皮膚科

臨床工作中，經(jīng)常碰到一些患者誤以為自己得了灰指甲前來就診。甲病種類繁多，有必要給大家科普一下典型的灰指甲的臨床表現(xiàn)。 “灰指甲”是甲真菌病的俗稱，是由皮膚癬菌、酵母菌、非皮膚癬菌性真菌引起的甲感染。臨床分為四型①白色淺表型②遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型③近端甲下型④全甲毀損型。診斷依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合真菌直接鏡檢。 下圖是一些典型的灰指甲 以下圖片不是“灰指甲”

首先治療后可能會(huì)出現(xiàn)腫脹，等腫脹開始逐漸消退后，部分紅友的治療部位可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)痂的情況，結(jié)痂的厚度也是因紅友個(gè)人而已的，根據(jù)厚度不同，結(jié)痂后脫落時(shí)間可能需要1周~1個(gè)月不等。 結(jié)痂部位不可碰水、不可用手抓撓，如果治療部位會(huì)被衣服遮蓋，要避免摩擦。 結(jié)痂比較厚或者有液體滲出的，一定要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。

01ALA-PDT治療腫瘤的適應(yīng)癥①適合的皮膚腫瘤類型②年齡較大，難以耐受手術(shù)③腫瘤較大較多或靠近瞼緣等特殊部位致腫瘤難切除干凈④擔(dān)心手術(shù)遺留明顯瘢痕⑤不除外手術(shù)殘留且拒絕再手術(shù)者02光動(dòng)力治療優(yōu)勢(shì)①精準(zhǔn)靶向治療②微創(chuàng)、美容效果佳③可治療隱匿病變④可重復(fù)治療⑤可姑息治療⑥可與手術(shù)聯(lián)合治療⑦可多元化治療03操作方法①將患者皮損表面的鱗屑、膿液和痂皮去除，對(duì)于有結(jié)節(jié)或斑塊的可先行削除和電灼。②將ALA配制成溶液，在皮損表面及其周圍（依據(jù)腫瘤性質(zhì)）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，囑患者避光4～6h，再選以635nm紅光為特定波長(zhǎng)的光動(dòng)力治療儀照射，照射劑量為60-100 J／cm2，時(shí)間約20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治療由于其滲透深度有限，一般0.3cm，所以一般只適用于淺部腫瘤，對(duì)于有結(jié)節(jié)增生或較深的可以先行削除或電灼，然后再行光動(dòng)力。04療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見復(fù)發(fā)。部分緩解：50％≤皮損縮小<100％。好轉(zhuǎn)：皮損縮小<50％。無效：無明顯變化。復(fù)發(fā)：在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。05隨訪治療結(jié)束后每月隨訪1次，連續(xù)3次，以后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)記錄病損直徑、色素沉著，記錄不良反應(yīng)等。觀察有無新發(fā)皮損出現(xiàn)，必要時(shí)可行病理檢查。1年隨訪時(shí)記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。06典型病例治療日光性角化病注意事項(xiàng)1、AK易發(fā)生在顏面部，主要表現(xiàn)為紅斑的基礎(chǔ)上覆蓋鱗屑或角化性斑塊，其與基底部粘連程度不高，這為我們用刀片刮除提供了很好的有利條件，避免了磨削的繁瑣。2、顏面部的AK目前光動(dòng)力已經(jīng)作為首選治療方案之一。通過觀察發(fā)現(xiàn)行光動(dòng)力治愈率和手術(shù)基本等同，主要和顏面部皮膚較薄，腫瘤侵犯深度淺，光動(dòng)力滲透深度足夠有關(guān)。3、顏面部多發(fā)性AK，發(fā)生區(qū)域性癌變時(shí)，手術(shù)無法進(jìn)行，光動(dòng)力治療所有皮損，進(jìn)行地毯式治療，這時(shí)表現(xiàn)出了其優(yōu)勢(shì)。