黃石市中心醫(yī)院

1. 定義 蕁麻瘆是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應。臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風團伴瘙癢，可伴有血管性水腫。慢性蕁麻瘆是指風團每周至少發(fā)作 2 次，持續(xù)≥6 周者 。少數(shù)慢性蕁麻瘆患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作。 2. 病因 急性蕁麻瘆?？烧业讲∫?，但慢性蕁麻瘆的病因多難以明確。通常將病因分為外源性和內源性 。外源性因素多為暫時性，包括物理刺激（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）、食物（動物蛋白如魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類等，植物或水果類如檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等，腐敗食物和食品添加劑）、藥物（免疫介導的如青霉素、磺胺類藥、血清制劑、各種疫苗等，或非免疫介導的肥大細胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科的鋼板、鋼釘及婦科的節(jié)育器等）以及運動等。 內源性因素多為持續(xù)性，包括肥大細胞對 IgE 高敏感性、慢性隱匿性感染（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染，如幽門螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素）、勞累或精神緊張、針對 IgE 或高親和力 IgE 受體的自身免疫以及慢性疾病如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等。特別指出，慢性蕁麻瘆很少由變應原介導所致 。 3. 發(fā)病機制 蕁麻瘆的發(fā)病機制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、變態(tài)反應、假變態(tài)反應和自身反應性等。肥大細胞在發(fā)病中起中心作用，其活化并脫顆粒，導致組胺、白三烯、前列腺素等釋放，是影響蕁麻瘆發(fā)生、發(fā)展、預后和治療反應的關鍵 [3]。誘導肥大細胞活化并脫顆粒的機制包括免疫性、非免疫性和特發(fā)性。 免疫性機制包括針對 IgE 或高親和力 IgE 受體的自身免疫、IgE 依賴的以及抗原抗體復合物和補體系統(tǒng)介導等途徑；非免疫性機制包括肥大細胞釋放劑直接誘導，食物中小分子化合物誘導的假變應原反應，或非甾體抗炎藥改變花生烯酸代謝等；還有少數(shù)蕁麻瘆患者目前尚無法闡明其發(fā)病機制，甚至可能不依賴于肥大細胞活化 。 4. 臨床表現(xiàn)及分類 蕁麻瘆臨床表現(xiàn)為風團，其發(fā)作形式多樣，多伴有瘙癢，少數(shù)患者可合并血管性水腫。按照發(fā)病模式，結合臨床表現(xiàn)，可將蕁麻瘆進行臨床分類 [2]。不同類型蕁麻瘆其臨床表現(xiàn)有一定的差異。 5. 診斷與鑒別診斷 5.1 病史及體檢 應詳盡采集病史和全面體檢，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素，病程，發(fā)作頻率，皮損持續(xù)時間，晝夜發(fā)作規(guī)律，風團大小、數(shù)目，風團形狀及分布，是否合并血管性水腫，伴隨瘙癢或疼痛程度，消退后是否有色素沉著，既往個人或家族中的過敏史、感染病史、內臟疾病史、外傷史、手術史、用藥史，心理及精神狀況，月經史，生活習慣，工作及生活環(huán)境以及既往治療反應等。 5.2 實驗室檢查 通常蕁麻瘆不需要做更多的檢查。急性患者可檢查血常規(guī)，了解發(fā)病是否與感染或過敏相關。慢性患者如病情嚴重、病程較長或對常規(guī)劑量的抗組胺藥治療反應差時，可考慮行相關的檢查，如血常規(guī)、便蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細胞沉降率、C 反應蛋白、補體和各種自身抗體等。 