黃石市中心醫(yī)院

1. 定義 蕁麻瘆是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，可伴有血管性水腫。慢性蕁麻瘆是指風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作 2 次，持續(xù)≥6 周者 。少數(shù)慢性蕁麻瘆患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作。 2. 病因 急性蕁麻瘆?？烧业讲∫?，但慢性蕁麻瘆的病因多難以明確。通常將病因分為外源性和內(nèi)源性 。外源性因素多為暫時(shí)性，包括物理刺激（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）、食物（動(dòng)物蛋白如魚(yú)、蝦、蟹、貝殼類(lèi)、蛋類(lèi)等，植物或水果類(lèi)如檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等，腐敗食物和食品添加劑）、藥物（免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類(lèi)藥、血清制劑、各種疫苗等，或非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科的鋼板、鋼釘及婦科的節(jié)育器等）以及運(yùn)動(dòng)等。 內(nèi)源性因素多為持續(xù)性，包括肥大細(xì)胞對(duì) IgE 高敏感性、慢性隱匿性感染（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等感染，如幽門(mén)螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素）、勞累或精神緊張、針對(duì) IgE 或高親和力 IgE 受體的自身免疫以及慢性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等。特別指出，慢性蕁麻瘆很少由變應(yīng)原介導(dǎo)所致 。 3. 發(fā)病機(jī)制 蕁麻瘆的發(fā)病機(jī)制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、變態(tài)反應(yīng)、假變態(tài)反應(yīng)和自身反應(yīng)性等。肥大細(xì)胞在發(fā)病中起中心作用，其活化并脫顆粒，導(dǎo)致組胺、白三烯、前列腺素等釋放，是影響蕁麻瘆發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)的關(guān)鍵 [3]。誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化并脫顆粒的機(jī)制包括免疫性、非免疫性和特發(fā)性。 免疫性機(jī)制包括針對(duì) IgE 或高親和力 IgE 受體的自身免疫、IgE 依賴(lài)的以及抗原抗體復(fù)合物和補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)等途徑；非免疫性機(jī)制包括肥大細(xì)胞釋放劑直接誘導(dǎo)，食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生烯酸代謝等；還有少數(shù)蕁麻瘆患者目前尚無(wú)法闡明其發(fā)病機(jī)制，甚至可能不依賴(lài)于肥大細(xì)胞活化 。 4. 臨床表現(xiàn)及分類(lèi) 蕁麻瘆臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，其發(fā)作形式多樣，多伴有瘙癢，少數(shù)患者可合并血管性水腫。按照發(fā)病模式，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可將蕁麻瘆進(jìn)行臨床分類(lèi) [2]。不同類(lèi)型蕁麻瘆其臨床表現(xiàn)有一定的差異。 5. 診斷與鑒別診斷 5.1 病史及體檢 應(yīng)詳盡采集病史和全面體檢，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素，病程，發(fā)作頻率，皮損持續(xù)時(shí)間，晝夜發(fā)作規(guī)律，風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目，風(fēng)團(tuán)形狀及分布，是否合并血管性水腫，伴隨瘙癢或疼痛程度，消退后是否有色素沉著，既往個(gè)人或家族中的過(guò)敏史、感染病史、內(nèi)臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史，心理及精神狀況，月經(jīng)史，生活習(xí)慣，工作及生活環(huán)境以及既往治療反應(yīng)等。 5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 通常蕁麻瘆不需要做更多的檢查。急性患者可檢查血常規(guī)，了解發(fā)病是否與感染或過(guò)敏相關(guān)。慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時(shí)，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、便蟲(chóng)卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體和各種自身抗體等。 必要時(shí)可以開(kāi)展變應(yīng)原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗(yàn)（ASST）和幽門(mén)螺桿菌感染鑒定，以排除和確定相關(guān)因素在發(fā)病中的作用。IgE 介導(dǎo)的食物變應(yīng)原在蕁麻瘆發(fā)病中的作用是有限的，對(duì)變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該正確分析。有條件的單位可酌情開(kāi)展雙盲、安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)試驗(yàn)。 5.3 分類(lèi)診斷 結(jié)合病史和體檢，將蕁麻瘆分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否≥6 周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻瘆，并按表 1 定義進(jìn)一步分類(lèi)?？梢杂袃煞N或兩種以上類(lèi)型蕁麻瘆在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻瘆合并人工蕁麻瘆。 5.4 鑒別診斷 主要與蕁麻瘆性血管炎鑒別，后者通常風(fēng)團(tuán)持續(xù) 24 h 以上，皮損恢復(fù)后留有色素沉著，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻瘆型藥瘆、血清病樣反應(yīng)、丘瘆性蕁麻瘆、金黃色葡萄球菌感染、成人 Still 病、遺傳性血管性水腫等鑒別。 6. 治療 6.1 患者教育 應(yīng)教育蕁麻瘆患者，尤其是慢性蕁麻瘆患者，本病病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò) 。 