泌尿外科

新浪微博設(shè)計(jì)了一個(gè)操蛋的功能，未關(guān)注的人的私信，估計(jì)是為了避免博主錯(cuò)過粉絲們的主動示愛或噓寒問暖，于是問題出來了，我發(fā)現(xiàn)關(guān)注的人沒有幾個(gè)主動私信我，未關(guān)注的人倒是私信得勤快，示愛的沒有，問診的目不暇接。我納悶了，本來想在微博里種下一堆女朋友，到了收獲季節(jié)一看，擦，盡是漫山遍野的包皮、包皮、包皮。微博私信最多的問題：什么年齡切除包皮？采用什么手術(shù)方式切除包皮？原諒我從來沒有回復(fù)，你們是不是特么奚落我啊，咨詢其他醫(yī)生都是高精尖的疾病，到了下水道這里，幾乎都是上不得臺面的包皮，包莖得我心急火燎的想報(bào)警了，鼠標(biāo)軍機(jī)處及鍵盤政治局連續(xù)召開了幾次緊急會議，以俯瞰天下、心系萬民的姿態(tài)告訴我：你丫集中科普一次，不就萬事大吉？！好吧，雖然科普包皮環(huán)切沒有多少成就感，雖然我也是四川微博醫(yī)療界的三劍客之一，雖然我極其羨慕@罩得住他爸 @華西醫(yī)院心內(nèi)科楊慶 的高屋建瓴，但吃醋也要裝得跟喝了醬油似的，不能讓別人瞧不起。手術(shù)小歸小，說起來不得了，誰家沒有男人啊，是男人都有那玩意。而一項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)意義的研究表明，全國人民最關(guān)注的手術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)當(dāng)之無愧的榮登第一。大學(xué)剛畢業(yè)不久，我就開始做包皮環(huán)切了，那時(shí)沒有上級醫(yī)生教你，自己按圖索驥的琢磨去吧，手術(shù)學(xué)言簡意賅，背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)（dorsal slit circumcision）。印象中第一次為一名中學(xué)生環(huán)切包皮，耗費(fèi)了我一個(gè)小時(shí)，因?yàn)槲仪谐陌や忼X狀的左右不均勻，我不停的修剪，滿頭大汗的完成了手術(shù)，還是像根狼牙棒，我在心里默默祈禱：不要怪我啊，大弟弟與小弟弟，車到山前必有路，有路我沒剎得住。反正無傷大雅，狼牙棒使用起來也挺順溜的，我并沒有把包皮環(huán)切手術(shù)放到心里去。直到有一天與四川省最牛逼的小兒泌尿外科教授陳紹基同臺做一例尿道下裂手術(shù)，他把復(fù)雜的皮瓣翻轉(zhuǎn)好了，囑咐我縫合，陳教授一邊看我縫合一邊罵我：間距與皮膚對合都有問題，你得在門診多做包皮環(huán)切訓(xùn)練技藝。之后我開始潛心研究包皮環(huán)切，慢慢有了一些心得體會，并對傳統(tǒng)手術(shù)方法作了一些改良，做出來的包皮越來越漂亮了，本院一名神經(jīng)外科醫(yī)生的兒子環(huán)切包皮，指定要我動刀，我覺得好稀奇，嫡系部隊(duì)不是都找主任親歷而為么，干嘛找名不見經(jīng)傳的小住院醫(yī)？他說：你少給老子裝逼，沒人比你做得更好了。換藥室的護(hù)士姐姐也告訴我，來門診換藥的包皮環(huán)切病人，拆開紗布，傷口最整齊的絕對是下水道的作品。從那時(shí)開始，我包攬了嫡系部隊(duì)的所有包皮環(huán)切，大家送給我一個(gè)很250的稱呼：包皮小王子。有一天我流水線作業(yè)一般的切除了16個(gè)包皮，將切下來的包皮洗干凈后裝進(jìn)一個(gè)袋子里，恰好有幾個(gè)朋友在餐廳打牙祭，我交給大廚，謊稱野味讓他加萵苣紅燒，端上桌后大家贊不絕口，缺點(diǎn)是嚼起來比肥腸韌性大了一些。哼，反正我又沒吃。艾瑪，廢話說了一籮筐了，現(xiàn)在步入正題。據(jù)說人類大規(guī)模的環(huán)切包皮源于二戰(zhàn)時(shí)期，當(dāng)時(shí)巴頓將軍的麾下將士經(jīng)常因包皮炎及包皮潰爛而主動減員及喪失戰(zhàn)斗力，巴頓將軍望著前方的重巒疊嶂，憤然決定團(tuán)割包皮，不再叉開雙腿捂著褲襠的將士驍勇善戰(zhàn)，一定程度上改變了二戰(zhàn)格局。