疼痛科

從嚴(yán)格意義上講，“椎間孔鏡手術(shù)”應(yīng)稱(chēng)為“脊柱內(nèi)鏡輔助下的經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)”，而椎間孔鏡手術(shù)只是為了相對(duì)方便而約定成俗的簡(jiǎn)稱(chēng)。并且，借助脊柱內(nèi)鏡摘除突出的椎間盤(pán)髓核，不僅可以經(jīng)椎間孔入路，還可以經(jīng)椎板間隙入路。所以，有病友會(huì)問(wèn)到為什么有的人做椎間孔鏡手術(shù)是在腰側(cè)面開(kāi)口，而有的人又在后背正中開(kāi)口。雖然是同樣的手術(shù)工具，但因?yàn)椴∽儾课缓筒∮训膫€(gè)體差異而選擇的入路不相同而已。所以，并不是所有的椎間孔鏡手術(shù)一定是經(jīng)過(guò)“椎間孔”入路。那么究竟什么是椎間孔鏡手術(shù)呢？椎間孔鏡手術(shù)PELD(PercutaneousTransforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy）是目前能夠在直視下準(zhǔn)確有效摘除突出椎間盤(pán)髓核組織，同時(shí)又能解除硬膜囊和神經(jīng)根壓迫的最為微創(chuàng)的手術(shù)方式。椎間孔鏡發(fā)源于關(guān)節(jié)鏡，所以椎間孔鏡和組織之間的介質(zhì)是生理鹽水，也就是說(shuō)椎間孔鏡手術(shù)是在以生理鹽水為媒介并經(jīng)過(guò)生理鹽水不斷沖洗下完成的。所謂“椎間孔”，它是由上下椎弓根，椎體和椎間盤(pán)后側(cè)緣、以及關(guān)節(jié)突組成的一個(gè)通道，神經(jīng)根（通常所謂神經(jīng)“出口根”）就從椎管內(nèi)經(jīng)椎間孔穿出，同時(shí)椎間孔也成為了我們可以借助通向椎管進(jìn)行醫(yī)學(xué)操作的一扇窗口。雖然窗口較小，但借助合適的工具對(duì)其稍加處理，我們就能打開(kāi)一個(gè)合適大小的通道，讓椎間孔鏡能順利從窗口進(jìn)去摘除突出的椎間盤(pán)髓核，幾乎不損傷椎體極其附屬框架結(jié)構(gòu)，也就是說(shuō)不影響脊柱自身的穩(wěn)定性。因此，椎間孔鏡手術(shù)在摘除突出椎間盤(pán)髓核的過(guò)程中對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)和椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)組織干擾非常小，比目前任何其他開(kāi)放直視手術(shù)方式所照成的損傷都要小。創(chuàng)傷最小的關(guān)鍵就在于手術(shù)入路的合理選擇。那么，椎間孔鏡是如何進(jìn)入椎管，到達(dá)突出的椎間盤(pán)髓核附近的呢？以經(jīng)椎間孔入路行椎間孔鏡手術(shù)為例。首先通過(guò)各種診斷手段，包括病史、體檢、影像學(xué)資料等，確定罪魁禍?zhǔn)?，即造成患者疾病的椎間隙（責(zé)任椎間盤(pán)）?；颊咴谑中g(shù)臺(tái)上擺好合適體位，經(jīng)影像儀器（常用C型臂X光機(jī)）定位手術(shù)穿刺路徑和皮膚穿刺點(diǎn)，做好標(biāo)記。消毒鋪巾、皮膚局部麻醉后，穿刺針經(jīng)皮膚標(biāo)記點(diǎn)按照設(shè)計(jì)路徑依次穿過(guò)各層組織并間斷注射局部麻醉藥（皮膚-皮下組織-肌肉-椎間孔）進(jìn)入椎管抵達(dá)突出椎間盤(pán)附近，在皮膚處用手術(shù)刀切開(kāi)一長(zhǎng)度約10mm以?xún)?nèi)的切口，然后通過(guò)導(dǎo)引絲依靠逐級(jí)擴(kuò)張器從細(xì)到粗依次一點(diǎn)一點(diǎn)擴(kuò)大通道（而不是用刀切開(kāi)或者鉗子撕裂、咬開(kāi)建立通道）。在整個(gè)路徑中，唯有通過(guò)椎間孔時(shí)可能會(huì)遇到障礙，需要對(duì)椎間孔做必要處理，方便工作通道順利進(jìn)入椎管并摘除突出椎間盤(pán)髓核組織。我們常會(huì)用專(zhuān)業(yè)的環(huán)鉆（環(huán)鉆也是直徑依次從小到大）磨去少部分上關(guān)節(jié)突尖端，這個(gè)磨掉的部分位于關(guān)節(jié)的背面，絲毫不會(huì)影響關(guān)節(jié)面，也不影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及整個(gè)脊柱的靈活性和穩(wěn)定性。