痔瘺科

什么是便秘？健康人排便習慣多為一日1-2次或1-2日1次排便，糞便多為成形或為軟便，少數(shù)健康人的排便次數(shù)可達3次/日，或3日1次，糞便呈半成形或呈臘腸樣硬便。便秘（Constipation）是多種疾病的一個癥狀，表現(xiàn)為：大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀，2006年制定的羅馬Ⅲ標準是目前功能性胃腸病的最新、最全面、最系統(tǒng)的科學經典，其中慢性便秘的診斷標準如下：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少12周并有下列2個或2個以上癥狀：□4次大便至少一次是過度用力□4次大便至少一次感覺排空不暢□4次大便至少一次為硬梗或顆粒狀□4次大便至少一次有肛門直腸梗阻感或阻塞感□4次大便至少一次需手法幫助□每周大便次數(shù)少于3次，日排便量小于35克不存在稀便，也不符合腸易激綜合癥（IBS）的診斷標準。便秘的原因有哪些？正常排便需要腸內容物以正常速度通過各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時盆底肌群協(xié)調活動，完成排便。以上任一個環(huán)節(jié)的故障，均可能引起便秘。慢性便秘有功能性和器質性病因。功能性便秘病因不清，器質性病因可以由胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經系統(tǒng)疾病等，許多藥物也可以引起便秘，具體如下：1：腸管器質性病變如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；2：直腸、肛門病變：直腸內脫垂、痔病、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等；3：內分泌或代謝性疾?。喝缣悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等；4：神經系統(tǒng)疾病：如中樞性腦部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經病變；5：腸管平滑肌或神經元性病變；6：結腸神經肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸等；7：精神及心理障礙；8：藥物性因素：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類、抗抑郁劑、抗帕金森氏病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。便秘的分類有哪些？關于便秘的臨床分型，分類方法種類繁多，按病程或起病方式可分為急性便秘和慢性便秘；按病因可分為器質性便秘和功能性便秘；按糞便塊積留的部位可分為結腸型便秘和直腸型便秘；根據(jù)腸動力異常的類型，可以將其分為慢傳輸型便秘，出口梗阻型便秘，以及混合型便秘，這也是目前學術界最普遍的分型方法。便秘如何治療？便秘的治療應采取綜合措施，以緩解癥狀、恢復規(guī)律排便習慣為治療目的。多遵循以下治療原則：(1)個體化治療；(2)早期治療；(3)綜合治療，避免濫用瀉藥。（一）：一般治療：飲食：多吃粗纖維食物：對于可活動的病人，如白領等，建議纖維素補充量為10g/d，但具體有效劑量因人而異。新鮮蔬菜、水果、豆類、粗糧、馬鈴薯、肉類中以牛肉，尤其是紅牛肉含有較多肌纖維，潤腸通便作用食物如香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃多飲水(1500－2000ml／d)，晨起空肚飲溫水，或淡鹽開水，或蜂蜜水1杯，均可促進腸道蠕動，潤腸排便少飲烈酒、濃茶、咖啡少吃辛辣刺激性食物運動：應強調步行，步行時的抬腿動作直接或間接地影響骨盆恥骨聯(lián)合肌及肛門括約肌的能力，每天能步行或慢跑10～30min，對預防便秘很有效果。正常排便的恢復：正常排便行為是指排便好習慣，大多便秘患者有排便習慣的改變，因此恢復正常的排便行為很重要。