心血管內(nèi)科

膳食營(yíng)養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境因素之一。現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，從膳食中攝入的能量、飽和脂肪和膽固醇過(guò)多以及蔬菜水果攝人不足等增加心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而合理科學(xué)膳食可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。健康的生活方式行為包括合理的膳食是預(yù)防和治療心血管疾病的基石。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和／或生活方式治療可減少LDL-C和其他心血管疾病危險(xiǎn)因素；作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和病死率，且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效、無(wú)副作用。因此，我國(guó)與許多國(guó)家的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)都膳食干預(yù)和／或生活方式治療納入心血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的內(nèi)容。一、膳食、營(yíng)養(yǎng)因素與心血管疾病流行病學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究表明，心血管疾病與許多膳食因素和生活方式密切相關(guān)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，魚和魚油[富含二十碳五烯酸( EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)]、蔬菜和水果（包括漿果）、富含亞油酸和鉀的食物、植物甾醇，以及規(guī)律的身體活動(dòng)與減少心血管疾病密切相關(guān)；飽和脂肪酸（豆蔻酸和棕櫚酸）、反式脂肪酸、高鈉攝人、大量飲酒、超重和肥胖顯著增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；維生素( Vit)E補(bǔ)充劑與心血管疾病無(wú)關(guān)聯(lián)。α-亞麻酸、油酸、膳食纖維（非淀粉多糖）、全粒類谷物、無(wú)鹽堅(jiān)果、葉酸很可能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；膳食膽固醇和未過(guò)濾的熟咖啡很可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；硬脂酸與心血管疾病沒(méi)有關(guān)系。攝人類黃酮和大豆制品可能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而富含月桂酸的脂肪、B-胡蘿卜素補(bǔ)充劑和胎兒營(yíng)養(yǎng)不良可能增加其風(fēng)險(xiǎn)。膳食營(yíng)養(yǎng)因素與患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)研究證據(jù)水平見(jiàn)表1。（一）膳食脂肪酸和膽固醇1．飽和脂肪酸：大量關(guān)于膳食脂肪與心血管疾病尤其是與冠心病之間的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人群觀察研究、臨床試驗(yàn)和代謝研究均證明脂肪酸和膳食膽固醇與心血管疾病強(qiáng)相關(guān)。脂肪攝入量過(guò)高，尤其是飽和脂肪酸攝入增多可升高血TG、TC和LDL-C水平。這些飽和脂肪酸主要是存在于畜肉（特別是肥肉）、禽肉、棕櫚油和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕櫚酸（C16: 0）和月桂酸（C12: 0）。硬脂酸（C18:0）對(duì)血TC沒(méi)有顯著影響，即不升高也不降低血TC水平，且在機(jī)體內(nèi)很快轉(zhuǎn)變成油酸。2．反式脂肪酸：常用植物油的脂肪酸均屬于順式脂肪酸。植物油部分氫化過(guò)程中產(chǎn)生大量反式脂肪酸。代謝研究和人群研究證明，反式脂肪酸攝入過(guò)多不僅升高血LDL-C，而且還降低HDL-C，易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。反式脂肪酸主要存在于氫化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品（如酥皮糕點(diǎn)、人造奶油蛋糕、植脂末）、各類油炸油煎食品、高溫精煉的植物油和反復(fù)煎炸的植物油。目前，我國(guó)居民反式脂肪酸攝入量還很低，但還是推薦盡可能地減少氫化植物油及其制品的攝入，特別是心血管疾病患者及其高危人群。3．不飽和脂肪酸：代謝研究證明，用單不飽和脂肪酸和n-6多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸可以降低血TC和LDL-C水平，其中多不飽和脂肪酸比單不飽和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的單不飽和脂肪酸，主要存在于茶油、橄欖油、菜子油和堅(jiān)果。多不飽和脂肪酸包括n-6和n-3多不飽和脂肪酸。n-6多不飽和脂肪酸主要是在亞油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量豐富。n-3多不飽和脂肪酸來(lái)自植物油的α-亞麻酸和魚及魚油中的EPA和DHA。n-3多不飽和脂肪酸具有廣泛的生物學(xué)作用，對(duì)血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動(dòng)脈順應(yīng)性、內(nèi)分泌功能、血管反應(yīng)性和心臟電生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有較強(qiáng)的降血TG、升高HDL-C效果，對(duì)預(yù)防冠心病有一定的作用。4．膽固醇：血TC主要來(lái)自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成的膽固醇。動(dòng)物食品如肉、內(nèi)臟、皮、腦、奶油和蛋黃是膽固醇主要的膳食來(lái)源。盡管膽固醇攝入量與心血管疾病關(guān)系的研究證據(jù)尚不完全一致，但是膳食膽固醇攝入過(guò)多升高血TC水平，因此應(yīng)盡可能減少膳食膽固醇的攝入。蛋黃富含膽固醇，但蛋黃不含飽和脂肪酸。如果能很好控制肉類食物的攝入量，就不需要非常嚴(yán)格地限制蛋黃的攝入。研究顯示，每天不超過(guò)1個(gè)蛋黃，對(duì)健康有益，但冠心病患者應(yīng)減少攝入量。（二）植物甾醇植物甾醇廣泛存在于植物油脂和植物性食物中，例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果及谷物。臨床試驗(yàn)和薈萃分析證實(shí)，植物甾醇通過(guò)抑制膽固醇的吸收可降低血清TC，每日攝入1.5-2.4 g的植物甾醇可減少膳食中膽固醇吸收30%- 60%，平均降低血液LDL-C水平10%-11%。2009年美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了健康聲稱( Health Claims)“每日最少攝人量為1.3 g的植物甾醇酯（或0.8 g游離甾醇）作為低飽和脂肪和膽固醇膳食的一部分，可以降低心臟病發(fā)生危險(xiǎn)。我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已經(jīng)批準(zhǔn)植物甾醇為新資源食品，包括植物甾烷醇酯，攝人量<5 g/d(孕婦和<5< span="">歲兒童不適宜食用)；植物甾醇，攝入量為≤2.4 g/d（不包括嬰幼兒食品）；植物甾醇酯，攝人量≤3.9 g/d（不包括嬰幼兒食品）?