建立好合適大小的通道，置入工作套管，然后椎間孔鏡進(jìn)入在各種微型手術(shù)器械的作用下，取出突出的椎間盤(pán)髓核，分解粘連組織，現(xiàn)在還可以通過(guò)鏡下磨鉆等去除增生的骨質(zhì)增生組織，接觸椎管狹窄，目的是解除對(duì)脊髓和神經(jīng)的壓迫，然后用等離子刀對(duì)破損的椎間盤(pán)纖維環(huán)成型，止血等，然后撤出所有手術(shù)器械。手術(shù)皮膚創(chuàng)面只需要縫合一針。手術(shù)創(chuàng)傷很小，患者術(shù)后恢復(fù)快。多數(shù)情況下，患者手術(shù)當(dāng)晚就可以戴著保護(hù)性腰帶上廁所，術(shù)后觀(guān)察1到3天即可出院。所以說(shuō)椎間孔鏡手術(shù)是目前直視下能準(zhǔn)確有效摘除突出椎間盤(pán)髓核，又能解除硬膜囊和神經(jīng)根壓迫的最微創(chuàng)又最有效的手術(shù)方式。

患者： 檢查及化驗(yàn)：11月23日，測(cè)了血沉41，偏高，類(lèi)風(fēng)濕因子正常，cRP正常，ＡＳＯ正常，Ｂ２７陰性，抗核抗體陰性，自身抗體陰性，肝功正常，血常規(guī)基本正常，拍了Ｘ骶髂關(guān)節(jié)和ＣＴ正常。拍了胸部Ｘ，結(jié)論是，兩肺下野結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮乳頭影，左肋膈角稍鈍。 治療情況：拍過(guò)x光，沒(méi)問(wèn)題，做過(guò)肌電圖：神經(jīng)原性損傷（雙側(cè)股四頭肌），雙側(cè)l4水平病變。吃了將近兩個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥，沒(méi)效果。去年１０月查過(guò)b27陰性，血沉18，去年１０月住過(guò)院，輸液無(wú)效，腰部注射中藥無(wú)效，腰椎注射過(guò)曲安耐得無(wú)效，針灸無(wú)效。我目前不能熱敷會(huì)加重，不能做刺激性治療也會(huì)重，吃一口辣食物也會(huì)引起燒灼痛，不敢用手在腰椎處撓癢癢，洗澡時(shí)熱水不敢沖腰部。我有半年多沒(méi)治療，沒(méi)吃藥，怕加重癥狀，經(jīng)常使用扶他林軟膏（比口服效果好），不能做理療，凡是加熱的刺激的都會(huì)立刻引起燒灼熱痛，并且持續(xù)不緩解。戴著護(hù)腰不能做出租，車(chē)子的晃動(dòng)引起腰椎深處的酸和腫痛灼熱痛，平常臥床休息每天22小時(shí)，有燒灼痛時(shí)用止疼藥躺著等待慢慢緩解，緩解了趕緊下地活動(dòng)一會(huì)。平常不敢坐，只有吃飯時(shí)坐１０分鐘，必須靠著有腰托的椅背，不能前傾。只能平躺床上，不能趴著，不能側(cè)躺，因?yàn)殚L(zhǎng)期躺著，現(xiàn)在頸椎也很疼 ，很痛苦。 病史：您好主任，本人女，40，腰痛6年，已腰部酸脹痛為主，不耐坐，醫(yī)生診斷是盤(pán)源性腰痛。去年４月去正骨，回家路上急剎車(chē)閃了腰，回家腰部劇痛，吃了幾天止疼藥緩解了一些，又做了幾次正骨，針灸拔罐，感覺(jué)癥狀越來(lái)越嚴(yán)重了，后來(lái)摔了一跤，腰椎深處有持續(xù)性酸。又做了兩次正骨，更加的嚴(yán)重。起不了床，腰椎處淺表持續(xù)性燒灼樣痛?，F(xiàn)以腰椎淺表處燒灼樣的疼痛為主，在3-4.4-5.5-1處，越來(lái)越持續(xù)，頑固，24小時(shí)疼，躺著也痛，只有用止疼藥（外用扶他林）能部分緩解。 請(qǐng)問(wèn)主任，我是什么病，看了很多骨科，疼痛科，有說(shuō)是盤(pán)源腰痛，棘上韌帶炎，有說(shuō)可能血清陰性脊柱炎，也有說(shuō)可能胸椎有神經(jīng)損傷，讓拍胸椎核磁。我不知道該怎么治了。 請(qǐng)主任幫幫我，謝謝您 這張腰椎核磁是去年８月份拍的荊州市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科王年云：從目前磁共振上看，除了L3/4、L4/5、L5/S1黑盤(pán)外，沒(méi)有明顯的椎間盤(pán)突出或占位等。盤(pán)源性腰痛不排除，但從疼痛性質(zhì)看，不像典型的盤(pán)源性腰痛癥狀。綜合考慮：或許有腰椎小關(guān)節(jié)病變，腰脊神經(jīng)后肢卡壓綜合癥，疼痛性質(zhì)上像神經(jīng)損傷后導(dǎo)致的病理性神經(jīng)痛。檢查方面：可以考慮補(bǔ)充腰椎CT，腰椎過(guò)伸過(guò)屈和雙斜位片等，還要具體檢查疼痛部位。治療方面：1，如考慮病理性神經(jīng)痛，可以服用一段時(shí)間的普瑞巴林片和彌可保；2，必要時(shí)可行相應(yīng)腰椎小關(guān)節(jié)阻滯和脊神經(jīng)后肢射頻治療（標(biāo)準(zhǔn)射頻）。祝你早日康復(fù)！