餐后0.5或1h上廁，此時胃結腸反射最為活躍，以此作為條件反射的信號，訓練排便，從而建立良好的排便習慣和規(guī)律。（二）藥物治療：1、通便藥：通便藥根據(jù)不同的作用機制科分為：容積性通便藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性通便藥、促腸動力藥，但上述各種機制的通便藥物都具有一定的副作用，合適的選擇對患者十分重要，建議到醫(yī)院聽從肛腸科專業(yè)醫(yī)生的指導。2、微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑越來越廣泛被用于臨床許多疾病的防治。尤其對腸道的疾病如急慢性腸炎、腹瀉和便秘等的療效確切，這些制劑有助于緩解慢性便秘的癥狀，如雙歧桿菌、金雙歧、乳酸菌素片等。（三）便秘的排毒水療法水療法是通過儀器控制一定的壓力、溫度，將經過過濾、消毒的溫水注入腸道，對整個腸道進行分段清洗，并通過腸療師的按摩，幫助患者清除大腸內毒素及糞便殘渣，作用于整個結腸，達到結腸完全清潔的一種治療和保健的方法。（四）便秘的心理療法對由焦慮、抑郁引起的便秘應用心理輔導、心理療法和精神藥物治療有較好的療效。且中、重度的便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)，應予以認知治療，使患者消除緊張情緒（五）便秘的生物反饋治療生物反饋療法(biofeedbacktherapy)是一種新興的生物行為療法，它是通過電子工程技術，把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動，轉化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息，利用生物反饋機制，讓病人根據(jù)其觀察到的自身生理活動信息來調整生理活動，以達到治療疾病的目的。一般來說，生物反饋治療對出口梗阻性便秘，尤其是盆底協(xié)調運動障礙性便秘療效滿意，目前文獻報道生物反饋治療主要用于盆底肌功能失調性便秘和大便失禁，也可用于治療其他類型的便秘，但對慢傳輸性便秘欠佳。（六）中醫(yī)藥及針灸推拿治療通過中醫(yī)的辯證論治和針灸按摩治療便秘的效果肯定。（七）便秘的外科治療如經嚴格的非手術治療后仍收效不大，且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術治療。外科手術的適應證包括繼發(fā)性巨結腸、部分結腸冗長、結腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內套疊、直腸粘膜內脫垂等總之目前有關便秘診治的研究進展很快,其治療主線是嚴格按照功能性便秘診治流程進行的，目的是弄清病因以及是否存在著報警癥狀，然后進行相應的治療。就上述幾種治療手段,首先應考慮的是一般治療和藥物治療,遵循原則是合理選擇一些治療效果可靠、副作用小、安全性高的藥物，生物反饋療法理論上對于出口梗阻型患者效果明顯,值得嘗試；以上方法均無效時再采用手術治療。

瀘醫(yī)附院----痔瘺科醫(yī)院為解決廣大肛門疾病患者的“后股之憂”，想病人之所想，急病人之所急，引進人才和設備，在原有門診痔漏的基礎上，成立痔瘺特色?？?，建立病房，是專業(yè)研究治療混合痔、內痔、外痔、肛裂、肛瘺、肛門膿腫、便秘、肛門狹窄、肛乳頭肥大、肛周濕疹為主的科室，其研究疾病范圍主要在消化未端的器官所發(fā)生的疾病，在肛門口至直腸8-12cm之間?？剖乙劳袨o醫(yī)附院豐富的專家資源，整合利用國內外肛腸疾病防治領域的最新進展，承擔大量痔漏，肛腸疾病的診治，能夠開展所有痔，瘺，膿腫，肛門狹窄，畸形等各種手術及部分疾病的內科保守治療。痔瘺科的具體診療范圍如下：1．痔、瘺、裂等肛門直腸疾?。簝戎?、外痔、混合痔、環(huán)形痔、嵌頓痔、肛瘺、肛裂、肛周膿腫、直腸脫垂、肛門瘙癢癥、肛隱窩炎、肛乳頭炎、肛門乳頭狀瘤、肛門濕疹等疾病的手術治療。2．頑固性功能性便秘疾?。郝齻鬏敱忝亍⒊隹诠Ｗ璞忝兀ㄖ蹦c前突、粘膜內脫垂、盆底肌痙攣、恥直肌肥厚、內括約肌失弛緩等）、腸易激綜合征--便秘、混合便秘等。