心胸外科

胸腔鏡治療賁門失弛緩癥的臨床體會武漢市第三醫(yī)院心胸外科 （武漢，430060）張程［摘要］目的 解除賁門失弛緩，恢復食管的正常蠕動波。方法 81例賁門失弛緩癥患者，電視胸腔鏡手術治療的診療方法。結(jié)果 81例賁門失弛緩癥患者電視胸腔鏡手術治療，術中無中轉(zhuǎn)，無術后并發(fā)癥，無死亡。均取得滿意效果。結(jié)論 電視胸腔鏡手術治療賁門失弛緩癥是一種安全有效的治療手段。［關鍵詞］ 胸腔鏡 賁門失弛緩癥 手術[Abstract] Objectives:To remove the cardiospasm and recover the normal peristaltic wave of esophagus. Method:Threat 81 patients of cardiospasm with VATS. Result:None of the 81 patients turned to thoracic cavity open operation,none of them dead or has complication. The result turn out to be satisfactory. Conclusion:Doing VATS is a safe and effective method for cardiospasm treatment.[Keyword] VATS; Cardiospasm; Operation;賁門失弛緩癥是一種原因不明的食管動力學功能障礙性疾病。特點是下食管括約肌不能松弛，食管缺乏正常的蠕動波，使食管排空受阻，造成腔內(nèi)食物郁積而擴張。解剖學上又稱巨食管癥或賁門痙攣［１］。1998年3月－2008年3月，我院通過電視胸腔鏡手術治療81例賁門失弛緩癥患者，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。臨床資料及手術方法一、 臨床資料本組病例81例，其中男性16例，女性65例，年齡28－48歲之間，平均年齡38歲。81例患者均有不同程度的胸骨后疼痛。吞咽困難，嘔吐者74例，胸骨后晝夜明顯疼痛者47例，X線食管下端呈鳥啄式錐狀改變者76例，食管呈S形改變者13例。未發(fā)現(xiàn)肺部感染患者。81例患者按X線分期，Ⅰ－Ⅱ期68例，Ⅲ期13例。二，手術方法雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉。病人取右側(cè)15－30。側(cè)俯臥位，選擇左側(cè)第7肋間肩胛下角線上為觀察孔，兩個操作孔分別位于第6和第8肋間腋中線和肩胛下線上，另于第5肋間乳頭旁線做一切口放入五爪拉鉤［2］。顯露左后下段縱隔胸膜，經(jīng)口置入食管鏡協(xié)助顯露食管下端，游離食管下端，安置牽引食管紗條，切開食管下端肌層，向上煎開肌層，直至肺下靜脈水平，向下一邊鈍性分離肌層與粘摸間隙，一邊向下切開肌層，直至食管裂孔的食管胃交界處［3］。兩邊用兩個或多個鈦夾鉗夾食管裂孔，從中間煎開＜1.5cm。Ⅲ期8例患者輔助小切口完成手術。術畢測試食管粘膜完整性，置胸腔閉式引流，關胸。結(jié) 果81例患者無手術死亡，無因出血或食管粘膜穿孔而手術中轉(zhuǎn)。術后恢復良好75例，好轉(zhuǎn)6例。術后未發(fā)生肺部感染，吞咽困難，嘔吐，返酸，燒心感等癥狀，僅有一例疑是食管粘膜破裂，用7－0可吸收線“8”字縫合2針。術后24小時后進流質(zhì)飲食。術后48－72小時拔胸管。81例患者住院時間平均一周。出院后隨訪1.5－4.5年，療效滿意。討 論一、 電視胸腔鏡手術在全國已廣泛應用于自發(fā)性氣胸、交感神經(jīng)節(jié)切除、肺良惡性腫瘤、食管良惡性腫瘤、胸外傷及心臟等10余種手術[4]。在國內(nèi)開展已十年余，并逐步普及，手術例數(shù)明顯增多，手術病種也逐步擴大，有條件手術的醫(yī)院也越來越多[5]。由于大多數(shù)學者根據(jù)實際情況，對適當輔助小切口已采取越來越認可的態(tài)度，因而手術安全性增加，更多學者不盲目追求完美，而求科學實用，這是普及和提高的結(jié)合。本組中就有8例患者輔助小切口完成手術。二、目前一般認為，經(jīng)腹腔鏡食管粘膜外肌層切開加胃底折疊抗反流術優(yōu)于單純胸腔鏡下的Heller手術（Patti，2000）。