甲狀腺疾病的外科治療
甲狀腺疾病的外科治療甲狀腺作為人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中體積最大的內(nèi)分泌器官，其生理作用貫穿于胚胎發(fā)育到成年后代謝調(diào)節(jié)的整個(gè)過程。 甲狀腺的疾病，根據(jù)不同的分類標(biāo)準(zhǔn)可分為先天性或獲得性、器質(zhì)性或功能性、良性或惡性等。這些分類標(biāo)準(zhǔn)之間并不是完全割裂、獨(dú)立的，不同的概念之間往往會(huì)有重疊，某一種的甲狀腺疾病可以是獲得性的、功能性的并且是良性的（例如橋本甲狀腺炎），也可能是先天性的、器質(zhì)性的并且惡性的（例如甲狀腺髓樣癌）。 類似于這種復(fù)雜性，一種特定的甲狀腺疾病也往往需要內(nèi)科藥物治療、體外放射治療、同位素治療、物理熱能射頻消融治療以及外科手術(shù)治療等多種方法來(lái)綜合處理。 其中的外科手術(shù)治療可以說(shuō)是諸多現(xiàn)有方法中歷史最久、發(fā)展最曲折、進(jìn)展最快速的。 關(guān)于頸部腫大的癥狀描述最早可以追溯到公元前的中國(guó)古書《山海經(jīng)》，其中還記錄了“杜衡”“食之已癭”的治療方法。 然而，基于清晰的解剖認(rèn)知和針對(duì)甲狀腺這一器官發(fā)展起來(lái)的外科手術(shù)，最早還是記錄于西方外科史料中。 公元952，一位叫Albucasis的阿拉伯醫(yī)生在他的著作《Kitab Al Tasrif》中留下了外科手術(shù)成功治療甲狀腺腫的最早文獻(xiàn)。其中描述了使用鴉片作為鎮(zhèn)靜藥物、使用滾燙的烙鐵和簡(jiǎn)單的結(jié)扎切除甲狀腺以及捆綁在患者脖子上的用以收集流出血液的袋子。1170 年，一位在意大利薩勒諾的杰出外科醫(yī)生Roger Frugardii使用膠線、烙鐵和腐蝕性的粉末進(jìn)行了甲狀腺切除術(shù)。 其后的中世紀(jì)時(shí)期，由于宗教原因，外科學(xué)進(jìn)展在各個(gè)方面都停滯下來(lái)，直到文藝復(fù)興后才重啟。1791年，第一例成功的甲狀腺部分切除術(shù)由Pierre Joseph Desault醫(yī)生完成。1842 年到 1859 年間，Heusser 醫(yī)生施行了 35 例甲狀腺切除術(shù)，其中死亡1例。Victor von Bruns 醫(yī)生作為第一個(gè)清楚的分離出甲狀腺峽部的外科醫(yī)生，在1851年到1876年間施行了28 例甲狀腺切除術(shù)，其中6例死亡。 偉大的外科醫(yī)生Halsted總結(jié)說(shuō)，截至1850年代，甲狀腺外科手術(shù)是伴隨著大約40% 的死亡率的危險(xiǎn)治療手段?；谶@樣的事實(shí)，法蘭西醫(yī)學(xué)院在1850年明令禁止了甲狀腺手術(shù)的施行。 與同時(shí)代的其他外科手術(shù)一樣，從十九世紀(jì)中期之后，獲益于現(xiàn)代外科學(xué)最重要的三大里程碑式的進(jìn)步，即麻醉學(xué)、無(wú)菌術(shù)和止血技術(shù)，甲狀腺外科獲得了飛躍性的發(fā)展。偉大的外科醫(yī)生Theodor Billroth 于 1877 年到 1881 年間施行的 48 例甲狀腺手術(shù)僅有 8.3%的死亡率。他的學(xué)生，天才外科醫(yī)生Theodor Kocher則在他的頭十年間施行的101例甲狀腺手術(shù)中將死亡率降低到了 2.4%，同時(shí)提出了至今仍被遵循的甲狀腺外科手術(shù)原則之一：精細(xì)的包膜外解剖技術(shù)。終其一生他施行了近500例甲狀腺手術(shù)，死亡率僅僅0.5%。由于Kocher醫(yī)生在甲狀腺外科手術(shù)方面的重大貢獻(xiàn)，他在1909年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 之后的一百多年間，甲狀腺外科手術(shù)相關(guān)的病理生理改變及其并發(fā)癥一一被外科醫(yī)生們認(rèn)識(shí)，包括了甲狀腺切除后的激素缺失、聲音嘶啞、音調(diào)改變、吞咽功能失調(diào)、手足抽搐等。甲狀腺手術(shù)的特殊術(shù)前準(zhǔn)備、甲狀腺腫塊的病理性質(zhì)以及相應(yīng)的術(shù)后治療藥物都逐漸被加入到甲狀腺疾病的診療過程中來(lái)。 1990 年代起，甲狀腺外科手術(shù)的進(jìn)展熱點(diǎn)從開展安全有效的手術(shù)和降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥逐漸變?yōu)榱巳绾潍@得更優(yōu)的美容效果。各種方式的腔鏡輔助開放手術(shù)、全腔鏡手術(shù)得到了各國(guó)甲狀腺外科醫(yī)生的積極探索，機(jī)器人輔助系統(tǒng)也早已登上舞臺(tái)，成為了甲狀腺外科的熱點(diǎn)技術(shù)。 在Kocher 醫(yī)生獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)之后一百一十年的今天，甲狀腺疾病的外科手術(shù)方式一定會(huì)讓他瞠目結(jié)舌。 1. 傳統(tǒng)的頸部皮膚切口開放手術(shù)，至今仍是全世界范圍內(nèi)主流方式，也是甲狀腺外科的基本術(shù)式。