中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

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疾?。? 子宮腺肌癥
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子宮腺肌癥發(fā)病機(jī)制最新進(jìn)展子宮腺肌癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為它是多因素共同作用的結(jié)果，沒(méi)有一個(gè)單一理論能解釋所有病例。以下是幾個(gè)主要的理論和相關(guān)因素：1.??子宮內(nèi)膜基底層內(nèi)陷/侵入學(xué)說(shuō)（主流理論）：??????這是目前最被廣泛接受的理論。??????核心觀點(diǎn)：由于子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（JunctionalZone,JZ）的破壞，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層（具有高度增殖和侵襲能力）異常地向子宮肌層內(nèi)陷、侵入和生長(zhǎng)。??????破壞JZ的因素可能包括：????????子宮操作/損傷：多次妊娠（尤其是剖宮產(chǎn)）、人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器等造成的宮腔操作，可能破壞子宮內(nèi)膜與肌層之間的屏障，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞有機(jī)會(huì)侵入肌層。????????分娩：分娩過(guò)程，特別是胎盤剝離時(shí)造成的局部創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，可能誘發(fā)內(nèi)膜向肌層內(nèi)陷。????????慢性子宮內(nèi)膜炎：持續(xù)的炎癥環(huán)境可能削弱JZ的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞侵襲。??????這些侵入肌層的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞仍受卵巢激素（雌激素和孕激素）的影響，在每次月經(jīng)周期中也會(huì)發(fā)生增生、出血，但由于無(wú)法像正常子宮內(nèi)膜一樣剝脫排出，導(dǎo)致：????????局部出血積聚在肌層內(nèi)，形成微小血腫。????????刺激周圍肌層組織發(fā)生肥大（細(xì)胞體積增大）和增生（細(xì)胞數(shù)量增多），使子宮壁彌漫性或局限性增厚、變硬。????????引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)和纖維化，進(jìn)一步加重子宮僵硬和增大。2.??化生學(xué)說(shuō)：??????該理論認(rèn)為，位于子宮肌層內(nèi)的胚胎殘留細(xì)胞或骨髓來(lái)源的干細(xì)胞在某些因素（如炎癥、損傷、高雌激素環(huán)境）刺激下，可能化生（轉(zhuǎn)化）為子宮內(nèi)膜樣組織。??????這可以解釋為什么有些沒(méi)有明顯宮腔操作史的女性也會(huì)發(fā)生腺肌癥。3.??血管生成與淋巴播散：??????子宮肌層內(nèi)有豐富的血管和淋巴管。有理論認(rèn)為子宮內(nèi)膜組織可能通過(guò)這些管道播散到肌層深處。但目前證據(jù)不如前兩種理論充分。4.??激素因素（關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素）：??????雌激素：被認(rèn)為是子宮腺肌癥發(fā)生和發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)因素。雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖和侵襲性。腺肌癥病灶通常表達(dá)高水平的雌激素受體。高雌激素狀態(tài)（如肥胖、使用外源性雌激素、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚等）可能增加風(fēng)險(xiǎn)。??????孕激素抵抗：腺肌癥病灶中的內(nèi)膜組織常表現(xiàn)出對(duì)孕激素反應(yīng)的異常（孕激素抵抗），導(dǎo)致孕激素抑制內(nèi)膜增殖和促進(jìn)分化的作用減弱，使病灶持續(xù)存在和生長(zhǎng)。??????