，F(xiàn)有的證據(jù)支持推薦成人攝入植物甾醇降低LDL-C。（三）膳食纖維許多研究顯示，絕大多數(shù)膳食纖維可降低血TC和LDL-C，高膳食纖維以及富含全谷粒的食物、豆類、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。（四）抗氧化營(yíng)養(yǎng)素（劑）、葉酸和類黃酮薈萃分析病例對(duì)照研究和前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，膳食Vit A和Vit E與心血管病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)。但心臟預(yù)后評(píng)估試驗(yàn)( HOPE)臨床干預(yù)研究結(jié)果顯示，單純補(bǔ)充Vit E對(duì)男女心肌梗死、卒中或因心血管原因而引起的死亡無(wú)影響。對(duì)心臟保護(hù)的研究結(jié)果顯示，高危人群補(bǔ)充Vit E、Vit C和B一胡蘿卜素未見(jiàn)明顯益處。在許多用膳食Vit C降低冠心病的研究中，增加Vit C攝入似乎有一定作用，但目前尚無(wú)確切的臨床試驗(yàn)證據(jù)。觀察性群組研究認(rèn)為，類胡蘿卜素有一定的保護(hù)作用，但4個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究的薈萃分析結(jié)果卻增加了心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前的證據(jù)顯示，只有通過(guò)天然食物攝入的抗氧化營(yíng)養(yǎng)素才有益于健康。葉酸與心血管疾病的關(guān)系多數(shù)是通過(guò)其對(duì)同型半胱氨酸的影響得出的結(jié)論。同型半胱氨酸很可能是一個(gè)獨(dú)立的冠心病危險(xiǎn)因素和卒中危險(xiǎn)因素。血漿葉酸的下降與血漿同型半胱氨酸水平的升高有很大關(guān)系，補(bǔ)充葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸水平。護(hù)士健康調(diào)查顯示，通過(guò)膳食和補(bǔ)充劑補(bǔ)充葉酸和Vit B6可以預(yù)防冠心病。前瞻性研究薈萃分析顯示，通過(guò)飲食攝人較高的葉酸可以使患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)下降16%，卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降24% 。RCT研究薈萃分析顯示，補(bǔ)充葉酸對(duì)心血管疾病沒(méi)有顯著影響，對(duì)預(yù)防卒中可能有益。類黃酮是多酚類化合物，廣泛存在于各種新鮮蔬菜和水果、茶葉等食物中。前瞻性研究顯示膳食類黃酮與冠心病負(fù)相關(guān)。（五）鈉和鉀鈉攝入量與血壓直接相關(guān)。據(jù)估計(jì)，每天的鈉攝人量減少50 mmol/L可以使需要降壓治療的人數(shù)減少50%，減少卒中死亡22%，減少冠心病死亡16%。前瞻性研究顯示，24 h尿鈉排泄量與急性冠心病呈正相關(guān)，尤其是超重男性。對(duì)32項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析顯示，每天減少70-80mmol/L鈉攝入量，高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低4.8 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)和1.9 mmHg，正常人血壓分別降低2.5 mmHg和1.1 mmHg。臨床試驗(yàn)還證明從小限制鈉的攝入，可使血壓持續(xù)保持低水平到成年。包括中國(guó)在內(nèi)的低鈉膳食干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明24 h尿鈉為70 mmol/L左右的低鈉膳食是安全有效的，干預(yù)組血壓大幅度下降。RCT的薈萃分析證明，提高鉀攝入量可使正常人收縮壓／舒張壓分別下降1. 8/1.0 mmHg，使高血壓患者血壓下降4. 4/2.5 mmHg。大樣本人群研究發(fā)現(xiàn)，鉀攝入量與卒中呈負(fù)相關(guān)。雖然證明鉀補(bǔ)充劑對(duì)血壓和心血管疾病有保護(hù)作用，但沒(méi)有跡象顯示必須長(zhǎng)期使用鉀補(bǔ)充劑才能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。建議多攝入蔬菜和水果保障足夠鉀的攝人。（六）Vit D大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，人體內(nèi)較低濃度的25-羥基Vit D[25(OH)VitD]與心血管疾病、癌癥高發(fā)及全因病死率相關(guān)，但目前缺少干預(yù)研究證據(jù)，應(yīng)用Vit D防治心血管病時(shí)應(yīng)慎重。（七）食物1．蔬菜水果：前瞻性研究顯示，冠心病和卒中與蔬菜、水果攝入負(fù)相關(guān)。薈萃分析結(jié)果顯示，每天多食用1份蔬菜或水果（約100 g）可減少4%冠心病的風(fēng)險(xiǎn)和5%的卒中風(fēng)險(xiǎn)。在控制高血壓的膳食法(dietary approaches to stop hypertension，DASH)研究證明混合膳食有益于降壓，但與對(duì)照組相比，蔬菜和水果膳食也能降壓，收縮壓／舒張壓降低了2. 8/1.1 mmHg。2．魚：絕大多數(shù)人群研究證明吃魚可降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。每周至少吃魚1次可減少冠心病風(fēng)險(xiǎn)15%。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，只有高危人群才能從增加魚攝入量中獲益。據(jù)估計(jì)，高危人群每天攝入40-60 g脂肪含量高的海魚可以使冠心病病死率減少約50%。第1次心肌梗死的生還者1周至少吃2次脂肪含量高的魚( fatty fish)，2年的病死率可降低29%。根據(jù)36個(gè)國(guó)家的研究數(shù)據(jù)顯示，吃魚可以降低各種死亡危險(xiǎn)以及心血管疾病病死率。3．堅(jiān)果：大型流行病學(xué)研究證明，經(jīng)常吃富含不飽和脂肪酸的堅(jiān)果與冠心病低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。薈萃分析顯示，平均每天食用67 g堅(jiān)果，可降低血清TC 0. 28 mmol/L(約降低5.1%)和LDL-C 0. 27 mmol/L(約降低7.4%)；在高TG血癥的人群中，堅(jiān)果更可以降低血清TG 0.54 mmol/L(約10. 2%) 。但堅(jiān)果的能量密度較高，需要注意膳食能量的平衡，以防攝入能量過(guò)高。4．大豆：大豆含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸、鈣、B族維生素以及異黃酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我國(guó)居民膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來(lái)源。38個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，在未患冠心病的人群中，每天攝入47 g大豆蛋白可以使血TC下降9%，LDL-C下降13%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，攝人大豆異黃酮可以預(yù)防冠心病。美國(guó)FDA 1999年通過(guò)了健康聲稱“每日攝入25 g的大豆蛋白，并且保持低飽和脂肪酸和低膽固醇飲食，可以降低心臟病發(fā)生的危險(xiǎn)”。5．