅針刺入瘤體內(nèi)并妥善固定，針距1～2cm，根據(jù)瘤體大小，確定置入銅針數(shù)目。留針7～9日。其作用機(jī)制為銅針刺入血管瘤體內(nèi)，使血管內(nèi)皮腫脹、破潰，形成血栓，血管外大量纖維組織長入血栓內(nèi)，血管壁消失，從而使瘤體纖維化、萎縮，從而達(dá)到血管瘤治愈的效果。但治療后可能形成瘢痕,限制了其廣泛應(yīng)用的前景。1.9放射性核素治療一般采用32P敷貼或32P瘤體內(nèi)注射及90Sr敷貼治療。其作用機(jī)制為放射性同位素作用在血管瘤處，引起微血管萎縮、閉塞等退行性改變，從而達(dá)到治療目的。不良反應(yīng)較輕，少數(shù)病人于敷貼后局部皮色變深，個(gè)別發(fā)生放射性皮炎，極個(gè)別病人由于藥量過大，局部皮膚色素脫失、萎縮，小兒易引起造血系統(tǒng)改變。張啓元等[32]報(bào)道,90Sr貼敷是治療體表血管瘤的較好方法,其療效因血管瘤類型、瘤體大小和個(gè)體的不同有很大差異,治療效果取決于照射劑量和時(shí)間的合理選擇。發(fā)生在頭面部、軀干及肢體部位較淺表菲薄的毛細(xì)血管瘤,一般選擇32P貼敷療法。貼敷劑量根據(jù)部位、病損程度而定。在不適當(dāng)?shù)闹委熤锌蓪?dǎo)致慢性放射性皮炎或潰瘍、皮膚色素改變等后果。另有學(xué)者認(rèn)為,對于影響視力、呼吸和進(jìn)食等重要部位的增生期血管瘤,預(yù)期短期內(nèi)使用激素難以奏效時(shí),仍可選擇放射治療。操作中應(yīng)注意小劑量、短療程,治療區(qū)域以不超過血管瘤的范圍為宜。2 治療進(jìn)展 近期實(shí)驗(yàn)表明，毛細(xì)血管瘤在增生期有明顯內(nèi)皮細(xì)胞增生，而海綿狀和蔓狀血管瘤則無內(nèi)皮細(xì)胞增生。前者屬真性血管瘤，而后者屬血管畸形，實(shí)質(zhì)上是兩種不同的疾病，所以二者在治療上應(yīng)當(dāng)是不同的，前者的治療應(yīng)以抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生為主，而后者則以手術(shù)切除為主。抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生的治療方法，目前正廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中。因真性血管瘤和惡性腫瘤在病理上有相似之處，二者都伴有明顯的內(nèi)皮細(xì)胞增生，故可將此法用于治療真性血管瘤。目前抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生主要有三條途徑，一是對抗血管生成生長因子，二是增加血管生成抑制因子，三是應(yīng)用抑制血管生成的化學(xué)藥物。2.1血管生成生長因子 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) [33] VEGF是1989年FeI-rara從牛垂體濾泡星狀細(xì)胞體外培養(yǎng)液中首先純化出來，命名為vasoendothelial growth factor(VEGF)。目前己知VEGF能特異作用于內(nèi)皮細(xì)胞，也是作用最強(qiáng)的血管通透劑，能引起血管滲透性增加，促使纖維蛋白沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)新生血管形成。近年來已確認(rèn)VEGF是腫瘤組織血管生成的主要調(diào)節(jié)因子。成纖維細(xì)胞生長因子(FGF) FGF主要有酸性成纖維細(xì)胞生長因子(aFG功和堿性成纖維細(xì)胞生長因子((bFGF)兩種，其中以bFGF與血管生成關(guān)系較為密切。它們在正常生理?xiàng)l件下，參與了對細(xì)胞生長，分化，胚胎發(fā)育和血管生長的調(diào)節(jié)。腫瘤壞死因子-a(TNF-a)是一種單核巨噬細(xì)胞源性的多功能因子。它既可作為血管生成生長因子，也可作為血管生成抑制因子。低劑量時(shí)誘發(fā)血管生成，但高劑量時(shí)則抑制生長。另外，TNF-a還能調(diào)節(jié)其它血管生成生長因子的表達(dá)，能增加IL-8, VEGF, bFGF這3種血管生成生長因子在基質(zhì)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞中的含量，從而促進(jìn)了新生血管的形成。轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β) [34]由巨噬細(xì)胞和活化血小板產(chǎn)生，對巨噬細(xì)胞起趨化作用，由此具有間接的血管生成促進(jìn)作用。但其作用與劑量有關(guān)，即低濃度時(shí)具刺激作用，高濃度時(shí)起抑制作用，缺乏時(shí)則使血管完整性不良和再塑性降低。 