如今，包皮成了世界上男性最多最常見手術(shù)，目前美國有許多區(qū)域性的規(guī)范化包皮環(huán)切中心，與中國部分男科醫(yī)院天花亂墜的虛假廣告宣傳形成鮮明對比。以小兒包皮環(huán)切為例，相當(dāng)于為這篇長微博打了馬賽克，文中觀點(diǎn)未必正確，歡迎同道們一起商榷、討論。一：什么年齡切除包皮？90%以上的小兒合并包皮過長及包莖，小兒包皮環(huán)切的手術(shù)年齡，個(gè)人認(rèn)為5-7歲，因?yàn)樾夯径拢梢栽诰致橄逻M(jìn)行，再不濟(jì)，青春期前最好把手術(shù)做了，那時(shí)小兒的雞雞偏小，待過了青春期的蓬勃發(fā)育時(shí)期，成熟了的雞雞幾乎看不出內(nèi)外板的色素差異及手術(shù)痕跡，除了屙尿以外，雞雞肩負(fù)起另一種至關(guān)重要的任務(wù)，夜襲珍珠港，美人受驚（精）；兩顆原子彈，日德（得）投降。更激進(jìn)的專家建議手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步提前，那天與湖北省小兒外科主任委員、武漢小兒外科主任湯紹濤教授閑聊，他說根據(jù)兒童生長發(fā)育曲線原理，3歲前為小兒做包皮環(huán)切更合適，因?yàn)閮和瘯?歲前發(fā)生的事，手術(shù)不會在小兒心里留下痛苦陰影。新版泌尿外科手術(shù)學(xué)的建議年齡也是8個(gè)月-2歲，不過，需要在全麻下進(jìn)行。至于像以色列及一些歐美國家對剛出生的小兒施行包皮環(huán)切術(shù)，囿于中國醫(yī)院的?？撇季郑惶菀讓?shí)現(xiàn)。二：采用什么手術(shù)方式切除包皮？目前業(yè)界公認(rèn)的手術(shù)方式有三種，1：背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)（dorsalslit circumcision）；2:袖套式包皮環(huán)切術(shù)（sleeve slit circumcision）3：包皮環(huán)套術(shù)（plastibell slit circumcision）。醫(yī)生按照自己喜歡及熟悉的方式進(jìn)行包皮環(huán)切。我做過近萬例包皮環(huán)切，對傳統(tǒng)的背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)（dorsal slit circumcision）改良如下。1：背側(cè)先縱行切開，剝離粘連，完全暴露冠狀溝，然后腹側(cè)縱行切開，切口遠(yuǎn)端內(nèi)外板對齊，用蚊式鉗鉗夾，左右兩邊切除多余包皮，切除過程中剪刀始終緊貼切緣，可以有效的避免內(nèi)外板移位及出現(xiàn)鋸齒狀切口。2：小兒的系帶用電刀離斷，系帶部的包皮能夠切除得更完整一些，免得以后系帶部位多出一坨，如贅生物一樣慘不忍睹。特別說明一下，以前的外科教科書稱系帶不能離斷的說法是錯(cuò)誤的，系帶有陰莖背神經(jīng)的分支經(jīng)過，理論上離斷了系帶的陰莖不僅不影響勃起，還能夠稍許減低龜頭的敏感性，日后對延長房事時(shí)間有益。3：切口用可吸收線縫合。4：術(shù)后勿需包扎，雞雞上罩一紙杯，小兒穿上內(nèi)科固定，避免傷口與身體其它部位摩擦。5：術(shù)后不需要口服抗菌素及止痛藥，剝離了粘連的包皮愈合過程與燙傷差不多，應(yīng)向家長交代清楚，有水腫，有結(jié)痂及脫痂過程，不要見到有分泌物滲出就疑心傷口感染，小兒甚至不需要再來醫(yī)院復(fù)查了。6：手術(shù)時(shí)間大約15分鐘，成年人稍長一點(diǎn)，20分鐘搞定。對目前風(fēng)靡全球的包皮環(huán)套術(shù)，我持保留態(tài)度，因?yàn)椴环奖銓ο祹нM(jìn)行處理，結(jié)扎線的滑脫容易造成傷口內(nèi)外板裂開及愈合后的包皮狹窄，需再次手術(shù)成形。老實(shí)說，二次手術(shù)很讓人頭疼，我做過近300例外院第一次手術(shù)后效果欠佳的病人，供你發(fā)揮的余地太小了。在小兒來醫(yī)院做手術(shù)之前，家長應(yīng)該充分做好小兒的思想工作。我遇到最奇葩的一例，小兒問我：叔叔，為什么沒有如無痛人流一樣的無痛包皮??？