酒和酒精：有充分證據(jù)表明，適量飲酒可以降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是啤酒、葡萄酒還是白酒，所有酒精飲品都只與冠心病低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，并不適用于其他心血管疾病，也不提倡已經(jīng)罹患心血管疾病的患者飲酒。6．咖啡：未過(guò)濾的熟咖啡可升高血TC和LDL-C，因?yàn)榭Х榷购幸环N咖啡雌醇的類萜酯?？Х壤锏目Х却拼剂咳Q于沖咖啡的方法，經(jīng)過(guò)濾紙過(guò)濾的咖啡其含量為零，而未過(guò)濾的咖啡含量高。在芬蘭，由飲用未過(guò)濾的咖啡改為飲用過(guò)濾的咖啡可大幅度降低血TC。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，飲用過(guò)濾的咖啡不會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。7．茶：流行病學(xué)調(diào)查研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素類物質(zhì)可調(diào)節(jié)血脂、血壓并預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)心肌，從而降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。荷蘭一項(xiàng)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝1-2杯紅茶可使患動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性降低46%，飲用4杯以上紅茶則危險(xiǎn)性可降低69%。在日本、挪威等國(guó)家進(jìn)行的人群干預(yù)試驗(yàn)也顯示了茶及其有效成分對(duì)心血管疾病具有預(yù)防作用。二、心血管疾病營(yíng)養(yǎng)治療原則醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病綜合防治的重要措施之一。營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是控制血脂、血壓、血糖和體重，降低心血管疾病危險(xiǎn)因素的同時(shí)，增加保護(hù)因素。鼓勵(lì)內(nèi)科醫(yī)生自己開(kāi)營(yíng)養(yǎng)處方，或推薦病人去咨詢臨床營(yíng)養(yǎng)師。對(duì)于心力衰竭（心衰）患者，營(yíng)養(yǎng)師作為多學(xué)科小組（包括醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師）的成員，通過(guò)提供醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)患者的預(yù)后有著積極的影響，對(duì)減少再入院和住院天數(shù)、提高對(duì)限制鈉及液體攝入的依從性、提高生活質(zhì)量等心衰患者的治療目標(biāo)具有重要作用。營(yíng)養(yǎng)治療和咨詢包括客觀地營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、準(zhǔn)確地營(yíng)養(yǎng)診斷、科學(xué)地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（包括營(yíng)養(yǎng)教育）、全面地營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。推薦首次門診的時(shí)間為45- 90 min，第2-6次的隨訪時(shí)間為30-60 min，建議每次都有臨床營(yíng)養(yǎng)師參與。從藥物治療開(kāi)始前，就應(yīng)進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，并在整個(gè)藥物治療期間均持續(xù)進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以便提高療效。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃需要3-6個(gè)月的時(shí)間。首先是行為干預(yù)，主要是降低飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量，即減少肉類食品、油炸油煎食品和糕點(diǎn)攝入；減少膳食鈉的攝入量，清淡飲食，增加蔬菜和水果攝入量。其次是給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療膳食6周。在第2次隨訪時(shí)，需要對(duì)血脂、血壓和血糖的變化進(jìn)行評(píng)估，如有必要，可加強(qiáng)治療。第2次隨訪時(shí)可指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)有關(guān)輔助降脂膳食成分（如植物甾醇和膳食纖維）知識(shí)，增加膳食中的鉀、鎂、鈣的攝入量，此階段需對(duì)患者的飲食依從性進(jìn)行監(jiān)控。在第3次隨訪時(shí)，如果血脂或血壓沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)水平，則開(kāi)始代謝綜合征的治療。當(dāng)血脂已經(jīng)大幅度下降時(shí)，應(yīng)對(duì)代謝綜合征或多種心血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和管理。校正多種危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵是增加運(yùn)動(dòng)，減少能量攝入和減輕體重。通過(guò)健康教育和營(yíng)養(yǎng)咨詢，幫助患者學(xué)會(huì)按膳食營(yíng)養(yǎng)處方計(jì)劃合理飲食、閱讀食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽、修改食譜、準(zhǔn)備或采購(gòu)健康的食物，以及外出就餐時(shí)合理飲食。極低脂肪膳食有助于達(dá)到降脂目標(biāo)。在二級(jí)預(yù)防中，這類膳食也可以輔助藥物治療。這類飲食含有最低限度的動(dòng)物食品，飽和脂肪酸(< 30/0)、膽固醇(<5 mg/d)以及總脂肪(<10%)< span="">的攝入量均非常低，該類膳食主要食用低脂肪的谷物、豆類、蔬菜、水果、蛋清和脫脂乳制品，通常稱之為奶蛋素食療法。對(duì)于有他汀類藥物禁忌證的患者可以選擇極低脂肪膳食進(jìn)行治療，或由臨床醫(yī)師根據(jù)病情選擇。（一）總原則1．食物多樣化，粗細(xì)搭配，平衡膳食。2．總能量攝入與身體活動(dòng)要平衡：保持健康體重，BMI在18.5-<24.0 kg/m2。3．低脂肪、低飽和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超過(guò)總能量的30%，其中飽和脂肪酸不超過(guò)總能量的10%，盡量減少攝入肥肉、肉類食品和奶油，盡量不用椰子油和棕櫚油。每日烹調(diào)油用量控制在20 -30 g。4．減少反式脂肪酸的攝人，控制其不超過(guò)總能量的1%：少吃含有人造黃油的糕點(diǎn)、含有起酥油的餅干和油炸油煎食品。5．?dāng)z入充足的多不飽和脂肪酸（總能量的6%- 10%）：n-6/n-3多不飽和脂肪酸比例適宜(5%-8%／1%-2%)，即n-6/n-3比例達(dá)到4-5：1。適量使用植物油，每人每天25 g，每周食用魚類≥2次，每次150- 200 g，相當(dāng)于200- 500 mgEPA和DHA。素食者可以通過(guò)攝入亞麻籽油和堅(jiān)果獲取α-亞麻酸。提倡從自然食物中攝取n-3脂肪酸，不主張盲目補(bǔ)充魚油制劑。6．適量的單不飽和脂肪酸：占總能量的10%左右。適量選擇富含油酸的茶油、玉米油、橄欖油、米糠油等烹調(diào)用油。7．低膽固醇：膳食膽固醇攝入量不應(yīng)超過(guò)300 mg/d。