（根據(jù)轉(zhuǎn)載資料整理）國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP)1994年將神經(jīng)病理性疼痛（NP）定義為“外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能障礙或短暫性紊亂所導(dǎo)致的疼痛”。2011年重新定義為“由軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病所直接引起的疼痛”。神經(jīng)病理性疼痛的病因有病毒感染、缺血、外傷刺激、代謝或營(yíng)養(yǎng)性疾病等。常見(jiàn)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等，都屬于神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)（1）患者疼痛特征不全相同，以灼燒或火燒樣疼痛、電擊樣痛、針刺樣痛、撕裂樣痛較多見(jiàn)；（2）在沒(méi)有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部或區(qū)域可出現(xiàn)自發(fā)性(突發(fā)性)疼痛；（3）疼痛部位可能因輕微碰觸而疼痛加劇，如接觸衣服或床單；（4）病人沒(méi)有動(dòng)作能力的減損，外觀(guān)上又缺少明顯的征象，不同于關(guān)節(jié)炎有紅、腫、熱的征象，除非是合并其他病，例如肌肉萎縮，否則神經(jīng)痛是無(wú)法由外觀(guān)是看出來(lái)的，正是如人飲水，冷暖自知，旁人很難理解神經(jīng)痛病人的痛苦；（5）神經(jīng)痛除了持續(xù)的不舒服，乃至影響生活作息、睡眠，病友常有“苦不堪言，生不如死”的感嘆。這種病理性的神經(jīng)痛，可見(jiàn)于各種類(lèi)型的神經(jīng)疾病，如腦中風(fēng)、脊髓損傷、周邊神經(jīng)病變，特別是糖尿病、尿毒癥與化學(xué)治療后所造成之周邊神經(jīng)病變最為常見(jiàn)。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是頑固的病理性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其發(fā)病表現(xiàn)在面部的三叉神經(jīng)分支范圍內(nèi)突然出現(xiàn)的短暫的劇烈疼痛，無(wú)感覺(jué)缺失等神經(jīng)功能障礙，包括前額、頭皮、眼、鼻、唇、臉頰、上頜、下頜在內(nèi)的面部神經(jīng)痛，人稱(chēng)“天下第一痛”。有特征性的“扳機(jī)點(diǎn)”，隨時(shí)觸碰都可能誘發(fā)出劇烈的疼痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，俗稱(chēng)“纏腰龍”，是典型的外周神經(jīng)病理性疼痛，與傷害性疼痛、炎癥性疼痛相比，其疼痛程度更劇烈，治療也更為棘手。是皰疹病毒侵犯神經(jīng)，引起該神經(jīng)支配區(qū)疼痛及皮膚皰疹為特征的一種疼痛性疾病。多發(fā)生在胸背部，其次是頜面部，頸部、腰腿部也可累及。是困擾中、老年人的頑固性痛癥之一。帶狀皰疹急性期疼痛越劇烈，患者發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的可能性越大。年輕帶狀皰疹患者往往預(yù)示免疫能力底下，應(yīng)謹(jǐn)慎合并其他疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，甚至有的年輕患者因?yàn)榛紟畎捳疃鴻z查發(fā)現(xiàn)了艾滋病感染。