經(jīng)頸前區(qū)甲狀腺腺體表面的皮膚切口的入路，是到達(dá)手術(shù)區(qū)域最直接的途徑，頸部橫向切口可以充分的顯露雙側(cè)腺體以及雙側(cè)的頸側(cè)方淋巴組織，良好的解剖暴露也確保了對(duì)于甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的正確識(shí)別和有效保護(hù)。配合適當(dāng)?shù)那锌谖恢米兓蜓娱L(zhǎng)，開放手術(shù)能夠滿足絕大多數(shù)甲狀腺手術(shù)的需求，尤其是甲狀腺惡性腫瘤所需之徹底的頸部淋巴組織或受侵器官的完整切除。該術(shù)式主要的不利因素在于其在頸部前方留下了明顯的手術(shù)疤痕，尤其是在一些瘢痕體質(zhì)的患者中，形成的皮膚疤痕會(huì)造成美容方面的損害以及心理上的不良影像。不過，即使該手術(shù)方式的基本面貌同一百多年前相比差別不大，外科手術(shù)器械和手術(shù)材料的進(jìn)步，還是使得該術(shù)式在最大程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷和美容缺陷，例如外科能量器械的使用、生物反應(yīng)極小的外科縫線、安全可靠的切口保護(hù)裝置，使得從前需要較長(zhǎng)切口、較長(zhǎng)時(shí)間、切口愈合皮膚反應(yīng)較大的開放手術(shù)，在保證手術(shù)安全有效的基礎(chǔ)上，能夠通過較小切口在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，并改善了切口愈合的美觀效果。 2. 腔鏡輔助/全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，經(jīng)歷了二十多年的發(fā)展，已經(jīng)早期開放手術(shù)的輔助技術(shù)變成了獨(dú)立的術(shù)式。2001年國(guó)內(nèi)報(bào)道了第一例腔鏡下甲狀腺良性腫物切除手術(shù)，其發(fā)展之迅速體現(xiàn)了甲狀腺外科在改善美容效果方面做出的努力。目前該術(shù)式有多種手術(shù)進(jìn)路，不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)性和統(tǒng)一性，外科醫(yī)生需要根據(jù)個(gè)人偏好和患者情況選擇最合適的進(jìn)路。由于亞洲人在體型（包括頸部條件、女性乳腺體積）、審美觀等方面有別于歐美人群，國(guó)內(nèi)的專家共識(shí)推薦胸前進(jìn)路作為頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）的首選。這類術(shù)式的下或頦下，皮膚切口隱藏在乳暈旁、胸前區(qū)、腋避免了頸部暴露區(qū)域的皮膚疤痕，最大程度減輕了患者術(shù)后的心理是對(duì)于有特殊美容需求的女性患者，如演員、播音員等特殊崗位的人群。 影響，尤其2009年，Wilhelm報(bào)告了首次經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，我國(guó)從2011年左右開展此類術(shù)式。其特點(diǎn)在于完全消除了體表皮膚的手術(shù)疤痕，同時(shí)有利于處理胸前進(jìn)路術(shù)式不便處理的頸部低位中央?yún)^(qū)淋巴組織，迅速成為了臨床研究和實(shí)踐的熱點(diǎn)。 相比于傳統(tǒng)的頸部開放甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助/全腔鏡下甲狀腺手術(shù)仍處在研究、探索的階段，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)分別在2017年和2018年發(fā)布了《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)2017版》和《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)2018版》，就此類手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證做了建議。其中對(duì)于惡性腫瘤的病理類型、腫瘤大小、腫瘤位置、周圍淋巴結(jié)情況、既往手術(shù)史做出了比較嚴(yán)格的限制，并強(qiáng)調(diào)了患者本人的強(qiáng)烈美容需求在術(shù)式選擇中的關(guān)鍵性，指出必須堅(jiān)持“治病第一，功能保護(hù)第二，美容第三”的原則。在具體的臨床實(shí)踐中，如何與患者進(jìn)行詳盡的溝通并共同做出最適合每一個(gè)患者的術(shù)式選擇，是目前階段開展此類術(shù)式的重要議題。 3. 機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)，此類術(shù)式在美容結(jié)局、創(chuàng)傷程度方面同腔鏡甲狀腺手術(shù)類似，但是其安全性較前者可能有所改善。2004年美國(guó)外科醫(yī)生Profanter報(bào)道了首例機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)。