其他白細(xì)胞介素-8(IL-8)己被證實(shí)有誘導(dǎo)腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移的能力。細(xì)胞粘附分子與血管生成密切相關(guān)。血小板衍生內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(PD-ECGF)是內(nèi)皮細(xì)胞的分裂素，但不是典型的生長因子，能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移和分化。內(nèi)毒素則具有激發(fā)VEGF,bFGF, TGF-p、IL-1, IL-6生成的作用而參與血管生成的過程。2.2血管生成抑制因子 血管抑素((angiostatin)是纖溶酶原的一個(gè)特異片段，相對分子量3.8x104，是第1個(gè)腫瘤源性的腫瘤血管生成抑制因子，能抑制遠(yuǎn)離腫瘤的下游位點(diǎn)的血管生成，保持原位癌的休眠狀態(tài)，阻止轉(zhuǎn)移灶的生長和血管化。 內(nèi)皮抑素(endostatin)是XV1Q型膠原的C端，相對分子量2.0x104，是第2個(gè)被發(fā)現(xiàn)的腫瘤源性的血管生成抑制因子，是高活性的內(nèi)皮細(xì)胞特異抑制劑，能引起內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，顯著降低bcl-2和bcl-XL抗凋亡蛋白。血小板因子-4(PF-4)作為天然有效的血管生成抑制因子，主要通過阻斷bFGF和VEGF與其受體的結(jié)合，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖。其他白細(xì)胞介素-12(IL-12)作為一種細(xì)胞因子，通過誘導(dǎo)IFN-V的活性，促使內(nèi)源血管生成抑制因子干擾素誘導(dǎo)蛋白一10(IP-10)產(chǎn)生。腫瘤壞死因子-a(TNF-a)及轉(zhuǎn)化生長因子-p(TGF-p)在高濃度時(shí)對血管生成起抑制作用。纖連蛋白和催乳素通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，包含有抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖的抑制因子，這些前體大分子通過多種蛋白水解酶的作用而轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤血管抑制因子。2.3抑制血管生成的化學(xué)藥物其作用是間接的，僅能影響調(diào)節(jié)腫瘤血管生成的微環(huán)境，并且效果變異很大。如蘇拉明抑制bFGF與受體的結(jié)合，干擾素(IFN-a)干擾內(nèi)皮細(xì)胞遷移，NP470(AGM-1470)降低內(nèi)皮細(xì)胞增殖，三苯氧胺抑制VEGF介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移等等。抑制血管生成生長因子，可用其抗體或阻斷其與受體的結(jié)合;增加血管生成抑制因子，可給予外源性補(bǔ)充;化學(xué)藥物因副作用較大，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。在這其中，血管抑素、內(nèi)皮抑素和抗人VEGF單克隆抗體，具有毒副作用小、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，有著廣泛的應(yīng)用前景?？傊嫘匝芰龊脱芑螌?shí)質(zhì)上是兩種不同的疾病，治療上應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別。由于血管瘤的分類,發(fā)病機(jī)制及各自的病理不同,故在臨床上的治療方法均有所區(qū)別,一些血管瘤可以單獨(dú)用一種方法就可以治愈,而有些則需要幾種方法聯(lián)合使用才能取得較為滿意的結(jié)果,所以我們對待血管瘤患者,要認(rèn)真診斷、分類,采取最佳的治療方法。目前,有許多學(xué)者試圖通過選擇性地抑制生長因子的作用以達(dá)到治療腫瘤的目的[35],通過多種途徑抑制生長因子合成與分泌,或阻止生長因子與其受體結(jié)合并聯(lián)合PDT治療,從而抑制血管瘤增生形成。胡瓊?cè)A等[36]認(rèn)為,將來的治療方向應(yīng)該依賴于血管發(fā)生和血管形成的分子機(jī)制的研究,并針對其致病基因進(jìn)行治療。3問題與前景皮膚血管瘤是嬰幼兒最常見的先天性皮膚血管病變。皮膚血管瘤多見于皮膚和皮下組織。理想治療方法應(yīng)是既能及時(shí)抑制腫瘤生長，促其短期消退，又能保持正常外觀和生理功能，不干擾機(jī)體正常的生理代謝過程。而目前治療該病的方法很多，各有利弊。雖然血管瘤的治療方法較多,但治療皮膚血管瘤的目的在于控制生長、促進(jìn)消退,并且是在充分考慮美容效果的前提下達(dá)到這一目的。