我耐心解釋：那得全麻，多花你爸爸1000元人民幣，劃不來的，這樣吧，你接受局麻手術(shù)了，節(jié)約下來的1000元?dú)w你。小兒還算安靜的躺上手術(shù)臺了，做到一半弄死不讓我把手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行下去，他說他爸爸是騙子，趕緊叫手術(shù)室外的他的爸爸送了1000元進(jìn)來，小兒數(shù)著那一沓鈔票，留下幸福而痛苦的熱淚。至于成年人的包皮環(huán)切術(shù)，大同小異，倘若藏污納垢的包皮給你的妻子、女友經(jīng)常帶來霉菌感染，增加子宮頸癌的發(fā)病機(jī)率，不如一切了之。最后告誡大家，減肥是一件非常重要的事，胖子兒童與胖子成人的共同點(diǎn)：跑步時(shí)腹部的抖動幅度明顯超過雞雞。胖子兒童行包皮環(huán)切時(shí)，常因會陰部脂肪墊堆積而增加手術(shù)難度；胖子成人則因那一層渾圓的肚皮相隔，再也看不到曾經(jīng)笑傲江湖的雞雞。而今，包皮小王子變成包皮老王子了，成都的包皮第一刀再也不接受及預(yù)約任何包皮手術(shù)，理由很簡單：待她長發(fā)及腰，為何你手淫過早？謝謝觀賞！

姚老師是醫(yī)院皮膚科的退休老專家，2006年夏天的一個(gè)上午，她電話我：“馮叔叔的前列腺增生癥已經(jīng)四年了，一直在服用藥物治療，最近藥物好像不起作用了，你什么時(shí)候有空，我?guī)麃砜纯矗纱喟咽中g(shù)做了？”馮叔叔是姚老師的老伴，兩人伉儷清深，三個(gè)兒子各有出息，分別在北京、武漢、成都忙于自己的事業(yè)，退休了的老兩口理解兒子們的苦衷，囑咐他們努力工作。老兩口從來不給兒子們添亂，每年會去全國各地旅游，馮叔叔甚至開始研究攝影技術(shù)，兒子們換著花樣給他購買及升級各種單反相機(jī)、鏡頭，他自稱攝影技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了專業(yè)水平，不過畫面感確實(shí)溫馨而喜氣，一去二三里，煙村四五家，亭臺六七座，八九十枝花。返老還童，就是如此吧。如果生病了，馮叔叔便在原單位的職工醫(yī)院開點(diǎn)藥，或口服或輸液，他是典型的樂天派，從來不認(rèn)為那些兇險(xiǎn)的疾病會纏上他，他對前列腺增生癥更不以為然，老年男性都有不同程度的前列腺增生癥，大不了再過幾年去把前列腺切除了。第二天一大早，我在病房等他們。我為馮叔叔作直腸指檢，心里頓時(shí)掠過一陣寒意，前列腺表面凸凹不平，觸及好幾個(gè)硬結(jié)，直覺告訴我，這是前列腺癌。姚老師敏銳的捕捉到了我神色的變化，體檢結(jié)束后把我拉到一邊：“你得說實(shí)話，他是啥子??？”我沒有隱瞞姚老師：“90%的可能是前列腺癌，而且是晚期。”馮叔叔倒是樂呵呵的和我開著玩笑：“是到必須做手術(shù)的時(shí)候了吧，趕緊，半個(gè)月之后老三還安排我們?nèi)ト龒{豪華游輪五日游。”我立即安排馮叔叔住院，除了一般的常規(guī)檢查，MRI（前列腺核磁共振平掃加增強(qiáng)）、ECT（全身核素骨顯像）更是檢查的重中之重，因?yàn)閯傋髁酥蹦c指檢的原因，PSA（前列腺特異性抗原），fPSA（血清游離前列腺特異性抗原）檢驗(yàn)安排在一周之后進(jìn)行。我一邊在電腦前開具檢查單一邊在心里詛咒一直為馮叔叔看前列腺疾病的醫(yī)生，四年來，他居然一次也沒有作過直腸指檢，目前真實(shí)的情況也是，為數(shù)不算少的年輕泌尿外科醫(yī)生看門診時(shí)經(jīng)常忽略直腸指檢的程序，單純靠B超提供的信息來判斷前列腺屬于增生或癌癥。MRI的結(jié)果當(dāng)天就出來了：高度懷疑前列腺癌，腫瘤突破了前列腺包膜并已侵犯陰囊。上午看上去還神清氣爽的姚老師走路變得顫顫巍巍了，我一直認(rèn)為人是慢慢變老的，其實(shí)不是，人是瞬間變老的。那天晚上我在病房值夜班，我拉住姚老師，在醫(yī)生辦公室給她普及前列腺癌的知識。前列腺癌的發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，世界范圍內(nèi)，前列腺癌的發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二，在美國，前列腺癌的發(fā)病率超過肺癌，高居第一，亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家，在中國，前列腺癌的發(fā)病率位居男性所有惡性腫瘤中的第六位，死亡率位居男性所有惡性腫瘤中的第九位。