4、非顏面部AK，建議以手術(shù)治療為主，避免其發(fā)展成侵襲性鱗癌的可能。治療結(jié)束后基本不需再行病理檢查。治療鮑溫病注意事項(xiàng)1、鮑溫病除了顏面部和外陰部可考慮用光動(dòng)力治療，其它部位還是建議以手術(shù)為主。2、對(duì)于其它部位難以行手術(shù)治療的要完善檢查，多點(diǎn)病理排除侵襲性鱗癌可能，而且為了保證療效要對(duì)腫瘤表面進(jìn)行磨削處理，深度要適當(dāng)加深，治療結(jié)束后要長(zhǎng)期隨訪和觀察。治療基底細(xì)胞癌注意事項(xiàng)1、光動(dòng)力療效：淺表型＞結(jié)節(jié)型 ＞色素型＞硬斑病樣型。2、淺表型BCC 一般侵犯組織淺，對(duì)于表面沒有鱗屑、膿液和痂皮的直接敷藥治療，對(duì)于有上述情況的要先行處理，保證其有效的滲透深度。3、結(jié)節(jié)型BCC，我們?yōu)榱吮M量使其達(dá)到最大有效滲透深度，可以削除其結(jié)節(jié)，然后電凝止血，再祛除電凝形成的黑色痂皮之后再光動(dòng)力治療。我們建議結(jié)節(jié)型BCC盡量采用手術(shù)治療，術(shù)后可以輔助光動(dòng)力治療，再次降低其復(fù)發(fā)率。4、色素型BCC，硬斑病樣型BCC建議還是以手術(shù)治療為主，可以再輔助放療，光動(dòng)力除了姑息性治療以外，一般不建議用在此兩型的治療上。5 、術(shù)中對(duì)于預(yù)測(cè)到腫瘤侵犯深的可以在不修復(fù)創(chuàng)面的情況下行光動(dòng)力治療后再修復(fù)或二期愈合；對(duì)于術(shù)后腫瘤殘余的可以行后續(xù)的治療。6 、治療結(jié)束后是否再取病理根據(jù)實(shí)際情況決定。治療鱗狀細(xì)胞癌注意事項(xiàng)1、鱗狀細(xì)胞癌由于其侵襲性生長(zhǎng)，侵犯組織深度深，建議以手術(shù)治療為主。2、對(duì)于難以行手術(shù)治療的，我們要盡可能削除中央突起結(jié)節(jié)組織后再行治療，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治療復(fù)發(fā)率仍高于手術(shù)，建議長(zhǎng)期臨床隨訪和觀察，避免轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。3、對(duì)于中央呈結(jié)節(jié)狀增生，邊緣只是單純紅斑，侵犯深度淺的患者，可先在術(shù)前應(yīng)用光動(dòng)力縮小腫瘤邊緣后手術(shù)，這樣可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕。4、治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。治療乳房外paget注意事項(xiàng)1、EMPD為腺體來源腫瘤，容易轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)為首選方法，術(shù)前可以用來顯影定位。除外姑息治療，不要盲目單純行光動(dòng)力治療。2、EMPD好發(fā)部位大多為皺褶部位，如外陰，肛周，腋窩等，導(dǎo)致敷藥時(shí)很可能分散不均，且照光時(shí)一定要避免“皮膚壓皮膚”問題，否則照光無效。治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。光動(dòng)力治療過程中的其它注意事項(xiàng)1、濃度問題：我們治療腫瘤時(shí)一般配置濃度為20%，但在操作過程中我們可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整濃度。2、邊緣問題：敷藥的邊緣我們要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)來決定，BCC我們一般是在肉眼可見范圍0.5CM行擴(kuò)大切除，AK，Bowen，SCC為1CM，EMPD最低為2CM。