頭頸腫瘤科(甲狀腺頜面耳鼻喉)

【引用本文】劉曉楠，張文超. 原發(fā)癌灶定位與甲狀腺微小癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系研究[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2019,39(7):725-728. 臨床中，雖然甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的預(yù)后較好，但伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC常出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且78.6%的局部復(fù)發(fā)是在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。而近年的研究報(bào)道顯示，癌灶位置是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素［1-2］。故本研究通過分析癌灶位置與PTMC側(cè)頸各分區(qū)（Ⅱ～Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并對(duì)比術(shù)后病理學(xué)檢查與術(shù)前超聲檢查結(jié)果，探究超聲檢查預(yù)測(cè)PTMC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度，以期為首診的PTMC病人在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的處理上提供臨床依據(jù)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2015年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的134例PTMC病人的臨床資料，其中男性45例，女性89例。年齡41（20~75）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）須為首診病例。（2）均行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為PTMC。（3）均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+改良頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。（4）簽署知情同意書。 1.2 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果行甲狀腺單側(cè)葉+峽葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查為PTMC則行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND）。出現(xiàn)以下情況之一行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃：（1）術(shù)前超聲確診。（2）術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)。（3）術(shù)前超聲檢查高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。 1.3 檢查指標(biāo) （1）所有病人均行術(shù)前超聲檢查。采集超聲的影像學(xué)特征，包括腫瘤位置、內(nèi)部成分、回聲、邊緣、鈣化和形態(tài)。惡性結(jié)節(jié)的特征包括實(shí)性成分、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化和縱橫比＞1。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)被視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的征象：圓形、高回聲、鈣化、囊性改變。（2）甲狀腺乳頭狀癌（PTC）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律是原發(fā)灶→中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。跳躍性轉(zhuǎn)移是指PTC病人出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。采集側(cè)頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)與術(shù)后病理學(xué)診斷進(jìn)行比較。