因此,早期對血管瘤進(jìn)行治療是有必要的,一些血管瘤早期治療能取得很好的效果。然而應(yīng)該認(rèn)識到,對于深部血管瘤如海綿狀血管瘤,必須聯(lián)合多種方法綜合治療。到目前為止,仍沒有一種非常理想的治療血管瘤的設(shè)備,只是相對而言,根據(jù)血管瘤的不同類型及病變大小采用綜合性治療比以往有更好的治療效果。將來的治療方向應(yīng)該依賴于血管發(fā)生和血管形成的分子機(jī)制的研究,并針對其致病基因進(jìn)行治療。[參考文獻(xiàn)][1]Cheung DS, Warman MI, Mulliken JB, Hemangioma in twins[J].Ann PlastSurg. 1997, 38(3)∶269-274.[2]MullerBU, Mulliken JB, The infantwith aVascular tumor[J]. Seminars in Perinatology, 1999, 23(4)∶332-340.[3]Mulliken JB, Glowacki J, Hemangiomas and vascularmal-formations in infant and children: a classification based on endothelial characteristics[J]. PlastReconstr surg, 1982,69∶412-420.[4]GarzonM, Hemangiomas: update on classification, clinical presentatipn and associated anomalies[J]. Cutis, 2000,66∶325-328.[5]ChillerKG, Passaro D , Frieden IJ. Hemangiomas of infancy: ClinicalCharacteristics, morphologic subtypes and their relationship to racematol, 20y and sex[J].Arch Dermatol, 2002, 138∶1567-1576.[6] Williams EF, Hochman M, Rodgers BJ. A psychological profile of children with hemangiomas and their families. Arch Facial Plast Surg, 2003,5:229-234.[7]林曉曦,王煒,曹誼林.血管瘤和血管畸形治療中的美容原則探討.中華醫(yī)學(xué)美容雜志,2000,9:190-192.[8]周昌龍,鄭英.消痔靈治療海綿狀血管瘤18例臨床報(bào)告[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 18(5)∶50-51.[9]Reischle S, Schuller-Petrovic S. Treatment of capillary hemangiomas of early childhood with a new method of cryosurgery. J Am Acad Dermatol, 2000,42(5 Pt 1):809-813.[10]Yura J, Hashimoto T , Tsuruga N , et al. Bleomycin treatment for cystic hygroma in children[ J]. Arch JPN Chir. 1977, 46 (4)∶607-614.[11]鄭勤田,伍連康,容文星,等.平陽霉素局部注射治療小兒血管瘤[J].中華外科雜志, 1991, 29(5)∶290-291.[12]壽柏泉,楊震,孟昭業(yè),等.平陽霉素治療頜面部草莓狀和混合型血管瘤225例的臨床總結(jié)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1995, 13(3)∶198-199.[13]宋宇峰,溫玉明,王昌美.平陽霉素和魚肝油酸鈉治療口腔頜面部海綿狀血管瘤的對照研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1997, 13(2)∶105-106.[14]郝新河.平陽霉素治療頜面部各型血管瘤的療效評估[J].口腔材料器械雜志. 2004, 13(3)∶137-139.·87·[15]壽柏泉,壽衛(wèi)東,孟昭業(yè),等.平陽霉素治療口腔頜面部血管瘤735例臨床總結(jié).臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,18:435-436.[16]俞松,劉文英,唐耘熳,等·糖皮質(zhì)激素治療血管瘤的實(shí)驗(yàn)研究[ J].中華醫(yī)學(xué)雜志. 2005, 85(16)∶1121-1124.