所以我們敷藥的范圍一般不要低于我們擴(kuò)大切除的范圍，在保證范圍的基礎(chǔ)上調(diào)整濃度，1支118mg艾拉的最小溶解生理鹽水劑量最小為0.15ml，范圍夠的基礎(chǔ)上濃度可以提高。3、疼痛問題：照射前可以給予口服止疼藥，局部浸潤(rùn)麻醉或使用鎮(zhèn)疼泵，局部給予麻醉藥的皮下注射由于水腫可能影響光動(dòng)力的有效滲透深度。4、紅斑、脫皮、水泡問題：大部分患者治療后1～5 d局部輕度紅腫、灼癢感，痛感，隨后患處結(jié)痂，經(jīng)2-3周左右痂皮脫落。少數(shù)患者在治療后出現(xiàn)水泡，抽取泡液后每天給予10%高滲鹽水外敷3次，3-5天后消退。5 、強(qiáng)化問題：常規(guī)擴(kuò)大切除術(shù)后可再行光動(dòng)力強(qiáng)化。07小結(jié)1、光動(dòng)力的必要性？光動(dòng)力治療皮膚惡性腫瘤的適應(yīng)證？光動(dòng)力治療是達(dá)到治愈還是姑息目的？適應(yīng)癥：①惡性度不高（非黑素瘤的部分皮膚腫瘤：鮑溫病、基底細(xì)胞癌、部分鱗癌），EMPD非首選；部分感染性皮膚病。②基于美容要求高，特殊部位的腫瘤無法保證切除干凈者。③一定的適應(yīng)癥可以達(dá)到與手術(shù)類似的結(jié)果，在無法實(shí)施手術(shù)時(shí)做為比較好的選擇。與手術(shù)相結(jié)合達(dá)到相加效果。部分晚期又無法手術(shù)的只能是姑息性治療。2、術(shù)后光動(dòng)力的最佳時(shí)機(jī)，治療次數(shù)？根據(jù)目的，多數(shù)直接光動(dòng)力治療者是在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理后即刻進(jìn)行治療。對(duì)于腫瘤的病人在邊界不清楚時(shí)可以在手術(shù)前進(jìn)行多次的治療和診斷（主要是觀察邊界），縮小腫瘤固定邊界，減少手術(shù)范圍和創(chuàng)傷。腫瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根據(jù)臨床情況決定是否再次手術(shù)或進(jìn)行觀察隨訪。3、術(shù)前鑒定邊界和術(shù)前縮小腫瘤面積的方案？主要針對(duì)邊界不清楚，腫瘤范圍大者。利用熒光顯影標(biāo)記邊界，同時(shí)進(jìn)行光動(dòng)力治療縮小腫瘤再進(jìn)行手術(shù)。4、瘢痕的預(yù)防治療？光動(dòng)力治療具有抗成纖維細(xì)胞增生的作用，調(diào)節(jié)膠原蛋白、基質(zhì)成分的平衡作用。臨床治療也明顯表現(xiàn)。5、光動(dòng)力預(yù)處理的要點(diǎn)？主要是祛除壞死的組織、結(jié)節(jié)、包塊（突出的腫瘤）和痂皮，暴露病灶組織減少治療的深度，保證治療的療效。6、何時(shí)光動(dòng)力治療需和手術(shù)結(jié)合？何時(shí)削除？何時(shí)切除？只有在低惡性度的腫瘤且患者高齡不能手術(shù)才會(huì)選擇單純光動(dòng)力治療，一般主張聯(lián)合治療為佳?？梢栽谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的不同時(shí)期進(jìn)行聯(lián)合。皮損較廣泛且較厚時(shí)需要采用削除。皮損相對(duì)較大程結(jié)節(jié)狀需要切除，但又無法擴(kuò)大切除的，只有切除結(jié)合光動(dòng)力治療。7、在不同階段使用光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療皮膚腫瘤的目的（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）？術(shù)前用：確立邊界，縮小腫瘤；術(shù)中用：輔助判斷腫瘤有無殘留，無法保證深部腫瘤組織切除干凈，傷口將延遲愈合；術(shù)后用：無法保證腫瘤邊緣切除干凈者及局部復(fù)發(fā)拒絕再次手術(shù)者，輔助強(qiáng)化補(bǔ)救。8、光動(dòng)力療法能不能完全代替手術(shù)？不能。