6.2 病因治療 消除誘因或可疑病因有利于蕁麻瘆自然消退 。治療上主要從以下幾方面考慮： 詳細(xì)詢問(wèn)病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法； 對(duì)誘導(dǎo)性蕁麻瘆，包括物理性與非物理性蕁麻瘆患者，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈； 當(dāng)懷疑藥物誘導(dǎo)的蕁麻瘆，特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)，可考慮避免（包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物）或用其他藥物替代； 臨床上懷疑與各種感染和（或）慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻瘆，在其他治療抵抗或無(wú)效時(shí)可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會(huì)受益。如抗幽門(mén)螺桿菌的治療對(duì)與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)聯(lián)的蕁麻瘆有一定的療效； 對(duì)疑為與食物相關(guān)的蕁麻瘆患者，鼓勵(lì)患者記食物日記，尋找可能的食物并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻瘆； 對(duì) ASST 陽(yáng)性或證實(shí)體內(nèi)存在針對(duì) FcεRIa 鏈或 IgE 自身抗體的患者，常規(guī)治療無(wú)效且病情嚴(yán)重時(shí)可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。 6.3 控制癥狀 藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)則使用的原則，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。推薦根據(jù)患者的病情和對(duì)治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。 一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)。為提高患者的生活質(zhì)量，慢性蕁麻瘆療程一般不少于 1 個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至 3~6 個(gè)月，或更長(zhǎng)時(shí)間。第一代抗組胺藥治療蕁麻瘆的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。 在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，可酌情選擇。常用的一代抗組胺藥包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等，二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。 二線治療：常規(guī)劑量使用 1~2 周后不能有效控制癥狀，考慮到不同個(gè)體或蕁麻瘆類(lèi)型對(duì)治療反應(yīng)的差異，可選擇：更換品種或獲得患者知情同意情況下增加 2~4 倍劑量；聯(lián)合第一代抗組胺藥，可以睡前服用，以降低不良反應(yīng)；聯(lián)合第二代抗組胺藥，提倡同類(lèi)結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合，以提高抗炎作用；聯(lián)合抗白三烯藥物，特別是對(duì)非甾體抗炎藥誘導(dǎo)的蕁麻瘆。 三線治療：對(duì)上述治療無(wú)效的患者，可以考慮選擇以下治療 ：環(huán)孢素，每日 3~5 mg/kg，分 2~3 次口服。因其不良反應(yīng)發(fā)生率高，只用于嚴(yán)重的、對(duì)任何劑量抗組胺藥均無(wú)效的患者。糖皮質(zhì)激素，適用于急性、重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻瘆，潑尼松 30~40 mg （或相當(dāng)劑量），口服 4~5 d 后停藥，不主張?jiān)诼允n麻瘆中常規(guī)使用。 免疫球蛋白如靜脈注射免疫球蛋白，每日 2 g，連 用 5 d，適合嚴(yán)重的自身免疫性蕁麻瘆。生物制劑，如國(guó)外研究顯示，奧馬珠單抗（omalizumab，抗 IgE 單抗）對(duì)難治性慢性蕁麻瘆有肯定療效 。光療，對(duì)于慢性自發(fā)性蕁麻瘆和人工蕁麻瘆患者在抗組胺藥治療的同時(shí)可試用 UVA 和 UVB 治療 1~3 個(gè)月。 急性蕁麻瘆的治療：在積極明確并祛除病因以及口服抗阻胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松 30~40 mg，口服 4~5 d 后停藥，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻瘆；1：1 000 腎上腺素溶液 0.2~0.4 ml 皮下或肌內(nèi)注射，可用于急性蕁麻瘆伴休克或嚴(yán)重的蕁麻瘆伴血管性水腫。 誘導(dǎo)性蕁麻瘆的治療：誘導(dǎo)性蕁麻瘆對(duì)常規(guī)的抗組胺藥治療相對(duì)較差，治療無(wú)效的情況下，要選擇一些特殊的治療方法。 妊娠和哺乳期婦女及兒童的治療：原則上，妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物 。但如癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，必須采用抗組胺藥治療時(shí)，應(yīng)告知患者目前無(wú)絕對(duì)安全可靠的藥物，在權(quán)衡利弊情況下選擇相對(duì)安全可靠的藥物如氯雷他定等。大多數(shù)抗組胺藥可以分泌到乳汁中。 比較而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女可酌情推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。氯苯那敏可經(jīng)乳汁分泌，降低嬰兒食欲和引起嗜睡等，應(yīng)避免使用。 非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥同樣是兒童蕁麻瘆治療的一線選擇 。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著的差別，應(yīng)遵循藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)范使用。同樣，在治療無(wú)效的患兒中，可聯(lián)合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗組胺藥物治療，但要關(guān)注鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥給患兒學(xué)習(xí)等帶來(lái)的影響。