幻肢痛幻肢痛又稱(chēng)肢幻覺(jué)痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)有多種，如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。臂叢神經(jīng)痛臂叢神經(jīng)痛是指由頸5至胸1的神經(jīng)前支組成的臂叢神經(jīng)的各部受損時(shí)產(chǎn)生其支配范圍內(nèi)的疼痛的疾病。坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)是人體內(nèi)最大的一支周?chē)窠?jīng)。起始于腰骶部的脊髓，途經(jīng)骨盆，并從坐骨大孔穿出，抵達(dá)臀部，然后沿大腿后面下行到足。其疼痛發(fā)作可沿臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背等呈放射性疼痛，且伴有不同程度的感覺(jué)障礙、下肢肌力減退、跟腱反射減低或消失，當(dāng)足拇趾向體側(cè)后曲時(shí)，減少腰部與患肢活動(dòng)，或點(diǎn)按環(huán)跳(股骨大轉(zhuǎn)子高點(diǎn)至尾骨連線(xiàn)外1/3與內(nèi)2/3交界處)。坐骨神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)病。發(fā)病原因很多。最常見(jiàn)的是腰椎間盤(pán)突出癥。其他如脊柱結(jié)核、蛛網(wǎng)膜炎，椎內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等。另外，骶骼關(guān)節(jié)炎以及骨盆腔內(nèi)腫瘤壓迫神經(jīng)也可引起坐骨神經(jīng)痛。肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛，可由肋骨骨折、胸椎轉(zhuǎn)移性癌、帶狀皰疹等引起。因帶狀皰疹引起的，可見(jiàn)到在此疼痛區(qū)域內(nèi)的皮膚損害，有成堆的簇狀疹，皮疹間皮膚正常，嚴(yán)重時(shí)可有滲出或紅腫。因此治療肋間神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)以治其原發(fā)病灶為主，其次可針對(duì)疼痛進(jìn)行治療，以減輕局部癥狀。疼痛性單神經(jīng)元病變或多神經(jīng)元病變疼痛性單神經(jīng)元病變或多神經(jīng)元病變即沿一支或多支受累神經(jīng)支配區(qū)域分布的疼痛，可呈現(xiàn)持續(xù)的、深部的灼痛，刺痛或腫痛，陣發(fā)性刀割樣疼痛，多種病因均可導(dǎo)致發(fā)病，常見(jiàn)病因?yàn)榇x性疾?。ㄈ缣悄虿。⒍舅兀ㄈ缫掖?、化療）、感染（如HIV、帶狀皰疹）、創(chuàng)傷、壓迫（神經(jīng)卡壓）、自身免疫性或遺傳性疾病等。去傳入神經(jīng)痛去傳入神經(jīng)痛是指由于失去傳入神經(jīng)沖動(dòng)而產(chǎn)生的疼痛，可呈現(xiàn)灼痛、刺痛、痙攣、壓榨痛等，出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)遲鈍和其他異常感覺(jué)，幻肢痛和乳腺切除術(shù)后痛都屬于去傳入神經(jīng)痛。交感神經(jīng)依賴(lài)性疼痛交感神經(jīng)依賴(lài)性疼痛指交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)活化所產(chǎn)生的疼痛，外周神經(jīng)損傷（如CPRSII）、傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)）交感化、神經(jīng)受循環(huán)兒茶酚胺的持續(xù)刺激等可出現(xiàn)交感神經(jīng)依賴(lài)性疼痛。中樞痛中樞痛多部位均可出現(xiàn)，脊髓病變通常導(dǎo)致對(duì)側(cè)疼痛，脊髓空洞癥一般出現(xiàn)胸部疼痛多見(jiàn)，有時(shí)可累及上下肢。中樞痛可表現(xiàn)淺表痛、深部痛或兩者共存，淺表痛更多見(jiàn)，因此患者常主訴皮膚異常感覺(jué)。中樞痛可表現(xiàn)為燒灼感、刀割樣、針刺樣、撕裂感及擠壓感等，最常見(jiàn)的中樞痛表現(xiàn)為燒灼痛，但皮層或皮層下病變很少引起燒灼痛，而脊髓病變所致的中樞痛常表現(xiàn)為病變水平的束帶感。