放射科

隨著人們經(jīng)濟條件的提高，對身體健康的越發(fā)關(guān)注，許多人會選擇低劑量胸部CT做健康體檢，篩查胸部腫瘤，比如肺癌，高檔CT的使用在相當多城市的大型醫(yī)院投入使用，在檢查中，發(fā)現(xiàn)了越來越多，越來越小，越來越復(fù)雜的肺結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)是什么，一定會進展成肺癌嗎？怎么處理呢？是肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)者的焦慮，更是醫(yī)生的難題。讓我們一起分享、復(fù)習(xí)一下最新的國際推薦方法吧。

隨著人們經(jīng)濟條件的提高，對身體健康的越發(fā)關(guān)注，許多人會選擇低劑量胸部CT做健康體檢，篩查胸部腫瘤，比如肺癌，高檔CT的使用在相當多城市的大型醫(yī)院投入使用，在檢查中，發(fā)現(xiàn)了越來越多，越來越小，越來越復(fù)雜的肺結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)是什么，一定會進展成肺癌嗎？怎么處理呢？是肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)者的焦慮，更是醫(yī)生的難題。讓我們一起分享、復(fù)習(xí)一下最新的國際推薦方法吧。

醫(yī)生的判斷在新近更新的ACCP肺癌指南中占有重要地位。指南建議臨床醫(yī)生根據(jù)自己的臨床判斷進行定性和/或采用經(jīng)過驗證的風險模型進行定量，在檢查前估計直徑＞8 mm的不確定結(jié)節(jié)的惡性概率。這項研究在全美16個地點進行，受試者有直徑8~20 mm的結(jié)節(jié)，大多是既往(45%)或目前(27.5%)吸煙者、白人(86%)，并有私人保險(55.3%)或Medicare保險(38.2%)，平均年齡為64.5歲。侵入性操作包括除單純影像學(xué)監(jiān)測以外的任何操作。計算機斷層掃描(CT)和纖支鏡引導(dǎo)下穿刺活檢被認為是微創(chuàng)侵入性操作，而明顯有創(chuàng)性操作包括任何外科操作，如縱隔鏡檢查、胸廓切開和電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)。結(jié)果顯示，僅有184例患者接受了監(jiān)測，而且檢查次數(shù)跨度很大，2年內(nèi)從1次到“令人震驚的7次”CT或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)掃描不等。而這些結(jié)節(jié)沒有1個是惡性的。在接受了活檢的124個結(jié)節(jié)中，35%為惡性，56%被診斷為良性，8%根據(jù)穩(wěn)定性被判斷為良性。在77個手術(shù)切除的的結(jié)節(jié)中，64%為惡性，36%為良性。該研究結(jié)果令人欣慰的方面是社區(qū)呼吸醫(yī)生遇到的肺結(jié)節(jié)76%是良性的，令人擔憂的一面是隨著肺癌篩查的廣泛開展，對此類患者的處理方式趨于多樣化。在報告結(jié)束后的例行討論中，一些與會者表達了對“36%的患者因良性疾病接受手術(shù)”這一現(xiàn)狀的擔憂，并強調(diào)胸廓切開術(shù)伴隨著3%的死亡率，而且手術(shù)后肺功能有可能下降。包括胸外科醫(yī)生在內(nèi)的其他與會者則反駁，切除可疑的結(jié)節(jié)可以在早期解決肺部疾病，從而不必再重復(fù)進行CT/PET成像，而且也順應(yīng)了一些患者的要求(以消除擔憂甚至是為了通過入職前體檢)。會議共同主持人、麥克吉爾大學(xué)的介入呼吸病學(xué)專家Anne Gonzalez醫(yī)生在接受采訪時表示：“我對于如此多的患者直接接受手術(shù)也感到震驚，但另一方面，指南確實推薦，如果懷疑肺癌的概率足夠高——達到65%，患者就應(yīng)當接受手術(shù)?！盙onzalez醫(yī)生還呼應(yīng)了與會者的討論，指出這項研究沒有詳細記錄患者的結(jié)節(jié)是偶然發(fā)現(xiàn)的還是因出現(xiàn)癥狀而接受篩查是發(fā)現(xiàn)的。在多變量分析中，吸煙(OR，3.28)和結(jié)節(jié)較大(12~15 mm：OR，3.30；16~20 mm：OR，4.97)對侵入性操作的對象選擇有影響。研究者還發(fā)現(xiàn)地理位置不是預(yù)測因素。在16~20 mm的結(jié)節(jié)和12~15 mm的結(jié)節(jié)中，分別有39%和31%為癌癥，而在8~11 mm的結(jié)節(jié)中僅有12%為癌癥。一名與會者表示，他所在的醫(yī)院建立了一個由45人組成的多學(xué)科腫瘤委員會以評估肺結(jié)節(jié)患者的處置，因良性疾病接受手術(shù)的患者數(shù)量隨之大幅減少。Tanner醫(yī)生在接受采訪時表示，這種方法在患者不會失訪的情況下是有幫助的，而且可獲得多個科室的醫(yī)生的支持，但“我不認為這種方法對所有肺結(jié)節(jié)都適用”?！霸诜伟┖Y查程序方面，我們退伍軍人事務(wù)部醫(yī)院很快就將開始根據(jù)Fleischner肺結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪和ACCP指南作出診斷和治療決策，以及ACCP指南?！?