香港大學(xué)深圳醫(yī)院

一、膀胱輸尿管反流很常見 膀胱輸尿管反流（VUR）是在膀胱充盈和/或排空期間尿液回流到輸尿管或腎臟中，是兒童最常見的泌尿系統(tǒng)異常之一。正常兒童中VUR的發(fā)生率在0.4 %至1.8 %之間。在尿路感染的兒童中，VUR的發(fā)生率上升至30-40%，返流是尿路感染的危險因素。 VUR可分為原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性VUR的發(fā)病原因,可能由于先天性膀胱粘膜下輸尿管過短、輸尿管開口異常膀胱三角肌先天性異常等導(dǎo)致反流。 二、膀胱輸尿管反流可引起腎損傷、腎瘢痕 診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)是排泄性膀胱尿道造影（MCUG）。VUR分級是依據(jù)膀胱尿道造影（MCUG）結(jié)果分為5級，I-II級為低等級、III-V級為高等級。VUR往往伴發(fā)尿路感染和排尿功能障礙,可因反復(fù)尿路感染造成腎實質(zhì)損害而發(fā)展為返流性腎病,嚴重者進展為終末期腎病。腎損害主要見于具有高級別的VUR，隨著VUR分級，膀胱腸功能障礙，復(fù)雜性發(fā)熱性尿路感染和抗生素治療的延遲，使腎損傷的風(fēng)險增加。小于2歲的VUR患兒中腎實質(zhì)損害發(fā)生的比率明顯升高。有研究報道,患兒幼期腎疤痕,成年后近10%-38%的患兒患高血壓,5%-24%的患兒發(fā)生腎衰竭。 小兒膀胱輸尿管反流癥狀的及時發(fā)現(xiàn)、診斷和規(guī)范治療一直是小兒泌尿外科關(guān)注和研究的熱點。 三、返流可以自發(fā)消退 隨著時間的推移，輸尿管膀胱連接處的改善，膀胱內(nèi)輸尿管的延長和反流機制的增加，以及膀胱動力學(xué)的穩(wěn)定，可以使VUR自發(fā)消退。自發(fā)消退率是和原發(fā)性返流的等級成反比;大約80%的低級別返流(I和II級)將自發(fā)消退，約50%的III級返流，20%的高級別返流(IV和V級)將自發(fā)消退。 綜上所述，目前對VUR患兒的評估和VUR的最終管理變得困難而且充滿爭議。臨床治療過程中，還是會有過度處理或處理不足的情況發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)個性化原則，針對每個患兒推薦適合的治療方法及手術(shù)時機。 VUR的治療方法更加多樣，具體內(nèi)容待下回詳述。

可以。預(yù)防性HPV疫苗對無HPV感染的人群有高度的有效性。HPV疫苗對未發(fā)生性生活的女孩進行接種，可獲得最佳的預(yù)防效果。針對已感染HPV者，HPV疫苗存在交叉保護性，可預(yù)防其他分型的HPV病毒感染和同分型病毒的反復(fù)感染。

