兒科

對于孩子的積食，大家千萬不要以為是小事，如果不消除孩子的積食，可能會引發(fā)其他的疾病。所以有經(jīng)驗的大夫在給孩子看病時，總是要觀察一下孩子是否有積食，因為這往往是引起孩子生病的一個重要因素。下面就來談?wù)労⒆臃e食簡單的治療方法。 1、用什么辦法最快調(diào)理好孩子的積食 孩子剛剛出現(xiàn)積食，家長應(yīng)該是比較清楚的，有形的積食，不嚴(yán)重的，可以自己用以下方子來調(diào)理。 配方：焦三仙、炒雞內(nèi)金各10克。 做法：熬水給孩子喝。 效果：焦三仙就是焦山楂、焦麥芽、焦神曲這三仙。其中，焦山楂是去肉食之積的；焦麥芽和焦神曲是消谷面之積的； 炒雞內(nèi)金有化瘀消積的作用，對于促進(jìn)孩子脾胃消化功能比較好。一般每天2～3次，連服3天，孩子的積食馬上就會消掉 2、對于脾虛夾積或者干脆就是無形之積的積食，我一般會在前面介紹的焦三仙和炒雞內(nèi)金的基礎(chǔ)上，加入一些健脾幫助消化的藥物。但是，這種情況相對復(fù)雜，不是家長在家里能自行解決的，需要找有經(jīng)驗的中醫(yī)診斷清楚，然后再開方子調(diào)理。 3、調(diào)理脾胃，還有一種很好的方式，就是推拿。 其實，很多小孩的問題，一經(jīng)推拿很快就改善了。因為，小兒的穴位是敏感的，稍微一刺激就會產(chǎn)生消果。小兒推拿是中國每一個母親都應(yīng)該學(xué)會的，母親可以每天為孩子捏脊，對促進(jìn)孩子的脾胃消化吸收功能很有幫助。家長要學(xué)會在孩子的喂養(yǎng)過程中善于平衡孩子營養(yǎng)和脾虛的問題。 如果我們每一個父母能夠懂得這些中醫(yī)的育兒知識，那么，我們的孩子會健康得多，幸福得多。

神經(jīng)指南：兒童抽動障礙的診斷與治療建議 2016-05-03 中華兒科雜志 神經(jīng)病學(xué)俱樂部 抽動障礙(tic disorders，TD)是起病于兒童期，以抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TD的發(fā)病近年有增多趨勢，其臨床表現(xiàn)多樣，共患病復(fù)雜，診斷與治療需要予以規(guī)范。 一、臨床特征 1. 一般特征：起病年齡2-21歲，以5-10歲最多見。病情通常在10-12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為3-5:1。 2. 抽動：為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮。抽動的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，分類見表1。其中運動性抽動是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運動；發(fā)聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。運動性抽動或發(fā)聲性抽動可進(jìn)一步分為簡單和復(fù)雜兩類，有時二者不易分清。與其他運動障礙不同，抽動是在運動功能正常的情況下發(fā)生，且非持久性存在。 ? 病初抽動癥狀通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。抽動形式也可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，不斷有新的抽動形式出現(xiàn)。抽動頻度和強(qiáng)度在病程中呈現(xiàn)明顯的波動性，新的抽動癥狀可以取代舊的抽動癥狀，或疊加在舊的抽動癥狀之上。病程較長的患兒，有時在出現(xiàn)抽動或發(fā)聲后，迅速做一另外動作企圖掩飾，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。抽動癥狀常常時好時壞，可暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕。常見加重抽動的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發(fā)感染、被人提醒等。常見減輕抽動的因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等。 40％-55％的患兒于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前有身體局部不適感，稱為感覺性抽動，被認(rèn)為是先兆癥狀(前驅(qū)癥狀)，年長兒尤為多見，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。運動性抽動或發(fā)聲性抽動很可能與對局部不適感的緩解相關(guān)。 3. 共患?。捍蠹s半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，包括注意缺陷多動障礙(ADHD)、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患ADHD最常見，其次是強(qiáng)迫障礙。TD共患病的發(fā)生存在性別差異，通常ADHD、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多，而強(qiáng)迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進(jìn)一步增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。 二、診斷 1. 診斷方法：尚乏特異性診斷指標(biāo)。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此，詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病 腦電圖、神經(jīng)影像及實驗室檢查一般無特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對稱等；頭顱CT或MRI檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質(zhì)稍薄、腦室輕度擴(kuò)大、外側(cè)裂加深等非特異性結(jié)構(gòu)改變，檢查目的主要是排除基底神經(jīng)節(jié)等部位有無器質(zhì)性病變，如肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)及其他器質(zhì)性錐體外系疾病。 2. 臨床分型：根據(jù)臨床特點和病程長短，本病可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)三種類型。短暫性TD是最多見的一種類型，病情最輕，表現(xiàn)為1種或多種運動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動，病程在1年之內(nèi)。慢性TD是指僅表現(xiàn)有運動性抽動或發(fā)聲性抽動(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又稱多發(fā)性抽動癥，是病情相對較重的一型，既表現(xiàn)有運動性抽動，又兼有發(fā)聲性抽動，但二者不一定同時出現(xiàn)，病程在1年以上。