肝癌、肺癌、胃癌多兇險(xiǎn)啊，相對來說，前列腺癌進(jìn)展緩慢，是比較溫柔的惡性腫瘤，即使是前列腺癌晚期，經(jīng)過積極治療，也可以獲得比較理想的效果，姚老師不要太擔(dān)心了，待進(jìn)一步明確診斷，作必要的手術(shù)及內(nèi)分泌治療，也許馮叔叔再活十年都沒有問題。姚老師還是有些自責(zé)：“雖然我不懂前列腺癌，但我也是醫(yī)生，你馮叔叔的癌癥拖到今天，我有責(zé)任?！蔽野参恳蠋煟骸安灰载?zé)了，空了我提醒你的三個(gè)兒子，注意前列腺的定期檢查?！币鹎傲邢侔┑奈ｋU(xiǎn)因素尚未完全明確，已經(jīng)確認(rèn)的包括年齡、種族和遺傳性，如果一個(gè)一級親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，本人患前列腺癌的危險(xiǎn)性會增加一倍以上，兩個(gè)或兩個(gè)一級親屬患前列腺癌，危險(xiǎn)性會增加到5-11倍。姚老師有些著急：“快告訴我，怎么才能早期發(fā)現(xiàn)？”那就是應(yīng)用PSA在沒有癥狀的健康男性中進(jìn)行PSA的前列腺癌篩查了，國內(nèi)50歲以上的前列腺癌發(fā)病率大概為0.5%左右，這個(gè)比例其實(shí)不低，建議三個(gè)兒子50歲以后每年必須查一次PSA及fPSA?？侾SA（包括fPSA）＞4.0ng／ml為異常，介于4-10ng／ml時(shí)，在中國，穿刺前列腺活檢確診的比例大概有15%左右。姚老師很好奇：“為什么你馮叔叔的PSA檢查要推到一周之后呢？”因?yàn)橛幸恍┮蛩貢绊懙窖錚SA的水平，譬如前列腺的指檢之后，膀胱鏡檢查及前列腺穿刺活檢更會導(dǎo)致PSA的升高，為了精確PSA的結(jié)果，就推到一周以后了。后來的一系列結(jié)果證實(shí)了我的判斷，馮叔叔的前列腺穿刺結(jié)果提示前列腺腺癌，PSA＞100+ng／ml，Gleason評分（前列腺癌的病理形態(tài)評分）8分，臨床分期為T4（腫瘤侵犯精囊外的其它臨近組織，膀胱頸及直腸受累），唯一讓人欣慰的是ECT檢查沒有骨轉(zhuǎn)移。按照前列腺危險(xiǎn)因素等級分類，歸于高危，預(yù)后不容樂觀。九天后的下一個(gè)夜班，一夜的平安無事，早晨七點(diǎn)我起床了，洗漱后查看重癥病人，心里有一絲輕松，終于可以準(zhǔn)時(shí)下班了。查房剛到一半，突然護(hù)士通知我，病房走廊來了一位62歲的男性膀胱大出血病人，入院手術(shù)都沒有辦，直接跑到住院部來了。我有些惱怒，怎么這么不講規(guī)矩？病人姓余，老中醫(yī)，蹲走廊的墻邊瑟瑟發(fā)抖，褲襠已經(jīng)完全被鮮血濡濕，他的兒子在一旁攙扶著他，焦急的哀求我：“醫(yī)生，救救我爸！”我簡單而快捷的詢問了病情，并弄清了他為什么沒有辦入院手續(xù)的原因，因?yàn)榘l(fā)病急，叫上一輛出租車就趕到醫(yī)院了，忘記了帶錢及社?？?。必須急診行膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)，順便做膀胱鏡檢查了解出血原因，必要時(shí)用電切鏡電凝止血。我猶豫了半分鐘，從錢包里掏出2000元錢給他的兒子：“去把入院手續(xù)辦了吧，不然我沒有辦法做手術(shù)，但你記住，今天得把錢還我。”幾乎在他兒子辦入院手續(xù)的同時(shí)，我把余老先生送進(jìn)了手術(shù)室。全麻下置入膀胱鏡鏡鞘，用高壓空針吸盡凝血塊，凝血塊大約有400克，然后膀胱鏡下仔細(xì)查看出血部位，出血來自前列腺突出于膀胱的部位，突出的部位糜爛，取活檢時(shí)感覺質(zhì)地比較硬。又是一例前列腺癌。把安全返回病房的余老先生安排到加床上，余老先生的妻子也從家里趕來了，給我一個(gè)信封，說是還我的錢。我接過信封揣進(jìn)褲兜，脫下白大褂驅(qū)車回家，回家后把信封里的錢數(shù)了一下，3000元，我苦笑，這筆買賣太劃算了，不到一個(gè)小時(shí)光景，賺取1000元利潤。