（3）為探究原發(fā)灶定位與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，將甲狀腺腺葉分為上極、中極、下極；根據(jù)癌灶距離氣管的位置，分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)；根據(jù)癌灶相對(duì)于甲狀腺被膜的深度，分為淺層和深層。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件處理。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。多變量Logistic回歸分析用于評(píng)估各種臨床病理因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)性。P

(一）、什么是口腔癌?顧名思義，口腔癌是指發(fā)生于口腔的腫瘤。在臨床實(shí)踐中口腔癌包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌。涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚粘膜的癌等。其中最常見的是舌癌。（二）、什么人易發(fā)生口腔癌? 眾所周知，癌的外在致癌因素有物理的，化學(xué)的和生物的等因素，這些因素與免疫，遺傳和代謝等內(nèi)在因素共同作用，使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成惡性細(xì)胞而發(fā)生癌變。目前多數(shù)認(rèn)為癌的發(fā)生是多因素，多階段和多基因作用的結(jié)果。必須指出的是，有了致癌因素并不一定會(huì)發(fā)生癌。這里主要介紹與腫瘤發(fā)生有關(guān)的生活習(xí)慣，嗜好和環(huán)境等外在因素。1、煙和酒 煙草中的致癌因素主要是化學(xué)物質(zhì)苯芘，煙草致癌，特別是口腔癌和肺癌幾乎已成定論。一般認(rèn)為，長(zhǎng)期吸煙者患癌的可能性大大高于非吸煙者；吸紙煙者更易發(fā)生肺癌，而吸煙斗，雪茄或咀嚼煙草者主要導(dǎo)致口腔癌。酒精因其對(duì)正常細(xì)胞的毒性，損害肝臟和抑制免疫而增加發(fā)生口腔癌的危險(xiǎn)性，其發(fā)生率可隨飲酒量的增加而上升。更為有意義的是，同時(shí)有煙酒嗜好者發(fā)生口腔癌的危險(xiǎn)性更高，比單嗜煙或酒者高2～3倍。普遍認(rèn)為吸煙多于1包／日或飲酒超過25克／日者，患口腔癌或其它部位癌的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非吸煙或飲酒者。大約2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，隨著婦女吸煙人數(shù)的增加，口腔癌發(fā)病率的性別間差距正在逐漸縮小。2、漫性刺激和損傷 在口腔中有銳利的牙尖、殘根、殘冠、牙嵴和不良修復(fù)體者，其相應(yīng)部位經(jīng)長(zhǎng)期慢性刺激后有發(fā)生癌變的可能，尤其常見于舌癌和頰癌。有統(tǒng)計(jì)表明，1／5的口腔癌患者在癌變部位有尖銳的刺激因子。另外，口腔衛(wèi)生不良者的長(zhǎng)期慢性炎癥刺激也可能成為促癌因素。3、紫外線和電離輻射 從事戶外工作者，長(zhǎng)期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮膚癌的發(fā)病率都較高。電離福射可引起遺傳物質(zhì)DNA的改變，激活腫瘤基因而導(dǎo)致癌變，無論是r線或X線都有致癌作用。在廣東省，由于鼻咽癌放射治療的廣泛應(yīng)用，放射區(qū)的口腔任何部位第二原發(fā)癌的發(fā)病危險(xiǎn)性都有所增高。4、其他 諸如微生素A和B2以及微量元素鐵，鋅和砷的缺乏等都會(huì)增加機(jī)體對(duì)致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎、肝硬化及病毒感染等導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的疾病，精神緊張或抑郁、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳易感性以及核輻射等都可能引發(fā)口腔癌。（三）、口腔癌的癌前疾病有哪些? 癌前疾病是指在某種因素的作用下可以發(fā)生癌變的獨(dú)立的疾病。與口腔癌有關(guān)的癌前疾病主要包括以下幾種： 1、白斑口腔粘膜白斑是公認(rèn)的癌前疾病，可表現(xiàn)為平伏的白色病損，或呈皺紋紙樣，顆粒狀，甚至發(fā)生潰爛。好發(fā)于頰，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌變率可超過5%。 2、紅斑口腔粘膜紅斑在近年來已被視為比白斑癌變率更高的疾病。雖然紅斑的發(fā)生率遠(yuǎn)低于白斑，但其危險(xiǎn)性卻不容忽視，癌變率高達(dá)90%。舌，口底和咽側(cè)被認(rèn)為紅斑的高度危險(xiǎn)區(qū)。 