必要時可以開展變應原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗（ASST）和幽門螺桿菌感染鑒定，以排除和確定相關因素在發(fā)病中的作用。IgE 介導的食物變應原在蕁麻瘆發(fā)病中的作用是有限的，對變應原檢測結果應該正確分析。有條件的單位可酌情開展雙盲、安慰劑對照的食物激發(fā)試驗。 5.3 分類診斷 結合病史和體檢，將蕁麻瘆分為自發(fā)性和誘導性。前者根據病程是否≥6 周分為急性與慢性，后者根據發(fā)病是否與物理因素有關，分為物理性和非物理性蕁麻瘆，并按表 1 定義進一步分類?？梢杂袃煞N或兩種以上類型蕁麻瘆在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻瘆合并人工蕁麻瘆。 5.4 鑒別診斷 主要與蕁麻瘆性血管炎鑒別，后者通常風團持續(xù) 24 h 以上，皮損恢復后留有色素沉著，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風團或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻瘆型藥瘆、血清病樣反應、丘瘆性蕁麻瘆、金黃色葡萄球菌感染、成人 Still 病、遺傳性血管性水腫等鑒別。 6. 治療 6.1 患者教育 應教育蕁麻瘆患者，尤其是慢性蕁麻瘆患者，本病病因不明，病情反復發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經過 。 6.2 病因治療 消除誘因或可疑病因有利于蕁麻瘆自然消退 。治療上主要從以下幾方面考慮： 詳細詢問病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法； 對誘導性蕁麻瘆，包括物理性與非物理性蕁麻瘆患者，避免相應刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈； 當懷疑藥物誘導的蕁麻瘆，特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉換酶抑制劑時，可考慮避免（包括化學結構相似的藥物）或用其他藥物替代； 臨床上懷疑與各種感染和（或）慢性炎癥相關的慢性蕁麻瘆，在其他治療抵抗或無效時可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會受益。如抗幽門螺桿菌的治療對與幽門螺桿菌相關性胃炎有關聯(lián)的蕁麻瘆有一定的療效； 對疑為與食物相關的蕁麻瘆患者，鼓勵患者記食物日記，尋找可能的食物并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應性蕁麻瘆； 對 ASST 陽性或證實體內存在針對 FcεRIa 鏈或 IgE 自身抗體的患者，常規(guī)治療無效且病情嚴重時可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。 6.3 控制癥狀 藥物選擇應遵循安全、有效和規(guī)則使用的原則，以提高患者的生活質量為目的。推薦根據患者的病情和對治療的反應制定并調整治療方案。 一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達到有效控制風團發(fā)作為標準。為提高患者的生活質量，慢性蕁麻瘆療程一般不少于 1 個月，必要時可延長至 3~6 個月，或更長時間。第一代抗組胺藥治療蕁麻瘆的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應限制其臨床應用。 在注意禁忌證、不良反應及藥物間相互作用等前提下，可酌情選擇。常用的一代抗組胺藥包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等，二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。 