限制富含膽固醇的動(dòng)物性食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、魷魚、墨魚、蛋黃等。富含膽固醇的食物同時(shí)也多富含飽和脂肪，選擇食物時(shí)應(yīng)一并加以考慮。8．限鹽：每天食鹽不超過(guò)6g，包括味精、防腐劑、醬菜、調(diào)味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽（腎功能不全者慎用）。9．適當(dāng)增加鉀：使鉀／鈉=1，即每天鉀攝入量為70- 80mmol/L。每天攝人大量蔬菜水果獲得鉀鹽。10．足量攝入膳食纖維：每天攝入25- 30 g，從蔬菜水果和全谷類食物中獲取。11.足量攝人新鮮蔬菜(400- 500 g/d)和水果(200-400 g/d)：包括綠葉菜、十字花科蔬菜、豆類、水果，可以減少患冠心病、卒中和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。12．增加身體活動(dòng)：身體活動(dòng)每天30 min中等強(qiáng)度，每周5-7 d。各種營(yíng)養(yǎng)素和膳食成分目標(biāo)攝入量見(jiàn)表2。（二）高血壓1．限制能量的平衡膳食，維持健康體重：適當(dāng)?shù)亟档湍芰繑z入有利于收縮壓和舒張壓以及LDL-C的降低。體重超重和肥胖者，根據(jù)健康體重，按20- 25 kcal/kg(l kcal=4. 184 kj)計(jì)算每天總能量，或通過(guò)膳食調(diào)查評(píng)估，在目前攝入量的基礎(chǔ)上減少500- 1000 kcal/d。三大營(yíng)養(yǎng)素供能比例為蛋白質(zhì)10%-15%，脂肪20%- 30%，碳水化合物55%-60%。2．增加身體活動(dòng)：每天≥30 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周5d。3．嚴(yán)格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制<5 g/d，提倡低鹽膳食，限制或不食用腌制品。4．適當(dāng)增加鉀攝人量：3.5-4.7g/d，從自然食物中攝取。5．足量的鈣和鎂：推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果。6．限制飲酒：盡量少喝或不喝。（三）高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病1．針對(duì)目前主要的膳食問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)：降低LDL-C，降低飽和脂肪和反式脂肪酸，降低總能量。鼓勵(lì)n-3脂肪酸以魚類或魚油膠囊的形式攝入，適當(dāng)選擇植物甾醇補(bǔ)充劑。2．嚴(yán)格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕點(diǎn)、糖果、含糖果汁等），保證蔬菜水果攝入。3．中度限制鈉鹽：鹽攝入不超過(guò)6 g/d。4．適量飲酒應(yīng)因人而異，并取得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不建議適量飲酒。如有飲酒習(xí)慣，建議男性每天的飲酒量（酒精）不超過(guò)25 g，相當(dāng)于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性減半。5．少量多餐，避免過(guò)飽，忌煙和濃茶。6．適量身體活動(dòng)：動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病營(yíng)養(yǎng)治療基本要素見(jiàn)表3。身體活動(dòng)水平中等，體重正常的高血脂／動(dòng)脈粥樣硬化／冠心病患者可參考表4制定膳食營(yíng)養(yǎng)方案，參考表5制定食譜。（四）急性心肌梗死急性心肌梗死為心臟疾病嚴(yán)重類型，及時(shí)進(jìn)行搶救是治療成功的主要關(guān)鍵。合理飲食措施對(duì)于患者康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有重要作用。急性心肌梗死的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)隨病情輕重及病期早晚而改變。1．制訂營(yíng)養(yǎng)治療方案前：應(yīng)了解患者用藥情況，包括利尿藥、降壓藥；血鈉、血鉀水平、腎功能、補(bǔ)液量及電解質(zhì)種類、數(shù)量；了解患者飲食習(xí)慣等。根據(jù)病情和患者接受情況，征求主管醫(yī)生意見(jiàn)，處方營(yíng)養(yǎng)治療方案，并通過(guò)隨訪適時(shí)修訂。2．急性期1-3 d時(shí)：一般每天低脂流質(zhì)飲食。根據(jù)病情，控制液體量?？蛇M(jìn)食濃米湯、厚藕粉、棗泥湯、去油肉茸、雞茸湯、薄面糊等食品，經(jīng)口攝入能量以500-800 kcal為宜。病情好轉(zhuǎn)，可漸改為低脂半流質(zhì)飲食，全日能量1000-1500 kcal，可食用魚類、雞蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面條、面片、餛飩、面包、米粉、粥等。禁止可能導(dǎo)致患者腸脹氣和濃烈刺激性的食物（如辣椒、豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等）。避免過(guò)冷過(guò)熱食物；少食多餐，5-6餐/d，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后，可進(jìn)食清淡和易消化的食品，營(yíng)養(yǎng)素組成比例可參考冠心病飲食原則。3．限制脂類：低脂肪、低膽固醇、高多不飽和脂肪酸飲食原則。病情穩(wěn)定逐漸恢復(fù)活動(dòng)后，飲食可逐漸增加或進(jìn)軟食。脂肪限制在40 g/d以內(nèi)，伴有肥胖者應(yīng)控制能量和碳水化合物。4．注意維持血液鉀、鈉平衡：對(duì)合并有高血壓或心衰者仍應(yīng)注意限鈉攝入。應(yīng)用利尿劑有大量電解質(zhì)自尿中丟失時(shí)，則不宜限制過(guò)嚴(yán)。鎂對(duì)缺血性心肌有良好的保護(hù)作用，膳食中應(yīng)有一定的鎂，建議成人鎂的適宜攝入量為300-450mg/d，主要從富含鎂的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水產(chǎn)品、豆制品等中獲取。5．對(duì)于治療后需要服用華法林等抗凝藥物的患者，應(yīng)注意Vit K與抗凝藥的拮抗作用，保持每天Vit K攝入量穩(wěn)定。Vit K含量豐富的食物有綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟、魚類、肉類、乳和乳制品、豆類、麥麩等。心肌梗死患者食品宜忌見(jiàn)表6。（五）慢性心衰1．適當(dāng)?shù)哪芰浚杭纫刂企w重增長(zhǎng)，又要防止心臟疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。心衰患者的能量需求取決于目前的干重（無(wú)水腫情況下的體重）、活動(dòng)受限程度以及心衰的程度，一般給予25- 30 kcal/kg理想體重?；顒?dòng)受限的超重和肥胖患者，必須減重以達(dá)到一個(gè)適當(dāng)體重，以免增加心肌負(fù)荷，因此，對(duì)于肥胖患者，低能量平衡飲食( 1000- 1200 kcal/d) 可以減少心臟負(fù)荷，有利于體重減輕，并確?；颊邲](méi)有營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重的心衰患者，應(yīng)按照臨床實(shí)際情況需要進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療。2．