3、扁平苔癬扁平苔癬為一種常見的口腔粘膜病，其癌變率在1%左右，以糜爛型，萎縮型和斑塊型較易惡變，部位以頰粘膜為最常見。 4、口腔粘膜下纖維性病變口腔粘膜下纖維性病變被認(rèn)為與咀嚼檳榔有關(guān)，有1／3者最終可發(fā)展成癌。主要表現(xiàn)為進(jìn)食灼痛，口干，口腔粘膜萎縮等。常見于兩側(cè)頰粘膜及唇、舌等部位。 （五）、早期口腔癌的表現(xiàn)有哪些? 1、口腔頜面部出現(xiàn)新生物，表面顆粒狀，菜化樣或早期出現(xiàn)潰爛、疼痛等癥狀。 2、舌、頰等部位出現(xiàn)不明原因的疼痛，麻木。 3、牙齒不明原因的疼痛，迅速松動(dòng)、脫落等。 4、口腔或顏面部的潰瘍兩周仍不愈合者。 5、不能解釋的口腔粘膜白色或紅色的斑塊及侵潤(rùn)塊。（六）、怎樣預(yù)防口腔癌?預(yù)防口腔癌必須先了解其病因。但是形成癌癥的病因十分復(fù)雜，至今尚未完全明了，人們可以根據(jù)已知的因素采取一些預(yù)防的辦法。1、積極參加口腔癌的防癌宣傳，了解預(yù)防口腔癌的知識(shí)，認(rèn)識(shí)口腔癌的危害性。2、減輕口腔局部的刺激。選用毛質(zhì)柔軟的牙刷刷牙；不吃辛辣刺激性和過燙的食品；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔潔凈； 保證營養(yǎng)，講究營養(yǎng)的平衡，力戒煙酒，及時(shí)治療殘根，殘冠，矯正不合適的假牙，去除不良刺激。治療長(zhǎng)期不愈的口腔潰瘍。及時(shí)補(bǔ)充維生素；不要長(zhǎng)期濫用抗生素，以免造成白色念珠菌感染。3、積極處理和治療癌前疾病。4.定期檢查，發(fā)現(xiàn)高危征兆做組織病理活檢，明確診斷。5、不諱疾忌醫(yī)，發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)及早就醫(yī)，力爭(zhēng)做到癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療，并堅(jiān)持定期檢查。（七）、發(fā)現(xiàn)口腔癌怎么辦? 毫無疑問，發(fā)現(xiàn)口腔癌或懷疑患口腔癌者都應(yīng)盡早就醫(yī)。如不能確診，應(yīng)及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院診治，大型醫(yī)院都設(shè)有口腔腫瘤?？啤Ｄ壳?，早期口腔癌的五年生存率已超過60%。當(dāng)您的口腔內(nèi)的潰瘍2周以上尚未愈合時(shí)；當(dāng)您口腔黏膜出現(xiàn)白色、紅色和發(fā)暗的斑塊時(shí)；當(dāng)您口腔與頸部腫脹和淋巴結(jié)腫大時(shí)；當(dāng)您口腔反復(fù)出血、口臭時(shí)；當(dāng)您口腔、咽部、面頸部不明原因麻木或疼痛時(shí)，都應(yīng)到醫(yī)院找口腔科醫(yī)生看看。高發(fā)人群或易感人群應(yīng)定期到口腔科檢查。目前口腔癌治療的方法較多，主要是手術(shù)、放療、化療及中醫(yī)中藥治療，還有諸如激光治療、冷凍治療等特殊治療。采取何種方法治療一般要根據(jù)病人發(fā)病部位、腫瘤類型、大小、機(jī)體狀況綜合考慮。外科手術(shù)是治療口腔癌最有效的一種手段，一般采用根治性手術(shù)，也就是把腫瘤及所侵犯的組織、累及的頸部淋巴結(jié)整塊切除。早期口腔癌一般首選手術(shù)治療，某些早期口腔癌也可考慮放療。晚期口腔癌一般是以手術(shù)為主，放療、化療為輔助治療的綜合治療，以提高治愈率。中醫(yī)治癌原則是扶正驅(qū)邪，清熱解毒，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)?？谇话┗颊呷缒芗孀鍪中g(shù)、放射治療、化學(xué)治療，輔以中藥治療，病情多能好轉(zhuǎn)。口腔癌的篩查應(yīng)是整個(gè)醫(yī)學(xué)和口腔檢查的一部分，因?yàn)樵缙诘臋z測(cè)是很關(guān)鍵的。直徑小于12mm的癌，通常容易被治愈。但不幸的是，大多數(shù)口腔癌已經(jīng)擴(kuò)散到頜下和頸部淋巴結(jié)后才能作出診斷。由于不能在早期查出，25%的口腔癌病人因此而死亡。

關(guān)于甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)你所關(guān)心的幾個(gè)問題？持續(xù)更新中甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)是一個(gè)統(tǒng)稱，也可以叫腔鏡甲狀腺手術(shù)，或是頸部無痕甲狀腺手術(shù)。這種手術(shù)是將傳統(tǒng)的頸部手術(shù)切口移到胸部區(qū)域、口腔里或是腋下區(qū)域，通過皮下隧道將手術(shù)器械送到頸部手術(shù)區(qū)域，在可視腔鏡系統(tǒng)下完成甲狀腺的切除及頸部淋巴結(jié)的清掃。Q1能切干凈么？