二線治療：常規(guī)劑量使用 1~2 周后不能有效控制癥狀，考慮到不同個體或蕁麻瘆類型對治療反應的差異，可選擇：更換品種或獲得患者知情同意情況下增加 2~4 倍劑量；聯(lián)合第一代抗組胺藥，可以睡前服用，以降低不良反應；聯(lián)合第二代抗組胺藥，提倡同類結構的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合，以提高抗炎作用；聯(lián)合抗白三烯藥物，特別是對非甾體抗炎藥誘導的蕁麻瘆。 三線治療：對上述治療無效的患者，可以考慮選擇以下治療 ：環(huán)孢素，每日 3~5 mg/kg，分 2~3 次口服。因其不良反應發(fā)生率高，只用于嚴重的、對任何劑量抗組胺藥均無效的患者。糖皮質激素，適用于急性、重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻瘆，潑尼松 30~40 mg （或相當劑量），口服 4~5 d 后停藥，不主張在慢性蕁麻瘆中常規(guī)使用。 免疫球蛋白如靜脈注射免疫球蛋白，每日 2 g，連 用 5 d，適合嚴重的自身免疫性蕁麻瘆。生物制劑，如國外研究顯示，奧馬珠單抗（omalizumab，抗 IgE 單抗）對難治性慢性蕁麻瘆有肯定療效 。光療，對于慢性自發(fā)性蕁麻瘆和人工蕁麻瘆患者在抗組胺藥治療的同時可試用 UVA 和 UVB 治療 1~3 個月。 急性蕁麻瘆的治療：在積極明確并祛除病因以及口服抗阻胺藥不能有效控制癥狀時，可選擇糖皮質激素：潑尼松 30~40 mg，口服 4~5 d 后停藥，或相當劑量的地塞米松靜脈或肌內注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻瘆；1：1 000 腎上腺素溶液 0.2~0.4 ml 皮下或肌內注射，可用于急性蕁麻瘆伴休克或嚴重的蕁麻瘆伴血管性水腫。 誘導性蕁麻瘆的治療：誘導性蕁麻瘆對常規(guī)的抗組胺藥治療相對較差，治療無效的情況下，要選擇一些特殊的治療方法。 妊娠和哺乳期婦女及兒童的治療：原則上，妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物 。但如癥狀反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活和工作，必須采用抗組胺藥治療時，應告知患者目前無絕對安全可靠的藥物，在權衡利弊情況下選擇相對安全可靠的藥物如氯雷他定等。大多數(shù)抗組胺藥可以分泌到乳汁中。 比較而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女可酌情推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。氯苯那敏可經乳汁分泌，降低嬰兒食欲和引起嗜睡等，應避免使用。 非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥同樣是兒童蕁麻瘆治療的一線選擇 。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著的差別，應遵循藥物說明書規(guī)范使用。同樣，在治療無效的患兒中，可聯(lián)合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗組胺藥物治療，但要關注鎮(zhèn)靜類抗組胺藥給患兒學習等帶來的影響。

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的以疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?。該病傳染性強，容易復發(fā)，需長時間反復治療，嚴重影響患者的日常生活。 1. 診斷 1.1 診斷依據 流行病學：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史；或與尖銳濕疣患者有密切的間接接觸史，或新生兒母親為 HPV 感染者。 臨床表現(xiàn)：潛伏期： 3 周至 8 個月，平均 3 個月；癥狀與體征：男性好發(fā)于包皮、龜頭、冠狀溝、系帶、陰莖、尿道口、肛周和陰囊等，女性為大小陰唇、尿道口、陰道口、會陰、肛周、陰道壁、宮頸等，被動肛交者可發(fā)生于肛周、肛管和直腸，口交者可出現(xiàn)在口腔。 