但Wiechmann（1999）等的研究表明，傳統(tǒng)標準的經(jīng)胸Heller肌層切開術與改良的經(jīng)腹Heller手術，從病狀改善率，術后并發(fā)癥，兩次手術率等手術結(jié)果上無明顯優(yōu)劣勢，療效上無顯著差異[6]。故本組病例在胸腔鏡下按標準的經(jīng)胸Heller肌層切開術式。三、雖然術中經(jīng)口食管腔置入食管鏡能產(chǎn)生燈光效應和內(nèi)支撐作用，對病灶定位和操作有幫助，但覺得有些繁瑣。我們嘗試改用置入一根三腔二囊管，套囊充氣后有利于：1、顯露病灶。2、食管壁起到支撐作用。3、有利于防止食管粘膜損傷。4、未覺察到粘膜損傷，又未及時修補時，能起到“堵瘺”的作用。5、不影響麻醉師操作。同時手術中使用食管牽引帶，在食管分離中起到固定作用，幫助顯露，在施行賁門Hellers手術時，能分離至賁門下方的胃底部分。四、食管下段肌層切開和分離，少用或不用電切和電凝，用電鉤分離，有血管和出血處，可用腹腔鏡中的鈦夾止血，食管裂孔緊張?zhí)幮杓糸_者，也是先用鈦夾兩邊鉗夾，再從中間剪開，方保無誤。五、隔與食管下段良性病變的電視胸腔鏡外科治療也逐步走向常規(guī)，作者前幾年由于操作上的擔憂，多輔加5－6cm小切口。近年來逐步過度到3－4孔操作法，還常配用纖維食管鏡，三腔二囊管，效果滿意。國內(nèi)一些學者也取得滿意效果。賁門失Hellers術后引起的反流總是仍然被大家注意，但與常規(guī)開胸行Hellers術后相比較，仍不失為一創(chuàng)傷小，效果等同的好方法，值得提倡。六、胸腔鏡手術和常規(guī)開胸手術相比，胸腔鏡手術的并發(fā)癥和圍手術期死亡率無明顯差異，提示電視胸腔鏡手術是一種安全有效的治療手段，并發(fā)癥的發(fā)生與病例的選擇，術前準備，術中操作，判斷，器械應用以及術后處理有關。參 考 文 獻1 顧愷時主編，胸心外科手術學.人民衛(wèi)生出版社.1996.439-4402 陳鴻義，王俊主編，現(xiàn)代胸腔鏡外科學.人民衛(wèi)生出版社.1997.131-1323王俊主編，胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜.人民衛(wèi)生出版社.2003.99-1024 翁國星著, 電視胸腔鏡手術學,北京;中國科學技術出版社.1994,70-705 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部主編,手術學全集,胸外科卷.人民衛(wèi)生出版社.1997.254-3006王俊主編，胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜.人民衛(wèi)生出版社.2003.98-98

鹽酸氨溴索預防胸部手術并發(fā)癥效果觀察 張程 (武漢市第三醫(yī)院胸心外科,湖北 武漢 430060)[摘要] 目的：探討鹽酸氨溴索預防胸部手術后并發(fā)癥的臨床應用。 方法：將60例胸部手術的患者，分為氨溴索治療組和安慰劑對照組, 氨溴索治療組于術前3日，手術當日，術后5日靜脈滴注鹽酸氨溴索;安慰劑對照組接受相同的胸外科常規(guī)治療方案。 結(jié)果：接受氨溴索治療的患者與接受安慰劑治療的患者相比，肺泡表面活性物質(zhì)恢復更迅速，能夠更早地恢復到正常的肺泡表面張力。結(jié)論：氨溴索可減少胸部手術圍術期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥,對胸部手術后患者的肺功能保護起到了積極的作用。[關鍵詞] 胸部手術；并發(fā)癥；鹽酸氨溴索[中圖分類號]R974 [文獻標識碼]A [文章編號]1001-5213(2009)11-0918-03Evaluation of the treatment effect of ambroxol hydrochloride in prevention of thoracic operation syndromeZHANG CHENG(Wuhan third Hospital,Hubei wuhan 430060,China)ABSTRACT: OBJECTIVE To study the clinical application of ambroxol hydrochloride in the prevention of thoracic operation syndrome. METHODS A total of 56 patients were divided into therapeutic