催乳素、促性腺激素釋放激素：也可能參與調(diào)節(jié)，但不如雌激素和孕激素作用明確。5.??遺傳與免疫因素：??????遺傳易感性：家族聚集現(xiàn)象提示可能存在遺傳傾向。一些基因多態(tài)性（如與雌激素代謝、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞粘附相關(guān)的基因）可能與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。??????免疫異常：局部和全身的免疫功能失調(diào)可能在腺肌癥的發(fā)展中起作用。例如：????????病灶局部存在慢性炎癥，有大量巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)，釋放多種炎癥因子（如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等），這些因子促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管生成、疼痛和纖維化。????????可能存在對(duì)異位內(nèi)膜組織的免疫監(jiān)視功能下降，使其得以在肌層內(nèi)存活和生長(zhǎng)。6.??神經(jīng)因素：??????研究發(fā)現(xiàn)腺肌癥病灶及其周圍肌層常有異常的神經(jīng)纖維分布（神經(jīng)支配密度增加），這可能與腺肌癥相關(guān)的慢性盆腔痛和痛經(jīng)密切相關(guān)?？偨Y(jié)關(guān)鍵點(diǎn)：???核心事件：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層。???關(guān)鍵誘因：子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（JZ）的破壞（常由創(chuàng)傷、炎癥、分娩等引起）。???核心驅(qū)動(dòng)：雌激素過(guò)度刺激和孕激素反應(yīng)異常（孕激素抵抗）。???重要機(jī)制：肌層平滑肌細(xì)胞的肥大和增生、局部出血、慢性炎癥反應(yīng)、纖維化、異常的神經(jīng)支配。???影響因素：遺傳易感性、免疫失調(diào)、血管/淋巴管播散、化生潛能等。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，可以理解為：在遺傳背景、激素失衡（尤其是高雌激素和孕激素抵抗）和局部損傷/炎癥的共同作用下，子宮內(nèi)膜組織突破了其與肌層之間的正常屏障，侵入子宮肌肉層中。這些“迷路”的內(nèi)膜組織在每次月經(jīng)周期中仍然會(huì)增生、出血，但由于無(wú)法排出，就刺激周圍的肌肉組織不斷增厚、發(fā)炎、纖維化，最終導(dǎo)致子宮增大、變硬，并引發(fā)疼痛、月經(jīng)量大等癥狀。需要強(qiáng)調(diào)的是：不同患者的發(fā)病機(jī)制可能存在差異，各種因素之間相互影響、共同作用，最終導(dǎo)致了疾病的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)機(jī)制的深入理解有助于開(kāi)發(fā)更有效的靶向治療方法。如果您有相關(guān)癥狀，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。最新研究進(jìn)展（截至2024年中）：???更深入地研究子宮肌層本身平滑肌細(xì)胞的功能異常在腺肌癥發(fā)病中的作用（不僅是內(nèi)膜侵入，肌層本身也可能存在缺陷）。???對(duì)病灶微環(huán)境（包括各種免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、炎癥因子網(wǎng)絡(luò)）的研究是熱點(diǎn)，旨在尋找新的治療靶點(diǎn)。???表觀遺傳學(xué)（如DNA甲基化、組蛋白修飾）調(diào)控在腺肌癥發(fā)生中的作用日益受到重視。???干細(xì)胞/祖細(xì)胞在病灶起源和維持中的作用仍是重要研究方向。