皮損初期表現(xiàn)為局部細小丘疹，針頭至綠豆大小，逐漸增大或增多，向周圍擴散、蔓延，漸發(fā)展為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或狀生。損害可單發(fā)或多發(fā)。色澤可從粉紅至深紅（非角化性皮損）、灰白（嚴重角化性皮損）乃至棕黑（色素沉著性皮損）。少數(shù)患者因免疫功能低下或妊娠而發(fā)生大體積疣，可累及整個外陰、肛周以及臀溝，稱巨大型尖銳濕疣。 患者一般無自覺癥狀，少數(shù)患者可自覺癢感、異物感、壓迫感或灼痛感，可因皮損脆性增加、摩擦而發(fā)生破潰、浸漬、糜爛、出血或繼發(fā)感染。女性患者可有陰道分泌物增多。 亞臨床感染和潛伏感染：亞臨床感染的皮膚黏膜表面外觀正常，如涂布 5% 醋酸溶液（醋酸白試驗），可出現(xiàn)境界清楚的發(fā)白區(qū)域。潛伏感染是指組織或細胞中含有 HPV 而皮膚黏膜外觀正常，病變增生角化不明顯，醋酸白試驗陰性。 實驗室檢查：主要有組織病理檢查和核酸檢測。 病理學檢查：乳頭瘤或疣狀增生、角化過度、片狀角化不全、表皮棘層肥厚、基底細胞增生、真皮淺層血管擴張，并有淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。在表皮淺層（顆粒層和棘層上部）可見呈灶狀、片狀及散在分布的空泡化細胞；有時可在角質形成細胞內見到大小不等濃染的顆粒樣物質，即病毒包涵體； 核酸擴增試驗：擴增 HPV 特異性基因（L1、E6、E7 區(qū)基因）。目前有多種核酸檢測方法，包括熒光實時 PCR、核酸探針雜交試驗等。應在通過相關機構認定的實驗室開展。 1.2 診斷標準 臨床診斷病例：應符合臨床表現(xiàn)，有或無流行病學史。 確診病例：應同時符合臨床診斷病例的要求和實驗室檢查中任一項。 2. 處理 2.1 一般原則 盡早去除疣體，盡可能消除疣體周圍亞臨床感染和潛伏感染，減少復發(fā)。 2.2 治療方案 外生殖器尖銳濕疣推薦治療方案如下。 醫(yī)院外治療：推薦方案為 0.5% 鬼臼毒素酊（或 0.15% 鬼臼毒素乳膏）：每日外用 2 次，連續(xù) 3d，隨后，停藥 4d，7d 為一療程。如有必要，可重復治療，不超過 3 個療程?；?5% 咪喹莫特乳膏，涂藥于疣體上，隔夜 1 次，每周 3 次，用藥 10h 后，以肥皂和水清洗用藥部位，最長可用至 16 周。 醫(yī)院內治療： 推薦方案：CO2 激光或高頻電治療、液氮冷凍、微波、光動力治療； 替代方案：30%-50% 三氯醋酸溶液，單次外用。如有必要，隔 1-2 周重復 1 次，最多 6 次；或外科手術切除；或皮損內注射干擾素。 使用冷凍頭的液氮冷凍方法禁用于腔道內疣體的治療，以免發(fā)生陰道直腸瘺等。30%-50% 三氯醋酸溶液適宜治療小的皮損或丘疹樣皮損，不能用于角化過度或疣體較大的、多發(fā)性的以及面積較大的疣體。在治療時應注意保護周圍正常皮膚和黏膜。不良反應為局部刺激、紅腫、糜爛、潰瘍等。 2.3 治療方法選擇 男女兩性外生殖器部位可見的中等以下疣體（單個疣體直徑＜12.5px，疣體團塊直徑＜25px，疣體數(shù)目＜15 個）：以往一些指南主張外用藥物治療。 但國內很多學者不同意這種觀點，一方面，25px 的疣體已經很大，15 個以內的疣體已經很多，外用藥物治療不如物理治療及時；另一方面，及早清除疣體，減少創(chuàng)傷面在尖銳濕疣的治療上是一個原則，這點對減少復發(fā)尤為重要。男性尿道內和肛周，女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體，或男女兩性的疣體大小和數(shù)量均超過上述標準者，建議用物理方法治療或聯(lián)合氨基酮戊酸光動力療法治療。 宮頸尖銳濕疣：對宮頸外生性疣的患者，在開始治療之前，需要確定 HPV 型別、明確 CIN 的等級、行脫落細胞學檢查并且活檢了解病灶是否存在癌變情況。宮頸外生性疣應請婦科專家會診。確診的低危型宮頸尖銳濕疣可采用 CO2 激光、微波等治療方法，也可用 30%-50% 三氯醋酸溶液治療。 陰道尖銳濕疣：液氮冷凍治療（不推薦用冷探頭，因可能有陰道穿孔及瘺管形成的危險），也可選擇高頻電刀、C〇2 激光、微波等治療方法。 