防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生：由于心衰患者增加能量消耗10%- 20%，且面臨疾病原因?qū)е逻M(jìn)食受限，約40%的患者面臨營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，確定進(jìn)行積極的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3．注意水、電解質(zhì)平衡：根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，適當(dāng)限鈉，給予不超過(guò)3g鹽的限鈉膳食。若使用利尿劑者，則適當(dāng)放寬。由于攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)攝入含鉀高的食物。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)使用利尿劑者鎂的缺乏問(wèn)題，并給予治療。如因腎功能減退，出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥，則應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。另外，給予適量的鈣補(bǔ)充在心衰的治療中有積極的意義。心衰時(shí)水潴留繼發(fā)于鈉潴留，在限鈉的同時(shí)多數(shù)無(wú)須嚴(yán)格限制液體量。但考慮過(guò)多液體量可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，故主張成人液體量為1000 -1500 ml/d，包括飲食攝人量和輸液量。產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的體積越小越好，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的液體配方應(yīng)達(dá)到1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。4．低脂膳食，給予n-3多不飽和脂肪酸：食用富含n-3脂肪酸的魚類和魚油可以降低高TG水平，預(yù)防房顫，甚至有可能降低心衰病死率。建議每天從海魚或者魚油補(bǔ)充劑中攝入1 g n-3脂肪酸。5．充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應(yīng)占總蛋白的2/3以上。6．適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素：由于飲食攝入受限、使用強(qiáng)效利尿劑以及年齡增長(zhǎng)，心衰患者存在Vit B．缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。攝入較多的膳食葉酸和Vit B6與心衰及卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，同時(shí)有可能降低高同型半胱氨酸血癥。7．少食多餐，食物應(yīng)以軟、爛、細(xì)為主，易于消化。8．戒煙、戒酒。三、心血管疾病膳食營(yíng)養(yǎng)處方的制定（一）指導(dǎo)病人改變膳食習(xí)慣和生活方式4A原則1．評(píng)價(jià)( assessment)：對(duì)患者日常膳食方式和食物攝人情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2．詢問(wèn)(ask)：通過(guò)詢問(wèn)進(jìn)一步了解患者的想法和理念，了解改變不良生活方式的障礙。3．勸告(advice)：對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)從現(xiàn)在做起，循序漸進(jìn)，逐漸改變不良生活方式。4．隨訪（arrangement）：為了加強(qiáng)依從性，要定期隨訪，鞏固已獲得的成果，并設(shè)定下一目標(biāo)。（二）膳食營(yíng)養(yǎng)處方制定步驟1．評(píng)估：包括營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和診斷，即通過(guò)膳食回顧法或食物頻率問(wèn)卷，了解、評(píng)估每日攝入的總能量、總脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入水平；飲食習(xí)慣和行為方式；身體活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)；以及體格測(cè)量和適當(dāng)?shù)纳笜?biāo)。2．制定個(gè)體化膳食營(yíng)養(yǎng)處方：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)膳食和行為習(xí)慣存在的問(wèn)題，制定個(gè)體化膳食營(yíng)養(yǎng)處方。3．膳食指導(dǎo)：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)處方和個(gè)人飲食習(xí)慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導(dǎo)行為改變，糾正不良飲食行為。4．營(yíng)養(yǎng)教育：對(duì)患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并知道如何完成之；了解常見(jiàn)食物中鹽、脂肪、膽固醇和能量含量和各類食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)值及其特點(diǎn)、《中國(guó)居民膳食指南》、食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽應(yīng)用，科學(xué)運(yùn)動(dòng)等。5．注意事項(xiàng)：將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結(jié)合起來(lái)。膳食指導(dǎo)和生活方式調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)體的實(shí)際情況考慮可行性，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行排序，循序漸進(jìn)，逐步改善。（三）高血壓患者營(yíng)養(yǎng)處方制定【案例】鄧先生，50歲。身高178 cm，體重98 kg，某公司總經(jīng)理，高血壓病史10年，服用降壓藥物5年。外出進(jìn)餐較多，飲白酒平均每日約250 ml。吸煙30支/d。生活不規(guī)律，睡眠較差。尚未發(fā)現(xiàn)明顯的心腦血管疾病及腎臟并發(fā)癥。1．了解基本病情：詢問(wèn)現(xiàn)病史，測(cè)量血壓；與血壓相關(guān)的其他并發(fā)癥，血糖、血脂、心功能、腎功能等；了解與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的高血壓發(fā)生危險(xiǎn)因素（如肥胖、精神壓力、外出進(jìn)餐、飲酒、睡眠等）。2．了解患者飲食和行為，評(píng)估目前膳食營(yíng)養(yǎng)狀況和身體活動(dòng)水平：內(nèi)容包括但不限于：(1)詢問(wèn)飲食習(xí)慣和喜好；(2)每日吃幾餐（包括加餐）；(3)主食攝入量；(4)蔬菜、水果攝人情況；(5)肉蛋、奶制品（全脂或脫脂）攝人情況；(6)烹調(diào)油脂、堅(jiān)果類攝人情況；(7)家庭調(diào)味品（食鹽、醬油、雞精、味精、腌制品等的攝人情況）；(8)外出進(jìn)餐的頻率；(9)飲酒的習(xí)慣，計(jì)算每日酒精攝入量（不可忽略的能量攝入）；(10)身體活動(dòng)情況，目前身體活動(dòng)水平在什么階段；(11)吸煙的時(shí)間、年限，是否準(zhǔn)備戒煙（對(duì)于控制血壓的益處）。3．制定膳食營(yíng)養(yǎng)處方：(1)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高(cm) -105。