group and placebo group,the therapeutic group received the drug treatment from three days before operation to five days after operation,the other groups just received conventional therapy. RESULTA Comparing this two胸部的開胸手術由于機械通氣，手術擠壓等原因，可造成肺損傷及肺泡表面活性物質(zhì)（PS）的下降，是產(chǎn)生手術后肺不張等并發(fā)癥的主要原因。鹽酸氨溴索（沐舒坦）可刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞合成和分泌內(nèi)源性PS，PS具有維持肺泡的穩(wěn)定，協(xié)助無纖毛區(qū)粒子的運送及促進肺間質(zhì)巨噬細胞的吞噬和殺菌作用。大劑量的鹽酸氨溴索具有預防和治療胸部手術后并發(fā)癥的作用[1]。2008年2月-2008年12月我院胸心外科臨床應用鹽酸氨溴索于30例胸部手術后的患者，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。1 資料和方法1．1 臨床資料 2008年2月-2008年12月來我科就診的60例肺部疾病患者。其中肺癌12例，錯構瘤4例，胸膜間皮瘤6例，血氣胸18例，肺大泡15例，肺氣腫5例。年齡12歲-85歲。隨機將60例患者分為2組，即氨溴索治療組和安慰劑對照組。1．2 給藥方法 氨溴索（商品名：沐舒坦，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司）治療組，緩慢靜脈滴注氨溴索1g.天。氨溴索1g稀釋于500ml生理鹽水或5%葡萄糖鹽水中，滴速5.55mg.min，維持3小時，連續(xù)滴注9天（手術前3日，手術當日，手術后5日）。安慰劑對照組接受相同的胸外科常規(guī)治療方案。在術前，術后第一天和治療末，纖維支氣管鏡行左肺下葉支氣管肺泡灌洗，測定支氣管肺泡灌洗液的表面張力，并進行血氣分析，胸片檢查，常規(guī)血液和生化檢查及臨床癥狀觀察等。１.３ 療效判定標準 顯效：手術后第３天患者無咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難癥狀，血氣分析及胸片檢查，示肺泡表面活性物質(zhì)恢復迅速，能夠更早更快地恢復到正常的肺泡表面張力，PaO2和PaCO2穩(wěn)定在正常范圍。有效：手術后第３天患者無咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難癥狀，血氣分析及胸片檢查，示肺泡表面活性物質(zhì)恢復，恢復到正常的肺泡表面張力，PaO2和PaCO2基本穩(wěn)定在正常范圍。無效：手術后第３天，患者時感胸悶，呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，血氣分析及胸片檢查，示肺泡表面活性物質(zhì)未恢復，肺泡表面張力未恢復，PaO2和PaCO2降低，不在正常范圍。１.４ 統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用x２檢驗。2 結(jié)果2 .1 治療結(jié)果 治療組30例患者中，顯效26例（86.7%），有效3例（10%），無效1例（3.3%），總有效率96.7%。對照組30例患者中，顯效17例（56.7%），有效7例（23.3%），無效6例（20%），總有效率80%。兩組療效比較總有效率差異具有顯著性（Ｐ＜0.05），表明氨溴索對預防和治療肺部手術后并發(fā)癥有一定的治療作用，結(jié)果見表1。表1 2組這里９后療效比較Tab 1 Comparison of efficacy before and after treatment組別顯效／例有效／例無效／例總有效率／%治療組（n=30）對照組（n=30）2617371696．7802.2 不良反應 氨溴索治療組的30例患者中，有2例發(fā)生不良反應，其中頭痛1例，惡心1例，發(fā)生率6.7%，但上述不良反應程度輕微，患者正常生命體征及血、尿、肝腎功能檢查均無異常變化，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，未停藥治療，從不良反應發(fā)生率看差異無顯著性（Ｐ＞0.05）。