3．其他肛門直腸疾?。焊亻T直腸狹窄、肛門失禁、肛門直腸外傷、肛門直腸大出血、先天肛門直腸畸形、異物嵌塞、糞嵌塞等。另外肛門直腸尖銳濕疣、扁平濕疣等。4．大腸炎性疾?。簼冃越Y腸炎、克羅恩病、放射性直腸腸炎、非特異性直腸炎、腸結核、腸易激綜合征腹瀉等。5．大腸腫瘤疾病的診治：直腸息肉、直腸癌、結腸息肉、結腸癌的排查及診斷。痔漏專家門診時間表星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期七上午李俊副教授李俊副教授萬川主治醫(yī)師李俊副教授杜位良副教授李俊副教授杜位良副教授下午李俊副教授李俊副教授萬川主治醫(yī)師李俊副教授杜位良副教授李俊副教授杜位良副教授門診地點：門診四樓痔瘺科門診節(jié)假日不休，均有專家坐診，手術。病房地點：綜合大樓4樓，5樓痔瘺?？曝撠熑耍豪羁「敝魅吾t(yī)師

美國痔瘡治療臨床指南1.證據(jù)級別和推薦等級級別證據(jù)來源Ⅰ多個設計號的控制研究的薈萃分析具有低假陽性率和低假陰性錯誤的隨機性研究Ⅱ至少一項設計好的實驗研究，具有高假陽性和/或高假陰性錯誤的隨機性研究Ⅲ設計好的準實驗研究，如非隨機的，控制性的，單組術前－術后組，時間，或匹配的病例控制研究Ⅳ設計好的非實驗研究，如比較性的，相關描述性的，和病例研究Ⅴ病例報告和臨床舉例等級推薦等級A有Ⅰ級證據(jù)或多個Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級研究的一致發(fā)現(xiàn)B有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級證據(jù)、通常是一致的C有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級證據(jù)、但發(fā)現(xiàn)不一致D很少或沒有系統(tǒng)的有經驗的證據(jù)說明1千萬美國人（<總人口5%）患有痔。關于痔的病因、癥狀和治療存在很多誤解。痔分為位于齒線上的內痔和位于齒線以下并覆有感覺上皮的外痔。本指南闡述了痔的評價和處理，運用PubMed和MEDLINE對1990至2003的有關痔的文獻進行了檢索和回顧，包括其中的參考文獻。2.痔的評價痔的評價應包括特殊的病史和體格檢查，證據(jù)級別，Ⅴ，推薦等級，D。詢問病史和體格檢查是評價病人的第一步。除了特征、病期和癥狀嚴重性以外，還應包括膳食纖維攝入和排便習慣的評價。對直腸出血病人，還需詢問其家族史，以評價家族性息肉綜合癥的可能性，并做進一步的結腸檢查。體格檢查應包括視診、直腸指診和肛鏡檢查。痔病的分類見表1。實驗室評價不一定需要。表1：內痔分類分度體征Ⅰ有顯著的痔血管，沒有脫出Ⅱ脫出，能自行復位Ⅲ脫出，需手法復位Ⅳ長期脫出，手法不能復位3.直腸出血的評價符合特定標準的直腸出血病人應做纖維腸鏡檢查或鋇灌腸結合乙狀結腸鏡檢查。證據(jù)級別，Ⅱ級，推薦等級，B。直腸出血病人有患結直腸新生物的可能，還需排出其他疾病，包括炎性腸病，其他類型的結腸炎，憩室病和血管畸形。仔細的病史和體格檢查是運用內鏡合適檢查的基礎，包括直腸鏡和/或纖維乙狀結腸鏡。對符合表2標準的直腸出血病人應作全面的纖維結腸鏡檢查或纖維乙狀結腸鏡結合鋇灌腸檢查。表2：全結腸檢查的特征年齡大于50歲，10年內未作全面檢查年齡大于40歲，一個第一代親屬患結直腸癌或腺瘤，年齡大于60歲，10年內未作全面檢查年齡大于40歲，有兩個或更多的第一代親屬患結直腸癌或腺瘤，年齡大于60歲，3－5年內未作全面檢查陰血試驗陽性缺鐵性貧血4.痔的藥物治療膳食治療包括適當?shù)囊后w和纖維攝入，是癥狀性痔基本的非侵襲性治療。證據(jù)級別，Ⅱ級，推薦等級，B。內痔的典型癥狀是直腸出血和脫出，非手術治療對伴有脫出的Ⅲ－Ⅳ度痔是無效的，應考慮更積極的治療方法。對于脫出較輕的痔，適當?shù)囊后w和纖維攝入以免排便努責是有效的。膳食治療也是治療痔出血的基本方法，近期三項隨機控制研究應用從柑橘屬水果提取的微?；狞S酮類化合物治療Ⅰ－Ⅱ度痔出血，對所有病人是有效的，但隨訪時間短，還不知道有效性持續(xù)時間的評價，無并發(fā)癥報告。