神經(jīng)內(nèi)科

臨床表現(xiàn)：(1)危險因素：有痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史，生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素，以及嬰幼兒、老年人、HIV感染、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用、慢性基礎(chǔ)疾病等導(dǎo)致免疫力低下的因素。(2)癥狀：①呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。一般咳嗽較輕，干咳為主或少許黏液痰。有空洞形成時，痰增多，合并其他細(xì)菌感染時，痰可呈膿性。部分患者可有咯血，大多數(shù)為少量咯血。病灶累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，胸痛隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難多見于病變累及多個肺葉、段以上支氣管或氣管、中到大量胸腔積液的患者。②全身癥狀：發(fā)熱是最常見癥狀，多為午后潮熱，中低熱為主，少數(shù)可出現(xiàn)高熱。部分患者有倦怠、乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)。(3)體征：體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。病變范圍較小時，可無任何體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征，如語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕噦音。當(dāng)存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。當(dāng)存在較大范圍纖維條索時，可出現(xiàn)氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及噦音。結(jié)核性胸膜炎多數(shù)有胸腔積液體征，氣管支氣管結(jié)核可有局限性干噦音，氣管狹窄嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征。2．輔助檢查：(1)基層醫(yī)療機構(gòu)：①x線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化性病變可同時存在，病變密度不均勻、邊緣較清楚和變化速度較慢，易形成空洞和傳播灶。②直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104條／ml方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，由于我國的非結(jié)核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。一般至少檢測2次。③結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TsT)：用于判斷是否存在結(jié)核菌感染，而非結(jié)核病。皮內(nèi)注射結(jié)核菌純蛋白衍生物5 Iu，48～72 h觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，≥5 mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，10。14 mm為中度陽性，≥15 mm或局部水泡為強陽性[1]。在我國，由于受到卡介苗接種的影響，在臨床結(jié)核病診斷中TsT陽性的價值低于陰性的價值。重癥結(jié)核、免疫功能缺陷或抑制者合并結(jié)核病時，TST也可為陰性。④胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)常明顯升高，通?！?0 u／L。(2)結(jié)核病定點專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院：①胸部cT：cT較普通x線胸片檢查更敏感，能發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部微小病變和氣管支氣管內(nèi)病變，并能清晰顯示肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)、病灶與支氣管的關(guān)系以及縱隔淋巴結(jié)有無腫大。增強cT和支氣管動脈CT有利于與肺癌等疾病的鑒別，同時可明確中量以上咯血的責(zé)任血管以指導(dǎo)支氣管動脈栓塞術(shù)治療中．大量咯血。②結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核菌培養(yǎng)為痰結(jié)核菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，靈敏度高于涂片，常作為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但培養(yǎng)周期較長，一般為2。8周。培養(yǎng)陽性需行藥物敏感性檢測，以指導(dǎo)抗結(jié)核藥物的選擇和盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核。③支氣管鏡檢查或其他病理組織學(xué)檢查：支氣管鏡檢查常應(yīng)用于臨床表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核以及氣管支氣管結(jié)核的診斷，可以在病變部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)，同時可采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行結(jié)核菌的涂片、培養(yǎng)以及核酸檢測。外周病變性質(zhì)不清者可進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺獲得肺組織，考慮結(jié)核性胸膜炎者可進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡獲取胸膜進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。④結(jié)核菌核酸檢測：以核酸擴增技術(shù)為基礎(chǔ)的多種分子生物學(xué)診斷方法可檢測標(biāo)本中結(jié)核菌的核酸。分子生物學(xué)檢測比涂片、培養(yǎng)敏感，可選擇wHO推薦在結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家使用的結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥檢測系統(tǒng)(xpert MTB／RIF)、環(huán)介導(dǎo)等溫擴增、恒溫擴增、基因芯片等。⑤叫．干擾素釋放試驗(IGRA)和結(jié)核抗體檢測：IGRA是通過檢測結(jié)核菌特異性抗原早期分泌抗原6(ESAT．6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP一10)刺激T淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的^y．干擾素水平，進(jìn)一步判斷機體是否存在結(jié)核菌感染。IGRA結(jié)果不受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，在發(fā)達(dá)國家IGRA正逐漸取代TsT試驗作為潛伏性結(jié)核感染的首選檢測方法。也可采集外周血清檢測結(jié)核抗體。

病理生理1．基本病理變化：結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時進(jìn)行，故上述3種病理變化多同時存在，可相互轉(zhuǎn)化，也可以某一種變化為主，這主要取決于結(jié)核菌的感染菌量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成，結(jié)核結(jié)節(jié)的中央可出現(xiàn)干酪樣壞死。增生為主的病變發(fā)生在機體抵抗力較強和病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應(yīng)增強、抵抗力低下時。干酪樣壞死病變鏡檢為紅染無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。萬方數(shù)據(jù)2．病理變化轉(zhuǎn)歸：結(jié)核病的早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維條索。一些增生病變或較小的干酪樣病變在抗結(jié)核治療后也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生形成散在的小硬結(jié)灶或鈣化。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核菌的液化物可經(jīng)支氣管播散至對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位，引起新發(fā)病灶。(三)機制與病理結(jié)局1．原發(fā)感染：在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常受到結(jié)核菌的感染，成為潛伏結(jié)核感染者。當(dāng)首次吸人含結(jié)核菌的微粒后，是否感染患病取決于結(jié)核菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用或逃避巨噬細(xì)胞的吞噬溶解，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，此部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)稱為“原發(fā)綜合征”。原發(fā)病灶可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。當(dāng)結(jié)核菌侵人人體開始繁殖時，人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核菌產(chǎn)生特異性免疫，使結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍有少量結(jié)核菌不能被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。2．結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機制是細(xì)胞免疫，體液免疫處于次要地位。人體受結(jié)核菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核菌擴散并殺滅結(jié)核菌。1890年Koch觀察到，將結(jié)核菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14 d后局部皮膚紅腫、潰爛，形成較深的潰瘍，難以愈合，最后豚鼠因結(jié)核菌播散到全身而死亡。而對3～6周前受少量結(jié)核菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核菌皮下注射，2～3 d后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無結(jié)核播散和死亡。這種機體對結(jié)核菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)；結(jié)核菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力[4】。3．繼發(fā)性結(jié)核：繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：一種是原發(fā)性結(jié)核感染時期潛伏在病灶中的結(jié)核菌重新增殖而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；另一種是由于受到結(jié)核菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。據(jù)統(tǒng)計約10％的潛伏結(jié)核感染者在一生的某個時期會發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行情況。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是結(jié)核病防控工作的重點。繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型：一種是起病隱匿，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是起病迅速，在幾周內(nèi)即出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查多為陽性，此類多發(fā)生于青春期女性、營養(yǎng)不良和抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。