身高178 cm的人標(biāo)準(zhǔn)體重為178 -105= 73（kg），實(shí)際體重為98 kg，超出標(biāo)準(zhǔn)體重30%，屬肥胖。或按BMI< 24 kg/ m2計(jì)算，24 kg/m2×(1. 78 m)2=76. 04kg，即標(biāo)準(zhǔn)體重≤76 kg。身體活動(dòng)水平低。(2)計(jì)算每天能量攝人量：按每天20-25 kcal/kg計(jì)算每日總能量：73 kg×(20~25)kcal/kg= 1460-1825 kcal;或76 kg×(20-25) kcal/kg=1520-1900 kcal，即能量攝入最多不超過(guò)1900 kcal/d。(3)膳食處方：主食（糧谷類）225- 300 g/d（生重），其中粗雜糧50 g左右；蔬菜500 g/d（葉菜和瓜類為主）；水果為200 g/d左右（低含糖量水果為宜）；肉類50 g/d瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類）；魚蝦為50 g/d（海魚為佳）；蛋類每3—4個(gè)／周；脫脂牛奶250ml/d；豆類及其制品適量，25- 30 g/d，相當(dāng)于豆腐100- 150 g，或豆腐干50- 60 g，或豆?jié){500-600 g；烹調(diào)用植物油20-25 g/d；食鹽：<5 g/d。4．生活方式指導(dǎo)：(1)飲食盡量清淡少鹽，肥肉、油炸油煎食品盡量少吃；嚴(yán)格控制豬、牛、羊肉和火腿等畜肉攝入，可選禽肉，增加魚類攝入。(2)嚴(yán)格限制高鈉食品的攝入，每天食鹽攝人量不超過(guò)5g；除了注意食鹽和醬油限量外，應(yīng)特別注意雞精、味精、飲料、罐頭等含鈉高的食品；盡量少吃或不吃加工食品。(3)增加日常蔬菜、水果和奶制品攝入，尤其是綠葉菜、各種水果以及根莖蔬菜、低脂乳制品、豆類和堅(jiān)果類，以增加鉀、鈣、鎂攝入。(4)戒酒。如果不能戒掉，嚴(yán)格控制飲酒量，白酒一天不超過(guò)50 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。(5)增加日常身體活動(dòng)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天步行或快走30～40 min，每周5-7 d。超重或者肥胖的高血壓患者應(yīng)該力求每天300-500 kcal，或者每周1000- 2000 kcal的運(yùn)動(dòng)能量消耗，以促進(jìn)減輕或者控制體重。在減重后還想進(jìn)一步維持更低的健康體重者，可進(jìn)行每天60- 90 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。(6)調(diào)整工作壓力，生活放松。這有利于睡眠的改善，并協(xié)助控制血壓。(7)建議戒煙。評(píng)估戒斷癥狀和戒斷意愿。5．營(yíng)養(yǎng)教育：對(duì)患者進(jìn)行食物營(yíng)養(yǎng)教育，健康膳食選擇；會(huì)看食物營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽；認(rèn)識(shí)高鹽食物，知道如何避免過(guò)高的鹽攝入量；認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)的好處，減肥的重要性等。注意監(jiān)測(cè)血壓，并跟蹤反饋。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）今日在網(wǎng)站上公布了2015版心肺復(fù)蘇指南（https://eccguidelines.heart.org），以下為該指南的10大更新要點(diǎn)：1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。對(duì)于兒童（包括嬰兒［小于一歲］至青春期開(kāi)始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。2、按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率（超過(guò)140次/分）過(guò)快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00至120次/分）和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。 新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。4、無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。5、關(guān)于先除顫，還是先胸外按壓的問(wèn)題，新指南建議，當(dāng)可以立即取得體外自動(dòng)除顫器（AED）時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并同時(shí)讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。６、當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。７、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。9、所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。舊指南還要求醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消失，或呼吸是否正常。此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。新指南中高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇要點(diǎn)見(jiàn)下表。心肺復(fù)蘇2015年國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)操作流程CPR2015-10-13重慶護(hù)理首先評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全1、意識(shí)的判斷：用雙手輕拍病人雙肩，問(wèn):“喂！你怎么了？”告知無(wú)反應(yīng)。2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知無(wú)呼吸3、呼救：來(lái)人啊！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！4、判斷是否有頸動(dòng)脈搏動(dòng)：用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，告之無(wú)搏動(dòng)（數(shù)1001，1002，1003，1004，1005…判斷五秒以上10秒以下）。5、松解衣領(lǐng)及褲帶。6、胸外心臟按壓：兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率至少100次∕分，按壓深度至少125px）7、打開(kāi)氣道：仰頭抬頜法?？谇粺o(wú)分泌物，無(wú)假牙。8、人工呼吸：應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/分。9、持續(xù)2分鐘的高效率的CPR：以心臟按壓：人工呼吸=30:2的比例進(jìn)行，操作5個(gè)周期。（心臟按壓開(kāi)始送氣結(jié)束）10、判斷復(fù)蘇是否有效（聽(tīng)是否有呼吸音，同時(shí)觸摸是否有頸動(dòng)脈博動(dòng)）。11、整理病人，進(jìn)一步生命支持。