不管是傳統(tǒng)開放手術(shù)還是腔鏡甲狀腺手術(shù)切除的范圍是一樣的，甚至對(duì)于胸骨后的淋巴結(jié)腔鏡手術(shù)還有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，所以這點(diǎn)可以放心。腔鏡手術(shù)的目的還是治病第一，漂亮第二，如果一種手術(shù)方式不能做到切除徹底，是沒有存在的必要的。Q2手術(shù)花費(fèi)多少？目前腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)是一樣的收費(fèi)，得益于國家醫(yī)療政策集采降價(jià)，腔鏡專用超聲刀的費(fèi)用大幅下降（與之前比降價(jià)7000元左右），手術(shù)需要全程使用超聲刀操作，用于組織的切割，血管的凝閉等。Q3手術(shù)怎么做？腔鏡甲狀腺手術(shù)需要一些特殊的腔鏡器械、拉鉤、能量系統(tǒng)，一般采取不同的入路，包括經(jīng)胸部乳暈處入路（左右乳暈處1cm左右的小切口）、口腔前庭入路（口腔2cm左右小切口）、腋窩處入路（腋前線約5cm左右切口），根據(jù)不同的病情，咨詢主刀醫(yī)師選擇適合自己的手術(shù)方式吧。Q4心理怎么調(diào)整？做手術(shù)難免緊張焦慮害怕，尤其是甲狀腺是人體的內(nèi)分泌器官，調(diào)節(jié)著你的情緒。這里我想說的是：信任你的醫(yī)生！因?yàn)槲覀冇凶詈玫尼t(yī)療、護(hù)理、麻醉團(tuán)隊(duì)，我們有強(qiáng)大的多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)，為了患者的康復(fù)，我們是十幾個(gè)甚至幾十個(gè)專業(yè)人員在努力著。Q5為什么有的醫(yī)生不推薦腔鏡？目前全國很多醫(yī)院開展腔鏡甲狀腺手術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者實(shí)實(shí)在在的受益了，我想隨著對(duì)于甲狀腺診治的提高，會(huì)有越來越多美麗的頸部出現(xiàn)的。Q6什么樣的人適合做腔鏡甲狀腺手術(shù)？很多患者，特別是女性患者，由于懼怕手術(shù)瘢痕延誤了治療，另外，戀愛結(jié)婚、就業(yè)升遷、社會(huì)交際及隱私保護(hù)，在疾病治療的同時(shí)隱藏手術(shù)瘢痕成為現(xiàn)代人更高的需求。如果符合手術(shù)適應(yīng)癥，年輕愛美的女士，職場(chǎng)人士，特殊職業(yè)都可以考慮頸部無痕甲狀腺手術(shù)。Q7術(shù)前需要做什么準(zhǔn)備？常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，這些由護(hù)士老師協(xié)助完成，經(jīng)口腔入路的術(shù)前最好洗一次牙，應(yīng)用漱口水做好口腔衛(wèi)生。Q8術(shù)后應(yīng)該注意什么？跟常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)需要注意的一致,避免劇烈的咳嗽嘔吐，不要?jiǎng)×一顒?dòng)，清淡飲食等。術(shù)后頸部手術(shù)區(qū)域會(huì)出現(xiàn)腫脹變硬，這都是正常的，不用過分擔(dān)心。Q9這種手術(shù)疼不疼？2021.7.9更新經(jīng)胸部和經(jīng)腋窩腔鏡入路相對(duì)疼痛低一些，經(jīng)口腔前庭會(huì)有一些疼痛感，疼痛級(jí)別應(yīng)該類似于拔牙后，一般兩三天會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后部分患者會(huì)有一點(diǎn)下唇某個(gè)小區(qū)域的麻木，大概一兩個(gè)月恢復(fù)。Q10腔鏡甲狀腺手術(shù)是射頻消融么？2021.9.22更新不是，射頻消融RFA是在彩超的引導(dǎo)下，使用電極針插入甲狀腺結(jié)節(jié)，通電后針頭溫度升高，導(dǎo)致組織熱壞死。射頻消融的治療主要是適應(yīng)癥的把握，目前我們?nèi)匀徊煌扑]甲狀腺惡性腫瘤的患者采取這種治療手段，但射頻消融確是部分甲狀腺良性腫瘤患者的福音，具有創(chuàng)傷小、無瘢痕、對(duì)全身影響小、不需長(zhǎng)期服藥等優(yōu)點(diǎn)。我們對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤仍要以根治為第一原則。Q11還是有一些顧慮怎么辦？2025.5.6更新目前我這個(gè)治療組每年完成頭頸部手術(shù)500余例，其中腔鏡甲狀腺手術(shù)100余例/年，患者滿意率100%，還包括腔鏡頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，經(jīng)過長(zhǎng)期數(shù)年門診復(fù)查隨訪真的是超高滿意度。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步同樣體現(xiàn)在能帶給患者更多的選擇！