香港大學(xué)深圳醫(yī)院

一、膀胱輸尿管反流很常見 膀胱輸尿管反流（VUR）是在膀胱充盈和/或排空期間尿液回流到輸尿管或腎臟中，是兒童最常見的泌尿系統(tǒng)異常之一。正常兒童中VUR的發(fā)生率在0.4 %至1.8 %之間。在尿路感染的兒童中，VUR的發(fā)生率上升至30-40%，返流是尿路感染的危險(xiǎn)因素。 VUR可分為原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性VUR的發(fā)病原因,可能由于先天性膀胱粘膜下輸尿管過短、輸尿管開口異常膀胱三角肌先天性異常等導(dǎo)致反流。 二、膀胱輸尿管反流可引起腎損傷、腎瘢痕 診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)是排泄性膀胱尿道造影（MCUG）。VUR分級(jí)是依據(jù)膀胱尿道造影（MCUG）結(jié)果分為5級(jí)，I-II級(jí)為低等級(jí)、III-V級(jí)為高等級(jí)。VUR往往伴發(fā)尿路感染和排尿功能障礙,可因反復(fù)尿路感染造成腎實(shí)質(zhì)損害而發(fā)展為返流性腎病,嚴(yán)重者進(jìn)展為終末期腎病。腎損害主要見于具有高級(jí)別的VUR，隨著VUR分級(jí)，膀胱腸功能障礙，復(fù)雜性發(fā)熱性尿路感染和抗生素治療的延遲，使腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。小于2歲的VUR患兒中腎實(shí)質(zhì)損害發(fā)生的比率明顯升高。有研究報(bào)道,患兒幼期腎疤痕,成年后近10%-38%的患兒患高血壓,5%-24%的患兒發(fā)生腎衰竭。 小兒膀胱輸尿管反流癥狀的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和規(guī)范治療一直是小兒泌尿外科關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。 三、返流可以自發(fā)消退 隨著時(shí)間的推移，輸尿管膀胱連接處的改善，膀胱內(nèi)輸尿管的延長和反流機(jī)制的增加，以及膀胱動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可以使VUR自發(fā)消退。自發(fā)消退率是和原發(fā)性返流的等級(jí)成反比;大約80%的低級(jí)別返流(I和II級(jí))將自發(fā)消退，約50%的III級(jí)返流，20%的高級(jí)別返流(IV和V級(jí))將自發(fā)消退。 綜上所述，目前對(duì)VUR患兒的評(píng)估和VUR的最終管理變得困難而且充滿爭議。臨床治療過程中，還是會(huì)有過度處理或處理不足的情況發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)個(gè)性化原則，針對(duì)每個(gè)患兒推薦適合的治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)。 VUR的治療方法更加多樣，具體內(nèi)容待下回詳述。

可以。預(yù)防性HPV疫苗對(duì)無HPV感染的人群有高度的有效性。HPV疫苗對(duì)未發(fā)生性生活的女孩進(jìn)行接種，可獲得最佳的預(yù)防效果。針對(duì)已感染HPV者，HPV疫苗存在交叉保護(hù)性，可預(yù)防其他分型的HPV病毒感染和同分型病毒的反復(fù)感染。