[17]Mulliken JB, Fishman SJ,BurrowsPE,Vascularanomalias[J].CurrproblSurg 2000, 37∶517-584.[18]Pokorny, Jeffrey J,Roth, et a.l AnUnusualComplication Surgery. 2002, 48(1)∶83-87.[19]趙平萍,張滌生.口服強(qiáng)的松治療嬰幼兒血管瘤.中華整形燒傷外科雜志,1991,7:161.[20]O'Keefe M, Lanigan B, Byrne SA. Capillary haemangioma of the eyelids and orbit: a clinical review of the safety and efficacy of in tralesional steroid.Acta Ophthalmol Scand, 2003,81:294-298.[21]趙吉宏,趙怡芳,張文鋒,等.聯(lián)合治療血管瘤的臨床研究.口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志,2001,17:128-129.[22]劉林,陳言湯,牛扶幼,等,小兒血管瘤120例治療體會[J].河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1995, 30(1)∶85-86.[23]張滌生.整復(fù)外科學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2002, 177.[24]Mulliken JB, CutameousVascular anoma lics Scmin Vasc Surg. 1993, 6∶201.[25]張波,李雷,王崗.平陽霉素、地塞米松聯(lián)合治療血管瘤126例[J].淮海醫(yī)藥, 2003, 21(1)73-74.[26]徐高峰,李娟.平陽霉素碘化油乳劑聯(lián)合地塞米松治療體表海綿狀血管[ J].實(shí)用醫(yī)技雜志, 2004, 11(6)∶1023-1024.[27]黃新天,蔣米爾.手術(shù)聯(lián)合Nd:YAG激光治療彌漫性海綿狀血管瘤(附87例報(bào)告) [ J].外科理論與實(shí)踐.2004, 9(1)∶37-38.[28]David LR, Malek MM, Argenta LC. Efficacy of pulse dye laser therapy for the treatment of ulcerated haemangiomas: a review of 78 patients. Br J Plast Surg, 2003,56:317-327.[29]Michel JL. Treatment of hemangiomas with 595 nm pulsed dye laser dermobeam. Eur J Dermatol, 2003,13:136-141.[30]Pham RT. Treatment of vascular lesions with combined dynamic precooling, postcooling thermal quenching, and Nd∶YAG 1064 nm laser. Facial Plast Surg, 2001,17:203-208.[31]Yang CH, Ohara K. Successful surgical treatment of verrucous hemangioma: a combined approach.Dermatol Surg, 2002,28:913-919.[32]張啓元,高蕾,朱鴻劍. The summary of 5499 hemangioma patients withβ-radiation therapy. Asian J Nucl Med, 2002,2:123-125.[33]劉麗軍,肖暢,朱迅.VEGF及其受體抗腫瘤血管瘤治療應(yīng)用新進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)腫瘤分冊, 2001, 28(2)∶113-115.[34]莊書斐,葉其壯.腫瘤血管生成的分子機(jī)制及其治療前景[J]·中國藥理學(xué)通報(bào). 2000, 16(2)∶128-132.[35]Cooke SP, BoxerGM, Law, rence L, et a.l A strategy for antitum or vascular therapy by targeting the vascular endothelial growth factor: receptor complex[ J]. Cencer Reseach. 2001, 61, (9)∶3653-9. [36]胡瓊?cè)A,王煒.血管瘤及血管畸形增殖機(jī)制及治療進(jìn)展.實(shí)用美容整形外科雜志,2000,11:95-98.