尿道尖銳濕疣：液氮冷凍治療或 10%-25% 鬼臼樹脂安息香酊。疣體涂藥，待其干燥，然后才能與正常黏膜接觸。如有必要，1 周重復 1 次。盡管對應用鬼臼毒素和咪喹莫特治療尿道口遠端疣的評估資料有限，一些專家還是主張在一些患者中應用這種治療。光動力療法在尿道尖銳濕疣的治療上有獨特的效果已被國內多項實驗所證實。 肛周疣：液氮冷凍治療，或 30%-50% 三氯醋酸：只在疣體上涂少量藥液，待其干燥時可見表面形成一層白霜，然后用或酸或液體中的酸液。有要，1-2 周后重復 1 次，最多 6 次。手術治療：部分肛周疣的患者同時伴有直腸疣，應進行直腸指檢和（或）肛鏡檢查。直腸疣的處理應請肛腸科專家會診。 光動力療法：單個疣體直徑＜12.5px，疣體團塊直徑＜25px 者可直接采用光動力療法治療，超出以上疣體大小建議采用其他物理療法聯(lián)合光動力療法治療，合并有直腸疣時可單獨采用光動力療法配合柱狀光源或采用物理方法聯(lián)合光動力療法治療。 肛門內疣：需性病和肛腸?？漆t(yī)生共同診療。肛門部疣有時伴發(fā)直腸黏膜疣，對肛門部疣的患者應常規(guī)檢查直腸黏膜，可采用肛門指診、常規(guī)肛鏡、高分辨肛鏡。 巨大尖銳濕疣：多采用聯(lián)合治療方案。在治療前需做病理活檢明確組織是否發(fā)生癌變。首要的治療是去除疣體，可以選擇手術或者高頻電刀切除疣體，然后配合光動力治療或外用藥物治療。 亞臨床感染：對于無癥狀的亞臨床感染尚無有效的處理方法，一般也不推薦治療，因為尚無有效方法將 HPV 清除出感染細胞，且過度治療反而引起潛在不良后果。處理以密切隨訪及預防傳染他人為主。對于醋酸白試驗陽性的可疑感染部位，可視具體情況給予相應治療（如激光、冷凍）。有研究提示，光動力療法可能對亞臨床感染有效。 無論是藥物治療或物理治療，可先作醋酸白試驗，盡量清除亞臨床感染，以減少復發(fā)。 3. 特殊情況的處理 妊娠：妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣體生長迅速，孕婦的尖銳濕疣在妊娠早期應盡早采用物理方法如液氮冷凍或手術治療。需要告知患尖銳濕疣的孕婦 HPV6 和 11 可引起嬰幼兒的呼吸道乳頭瘤病，患尖銳濕疣的婦女所生新生兒有發(fā)生該病的危險性，如無其他原因，沒有足夠的理由建議患尖銳濕疣的孕婦終止妊娠，人工流產可增加患盆腔炎性疾病和 HPV 上行感染的危險性。 患尖銳濕疣的孕婦，在胎兒和胎盤完全成熟后和羊膜未破前可考慮行剖宮產，產后的新生兒應避免與 HPV 感染者接觸；必要時需請婦產科和性病科專家聯(lián)合會診處理。也可以外用三氯醋酸治療。 合并 HIV 感染者：由于 HIV 感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用療法的療效不如免疫正常者，治療后也更易復發(fā)。依不同情況，可采用多種方法聯(lián)合治療，這些患者更容易在尖銳濕疣的基礎上發(fā)生鱗癌，因而常需活檢來確診。 復發(fā)的病例：少數(shù)患者尖銳濕疣皮損會多次復發(fā)，對于這些患者，目前尚無明確有效的療法。使用激光治療時應注意及早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染，治療范圍應超過皮損 2mm，深度達真皮淺層。去除可能的病因，如同時存在的其他感染。在廣泛、徹底去除疣體后，局部使用光動力療法或咪喹莫特治療，可降低復發(fā)率。 4. 隨訪 尖銳濕疣治療后的最初 3 個月，應囑患者至少每 2 周隨診 1 次，有特殊情況（如發(fā)現(xiàn)有新發(fā)皮損或創(chuàng)面出血等）應隨時就診，以便及時得到恰當?shù)呐R床處理。同時告知患者注意皮損好發(fā)部位，仔細觀察有無復發(fā)，復發(fā)多發(fā)生在最初的 3 個月。3 個月后，可根據患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，治療后 6 月。 5. 預防 使用安全套可以降低生殖道 HPV 感染的危險性，也可以減少 HPV 感染相關疾?。醇怃J濕疣或宮頸癌）的危險性。但是 HPV 感染可以發(fā)生在未被安全覆蓋或保護的區(qū)域如陰囊、陰唇或肛周。