過去常稱的“抽動穢語綜合征”這一病名欠妥，因為穢語的發(fā)生率不足三分之一，穢語并非診斷TS的必備條件，又具有明顯的貶義，現(xiàn)已被棄用。短暫性TD可向慢性TD轉(zhuǎn)化，而慢性TD也可向TS轉(zhuǎn)化。 有些患者不能歸于上述任何一類，屬于尚未界定的其他類型TD，如成年期發(fā)病的TD(遲發(fā)性TD)。而難治性TD是近年來小兒神經(jīng)、精神科臨床逐漸形成的新概念，系指經(jīng)過氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)抗TD藥物足量規(guī)范治療1年以上無效，病程遷延不愈的TD患兒。 多種器質(zhì)性疾病也可引起TD，即繼發(fā)性TD，臨床應(yīng)注意排除。繼發(fā)性TD的原因很多，包括遺傳因素(如唐氏綜合征、脆性X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等)。 3. 病情評估：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度及重度。輕度(輕癥)是指抽動癥狀輕，不影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動等；中度是指抽動癥狀重，但對患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動等影響較??；重度(重癥)是指抽動癥狀重，并明顯影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動等。也可依據(jù)抽動嚴(yán)重程度量表進(jìn)行客觀、量化評定，如耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表等。此外，TD伴發(fā)共患病越多，病情越嚴(yán)重。 4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：可依據(jù)《國際疾病分類》第10版(ICD-10)、《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版修訂本(DSM-IV-TR)和《中國精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-III)。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于采用DSM-IV-TR中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡述如下。 (1)短暫性TD：①一種或多種運動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動；②抽動1d發(fā)作多次，幾乎每天發(fā)作持續(xù)時間至少4周，但不超過1年；③既往無慢性TD或Ts病史；④18歲以前起??；⑤TD癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 (2)慢性TD：①一種或多種運動性抽動或發(fā)聲性抽動，但在病程中不同時出現(xiàn)；②抽動每天發(fā)作多次，可每天發(fā)作或有間歇，但間歇期持續(xù)不超過3個月，病程超過1年；③18歲以前起病；④TD癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi) 科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 (3)TS：①在病程中具有多種運動性抽動及一種或多種發(fā)聲性抽動，而不必在同一時間出現(xiàn)；②抽動可每天發(fā)作多次(通常為叢集性)或間歇發(fā)作，但間歇時間不超過3個月，抽動病程在1年以上；③抽動的部位、次數(shù)、頻率、強(qiáng)度和復(fù)雜性隨時間而變化；④18歲以前起病；⑤抽動癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 5. 診斷流程：臨床診斷有賴于詳細(xì)的病史、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接會談，觀察抽動和一般行為表現(xiàn)，弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時，TD由于常共患ADHD、強(qiáng)迫障礙等，也易被誤診。需注意排除風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲痢、藥源性抽動、心因性抽動及其他錐體外系疾病。診斷流程見圖1。 ? 三、治療 治療前應(yīng)確定治療的靶癥狀，即對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動影響最大的癥狀。抽動通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動沖動、強(qiáng)迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個體化。 1. 藥物治療：對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動的中至重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，α受體激動劑以及其他藥物等。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。 (1)常用藥物：治療TD的常用藥物見表2。表中標(biāo)簽外用藥包括超病種適應(yīng)證范圍用藥和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長進(jìn)行有效的溝通，并注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。常用藥物主要包括以下4類。 ? ①多巴胺受體阻滯劑：是TD治療的經(jīng)典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為1-4mg/d，2-3次/d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng)；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為150-500mg/d，2-3次/d，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等；舒必利常用治療劑量為200-400mg/d，2-3次/d，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見；利培酮常用治療劑量為1-3mg/d，2-3次/d，常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療TD患兒，取得較好療效，推薦治療劑量為5-20mg/d，1-2次/d，常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動作用，兒科臨床應(yīng)用不多。 ②中樞性α-受體激動劑：常用可樂定系α2受體激動劑，特別適用于共患ADHD的TD患兒；常用治療劑量為0.1-0.3mg/d，2-3次/d；對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓及P-R間期延長。胍法辛也是用于TD+ADHD治療的一線藥物，國內(nèi)兒科經(jīng)驗不多，常用治療劑量為1-3mg/d，2-3次/d，常見副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。 ③選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽動作用；與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用；還可用于TD+強(qiáng)迫障礙治療。 ④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治療劑量為1-2mg/d，2-3次/d，常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為15-30mg/(kg·d)，注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為1-4mg/(kg·d)，應(yīng)注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等副作用。對于難治性TD患兒，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至精神科或功能神經(jīng)外科，進(jìn)行進(jìn)一步的藥物或神經(jīng)調(diào)控治療。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢。 (2)藥物治療方案：①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量(1-2周增加一次劑量)至目標(biāo)治療劑量。②強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1-3個月，予以強(qiáng)化治療。③維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6-12個月，維持劑量一般為治療劑量的1/2-2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。④停藥：經(jīng)過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1-3個月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量。⑤聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時，可考慮請神經(jīng)科會診，考慮聯(lián)合用藥；難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。 2. 非藥物治療 (1)心理行為治療：是改善抽動癥狀、干預(yù)共患病和改善社會功能的重要手段。對于社會適應(yīng)能力良好的輕癥患兒，多數(shù)單純心理行為治療即可奏效。首先通過對患兒和家長的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認(rèn)識本病，不要過分關(guān)注患兒的抽動癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。同時可給予相應(yīng)的行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、陽性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療。 (2)神經(jīng)調(diào)控治療：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋和經(jīng)顱微電流刺激等神經(jīng)調(diào)控療法，可嘗試用于藥物難治性TD患兒的治療。深部腦刺激療效較確切，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長兒(12歲以上)或成人難治性TD的治療。 3. 共患病治療 (1)共患ADHD(TD+ADHD)：是最常見的臨床共患病?？墒走xα2受體激動劑，如可樂定，同時具有抗抽動和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動，也適用于共患ADHD的TD患兒。中樞興奮劑存在加重或誘發(fā)抽動的潛在危險，但臨床證據(jù)并不一致，臨床實踐中也有將哌甲酯用于TD+ADHD治療的成功經(jīng)驗。現(xiàn)一般主張采用常規(guī)劑量多巴胺受體阻滯劑(如硫必利)與小劑量中樞興奮劑(如哌甲酯，常規(guī)用量的1/4-1/2)合用，治療TD+ADHD患兒，可有效控制ADHD癥狀，而對多數(shù)患兒抽動癥狀的影響也不明顯。 (2)共患其他行為障礙：如學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙等，在治療TD的同時，應(yīng)采取教育訓(xùn)練、心理干預(yù)、聯(lián)合用藥等療法，并及時轉(zhuǎn)診至兒童精神科進(jìn)行綜合治療。

抽動癥全稱為穢語抽動癥，多半為多發(fā)性抽動，如果說這是一種 疾病，可以說是一種基因攜帶隱性遺傳疾病。所以具有家族傾向。至于抽動癥狀成年家長并不一定顯示?？赡軆和瘯r疾病一過性有過。多數(shù)在成年后癥狀不再顯露，或遺留一些不易發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)迫動作。初發(fā)病集中年齡在1-10歲。 同時多發(fā)性抽動癥從本質(zhì)上看也可能根本不是病，而是神經(jīng)發(fā)育過程中的一種癥狀，就是某一類孩子正常的發(fā)育過程，只能稱得上是一種癥狀，算不上是一種病?；蛘哒f就是兒童成長過程中的一個臺階，跨過去了就好了。 誘發(fā)抽動癥的因素有 ⒈感染因素：上呼吸道感染、扁桃體炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型腦炎、病毒性肝炎等。 ⒉精神因素：驚嚇、情緒激動、憂傷、看驚險電視、小說及刺激性的動畫片等。 ⒊家庭因素：父母關(guān)系緊張、離異、訓(xùn)斥或打罵孩子等。 ⒋環(huán)境因素：經(jīng)常受同學(xué)欺負(fù)、多處于吵雜、煩悶的環(huán)境。 ⒌心理因素：典型強(qiáng)迫癥、閉鎖心理、過于活躍、過激、性格過重。 簡而言之有以下幾點： ● 發(fā)燒及反復(fù)呼吸道感染。 ● 幼年過早大量學(xué)習(xí)文化知識，樂器、圍棋、抽象心算。 ● 過多過細(xì)關(guān)注，刻板規(guī)矩，頻繁提醒。 實驗室檢查一般沒有異常，和微量元素及過敏原無關(guān)。 概況而言產(chǎn)生這種癥狀的原因就是： 本身物理條件 教養(yǎng)方式 外界刺激。