節(jié)外生枝啊，我打電話給我的學(xué)生，務(wù)必還他多給的1000元。隨后余老先生的檢查結(jié)果比馮叔叔還嚴(yán)重，前列腺癌晚期伴骨轉(zhuǎn)移。我主管的兩位前列腺癌病人，都沒有前列腺根治手術(shù)的指征，全科術(shù)前討論，一致同意行雙側(cè)睪丸切除術(shù)（去勢），配合內(nèi)分泌治療、放療。雙側(cè)睪丸切除術(shù)（去勢）本質(zhì)上也是內(nèi)分泌治療的一部分，因?yàn)榍傲邢侔┑牟∪耍?5%的癌細(xì)胞依賴雄激素生存，配合藥物最大限度雄激素阻斷，如同往熊熊燃燒的干柴澆下一大盆水，火焰迅速被撲滅了，至于那些星星點(diǎn)點(diǎn)不肯熄滅的殘存木炭，短期內(nèi)形不成大氣候。馮叔叔及余老先生的手術(shù)安排在同一天進(jìn)行，手術(shù)非常簡單，為了避免切除睪丸對他們造成了心理影響，選擇的方式是睪丸實(shí)質(zhì)剝脫術(shù)，療效與睪丸切除無差別，術(shù)后陰囊內(nèi)依然可以觸及類似睪丸的結(jié)節(jié)。也是在同一天，馮叔叔與余老先生一起出院了，出院時(shí)我苦口婆心的反復(fù)叮嚀他們：“一定要堅(jiān)持服用比卡魯胺，每三月復(fù)查一次PSA?！瘪T叔叔在姚老師的監(jiān)督下很嚴(yán)格的遵守醫(yī)囑，余老先生出院后偶爾會給我打電話，說他恢復(fù)良好，請放心。兩年后，余老先生再次住院，很快與世長辭。余老先生去世后的第二天，我在我的QQ空間飽含淚水的寫了一篇百轉(zhuǎn)千回的日志：《余老先生，一路走好》。一直倔強(qiáng)的余老先生，終于走了。昨晚九點(diǎn)，我在住家附近的小書店流連，突然接到余老先生的電話：我不行了，來救救我。九點(diǎn)三十，我氣喘吁吁地趕到余老先生的病床前，麻醉科醫(yī)師作了氣管插管、值班醫(yī)師正在進(jìn)行胸外心臟按壓。床上躺著的余老先生瘦若青竹、枯如殘荷，我知道，生命的余韻，漸行漸遠(yuǎn)……我換下值班醫(yī)師，繼續(xù)心臟按壓，天很熱，汗潸潸地下，九點(diǎn)四十八分，我垂下了指尖，所有的努力，均無力挽留逝去的香魂一縷，我輕聲地宣布臨床死亡。余老先生真的走了，享年64歲。余老先生是我的病人，前列腺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移。第一次見到余老先生是在兩年前的一個(gè)早晨，膀胱大出血，余老先生的兒子陪著來醫(yī)院，出發(fā)時(shí)匆忙，幾乎沒有帶錢。需要急診手術(shù)，但沒有辦理入院手續(xù)的余老先生沒法被送入住院部手術(shù)室，我從錢包里掏出2000元錢，囑咐余老先生的兒子去入院處交費(fèi)及辦理相關(guān)手續(xù)，并一臉嚴(yán)肅的告誡：希望你能在今天把錢還我。術(shù)畢返病房，余老先生的妻子還我錢了，而麻醉蘇醒后的余老先生對我說的第一句話是：我要為你送面錦旗。從此，我就和余老先生結(jié)下了不解之緣。之后不久又為余老先生行了第二次手術(shù)，恢復(fù)良好，出院時(shí)我不厭其煩地提醒余老先生：一定要按時(shí)服用比卡魯胺，最大限度的雄激素阻斷，可保你數(shù)年內(nèi)性命無虞。余老先生是成都頗有名望的中醫(yī)，后來我才知道，他對我的治療計(jì)劃置若罔聞，一直迷信自己的手藝，每天熬制中藥，開始了同前列腺癌的頑強(qiáng)作戰(zhàn)。年初，余老先生來醫(yī)院復(fù)查，MRI、CT、ECT等提示，余老先生已經(jīng)出現(xiàn)了腹膜后器官及骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。我痛心疾首于余老先生的固執(zhí)，而病情的每況愈下幾乎宣布了余老先生的生命進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)。余老先生爽朗地大笑：下醫(yī)生，老子死也要死在你的手里。今年三月，他因昏迷住進(jìn)了成都軍區(qū)總醫(yī)院，因?yàn)樗膬合笔强傖t(yī)院的醫(yī)生，方便照顧，但他醒來后的第一件事卻是給我打電話：哪個(gè)醫(yī)生我都不信任，我只信任你。