消化內(nèi)科

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一全球近一半新發(fā)胃癌患者和死亡病例都發(fā)生在我國但根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究顯示80%的胃癌可在早期防治所以對于胃癌患者來說可怕的是發(fā)現(xiàn)過晚而不是胃癌本身胃炎是如何轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑模繌奈秆装l(fā)展到胃癌是一個比較漫長的過程，它與遺傳因素、環(huán)境因素，以及幽門螺桿菌感染等都有關(guān)系。幽門螺桿菌感染可以引起胃粘膜長期的慢性炎癥，從淺表性胃炎，到萎縮性胃炎、至不典型增生、腸上皮化生，最后發(fā)展到重度不典型增生，也就是癌前病變，就很容易轉(zhuǎn)變成胃癌。早期胃癌癥狀不明顯大多數(shù)早期胃癌一般沒有任何臨床癥狀，部分人可能僅僅表現(xiàn)為上腹不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲下降等不典型癥狀，很難與普通的消化不良或消化性潰瘍引起的不適進(jìn)行鑒別。如果出現(xiàn)持續(xù)性上腹疼痛，同時伴有嘔血、黑便、消瘦、貧血等報警癥狀時，提示胃癌已進(jìn)入進(jìn)展期，我們需要引起警惕，及時就醫(yī)。當(dāng)心！黑便可能是胃癌信號當(dāng)胃癌發(fā)展到一定的程度，破壞了胃黏膜，特別是侵蝕到血管的時候，就會出現(xiàn)消化道出血，血液中的紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白中的鐵和腸道中硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵,糞便呈黑色。黑便附著有粘液而且發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油樣便，大便隱血試驗可以幫助鑒別引起黑便的具體原因。胃鏡檢查是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)（+）隨著年齡的增長，胃癌的發(fā)生率是增高的，推薦四十歲以上的人群，及早進(jìn)行胃鏡篩查，胃腸鏡是及早發(fā)現(xiàn)和治療早期胃腸癌的最有效的手段。如果對胃鏡有抗拒心理，還可以選擇膠囊內(nèi)鏡，一顆小小的膠囊進(jìn)入胃里，可以檢查食管、胃、小腸、結(jié)腸，但膠囊內(nèi)鏡無法直接取活檢，且價格偏貴。有胃癌高危險因素的人群，比如曾經(jīng)做過胃的部分切除，有胃息肉或胃潰瘍病史以及有胃癌家族史的人群，要求每年復(fù)查一次；普通人可以兩年或三年檢查一次。胃癌的高危人群·直系親屬中有胃癌病史。·長期不良的生活習(xí)慣，比如經(jīng)常吃腌制、薰制、油炸食品?！らL期抽煙、飲酒的人群。感染了幽門螺旋桿菌一定會得胃癌？幽門螺旋桿菌雖然是I類致癌源，但并非感染了它就會馬上得胃癌。幽門螺桿菌首先引起的是胃粘膜的慢性炎癥，而慢性胃炎發(fā)展到胃癌有一個漫長的過程。胃癌的形成是一個比較復(fù)雜的過程，是多因素、多階段、多步驟在長時間內(nèi)反復(fù)作用的結(jié)果，幽門螺桿菌感染只是其中的因素之一。幽門螺桿菌是可以根除的，到正規(guī)的醫(yī)院消化科，采取規(guī)范的三聯(lián)或四聯(lián)藥物進(jìn)行治療，療程10~14天。如何治療早期胃癌？（+）早期胃癌的治療，不需要外科手術(shù)，可以在胃鏡下行內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD），可以完整地切除病變，并保持患者生理結(jié)構(gòu)的完整，提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)在的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)非常先進(jìn)，放大染色內(nèi)鏡可以看胃粘膜表面的微結(jié)構(gòu)和微血管，來判斷發(fā)生早期癌癥的風(fēng)險，超聲內(nèi)鏡還可以評估病變的深度。確認(rèn)病變范圍和深度后可以進(jìn)行ESD手術(shù)，會在遠(yuǎn)離病變的5毫米處進(jìn)行標(biāo)記，切除的時候會在標(biāo)記的外側(cè)再擴(kuò)大5毫米，確保病變周圍的邊緣被切除干凈，最后通過病理證實基底和切緣是干凈而無殘留的。胃癌的三級預(yù)防一級預(yù)防：針對病因的預(yù)防。主要措施是去除胃癌發(fā)病的危險因素，包括幽門螺旋桿菌（HP）的根除、糾正不良飲食習(xí)慣等。尤其是在胃癌高發(fā)區(qū)，有大量攝入腌制食品、咸肉、熏醬食品的習(xí)慣，這很容易引發(fā)胃癌癌前病變，這部分人群應(yīng)糾正這種不良飲食習(xí)慣，要少吃此類食品。二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。胃癌二級預(yù)防的核心內(nèi)容是將胃癌患者在早期階段發(fā)現(xiàn)，為其爭取早期治療機(jī)會。一方面對高危人群應(yīng)盡早做胃鏡檢查，幽門螺旋桿菌檢測可以作為篩查胃癌高危人群的重要方法。另一方面，要積極治療癌前疾病或者病變，包括萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、中重度異型增生，腸上皮化生等。尤其有胃癌癥家族史、40歲以上人群，胃癌的發(fā)病率更高。對上述情況需要進(jìn)行積極有效的治療，定期隨訪和觀察。 三級預(yù)防：改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。目的在于提高胃癌生存率。對于早期胃癌來說，符合適應(yīng)證的情況下優(yōu)選內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)進(jìn)行治療。中晚期胃癌應(yīng)加強(qiáng)綜合治療，包括手術(shù)、化療、靶向治療等。治療后應(yīng)定期隨訪觀察，采取各種措施促進(jìn)康復(fù)。