腺肌癥上了曼月樂(lè)，為啥子宮還會(huì)變大？很多患者朋友們都知道，曼月樂(lè)是治療腺肌癥的最重要的保守治療方式之一。但是對(duì)于曼月樂(lè)的效果，還是心存疑惑。子宮腺肌癥的最重要一個(gè)表現(xiàn)就是子宮增大，它的癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)量多、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)等，其實(shí)都跟子宮增大相關(guān)。因?yàn)檫@個(gè)疾病就是正常的子宮內(nèi)膜組織“遷移”到了子宮肌層形成異位的病灶所導(dǎo)致的肌層增粗增厚。曼月樂(lè)之所以能夠治療腺肌癥，是因?yàn)樗梢悦刻斐掷m(xù)不斷地釋放小劑量的左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜，入血的濃度極少。但這個(gè)小劑量的藥物，的確可以引起內(nèi)膜的變薄，從而減少月經(jīng)量；另外，孕酮本身也可以讓異位的病灶發(fā)生蛻膜化而產(chǎn)生減輕疼痛的效應(yīng)。但是，為啥上了曼月樂(lè)，子宮還會(huì)變大？不是說(shuō)可以治療它么？這個(gè)就跟前面講到的藥物釋放的方式很有關(guān)系。這個(gè)環(huán)主要是靠局部釋放局部起效，能夠減輕癥狀，但是的確不能縮小整個(gè)子宮的體積，因?yàn)椴≡钇鋵?shí)還是一直都在肌層當(dāng)中的。而且無(wú)論是根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道還是根據(jù)實(shí)際的臨床應(yīng)用觀察經(jīng)驗(yàn)，曼月樂(lè)的確是不會(huì)控制子宮的大小。也有一些患者是打了“閉經(jīng)針”（GnRha）縮小子宮之后上曼月樂(lè)的，在打針的效應(yīng)過(guò)去以后，子宮也會(huì)慢慢恢復(fù)到打針前的大小，甚至又會(huì)慢慢長(zhǎng)大。所以我們的治療效果，也不僅僅看超聲的表現(xiàn)，要綜合患者的癥狀、抽血結(jié)果和超聲檢查等綜合考慮。一旦出現(xiàn)了不適應(yīng)或者是療效變差的情況，就要考慮別的治療方案了。
上曼月樂(lè)問(wèn)題多，怎么破？曼月樂(lè)又稱為“左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)”，是治療月經(jīng)過(guò)多，以及子宮腺肌癥的最重要的保守治療的方法之一。與其說(shuō)它是一個(gè)“環(huán)”，還不如說(shuō)它是一種特殊的“藥”，只不過(guò)這個(gè)藥是在子宮內(nèi)緩慢地每天釋放藥物而已，避孕也只是它的一個(gè)附帶的功能而已。而且藥物也只是作用于子宮內(nèi)膜及子宮而已，入血濃度僅僅是子宮內(nèi)膜釋放濃度的千分之一。從這個(gè)角度去理解，很多病人提到的問(wèn)題都會(huì)得到解答。很多人會(huì)拒絕上環(huán)，因?yàn)樗且粋€(gè)操作，也擔(dān)心上環(huán)后會(huì)引起婦科炎癥、腰痛等不適。但是，大家又有沒(méi)有想到，如果不上環(huán)，我可能就得要天天吃藥呢？而如果口服藥物治療的話，藥物還要經(jīng)過(guò)我的胃腸道吸收，通過(guò)我的肝腎代謝，然后再去到全身各個(gè)器官發(fā)揮作用，這樣的話，也會(huì)導(dǎo)致很多不良反應(yīng)。所以，我們?nèi)绾螜?quán)衡，很重要。是用一次的宮內(nèi)操作換來(lái)5年的輕松，還是說(shuō)堅(jiān)持每天吃藥，繼續(xù)擔(dān)著口服藥物帶來(lái)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)呢？當(dāng)然，這個(gè)曼月樂(lè)也會(huì)引起一些不良反應(yīng)。其中，最常見(jiàn)是就是不規(guī)則陰道流血，我們稱之為出血模式的改變，一般量不多，來(lái)的時(shí)間也不等，多數(shù)情況是不影響生活，也不需要處理，也不會(huì)影響夫妻生活。所以，總體來(lái)說(shuō)，大部分病人是可以耐受的。還有，很多病人現(xiàn)在也了解到曼月樂(lè)環(huán)可以縫在子宮上，就會(huì)糾結(jié)是不是一定得縫。對(duì)于子宮偏大，或者是曾經(jīng)上過(guò)環(huán)之后脫落的病人來(lái)說(shuō)，縫合可能是有一定的效果的，但是不能把宮內(nèi)縫合曼月樂(lè)環(huán)作為一個(gè)常規(guī)操作。合適的病人合適選擇，不能一概而論。建議還是跟?？漆t(yī)生討論后決定。縫合也是有一定的風(fēng)險(xiǎn)和弊端的（譬如增加手術(shù)時(shí)間、縫針斷裂在宮腔內(nèi)、以后取環(huán)困難等）。上環(huán)的問(wèn)題多多，以后我們可以繼續(xù)探討。我們需要謹(jǐn)記的是，任何治療方案，都有其優(yōu)缺點(diǎn)，我們權(quán)衡利弊，綜合選擇就可以。