很快，他又輾轉(zhuǎn)來到了我管轄的病房。治療是沒有前途的，但余老先生始終樂觀，其間出現(xiàn)的腹瀉、骨痛等癥狀，即使我休息，他也照樣通知我，而且非我開具的處方不取。寫到這里，我鼻子發(fā)酸，淚水終于肆意地滑落下來，為了2000元錢的信任，為了現(xiàn)實(shí)中日益惡化的醫(yī)患關(guān)系生命溫柔退場了，離歌輕唱，我真的不知道該說些什么。十多年的懸壺濟(jì)世，經(jīng)歷過無數(shù)的生命從我手中消逝，或許是麻痹了、是堅(jiān)強(qiáng)了、是司空見慣了，不過這一次，余老先生的仙逝還是讓我唏噓不已。余老先生走了，他的老伴虔誠地拿著毛巾，為他仔細(xì)地擦試著身體，蒼老的手指觸摸著冰冷的肌膚，她的眼神寂靜而專注，并且一遍又一遍地，把落到額前的銀絲拂到耳后去。余老先生，一路走好，其實(shí)醫(yī)生和患者之間，也有著看似無法抵達(dá)卻能夠抵達(dá)的東西，一如你的老伴對你的深情。馮叔叔出院后一直堅(jiān)持服用比卡魯胺，原本決定的外放射治療被馮叔叔堅(jiān)定的拒絕了。大抵2011年底，馮叔叔出現(xiàn)骨痛、惡心、嘔吐等癥狀，PSA也迅速飆升到100+ ng／ml，ECT提示骨轉(zhuǎn)移，2012年4月，三個(gè)孝順的兒子在金碧輝煌的皇冠假日酒店隆重的為老人家舉行80歲生日慶典，知道時(shí)日不多的馮叔叔堅(jiān)定的微笑著站在臺上致辭，我知道，在80年的漫長歲月里，在長滿長青藤的花園里，種植著兒孫滿堂的幸福與快樂，也塵封著不為人知的苦澀與憂傷。一月之后，馮叔叔安詳?shù)拈]上了雙眼。與其它的癌癥一樣，前列腺癌多是在體檢或者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)的，比較遺憾而且與其它癌癥不同的是，臨床上確診的病人多是前列腺癌晚期，已經(jīng)喪失了施行前列腺癌根治手術(shù)的最佳機(jī)會。這就涉及到應(yīng)用PSA進(jìn)行前列腺癌的篩查問題，世界范圍內(nèi)，泌尿外科醫(yī)生對前列腺癌篩查的利弊進(jìn)行了激烈的討論，并沒有達(dá)成一致的意見，尤其是在醫(yī)患關(guān)系危如累卵的中國，應(yīng)用PSA早早的進(jìn)行前列腺癌篩查，涉及到過度檢查及過度醫(yī)療的問題，很難保證沒有一些檢查結(jié)果正常的病人向醫(yī)生質(zhì)疑：為什么你要濫用檢查，真會賺黑心錢啊。我的觀點(diǎn)非常明確，50歲以上的男性每年應(yīng)該常規(guī)檢查PSA一次，檢查一次不貴，按照成都市物價(jià)局制定的三甲醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，PSA加fPSA，98元。前列腺癌沒有任何可以預(yù)防的措施，防范于未然的最好方法就是提前發(fā)現(xiàn)，以獲得治愈。夏哥是成都市的一名普通公務(wù)員，單位每年都會安排他們到醫(yī)院做一次常規(guī)體檢，他所在單位頗能與時(shí)俱進(jìn)，2010年把PSA列為50歲以上男性的必須檢查項(xiàng)目，也就是那一年，52歲的他的PSA結(jié)果提示23ng/ml。我與夏哥不是很熟，朋友介紹我們在一起吃過一頓飯，然后再也沒有聯(lián)系，不過我對他的印象極好，謙和而幽默，他是一名轉(zhuǎn)業(yè)軍人，在飯桌上給我講過他的愛情故事，記憶猶新。夏哥與她的妻子在同一個(gè)部隊(duì)服役，他們互相喜歡了，第一次約會是他約她從部隊(duì)駐守的窮鄉(xiāng)僻壤驅(qū)車30公里到縣城看電影，他找了一輛破敗的軍用北京吉普車，興高采烈的驅(qū)車上路，走了半截，吉普車熄火了，電影看不成了，她有些沮喪，夏哥把腦袋湊過去，目不轉(zhuǎn)睛的看著她，她被他深情的目光盯得小鹿撞懷一般的慌亂：“你干什么??？不許看！”夏哥嬉皮笑臉的回答：“電影看不成了，看你才是最幸福的。”那天他們接吻了，寂寥的路邊，伴隨他們的還有車窗外野花悄然綻放的聲音。拿著PSA檢查結(jié)果的夏哥很慌亂，忙不迭的翻出我的手機(jī)號碼，問我：“怎么辦？”我直截了當(dāng)?shù)膶λf：“PSA都20多了，幾乎可以確定是前列腺癌，但最后的確診仍然需要前列腺穿刺，先住院吧?！