提高搶救成功率的主要因素： 1、將重點(diǎn)繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上 2、按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 ㎝ 4、按壓后保證胸骨完全回彈 5、胸外按壓時(shí)最大限度地減少中斷 6、避免過(guò)度通氣心肺復(fù)蘇= (清理呼吸道) + 人工呼吸 + 胸外按壓 + 后續(xù)的專業(yè)用藥據(jù)美國(guó)近年統(tǒng)計(jì)，每年心血管病人死亡數(shù)達(dá)百萬(wàn)人，約占總死亡病因1/2。而因心臟停搏突然死亡者60-70%發(fā)生在院前。因此，美國(guó)成年人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓(xùn)練，結(jié)果使40%心臟驟停者復(fù)蘇成功，每年搶救了約20萬(wàn)人的生命。心臟跳動(dòng)停止者，如在4分鐘內(nèi)實(shí)施初步的CPR，在8分鐘內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)一步心臟救生，死而復(fù)生的可能性最大，因此時(shí)間就是生命，速度是關(guān)鍵，初步的CPR按ABC進(jìn)行。 先判斷患者有無(wú)意識(shí)。拍搖患者并大聲詢問(wèn)，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失。這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥，解開(kāi)頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無(wú)起伏，則表示已無(wú)呼吸。A（airway）：保持呼吸順暢 B（breathing）：口對(duì)口人工呼吸 C（circulation）：建立有效的人工循環(huán)A 保持呼吸順暢昏迷的病人常因舌后移而堵塞氣道，所以心肺復(fù)蘇的首要步驟是暢通氣道。急救者以一手置于患者額部使頭部后仰，并以另一手抬起后頸部或托起下頦，保持呼吸道通暢。對(duì)懷疑有頸部損傷者只能托舉下頦而不能使頭部后仰；若疑有氣道異物，應(yīng)從患者背部雙手環(huán)抱于患者上腹部，用力、突擊性擠壓。B 口對(duì)口人工呼吸在保持患者仰頭抬頦前提下，施救者用一手捏閉的鼻孔 (或口唇 )，然后深吸一大口氣，迅速用力向患者口 (或鼻 )內(nèi)吹 氣 , 然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒鐘反復(fù)一次，直到恢復(fù)自主呼吸。每次吹氣間隔1.5秒，在這個(gè)時(shí)間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對(duì)口呼吸，直至專業(yè)搶救人員的到來(lái)。C 建立有效的人工循環(huán)檢查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用2-3個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不少于10秒。如果患者停止心跳，搶救者應(yīng)握緊拳頭，拳眼向上，快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復(fù)跳，如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。如心臟不能復(fù)跳，就要通過(guò)胸外按壓，使心臟和大血管血液產(chǎn)生流動(dòng)。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。選擇胸外心臟按壓部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下緣，而后將右手掌側(cè)放在胸骨下1/3，再將左手放在胸骨上方，左手拇指鄰近右手指，使左手掌底部在劍突上。右手置于左手上，手指間互相交錯(cuò)或伸展。按壓力量經(jīng)手跟而向下，手指應(yīng)抬離胸部。 ·胸外心臟按壓方法：急救者兩臂位于病人胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對(duì)中等體重的成人下壓深度應(yīng)大于5厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，按壓與放松時(shí)間大致相等，頻率為每分鐘不低于100次。人心肺復(fù)蘇方法一、當(dāng)只有一個(gè)急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)，應(yīng)是每做30次胸心臟按壓，交替進(jìn)行2次人工呼吸。二、當(dāng)有兩個(gè)急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)，首先兩個(gè)人應(yīng)呈對(duì)稱位置，以便于互相交換。此時(shí)，一個(gè)人做胸外心臟按壓；另一個(gè)人做人工呼吸。兩人可以數(shù)著1、2、3進(jìn)行配合，每按壓心臟30次，口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸2次。）拍搖患者并大聲詢問(wèn)，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失。這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥，解開(kāi)頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無(wú)起伏，則表示已無(wú)呼吸。CPR操作順序的變化：A-B-C →C-A-B★2010（新）：C-A-B 即：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸●2005（舊）：A-B-C 即：A開(kāi)放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓注意事項(xiàng)1、口對(duì)口吹氣量不宜過(guò)大，一般不超過(guò)1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過(guò)程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。2、胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。3、口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過(guò)多和過(guò)少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。4、胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過(guò)大過(guò)猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過(guò)輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。2005年底美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布了新版CPR急救指南，與舊版指南相比，主要就是按壓與呼吸的頻次由15：2調(diào)整為30：2。心肺復(fù)蘇有效的體征和終止搶救的指征(1)觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)，有效時(shí)每次按壓后就可觸到一次搏動(dòng)。若停止按壓后搏動(dòng)停止，表明應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行按壓。如停止按壓后搏動(dòng)繼續(xù)存在，說(shuō)明病人自主心搏已恢復(fù)，可以停止胸外心臟按壓。(2)若無(wú)自主呼吸，人工呼吸應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，或自主呼吸很微弱時(shí)仍應(yīng)堅(jiān)持人工呼吸。