肛腸科

臨床上很多病人不知道什么是肛瘺，一直把肛瘺當(dāng)做痔瘡治療，瘺管可能越發(fā)越兇，從單純性變成復(fù)雜性，甚至癌變，筆者附上一張臨床上發(fā)病10多年的肛瘺圖片，這個(gè)病例有大概七個(gè)外口，外口的位置我在圖上有標(biāo)注。 這是目前我見過的外口最多的病例了，當(dāng)時(shí)只有一個(gè)外口，由于時(shí)間久，加上瘺管反復(fù)發(fā)炎，往周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致最后形成了7個(gè)外口。術(shù)中探查7個(gè)瘺管位置都不高，但是還是做得很頭痛，而且這么多切口對(duì)肛門肌肉損傷也比較多。筆者還聽前輩談過，有個(gè)拖了三年的肛瘺，最后來做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)癌變了，因?yàn)榀浌芊磸?fù)經(jīng)過炎癥的刺激，所以是有可能癌變的。肛瘺一般由肛周膿腫發(fā)展而來，是肛周膿腫的慢性階段，所以有肛周膿腫的一定要盡早手術(shù)。

我科采用T形切口一次性治療肛瘺合并外痔60例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：臨床資料：本組60例，男52例，女8例，年齡25—78歲，病程半月至50年；其中低位單純性肛瘺32例，低位復(fù)雜性肛瘺18例，高位復(fù)雜性肛瘺10例，合并結(jié)締組織外痔27例，靜脈曲張性外痔22例，炎性血栓性外痔11例，外痔均有部分位于肛瘺內(nèi)口兩側(cè)。治療方法：腰腧穴麻醉下取膀胱截石位，肛門及會(huì)陰部消毒鋪巾，用銀質(zhì)探針探尋到肛瘺內(nèi)口后，沿探條切開瘺管，清除管壁，使引流通暢，于肛瘺切口近端肛緣皮膚處分別向兩側(cè)做橫形切口切除外痔，使之成T形，修對(duì)橫形切口平整后用1號(hào)絲線縫合；對(duì)于高位肛瘺、復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口處采取橡筋掛線和切開引流相結(jié)合治療后同樣方法處理外痔皮瓣；距離內(nèi)口較遠(yuǎn)處的外痔可按外痔剝離術(shù)處理，術(shù)后消炎痛栓、凡士林油紗塞肛，酒精塔紗加壓包扎，抗生素治療3—5天，每日1：5000高錳酸鉀液坐浴，九華膏及鹽水慶大霉素紗條塞肛?fù)Q藥，術(shù)后7—10日拆除外痔切口縫線，繼續(xù)換藥至痊愈。結(jié)果：本組60例全部一次性治愈，療程19—42天，平均25.4天；術(shù)后疼痛需口服止痛藥8例，次日緩解，排尿困難7例，三日后癥狀消失，肛緣水腫5例，經(jīng)口服邁之靈、消炎痛栓塞肛治療后緩解，無肛門失禁、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。討論：行肛瘺切開引流（掛線）術(shù)或切除縫合術(shù)時(shí)，位于肛瘺內(nèi)口兩側(cè)的外痔皮瓣會(huì)使肛瘺切口引流不通暢，不處理或處理不恰當(dāng)均可能導(dǎo)致切口愈合緩慢、橋型愈合，且肛瘺感染灶的分泌物刺激肛周皮膚，也會(huì)引起外痔水腫、糜爛，加重局部炎癥，形成惡性循環(huán)，有時(shí)還需二次手術(shù)，增加病人痛苦及傷口愈合時(shí)間，合理的處理應(yīng)既使肛瘺切口引流通暢，又應(yīng)充分保護(hù)肛管皮膚及切口之間的皮橋，T形切口在治療肛瘺的同時(shí)橫形切除外痔，避免了過多損傷肛管皮膚，也解決了外痔常用V形縱切口與肛瘺切口之間保留皮橋困難的問題，降低了術(shù)后并發(fā)癥，可一次性治愈肛瘺及外痔，大大降低了二次手術(shù)的幾率。