兩組患者在手術后第一天，肺泡表面張力均增加，提示肺泡表面活性物質(zhì)減少。然而，接受氨溴索治療的患者與接受安慰劑治療的患者相比，，肺泡表面活性物質(zhì)恢復更迅速，因此能夠更早地恢復到正常的肺泡表面張力。安慰劑治療組患者的血氣分析顯示基礎狀態(tài)和治療結(jié)束時PaO2和氧飽和度明顯降低，而氨嗅索治療組的血氣分析顯示PaO2和PaCO2沒有明顯變化[3、4]；兩組之間具有顯著的統(tǒng)計學差異。3 討 論胸部手術患者由于經(jīng)歷對肺實質(zhì)的操作和肺循環(huán)的干擾導致肺泡表面活性物質(zhì)的破壞和肺泡—毛細血管氣體交換能力下降，而麻醉過程進一步抑制肺部防御能力。理化因素所致表面活性物質(zhì)的減少使肺泡內(nèi)張力增加，導致呼吸面積減少；氣道分泌物在萎陷部位易于沉積也增加了呼吸道感染的機會。保護肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)對減少暴露于多種危險因素中的胸部手術患者的并發(fā)癥具有重要意義[2]。胸部手術導致肺泡Ⅱ型細胞的神經(jīng)分布和血流減少，從而使得肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，肺部順應性降低，導致肺不張。肺不張是術后最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，尤其多見于高?；颊咴谛夭渴中g后，肺泡塌陷的一個主要原因是PS缺損，故采用能恢復表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的藥物治療方法會有幫助。 氨溴索對胸部手術后患者的肺功能保護起到了積極的作用[３]：⑴氨溴索能刺激肺泡表面活性物質(zhì)的生成，其效果與皮質(zhì)激素相當。鹽酸氨溴索在成人體內(nèi)能促進PS的合成和分泌，能保護手術時機械損傷造成的PS下降，減少圍術期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥，因此可預防胸部手術后肺不張；⑵氨溴索能提高血氧，減少低氧血癥的發(fā)生率。氧自由基的激活在各種肺部疾病的發(fā)病機制中都起了重要作用，尤其是ARDS。氨溴索能激活細胞內(nèi)的谷胱甘肽系統(tǒng)，促進細胞內(nèi)谷胱甘肽的合成，從而對抗氧自由基的破壞作用；⑶氨溴索能明顯降低病理性再擴張的發(fā)生及嚴重程度。氨溴索具有肺部趨向性，能夠達到有效刺激表面活性物質(zhì)的肺組織藥物量，從而保護表面活性物質(zhì)系統(tǒng)，預防和治療胸部手術后的并發(fā)癥[４]。⑷氨溴索是鱗脂酶阻斷劑，巨噬細胞催化磷脂分解需磷脂酶參與，氨溴索能抑制細胞因子的產(chǎn)生和花生四烯酸的代謝，能抑制膜的脂過氧化反應，穩(wěn)定細胞的鈣離子通道，減輕肺損傷；⑸氨溴索能改善胸部手術后患者的臨床癥狀。氨溴索可能通過以下機制改變痰液的流變學，降低粘痰對氣道壁的粘附：①氨溴索能夠選擇性抑制氣道內(nèi)皮細胞對Na+的吸收，從而增加了氣道表面的水含量，降低了痰液的粘滯度；有利于圍術期排痰和吸痰。②增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖，加強了對水分的結(jié)合，發(fā)揮祛痰作用，減少咳嗽，促進排痰。鹽酸氨溴索可減少胸部手術圍術期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥,對胸部手術后患者的肺功能保護起到了積極的作用,值得臨床推廣使用。參考資料[1] 吳俊峰. 段俊峰. 張耀森. 等. 大劑量沐舒坦對胸部創(chuàng)傷所致胸損傷的治療的作用［J］. 臨床肺科雜志. 200811:41-43.[2] 譚黎杰. 劉巖青. 徐松濤. 等. 鹽酸氨溴索對胸部外科手術致下降的保護作用［J］. 上海醫(yī)科大學學報. 20006:23-25.[3] 鄭立新. 武忠. 黃旭中. 等. 沐舒坦在普胸手術圍術期的應用［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2003.3:80-82.[4] 郝孟輝. 陳志全. 王東軍. 等. 沐舒坦預防胸部手術并發(fā)癥的臨床療效及安全性研究［J］. 2003. 9:82-83.