目前在甲狀腺外科獲得廣泛應(yīng)用的機(jī)器人輔助系統(tǒng)具有幾個(gè)明顯有利于提高手術(shù)安全性的特點(diǎn)，第一是三維高清顯像系統(tǒng)大大提高了對(duì)精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的分辨能力，第二是機(jī)器人手術(shù)器械的關(guān)節(jié)靈活度克服了人手的解剖結(jié)構(gòu)限制從而擴(kuò)大了活動(dòng)范圍，第三是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的穩(wěn)定性消除了人手因疲勞或其他原因引起的細(xì)微顫動(dòng)并因此帶給手術(shù)醫(yī)生的人體工程學(xué)方面的獲益。 由于手術(shù)流程的復(fù)雜性，此類術(shù)式時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，是目前主要的問題所在。就其醫(yī)學(xué)適應(yīng)證和禁忌證而言，與腔鏡甲狀腺手術(shù)類似。2016年發(fā)布的《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)》中指出，“機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺外科中的應(yīng)用……為病人的個(gè)體化治療提供了新的選擇”。 當(dāng)醫(yī)生建議甲狀腺疾病患者積極處理甲狀腺腫塊時(shí)，患者有時(shí)會(huì)因?yàn)閷?duì)于手術(shù)疤痕的恐懼，對(duì)外科手術(shù)持猶豫態(tài)度，往往會(huì)考慮“射頻消融”技術(shù)。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，射頻消融技術(shù)屬于物理熱能治療而不是外科手術(shù)治療，其原理是射頻消融的原理主要是應(yīng)用交流電產(chǎn)生的能量，使組織中的極性分子和離子依照交流電的方向變化在電極周圍發(fā)生振動(dòng)、摩擦，繼而產(chǎn)生熱量，然后通過鄰近電極組織的熱傳導(dǎo)，使局部組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固、變性和壞死。首先，從“治病第一”的角度來(lái)說(shuō)，由于可能存在腫瘤消融不徹底而殘存癌組織、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)周圍組織以及隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，可行手術(shù)治療的原發(fā)性甲狀腺癌應(yīng)避免進(jìn)行射頻消融治療；即使細(xì)針穿刺抽吸活檢或粗針穿刺結(jié)果為良性，對(duì)于存在超聲惡性征象的結(jié)節(jié)行射頻消融治療也應(yīng)慎重。其次，從“功能保護(hù)第二”的角度來(lái)說(shuō)，射頻消融技術(shù)對(duì)于甲狀腺周圍重要組織如甲狀旁腺、喉返神經(jīng)以及菲薄的頸部皮膚缺乏客觀可控的保護(hù)，操作中容易造成為了徹底消融病灶而導(dǎo)致的意外損傷。最后，從“美容第三”的角度來(lái)說(shuō)，臨床上不乏頸部皮膚燒傷、感染破潰的例子。因此，不建議常規(guī)使用射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，反對(duì)射頻消融作為可手術(shù)治療甲狀腺癌的首選治療方式。 在甲狀腺外科手術(shù)過程中，神經(jīng)損傷和甲狀旁腺的損傷是主要的手術(shù)并發(fā)癥。為了提高手術(shù)安全性，很多新的技術(shù)正在廣泛的應(yīng)用其中，例如術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（intraoperative neuromonitoring，IONM）幫助定位喉返神經(jīng)、納米碳負(fù)顯影技術(shù)幫助識(shí)別甲狀旁腺等。 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)納米碳負(fù)顯影技術(shù)甲狀腺疾病的外科治療是其綜合治療方法中的重要部分。 對(duì)于符合外科手術(shù)指征的疾病，目前的甲狀腺手術(shù)技術(shù)已經(jīng)進(jìn)展到了相當(dāng)安全和標(biāo)準(zhǔn)化的階段，其中的腔鏡技術(shù)在是否屬于外科意義上的“微創(chuàng)”雖仍有待商榷，但其良好的美容結(jié)局帶來(lái)的“心理微創(chuàng)”的確是其不可否認(rèn)的積極意義。外科手術(shù)的適應(yīng)證也隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、內(nèi)科治療的進(jìn)展、病理學(xué)定義的更迭、健康管理的完善以及每個(gè)患者的社會(huì)心理需求變化而在不斷調(diào)整。疾病的診療應(yīng)當(dāng)用整體、綜合、多視角的方法去看待，外科醫(yī)生同其他學(xué)科醫(yī)生的緊密溝通合作能夠使甲狀腺疾病患者從診斷、治療到術(shù)后隨訪、康復(fù)都得到持續(xù)不斷的多學(xué)科整合式醫(yī)療照護(hù)。