卑床烤桶嗟娜朐簷z查，MRI及穿刺結(jié)果、Gleason評分都不是不好，T3a期（前列腺腫瘤已經(jīng)侵犯前列腺包膜外）。與夏哥及夏嫂反復(fù)溝通病情，我的治療計(jì)劃是：行開放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療及輔助放療。夏嫂愁腸百結(jié)：“有沒有更好的治療方法呢？”我誠實(shí)的回答：“有，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有損傷小、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰的特點(diǎn)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，但我還沒有親自做過這種術(shù)式。”夏嫂的目光游移不定，與夏哥討論了半天，對我冒出一句話：“謝謝你，要不明天你讓夏哥出院，我們找別的醫(yī)院試試。”腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對醫(yī)生的要求很高，有復(fù)雜的操作程序，那時(shí)我確實(shí)沒有掌握腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，但在病人及病人家屬面前，直言不諱的表達(dá)自己的技術(shù)水平還不夠檔次，是一種優(yōu)秀的品質(zhì)。當(dāng)然，夏嫂另外選擇醫(yī)院的舉動還是讓我不爽，我們有許多共同朋友，隱約覺得有些丟面子。當(dāng)天晚上我去一家小酒館喝酒，朋友安慰我，沒有誰可以把本專業(yè)的所有手術(shù)都做得出類拔萃，沒事，讓夏哥出院吧。而我更擔(dān)心的是，朋友說夏哥準(zhǔn)備去北京301醫(yī)院找泌尿外科主任張旭教授做手術(shù)，我了解了張旭教授的門診時(shí)間、手術(shù)日及繁忙程度，那是多么漫長的一條求醫(yī)之路。而夏哥的病情，經(jīng)不住這樣的折騰。酒至微醺，我給同樣是行業(yè)翹楚的武漢華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科副主任王少剛教授打電話：“哥們，來幫幫我吧。”王少剛教授平時(shí)不善言辭，與我的口若懸河形成鮮明對比，恰恰是性格的巨大反差，讓我們成了無話不談的兄弟，他覺得我像金庸筆下的日月神教教主，天地之間任我行?！按髠b吩咐的事，我豈能不來，差旅費(fèi)我自掏腰包，會診費(fèi)、禮物通通的不要，算我來教你做這個(gè)手術(shù)，你要承認(rèn)，你也有不行的時(shí)候。”第二天，我把夏哥、夏嫂叫進(jìn)了醫(yī)生值班室，值班室沒人，方便我說話及違反醫(yī)院規(guī)定，我不許夏哥出院，口氣異常堅(jiān)定的陳述我的計(jì)劃：“我聯(lián)系了中部泌尿外科一把刀來成都為你實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，請讓我，幫你們作一次決定?！蔽铱吹搅讼母纭⑾纳┭劬镩W爍的淚花，我也同樣的心潮澎湃啊，從醫(yī)近20年，是我第一次越俎代庖，為病人作必須接受手術(shù)必須在手術(shù)同意書上簽字的決定。周六上午11點(diǎn)，王少剛教授如期到達(dá)成都，簡單的午餐之后，手術(shù)開始，王少剛教授庖丁解牛般的嫻熟技藝看起來甚至有些變態(tài)，兩小時(shí)不到，出血不到50ml，完整的前列腺（包括膀胱頸）被取了出來，這是最優(yōu)雅的變態(tài)最賞心悅目的變態(tài)。術(shù)后的夏哥恢復(fù)良好，十天后出院了，出院那天，夏嫂在我的脖子上很虔誠的為我戴上了一個(gè)觀音玉佩，抱著我一直不松手：“從現(xiàn)在開始，你是我的親弟弟。”觀音玉佩是禮物更是見證，我不認(rèn)為我是受賄，醫(yī)患之間永遠(yuǎn)不要破壞四種東西：信任、配合、使命、仁心。后來夏哥堅(jiān)持服用比卡魯胺阻斷雄激素治療，堅(jiān)持前列腺癌的外放射治療，他的PSA復(fù)查一直保持在接近0的水平，去年底結(jié)束了任何治療措施了，只是每三個(gè)月復(fù)查PSA一次，因?yàn)樗呀?jīng)痊愈！