PPH治療重度痔60例報(bào)告 成都市三醫(yī)院肛腸科 顏洪亮關(guān)鍵詞：PPH;痔;治療摘要：目的:探討PPH手術(shù)治療重度痔的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:采用痔圓形吻合器對(duì)60例重度痔患者進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果:手術(shù)時(shí)間平均15min,術(shù)后平均住院6d,有效率100%。術(shù)后常見并發(fā)癥有:肛門墜脹; 肛門部疼痛;尿潴留等，基本可在短期恢復(fù)。結(jié)論:PPH手術(shù)簡單,安全有效,住院時(shí)間短,并發(fā)癥少,有進(jìn)一步推廣價(jià)值。在臨床上，對(duì)于III、IV期脫垂性痔以及環(huán)狀混合痔等重度痔，傳統(tǒng)以常規(guī)外剝內(nèi)扎為主，常出現(xiàn)手術(shù)難度大，術(shù)后患者疼痛劇烈、創(chuàng)面愈合慢、術(shù)后并發(fā)癥多（大出血、肛門狹窄等）、反復(fù)修對(duì)傷口等缺點(diǎn)，我科自開展痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）以后，療效滿意，現(xiàn)將60例重度痔的治療報(bào)告如下：1．臨床資料：本組60例，男34例，女26例，年齡17—76歲。平均44歲。其中以II、III期內(nèi)痔脫出為主癥不伴外痔24例。IV期內(nèi)痔（嵌頓痔）13例，環(huán)狀混合痔15例，以II、III期內(nèi)痔脫出為主癥伴贅皮外痔、血栓外痔8例，病程半年至40年,平均7年。2． 方法：手術(shù)方法可分為四個(gè)步驟：（1） 固定擴(kuò)肛器；（2） 荷包縫合；（3） 置入吻合器；（4） 環(huán)切吻合。3． 結(jié)果：手術(shù)時(shí)間10～20分鐘,住院時(shí)間5～7天,平均6天。本組均一次吻合成功,吻合圈完整,術(shù)后2天內(nèi)60例病人脫出痔塊完全回縮至肛管內(nèi),3例因局部水腫嚴(yán)重,回縮不全,2周后基本回縮,大便粗細(xì)正常,有效率為100%。術(shù)后并發(fā)癥主要有：肛門墜脹（10例） 16.7%疼痛能忍受，不需治療（18例） 30.0%疼痛需口服去痛片等（3例） 5.0%尿潴留需安置尿管（3例） 5.0%本組病例中無一例出現(xiàn)大出血、肛門失禁、吻合口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。4．討論：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科組于2004年4月對(duì)痔的概念做了新的定義，指出痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊，其治療目的在于減輕、消除痔的癥狀而不是消除痔本身。痔的肛墊學(xué)說成為PPH術(shù)式開展的理論基礎(chǔ)。PPH使用特制的手術(shù)器械和吻合器,環(huán)形切除直腸粘膜及粘膜下層組織后,再將直腸粘膜吻合,使脫垂的肛墊向上懸吊回縮原位,,消除痔核脫垂的癥狀,起到“懸吊”的作用。同時(shí)切斷直腸下動(dòng)靜脈的終末支,減少痔核供血,使痔核逐漸萎縮,起到“斷流”的作用。PPH因未對(duì)病理性肛墊的直接操作，充分保護(hù)了肛墊的生理功能，而且也較圓滿的解決了術(shù)后疼痛的問題。從本組病例觀察結(jié)果來看，術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀的患者均行了外痔切除術(shù)，但疼痛也較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)輕微。PPH手術(shù)方法我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1） 麻醉方式可選用腰麻或腰俞穴麻醉。腰麻術(shù)后病人大多需要安置尿管、臥床、禁飲禁食6小時(shí)以上，不能完全體現(xiàn)PPH手術(shù)簡捷的優(yōu)勢(shì)。腰俞穴麻醉操作簡單，術(shù)后2小時(shí)即可活動(dòng)自如。但少數(shù)患者在穿刺成功后仍出現(xiàn)麻醉不全，可能出現(xiàn)術(shù)中不同程度的腹脹腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸—心反射。（2）荷包縫合：荷包縫合的高度應(yīng)在齒狀線上3～6cm,若縫合過高,則對(duì)肛墊向上的牽拉和懸吊作用減弱,痔塊回縮不全,影響手術(shù)效果。反之,縫合過低,易引起術(shù)后疼痛和出血,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)感覺性大便失禁。荷包縫合的深度在粘膜下層,有時(shí)可達(dá)淺肌層，太淺易引起粘膜撕脫,吻合圈不完整；過深則易損傷肌層,引起吻合口狹窄或吻合口瘺，特別是女性應(yīng)特別注意直腸陰道瘺。（3）陰道直腸瘺是PPH手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,國外報(bào)道了PPH引起直腸陰道瘺的病例,原因是荷包縫合進(jìn)針過深,進(jìn)入肌層,吻合器出發(fā)時(shí)陷夾直腸陰道間隔。我們認(rèn)為,對(duì)于女性患者荷包縫合前位粘膜及吻合器吻合前,術(shù)者一定用左手常規(guī)行陰道檢查,切忌把陰道后壁牽入,以免形成直腸陰道瘺;（4）手術(shù)完畢后應(yīng)認(rèn)真檢查吻合口、吻合口的完整性及出血情況,防止術(shù)后出血。本組16例(26.7%)術(shù)中可見吻合口出血,多位于截石位3、7、11點(diǎn)。對(duì)于活動(dòng)性出血必須縫扎止血。對(duì)于滲血需局部壓迫止血。（5）采用PPH時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。II—IV內(nèi)痔、環(huán)狀混合痔屬最佳適應(yīng)癥之一，術(shù)后顯效明顯，病人滿意度也較高，上述病例中隨訪滿意率為94%；對(duì)直腸粘膜內(nèi)脫垂在診斷明確時(shí)也屬適應(yīng)癥；對(duì)一些以外痔為主要癥狀或并發(fā)肛瘺感染期、肛周膿腫等的患者不宜行PPH術(shù)。綜上，PPH手術(shù)在治療重度痔患者時(shí)，具有：手術(shù)時(shí)間短（平均10—20min）；手術(shù)操作簡單；住院時(shí)間短（平均5—7天）；術(shù)后無疼痛或僅有輕微疼痛；術(shù)后并發(fā)癥少；對(duì)肛門功能更好的保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。是治療重度痔的新型、可靠的方法，值得臨床推廣使用！