(3)復(fù)蘇有效時(shí)，可見(jiàn)病人有眼球活動(dòng)，口唇、甲床轉(zhuǎn)紅，甚至腳可動(dòng)；觀察瞳孔時(shí)，可由大變小，并有對(duì)光反射。(4)當(dāng)有下列情況可考慮終止復(fù)蘇：①心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上，仍無(wú)心搏及自主呼吸，現(xiàn)場(chǎng)又無(wú)進(jìn)一步救治和送治條件，可考慮終止復(fù)蘇；②腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球原來(lái)位置不變等，如無(wú)進(jìn)一步救治和送治條件，現(xiàn)場(chǎng)可考慮停止復(fù)蘇；③當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員認(rèn)為病人死亡，無(wú)救治指征時(shí)。BOU/CPR580心肺復(fù)蘇模擬人（2010操作標(biāo)準(zhǔn)）美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2010國(guó)際心肺復(fù)蘇(CPR)＆心血管急救(ECC)指南標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-125px改為“至少125px”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s提高搶救成功率的主要因素：1、將重點(diǎn)繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上2、按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分）3、胸骨下陷深度至少5 ㎝4、按壓后保證胸骨完全回彈5、胸外按壓時(shí)最大限度地減少中斷6、避免過(guò)度通氣CPR操作順序的變化：A-B-C→→C-A-B

高血壓患者常常為血壓的波動(dòng)而困惑，因?yàn)獒t(yī)生總是告誡患者要維持血壓的穩(wěn)定下降。但實(shí)際上，血壓的波動(dòng)可以說(shuō)是不可避免的。 受機(jī)體生物鐘的控制，人體的許多生命活動(dòng)在一天內(nèi)呈現(xiàn)周期性變化。我們把這個(gè)特性稱作晝夜節(jié)律性。受其影響，人的血壓也呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性變化。研究發(fā)現(xiàn)，血壓在一天之中，不僅會(huì)隨時(shí)間、生理狀態(tài)的不同而波動(dòng)，放大到一年中，血壓同樣會(huì)隨季節(jié)變化波動(dòng)。 人在興奮、恐懼和運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓可明顯升高，當(dāng)興奮、緊張情緒消失或者停止運(yùn)動(dòng)后，血壓又迅速下降；睡眠時(shí)血壓會(huì)降低，而醒來(lái)時(shí)下降的血壓又會(huì)立即回升；環(huán)境溫度下降會(huì)導(dǎo)致人的血壓升高，環(huán)境溫度升高則血壓又降低。此外，血壓還可受吸煙、飲酒、飲咖啡等因素影響而引起一時(shí)性變化。 有波動(dòng)，血壓分4型 隨著24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)血壓常呈現(xiàn)晝夜變化和波動(dòng)的節(jié)律。根據(jù)晝夜波動(dòng)的不同，醫(yī)學(xué)界將血壓分為4個(gè)類型—— 杓型血壓。正常成人的血壓多表現(xiàn)為白天高夜間低，而清晨覺(jué)醒前后血壓又會(huì)迅速增高，隨后血壓逐漸下降，至深夜往往最低。夜間睡眠中，血壓比白天下降10%～20%。因晝夜血壓動(dòng)態(tài)曲線酷似杓子，故稱為杓型血壓。 非杓型。夜間血壓無(wú)明顯下降，即夜間血壓下降不足10%的，稱為非杓型。 反杓型。夜間血壓比白天還要高5%，醫(yī)學(xué)上稱為反杓型。 深杓型或超杓型。夜間血壓明顯降低，比白天下降超過(guò)20%，稱為深杓型或超杓型； 此外，若晨起血壓高于夜間平均血壓30%，稱為晨起高血壓。一般來(lái)說(shuō)，非杓型血壓節(jié)律在高血壓和老年人群中較為多見(jiàn)，這是一種不正常的血壓晝夜節(jié)律。 血壓波動(dòng)大，服藥講方法 人體血壓晝夜波動(dòng)的節(jié)律變化具有重要的臨床意義。業(yè)已證實(shí)，無(wú)論患者血壓的平均水平如何，若夜間血壓下降不明顯甚至比白天高，其靶器官受損程度比杓型血壓嚴(yán)重，左心室肥厚、腎功能受損和心腦血管并發(fā)癥可顯著增加；超杓型高血壓可增加夜間缺血性腦卒中的發(fā)生率；而晨起高血壓即所謂“晨峰現(xiàn)象”是腦卒中和心肌梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，降壓藥應(yīng)根據(jù)血壓晝夜變化和波動(dòng)節(jié)律來(lái)選用。 選擇長(zhǎng)效降壓藥。為了減少血壓波動(dòng)，目前多不主張使用短效降壓藥，這是因?yàn)槎绦Ы祲核幾饔脮r(shí)間短，一天多次服用，就會(huì)觀察到血壓從高到低、再?gòu)牡偷礁叩淖兓^(guò)程，人為造成血壓大幅波動(dòng)，反而會(huì)對(duì)高血壓靶器官產(chǎn)生不良影響。為了達(dá)到平穩(wěn)、持續(xù)降壓和實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，目前多主張使用能有效控制24小時(shí)血壓的長(zhǎng)效降壓藥，如氨氯地平、樂(lè)卡地平、培哚普利、貝那普利和纈沙坦、奧美沙坦、坎地沙坦等。 調(diào)整服藥時(shí)間。鑒于24小時(shí)血壓波動(dòng)和變異，一般杓型高血壓者可采用清晨服藥，這樣也能減少晨峰高血壓的發(fā)生。非杓型或反杓型高血壓患者，必要時(shí)可考慮晚餐后服藥，這樣對(duì)控制夜間血壓升高有效。相反，如果是深杓型或超杓型高血壓患者，應(yīng)采用早上服藥，不要在晚上服用，以免夜間血壓過(guò)度降低誘發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生。 總之，高血壓患者在治療過(guò)程中應(yīng)積極和醫(yī)生配合，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選擇降壓藥，定期監(jiān)察血壓，及時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間、劑量和藥物，就可能將血壓變異性心血管風(fēng)險(xiǎn)降到最低。（1）杓型（dipper）：一般把夜間平均血壓比日間平均血壓下降率為10%～20%的血壓晝夜節(jié)律稱為杓型。大多數(shù)輕、中度高血壓患者在夜間睡眠是血壓有相當(dāng)明顯的降低，但隨著年齡的增長(zhǎng)，晝夜波動(dòng)幅度較小。 （2）非杓型(non-dipper)：夜間平均血壓下降不足10%但大于0%。多見(jiàn)于重度高血壓患者或伴有靶器官嚴(yán)重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。非杓型血壓的患者罹患左室肥厚和腦血管病的危險(xiǎn)明顯增加 （3）反杓型(reverse-dipper)：夜間平均血壓下降<0%< span="">，即夜間血壓不下降，反而超過(guò)日間平均血壓者?？梢?jiàn)于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分明顯動(dòng)脈粥樣硬化的老年人，表現(xiàn)為白晝血壓低下或直立性低血壓，夜間血壓持續(xù)升高。 （4）血壓晨峰：以6:00～8:00血壓上升速率表示清晨血壓驟升程度，即晨起血壓值超過(guò)日間平均血壓的15%，超過(guò)夜間平均血壓的20～25%；也有 定義為晨起血壓比夜間最低血壓測(cè)定值高55mmHg。高血壓患者清晨血壓升高較陡直，與心腦血管事件明顯相關(guān)，因此清晨高血壓的定義僅限于高血壓患者