單位每年組織一次體檢，直到2011年，我的身體沒有出現(xiàn)任何問題，五臟六腑條理分明，各種管道暢通無阻，吃飯倍香，火鍋時(shí)特別喜歡點(diǎn)動物內(nèi)臟，腦花是我的最愛，膽固醇指標(biāo)妥帖的維持在正常范圍，哪像@罩得住他爸 ，尼瑪小我?guī)讱q膽固醇就高得驚人，他不是人，是四個(gè)串在一起的鵪鶉蛋，@華西醫(yī)院心內(nèi)科楊慶 毫不遲疑的下個(gè)結(jié)論：你娃娃誘發(fā)心臟病及中風(fēng)的機(jī)率是正常人的250倍。他嚇得屁滾尿流，開始吃素，堅(jiān)持了半個(gè)月，有次我倆一起趕公家車，旁邊有位老太婆氣定神閑的啃一塊雞翅，@罩得住他爸 的哈喇子不停的流，灑落了一地，如醉如癡的樣子像極了從精神病院翻墻出來的呆逼，害得坐著的乘客爭先恐后的為他讓座，攔都攔不住。2011年的體檢，彩超提示我有腎囊腫及膽囊息肉，左右側(cè)各有腎囊腫一個(gè)，約0.4cm，膽囊息肉有三個(gè)，最大的0.3cm，沒有太在意，2012年突發(fā)血尿，確診為膀胱炎。嗚呼，我就是我，攜帶三種疾病的不一樣的煙火。許多博友私信我腎囊腫的問題，有個(gè)博友大驚失色到仿佛世界末日來臨，慌個(gè)球啊，我來為你們輕松科普。單純性腎囊腫是最常見的腎臟囊性疾病，分孤立性及多發(fā)性，常見于45歲以上成人，兒童罕見。臨床表現(xiàn)多數(shù)單純性腎囊腫的臨床表現(xiàn)就是沒有表現(xiàn)，與我的一樣，多在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，但囊腫太大了壓迫輸尿管，可以造成腎積水及腎功能損害；壓迫臨近血管了造成局部缺血、腎素分泌增加伴高血壓；囊腫內(nèi)突然出血引起腰痛。診斷B超是腎囊腫的首選檢查方法，準(zhǔn)確率高達(dá)98%以上，超聲科醫(yī)生看到腎內(nèi)有無回聲的空腔，囊壁光滑且邊界清楚，OK，恭喜你，腎囊腫找上你了。部分比較復(fù)雜的腎囊腫，需要CT來確定，譬如腎囊腫伴出血或感染、血管較少的腎腫瘤等，至于MRI（核磁共振），用于腎功能不全者備選。治療單純性腎囊腫發(fā)展緩慢，一般對腎功能影響不大，如果囊腫小于4cm，不去理會，每年復(fù)查一次B超，看它狗日的是不是長勢喜人？特別說明一下，沒有任何藥物可以治療腎囊腫，不管是西藥還是中藥，如果有醫(yī)生牛逼哄哄的吹噓他有如此本事，你往他臉上吐泡黏痰：下老師都科普了，你還敢來騙老子？哇塞，媽那個(gè)蛋，我好有成就感。囊腫大于4cm，則建議手術(shù)了，因?yàn)槟夷[壓迫腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎盞及血管，可能出現(xiàn)腎功能損害、繼發(fā)性高血壓、囊腫破裂等情況。有兩種主要治療手段~~~1：穿刺抽取囊液，這辦法上世紀(jì)很流行，就是在B超引導(dǎo)下，穿刺腎囊腫，盡量抽盡里面的囊液，然后注射少量95%乙醇進(jìn)去使囊壁硬化，效果倒是立竿見影，但復(fù)發(fā)率超高，不同文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，30~80%不等，1998年我為一位強(qiáng)烈要求行腎囊腫穿刺的47歲女性患者做了穿刺治療，半年后復(fù)查B超，居然只增不減，她隔三差五的來醫(yī)院罵我，把我搞傷心了，委屈是指尖的涼和心底的痛，那一些歸屬我們的回憶逐漸放慢腳步，凋謝零落，從此我發(fā)誓再不為腎囊腫患者做腎囊腫穿刺了。但是，對于高齡且合并心肺功能不全的患者，依然是一種較好的姑息性治療措施。2：腎囊腫去頂減壓術(shù)，有開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)兩種，就是切開囊腫、吸盡囊液、剪除囊壁，治療一勞永逸，腹腔鏡手術(shù)在腰部打三個(gè)小洞，手術(shù)簡單創(chuàng)傷小，已經(jīng)成為治療具備手術(shù)指征的單純性腎囊腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我其實(shí)很溫柔，嬉笑怒罵之后對每一位博友溫柔，對全中國全世界溫柔，那么，你們看懂了嗎？謝謝觀賞！