5.門診治療大多數(shù)頑固性Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度痔可以作門診治療。痔膠圈套扎通常是最有效的方法。其他方法包括硬化療法、紅外凝固、雙極電凝和冷凍療法。證據(jù)級別，Ⅰ極，推薦等級，B。痔的門診治療包括幾個過程，就是減少血供、縮小痔的體積和固定纖維血管墊，改善出血和脫出的癥狀。一個包括18項前瞻性隨機研究的薈萃分析認為膠圈套扎是門診手術最有效的方法，復發(fā)率低，但疼痛較硬化療法或紅外凝固方法更顯著。膠圈套扎每次可套扎一個或多個痔核。一項研究發(fā)現(xiàn)多痔核套扎會增加迷走神經癥狀的可能性，加重術后疼痛，復發(fā)率高。但其他大宗研究發(fā)現(xiàn)多痔核套扎并沒有增加并發(fā)癥.膠圈套扎的成功率65-85%,長期隨訪的復發(fā)率高，重復行膠圈套扎治療復發(fā)是成功的。硬化療法是將硬化劑注射在痔核頂端，治療Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度痔的有效率為75－89％，疼痛較膠圈套扎輕，常結合膠圈套扎應用，增加成功率。紅外凝固是直接應用紅外光波產生蛋白壞死，最常應用于Ⅰ度和Ⅱ度痔，但有脫出癥狀時，復發(fā)率高。應用直流電和雙極電凝治療Ⅰ－Ⅲ度痔倍證明是有效的，但雙極電凝的優(yōu)點是治療時間短，只要幾秒鐘，而直流電治療時間需要8－10分鐘，兩者并發(fā)癥的發(fā)生率為25－35％。冷凍療法是應用冷凝固緩解癥狀，治療1000例，成功率90％，但2/3病人疼痛顯著，有惡臭味的分泌物，因此冷凍療法在痔病的門診手術中已很少應用。多種門診手術的并發(fā)癥的發(fā)生率是相似的，有資料應用膠圈套扎治療502例，報告輕度疼痛的發(fā)生率2％，膠圈滑脫1％，膠圈脫落后發(fā)生癥狀性潰瘍0.4%,尿潴留和肛內疼痛的發(fā)生率均<1%.大的并發(fā)癥的發(fā)生率為2..%，包括明顯出血、外痔血栓形成引起的疼痛或盆腔感染。6.血栓性外痔治療方法包括觀察或切除，但在發(fā)病48－72小時內，在門診或手術室局麻下行切除術能很快緩解癥狀。證據(jù)級別，Ⅳ極，推薦級別，B。外痔血栓形成可能繼發(fā)于排便努責或舉重，但確切的病因尚不清楚，還缺少科學數(shù)據(jù)比較血栓性外痔的治療方法。臨床經驗推薦有癥狀的病人在發(fā)病48－72小時內最好行外痔切除，可以在門診手術，但如果痔核較大或病人有疑慮，也可在手術室進行治療。血栓形成超過72小時，如果疼痛不嚴重，可以觀察治療，在這種情況下，避免便秘，止痛和坐浴較手術切除更快地緩解癥狀。應避免行單純切開和血栓摘除，因為血栓外痔是多個小血栓形成的，而不是單個血栓，而且單純切開和引流在原發(fā)部位會再形成血栓，甚至發(fā)展為環(huán)形痔血栓形成。7.外科痔切除術痔切除術適合于門診手術無效，不能耐受門診手術，大型外痔，伴有脫出的混合痔病人（Ⅲ－Ⅳ度），證據(jù)級別，Ⅰ級，推薦級別，B。有18項前瞻性隨機研究的薈萃分析認為外科痔切除術是治療痔病最有效的方法，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高。這樣，病人個人的因素和便愛需要認真權衡和考慮。外科手術包括開放式和閉合式痔切除術，手術可應用手術刀、電刀、激光或超聲刀，這些都是理想的方法，其中沒有一種方法具有明顯的優(yōu)勢。吻合器痔固定術是治療脫垂性痔的新技術。運用改進的環(huán)形吻合器在痔核的頂端環(huán)形切除粘膜和粘膜下層，阻斷血供，使痔核固定于直腸遠端腸壁。少見可能嚴重的并發(fā)癥包括直腸陰道瘺、大出血、肛瘺、腹膜后膿腫以及直腸穿孔。多個前瞻性隨機研究比較了傳統(tǒng)痔切除術（開放式或閉合式）與吻合器痔固定術。大多數(shù)研究顯示吻合器痔固定術術后疼痛輕，恢復快。并發(fā)癥的發(fā)生率相同。有一項研究比較了吻合器痔固定術與膠圈套扎治療Ⅲ度和Ⅳ度痔，發(fā)現(xiàn)吻合器痔固定術術后疼痛較重，但癥狀緩解較好。吻合器手術治療大型外痔無效。