局部灌腸是治療潰瘍性結(jié)腸（Ulcerative Colitis, UC）非常重要但又容易被忽視的方法。局部灌腸治療容易被忽視的原因有很多：有的是因為認(rèn)識不足，誤認(rèn)為UC病變只要超過了直腸，就不需要局部治療，理由是即使灌腸給藥，也覆蓋不了所有的病變腸段，無法發(fā)揮作用；有的是因為經(jīng)濟(jì)原因，覺得口服加上灌腸治療藥費更高、難以承受；有的是認(rèn)為灌腸操作太麻煩。實際上，UC患者腸黏膜表面美沙拉嗪濃度越高、治療效果越好，但如果僅口服美沙拉嗪，越靠近直腸美沙拉嗪藥物釋放越少、藥物濃度越低，而UC恰恰是越靠近直腸病變越重。因此，除直腸型UC可以單獨采用栓劑治療外，左半結(jié)腸型和全結(jié)腸型UC僅口服治療難以獲得最好療效，都應(yīng)聯(lián)合局部灌腸治療。 栓劑最多只能覆蓋直腸，而灌腸劑最遠(yuǎn)可到達(dá)降結(jié)腸，覆蓋范圍更廣，因此對于病變范圍超過直腸的患者，都應(yīng)該口服聯(lián)合灌腸劑而不是栓劑治療，前者療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后者。盡管口服聯(lián)合灌腸治療可能操作會稍微麻煩一點，費用會稍微高一些，但療效會提高好幾倍。UC局部灌腸治療有很多需要注意的事項，只有注意到了這些細(xì)節(jié)，才能取得更好的效果。下面是局部灌腸治療的主要事項。 1.灌腸藥物種類：局部單獨美沙拉嗪灌腸效果優(yōu)于局部單獨激素灌腸，并且長期激素灌腸還可能產(chǎn)生一定的副作用，因此不推薦單獨激素灌腸。在單獨美沙拉嗪灌腸效果欠佳時，可短期采用美沙拉嗪聯(lián)合激素灌腸，但灌腸液中的激素短期使用一段時間后必須撤掉，只采用美沙拉嗪灌腸。目前市場上的灌腸液只有莎爾福（美沙拉嗪灌腸液），莎爾福是液體，給予方便、不需要研磨，但價格相對較高, 每支100元左右，因此也可以選擇一些含有美沙拉嗪的藥物如巴柳氮片（5-偶氮水楊酸，經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解后釋放出美沙拉嗪）或者柳氮磺胺吡啶片（分解后可釋放出美沙拉嗪和磺胺）研磨后灌腸，可節(jié)約一些費用，但操作相對復(fù)雜一些。 2. 灌腸藥物劑量：根據(jù)患者病情，可以選擇美沙拉嗪灌腸劑1~2g/次灌腸，每天灌腸1-2/次。例如美沙拉嗪灌腸液（莎爾福）每支有4克，因此對于多數(shù)病人每天用半支莎爾福（2克）即可，既能夠保證療效，又可以節(jié)約費用。 3. 灌腸液體總量：灌腸液體總量保持在100-200毫升比較合適。灌腸液體總量太多時腸道容納不了，大部分藥物會從肛門流出來影響治療效果；灌腸液體總量太少時覆蓋的腸道面積有限、到達(dá)不了更廣泛的結(jié)腸黏膜，也會影響治療效果。半只莎爾福的液體總量只有30毫升，直接灌腸效果可能不會太好，加入100毫升左右的生理鹽水后再灌腸可以提高治療效果。 4.灌腸藥物黏附劑：灌腸藥物通常都是純液體的，液體藥物灌入腸道在腸黏膜表面停留時間短，很快會流出來，但是如果在灌腸藥物里面加入一些黏附劑（比如思密達(dá)、錫類散，有的醫(yī)院會加藕粉），把灌腸液體變成糊狀可以增加藥物在腸黏膜表面的停留時間，從而提高治療效果。 5.灌腸藥物溫度：冷灌腸液直接灌腸可能會刺激腸道，導(dǎo)致腹痛、腹瀉加重，因此要注意灌腸液的溫度，灌腸前要把藥物溫浴加熱到37度左右再進(jìn)行灌腸。6.灌腸器具：我們中心采用輸液瓶聯(lián)合吸痰管灌腸給藥比注射器或者其他容器直接給藥效果更好，因為吸痰管可以到達(dá)較遠(yuǎn)腸段，輸液瓶緩慢滴注可保證灌腸液均勻緩慢吸收。吸痰管插入越深效果越好，但是切記不要暴力操作，要注意吸痰管插入直腸前要在前端涂抹一些石蠟油或者麻油起到潤滑作用，并且腸道不是直的，吸痰管要緩慢插入、遇到阻力要改變方向，插入到約20-30cm左右可停止。 7.灌腸體位：還需要注意灌腸時患者的體位，直腸在體內(nèi)向左轉(zhuǎn)彎和乙狀結(jié)腸相連，因此患者在灌腸時和灌腸后都要盡量保持左側(cè)臥位，可增加灌腸藥物在腸道內(nèi)停留時間。（我們科室拍的視頻中有灌腸方法的詳細(xì)演示，視頻已經(jīng)放在患教文章中，大家可仔細(xì)觀看學(xué)習(xí)） UC是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，需要長期誘導(dǎo)緩解和維持治療，千萬不能在黏液血便癥狀消失后就立即減量或停止治療，否則很容易復(fù)發(fā)。一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下定期復(fù)查腸鏡，確定達(dá)到腸黏膜愈合后再開始減量，并且繼續(xù)一段時間的維持治療后才能完全停藥，這樣才能減少復(fù)發(fā)、取得好的治療效果。