“剛剛轉(zhuǎn)院過來的病人又抽搐發(fā)作啦！”20床的管床護士急匆匆地趕到辦公室匯報，值班醫(yī)生趕忙飛奔到床邊指揮搶救。 這里說的20床是個70多歲的老伯，轉(zhuǎn)來我院前1個多月突發(fā)神志不清、反復(fù)抽搐，曾碾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，一直查不出病因，還是昏睡不醒、抽搐，后來轉(zhuǎn)到我市一家三甲醫(yī)院，通過一系列檢查排除顱內(nèi)感染、腫瘤后，考慮一種特殊的自身免疫性腦炎，給了大劑量激素和丙種球蛋白等飛機大炮式的免疫調(diào)節(jié)治療后，仍然不見好轉(zhuǎn)，依舊時而昏睡不醒，時而躁動不安，間或抽搐不止，家屬和管床大夫都愁壞了，最后經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)到我院。 患者兒子把我們當(dāng)做最后一根救命稻草，四十多歲的人，陳述病史的時候都差點兒哭了出來，希望我們能救救他年邁的父親，作為主管醫(yī)生的我們也覺得壓力山大，兄弟醫(yī)院的診療思路沒有問題，為什么老人家就是不見好呢？很快自身免疫性腦炎特異性抗體結(jié)果回報：GABA2抗體陽性，結(jié)合患者特征性的臨床表現(xiàn)，自身免疫性腦炎的診斷確鑿無疑，這無疑堅定了我們戰(zhàn)勝疾病的信心，迅速啟動了自身免疫性腦炎的二線治療方案---利妥昔單抗沖擊治療，500mg利妥昔單抗注射液緩緩低輸入患者體內(nèi)，沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，幾天后患者神志出現(xiàn)了奇跡般地好轉(zhuǎn)，患者兒子激動地講，他父親兩個月來終于能叫得應(yīng)了！在之后的四周內(nèi)，患者又陸續(xù)地接受了3劑利妥昔單抗靜脈輸注治療，神志和精神頭也一天一天見好，可以獨立行走、進行一般的交流，甚至偶爾還開開俏皮的小玩笑。但是好端端的老人家怎么會突然得自身免疫性腦炎這種相對罕見的疾病呢？考慮GABA2抗體腦炎往往繼發(fā)于腫瘤，尤其是小細胞肺癌，在我們的建議下，老人家接受了PET-CT腫瘤篩查，結(jié)果果真不出所料，在左肺靠近支氣管的部位發(fā)現(xiàn)了兩個高代謝病灶。高代謝病灶是不是腫瘤？是哪一種腫瘤？患者下一步需要接受什么治療？這一連串問題的解答都需要對病灶進行活檢、取得直接的病理結(jié)果。為此我們迅速啟動了我院特有的多學(xué)科綜合診療模式，我院呼吸科、胸外科、腫瘤科、介入科、病理科、麻醉科的同事一齊加入了進來，大家通過反復(fù)分析、論證，最終選擇在靜脈麻醉的條件下對患者實施了纖維支氣管鏡病灶活檢，病理結(jié)果回報----支持小細胞肺癌的診斷。聽聞這一結(jié)果，大家歡欣鼓舞，兩個月來的辛苦是值得的，雖然老人家還需要接受下一步的放化療，但是我們幫助老人家找到了病因，同時也穩(wěn)定了病情，為下一步的治療創(chuàng)造了條件、贏得了時間。 各位看官，看到這兒，大家除了為老人家病情的好轉(zhuǎn)感到欣慰外，心理一定還有好些個疑團，現(xiàn)在就有我來一一解答。 問題一：什么是自身免疫性腦炎？ 所謂自身免疫性腦炎實質(zhì)就是我們的免疫系統(tǒng)攻擊我們的大腦組織而誘發(fā)的炎癥，通常情況下我們的免疫系統(tǒng)是我們?nèi)梭w的衛(wèi)士，負責(zé)殺傷侵入人體的細菌、病毒等病原體，清除潛伏在體內(nèi)的腫瘤細胞，但特殊情況下，我們的免疫系統(tǒng)也可能調(diào)轉(zhuǎn)槍口，對準(zhǔn)我們的正常組織，大開殺戒，如果破壞了我們的大腦組織，就可以誘發(fā)意識改變、精神異常、癡呆、癲癇和不自主運動等癥狀，甚至出現(xiàn)體溫、心率、血壓、呼吸的變化。 問題二：為什么自身免疫性腦炎可能繼發(fā)于腫瘤？ 這是因為我們的腫瘤細胞很善于偽裝，某些腫瘤細胞偽裝得和我們的神經(jīng)細胞差不多，即攜帶和神經(jīng)細胞相似的抗原，于是乎，我們的免疫系統(tǒng)在識別、殺傷腫瘤細胞的同時，錯誤地把我們的神經(jīng)細胞當(dāng)做腫瘤一并殺傷，這就是自身免疫性腦炎可能繼發(fā)于腫瘤的原因，當(dāng)然并非每一個自身免疫性腦炎患者都伴發(fā)腫瘤，也存在其它的發(fā)病機制。 問題三：為什么利妥昔單抗可以有效控制自身免疫性腦炎？ 利妥昔單抗是一種特殊的抗體，它可以有效地清除我們體內(nèi)活化的免疫細胞---B細胞，而B細胞在自身免疫性腦炎的發(fā)病過程中扮演著極其重要的角色，它們就像一個個噴射著火舌的暗堡，將無數(shù)的子彈---致病抗體射向我們的神經(jīng)細胞，殺傷它們，而利妥昔單抗正是通過炸掉暗堡---清除B細胞來控制自身免疫性腦炎，當(dāng)然如果腦炎繼發(fā)于腫瘤，還需要清除腫瘤細胞，這才是釜底抽薪之舉。 所以說，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，我們在識別和治療自身免疫性腦炎方面，已經(jīng)擁有了強有力的武器，無需為之色變，但是自身免疫性腦炎在發(fā)病早期與其它腦病不宜鑒別，作為臨床醫(yī)生---病人最親密的戰(zhàn)友一定要百倍留心，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，為病人爭取良好的預(yù)后努力！