“剛剛轉(zhuǎn)院過來的病人又抽搐發(fā)作啦！”20床的管床護(hù)士急匆匆地趕到辦公室匯報(bào)，值班醫(yī)生趕忙飛奔到床邊指揮搶救。 這里說的20床是個(gè)70多歲的老伯，轉(zhuǎn)來我院前1個(gè)多月突發(fā)神志不清、反復(fù)抽搐，曾碾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，一直查不出病因，還是昏睡不醒、抽搐，后來轉(zhuǎn)到我市一家三甲醫(yī)院，通過一系列檢查排除顱內(nèi)感染、腫瘤后，考慮一種特殊的自身免疫性腦炎，給了大劑量激素和丙種球蛋白等飛機(jī)大炮式的免疫調(diào)節(jié)治療后，仍然不見好轉(zhuǎn)，依舊時(shí)而昏睡不醒，時(shí)而躁動(dòng)不安，間或抽搐不止，家屬和管床大夫都愁壞了，最后經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)到我院。 患者兒子把我們當(dāng)做最后一根救命稻草，四十多歲的人，陳述病史的時(shí)候都差點(diǎn)兒哭了出來，希望我們能救救他年邁的父親，作為主管醫(yī)生的我們也覺得壓力山大，兄弟醫(yī)院的診療思路沒有問題，為什么老人家就是不見好呢？很快自身免疫性腦炎特異性抗體結(jié)果回報(bào)：GABA2抗體陽性，結(jié)合患者特征性的臨床表現(xiàn)，自身免疫性腦炎的診斷確鑿無疑，這無疑堅(jiān)定了我們戰(zhàn)勝疾病的信心，迅速啟動(dòng)了自身免疫性腦炎的二線治療方案---利妥昔單抗沖擊治療，500mg利妥昔單抗注射液緩緩低輸入患者體內(nèi)，沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，幾天后患者神志出現(xiàn)了奇跡般地好轉(zhuǎn)，患者兒子激動(dòng)地講，他父親兩個(gè)月來終于能叫得應(yīng)了！在之后的四周內(nèi)，患者又陸續(xù)地接受了3劑利妥昔單抗靜脈輸注治療，神志和精神頭也一天一天見好，可以獨(dú)立行走、進(jìn)行一般的交流，甚至偶爾還開開俏皮的小玩笑。但是好端端的老人家怎么會(huì)突然得自身免疫性腦炎這種相對(duì)罕見的疾病呢？考慮GABA2抗體腦炎往往繼發(fā)于腫瘤，尤其是小細(xì)胞肺癌，在我們的建議下，老人家接受了PET-CT腫瘤篩查，結(jié)果果真不出所料，在左肺靠近支氣管的部位發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)高代謝病灶。高代謝病灶是不是腫瘤？是哪一種腫瘤？患者下一步需要接受什么治療？這一連串問題的解答都需要對(duì)病灶進(jìn)行活檢、取得直接的病理結(jié)果。為此我們迅速啟動(dòng)了我院特有的多學(xué)科綜合診療模式，我院呼吸科、胸外科、腫瘤科、介入科、病理科、麻醉科的同事一齊加入了進(jìn)來，大家通過反復(fù)分析、論證，最終選擇在靜脈麻醉的條件下對(duì)患者實(shí)施了纖維支氣管鏡病灶活檢，病理結(jié)果回報(bào)----支持小細(xì)胞肺癌的診斷。聽聞這一結(jié)果，大家歡欣鼓舞，兩個(gè)月來的辛苦是值得的，雖然老人家還需要接受下一步的放化療，但是我們幫助老人家找到了病因，同時(shí)也穩(wěn)定了病情，為下一步的治療創(chuàng)造了條件、贏得了時(shí)間。 各位看官，看到這兒，大家除了為老人家病情的好轉(zhuǎn)感到欣慰外，心理一定還有好些個(gè)疑團(tuán)，現(xiàn)在就有我來一一解答。 問題一：什么是自身免疫性腦炎？ 所謂自身免疫性腦炎實(shí)質(zhì)就是我們的免疫系統(tǒng)攻擊我們的大腦組織而誘發(fā)的炎癥，通常情況下我們的免疫系統(tǒng)是我們?nèi)梭w的衛(wèi)士，負(fù)責(zé)殺傷侵入人體的細(xì)菌、病毒等病原體，清除潛伏在體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，但特殊情況下，我們的免疫系統(tǒng)也可能調(diào)轉(zhuǎn)槍口，對(duì)準(zhǔn)我們的正常組織，大開殺戒，如果破壞了我們的大腦組織，就可以誘發(fā)意識(shí)改變、精神異常、癡呆、癲癇和不自主運(yùn)動(dòng)等癥狀，甚至出現(xiàn)體溫、心率、血壓、呼吸的變化。 問題二：為什么自身免疫性腦炎可能繼發(fā)于腫瘤？ 這是因?yàn)槲覀兊哪[瘤細(xì)胞很善于偽裝，某些腫瘤細(xì)胞偽裝得和我們的神經(jīng)細(xì)胞差不多，即攜帶和神經(jīng)細(xì)胞相似的抗原，于是乎，我們的免疫系統(tǒng)在識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，錯(cuò)誤地把我們的神經(jīng)細(xì)胞當(dāng)做腫瘤一并殺傷，這就是自身免疫性腦炎可能繼發(fā)于腫瘤的原因，當(dāng)然并非每一個(gè)自身免疫性腦炎患者都伴發(fā)腫瘤，也存在其它的發(fā)病機(jī)制。 問題三：為什么利妥昔單抗可以有效控制自身免疫性腦炎？ 利妥昔單抗是一種特殊的抗體，它可以有效地清除我們體內(nèi)活化的免疫細(xì)胞---B細(xì)胞，而B細(xì)胞在自身免疫性腦炎的發(fā)病過程中扮演著極其重要的角色，它們就像一個(gè)個(gè)噴射著火舌的暗堡，將無數(shù)的子彈---致病抗體射向我們的神經(jīng)細(xì)胞，殺傷它們，而利妥昔單抗正是通過炸掉暗堡---清除B細(xì)胞來控制自身免疫性腦炎，當(dāng)然如果腦炎繼發(fā)于腫瘤，還需要清除腫瘤細(xì)胞，這才是釜底抽薪之舉。 所以說，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，我們?cè)谧R(shí)別和治療自身免疫性腦炎方面，已經(jīng)擁有了強(qiáng)有力的武器，無需為之色變，但是自身免疫性腦炎在發(fā)病早期與其它腦病不宜鑒別，作為臨床醫(yī)生---病人最親密的戰(zhàn)友一定要百倍留心，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，為病人爭取良好的預(yù)后努力！