內(nèi)鏡下胃癌前病變的處理
近日，美國消化內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）對既往研究進(jìn)行綜合評估，制定了《內(nèi)鏡下胃癌及癌前病變的處理》臨床指南，文章發(fā)表在近期的 Gastrointest Endosc 雜志上。 胃癌癌前病變 1. 胃息肉 （1）散發(fā)性胃上皮息肉 內(nèi)鏡下的改變不能用于區(qū)分胃息肉的組織學(xué)分類，因此內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)應(yīng)進(jìn)行活檢。研究表明，絕大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。散發(fā)性 FGPs 可能與長期使用質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)，但非家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中出現(xiàn) FGPs 時(shí)患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)并不增高。 相反，增生性息肉與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。在 5%-19% 的增生性息肉患者中可發(fā)現(xiàn)異型增生及惡性腫瘤，因此一些國家的指南建議對直徑大于 0.5-1cm 的增生性息肉進(jìn)行切除。大量研究表明，直徑大于 1cm 及蒂狀增生性息肉為異型增生的風(fēng)險(xiǎn)因素。 此外，腺瘤性息肉也有發(fā)展位惡性腫瘤的潛能。情況允許時(shí)，應(yīng)對胃腺瘤性息肉行內(nèi)鏡下切除，但對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率可達(dá)到 2.6%，且有 1.3% 的患者出現(xiàn)胃癌。相對于 EMR，內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)減少了腫瘤的復(fù)發(fā)，但增加了其他不良事件的發(fā)生率。 在腺瘤性息肉切除術(shù)后一年后應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，隨后每 3-5 年行內(nèi)鏡檢查。在 HP 感染及環(huán)境性化生性萎縮性胃炎時(shí)可能出現(xiàn)增生性息肉和腺瘤性息肉，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行切除。 （2）FAP 和 Lynch 綜合征中的胃息肉 在 FAP 個(gè)體中胃息肉常見，其中最常見的胃息肉為 FGPs，可見于 88% 的兒童及成人 FAP 患者中。腺瘤也可發(fā)生于胃 FAP 患者中，常單發(fā)、固定且位于胃竇部。此外，家族息肉病綜合征的患者常發(fā)生與 FGP 相關(guān)的胃腺癌。然而，F(xiàn)AP 患者與 Lynch 綜合征中發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)在不同國家各不相同，甚至互相矛盾。 2. 胃腸上皮化生和異型增生 研究表明，胃腸上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)高 10 倍。GIM 是一種癌前病變，可能與 HP 感染、吸煙和高鹽飲食相關(guān)。英國的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，GIM 患者中胃癌的發(fā)生率高達(dá) 11%，而內(nèi)鏡監(jiān)管有助于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及改善生存率。 此外，GIM 患者伴發(fā)高度異型增生（HGD）時(shí)發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。歐洲近期的一項(xiàng)研究顯示若在 GIM 患者中發(fā)現(xiàn)低度的異型增生，在 1 年內(nèi)應(yīng)該重復(fù)多次 EGD 檢查并進(jìn)行活檢，當(dāng)兩次連續(xù)的內(nèi)鏡及活檢檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生時(shí)，可以暫停內(nèi)鏡監(jiān)管。 HGD 可并發(fā)侵襲性腺癌，且 25% 的 HGD 患者將會在一年內(nèi)進(jìn)展為腺癌，因此確診為 HGD 的患者應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)或者內(nèi)鏡下切除術(shù)。然而，確診 HGD 的患者是否必須進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性 HP 治療仍有爭議。 3. 惡性貧血 胃腺癌的患者出現(xiàn)惡性貧血可能與 A 型萎縮性胃炎相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)胃腺癌診斷后的第一年時(shí)發(fā)生惡性貧血的風(fēng)險(xiǎn)最高。然而，對于惡性貧血采用內(nèi)鏡監(jiān)管是否有益處仍未證實(shí)。綜合近年的研究，ASGE 建議在診斷惡性貧血后，無論伴或不伴上消化道癥狀均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。 4. 胃類癌 胃類癌可以分為 4 型：1 型特點(diǎn)為多發(fā)、高分化且與 A 型慢性萎縮性胃炎相關(guān)；2 型特點(diǎn)為多發(fā)、高分化且與卓艾綜合癥及多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤形成相關(guān)；3 型特點(diǎn)為單發(fā)、高分化、散發(fā)；4 型特點(diǎn)為單發(fā)及低分化。 對于胃類癌的內(nèi)鏡評估應(yīng)當(dāng)包括類癌的大小、數(shù)量和分布。在患者未服用影響胃泌素水平的藥物時(shí)，抽吸胃液 PH 值測定和快速血清胃泌素水平檢測有助于胃類癌的分級。監(jiān)管策略包括單獨(dú)內(nèi)鏡檢測、對小型少量腫瘤的內(nèi)鏡下切除和手術(shù)切除。一旦通過內(nèi)鏡診斷了胃類癌，EUS 有助于確定侵襲的深度，進(jìn)而決定是否考慮進(jìn)行 EMR。 1 型胃類癌在臨床上比較常見，常表現(xiàn)為良性病程。1 型胃類癌的 5 年或 10 年生存率與普通人無差別，臨床管理包括內(nèi)鏡監(jiān)測以及內(nèi)鏡下切除。2 型胃類癌中男女發(fā)生率無差別，在發(fā)現(xiàn)疾病時(shí) 10%-30% 的患者已出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3 型胃類癌常在晚期時(shí)發(fā)現(xiàn)，5 年生存率常低于 50%。由于淋巴結(jié)浸潤的發(fā)生率高，所有的 3 型胃類癌應(yīng)該考慮外科手術(shù)切除。只有當(dāng)腫瘤很?。? 4 型胃類癌預(yù)后較差，診斷后的 1 年生存率僅 50%。對于所有的 4 型胃類癌，均應(yīng)該考慮手術(shù)治療。手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)管，一些專家建議最好每 1-2 年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。 5. 胃外科手術(shù)后 良性胃或十二指腸潰瘍患者在經(jīng)歷胃部分切除術(shù)后，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)升高。內(nèi)鏡隨訪研究發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)患者有 4%-6% 發(fā)生了胃癌，且出現(xiàn)了異型增生到癌癥這一過程。此外，研究表明在初次手術(shù)后的 15-20 年后發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。