每逢節(jié)假日、朋友相聚，人們或多或少都會飲一些酒。酒后打架，醉酒駕車、遭遇車禍身亡的，我們時常可看到。據(jù)交管部門統(tǒng)計，我市每年喪生在車輪下者達200余人，約50%-60%的車禍與飲酒有關。醫(yī)學證明，酒精對人的大腦既有短時的刺激作用，使人假興奮，又有麻醉作用，使人反應遲鈍，甚至行為失控。而駕使機動車則要求駕使員行車時，必需保持清醒的頭腦，對于道路上瞬息萬變的交通情況，要在0.75秒內(nèi)做出迅速的判斷，并采取恰當?shù)募夹g措施，才能保證交通的安全。醫(yī)學研究證明，當人體內(nèi)每100毫升血液含酒精30毫克時，人會健談；當體內(nèi)每100毫升血液含酒精40毫克時，人的行動笨拙；當體內(nèi)每100毫升血液含酒精60毫克時，人會喋喋不休；當體內(nèi)每100毫升血液含酒精80毫克時，人的情緒激動或反應遲鈍；當體內(nèi)每100毫升血液含酒精120毫克時，人便會疲倦、瞌睡；當體內(nèi)每100毫升血液含酒精200毫克時，人的小便會失去控制；當體內(nèi)每100毫升血液含酒精400毫克時，人便會出現(xiàn)昏迷、休克。一般人喝1-瓶容量640毫克、酒精含量約5%的脾酒，100毫克血液酒精含量為0.5克-0.7克，醒酒時間為7.2小時，事故發(fā)生率為55%；飲用3瓶脾酒，100毫克血液酒精含量為1.2克，醒酒時間為10小時，事故發(fā)生率為65%；飲用5瓶脾酒；100毫克血液酒精含量為1.8克；醒酒時間為13小時，事故發(fā)生率為90%。按照交管部門的有關規(guī)定，當駕車者血液中酒精含量≧10毫克/100毫升時，即可認定為酒后駕車；當≧100毫克/100毫升時為醉酒駕車。有些人認為自己酒量大，雖然喝了酒但沒有醉，還是可以開車的。其實，這種觀點是非常錯誤的。酒精進入人體后，無論多少都會造成對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，使人對事物的判斷出現(xiàn)偏差，都會不同程度地影響其對事物的反應能力。駕駛員在沒有飲酒的情況下，發(fā)現(xiàn)前方有危險情況，從視覺感知到踩制動器的動作，中間的反應時間為0.75秒，飲酒后尚能駕車的情況下，反應時間要減慢2-3倍，這大大增加了交通事故發(fā)生的可能性。人呈微醉狀開車，其發(fā)生事故的可能性為沒有飲酒情況下開車的16倍。為了他人和自己家人及自己的幸福，請謹記，千萬不要酒后駕車。