脊柱外科

腰椎管狹窄癥的治療方法很多，傳統(tǒng)的手術方法創(chuàng)傷大、住院時間長、術后恢復相對比較慢，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展以及光學和醫(yī)療器械等學科的進步，越來越多的微創(chuàng)技術應用于脊柱外科領域[1]。顯微鏡與椎板間開窗手術相結(jié)合，既有微創(chuàng)技術的優(yōu)勢，又有較寬的手術適應證。2007年5月~2008年11月我科顯微鏡下微創(chuàng)減壓治療下腰退變性椎管狹窄癥26例，取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組26例，男9例，女17例；年齡47~75歲，平均53.7歲；病程2~8年，平均3.6年?；颊呔虚g歇性跛行或神經(jīng)根性癥狀，蹲下或坐位癥狀減輕，10例直腿抬高試驗陽性。單節(jié)段20例，其中L4~515例，L5S15例；雙節(jié)段6例，其中L3~4、L4~52例，L4~5、L5S14例。術前均經(jīng)過保守治療3個月以上無明顯療效。均行詳細神經(jīng)體征檢查，準確確定受累神經(jīng)節(jié)段。1.2影像學資料攝腰椎正側(cè)位X線片、動力位片、CT、MRI，證實黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生內(nèi)聚致神經(jīng)壓迫或椎管狹窄，其中側(cè)隱窩狹窄20例，中央椎管狹窄合并側(cè)隱窩狹窄6例。排除腰椎不穩(wěn)定和發(fā)育性椎管狹窄，明確相應腰椎狹窄節(jié)段。與神經(jīng)癥狀和體征相結(jié)合，確定具體減壓節(jié)段。1.3觀察項目與方法應用改良JOA評分法[2]從運動功能、感覺功能和膀胱功能三方面評價療效并計算改善率（Rr），（Rr＝（術后得分－術前得分）/（17－術前得分）×100%），術后改善率75%~100%為優(yōu)，50%~74%為良，25%~49%為可，＜25%為差。1.4統(tǒng)計學處理應用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對手術前后JOA總分進行t檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。2治療方法2.1手術方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥于拱形支架上。用C臂X線機確定擬手術節(jié)段，以此為中心作癥狀側(cè)或癥狀較重側(cè)棘突旁開1cm縱行切口，單節(jié)段長約2cm，雙節(jié)段3cm。切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，骨膜下分離椎旁肌，顯露擬開窗減壓的椎板間隙、黃韌帶和小關節(jié)。移入手術顯微鏡，鏡下以無齒髓核鉗清除上下椎板和黃韌帶表面多余軟組織，再次以雙極電凝止血。用椎板咬骨鉗或高速球頭磨鉆去除上位椎板下緣和下位椎板上緣部分骨質(zhì)，雙側(cè)減壓者去除棘間韌帶下部，以神經(jīng)剝離子分離黃韌帶與硬膜囊間隙，用椎板咬骨鉗去除黃韌帶和小關節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，去除壓迫神經(jīng)的骨與軟組織，使神經(jīng)根可以自由活動。完成一側(cè)減壓。雙側(cè)減壓者調(diào)整顯微鏡使光線透過棘間韌帶下方至對側(cè)，同時將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，分離對側(cè)黃韌帶與硬脊膜間隙，切除黃韌帶，保護對側(cè)硬膜和神經(jīng)根，去除小關節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，完成減壓。必要時可去除棘突基底部部分骨質(zhì)，以便于操作。減壓完成后常規(guī)探查椎間盤，摘除突出的髓核組織。放置負壓引流。26例均行單側(cè)開窗側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓，中央椎管狹窄者行潛行減壓，雙側(cè)癥狀者行單側(cè)開窗雙側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管潛行減壓。2.2術后處理常規(guī)應用預防性抗生素，術后肢體麻木重者給與甲鈷胺片0.5㎎，3次/日。如患者感覺舒適即鼓勵帶腰圍床上活動和行直腿抬高練習，第2天練習坐及行走。術后1周恢復正常生活，4周參加非重體力勞動。1例硬脊膜撕裂患者俯臥位兩天，切口置砂袋，術后3天開始活動。3結(jié)果1例術中撕裂硬膜，擴大開窗范圍后以5-0顯微縫線嚴密縫合，術后無腦脊液漏。單側(cè)開窗單側(cè)減壓18例，單側(cè)開窗雙側(cè)減壓8例。單節(jié)段手術時間60~90min，平均75min，出血50~120ml，平均85ml；雙節(jié)段手術時間80~180min，平均95min，出血60~150ml，平均100ml。26例均獲隨訪，時間6~24個月，平均8.6個月。優(yōu)18例，良7例，差1例，優(yōu)良率96%。平均改善率86%，術前評分平均3.92±0.83，術后平均12.67±1.92，差異有統(tǒng)計學意義（T＝21.34，P＜0.01）。手術前后JOA評分（n=26，x±s）術前術后運動功能1.5±1.16.5±1.3感覺功能5.1±1.55.3±1.2膀胱功能2.7±1.42.9±1.5總分平均3.92±0.8312.67±1.924討論腰椎管狹窄癥是導致腰腿痛的常見疾病，全椎板或半椎板切除術一直作為主要的手術方式應用于臨床。但是脊柱后方結(jié)構對于穩(wěn)定性的重要性已形成共識[1，2]，既達到減壓目的，減輕臨床癥狀，又盡量保留后方非致病的脊柱結(jié)構是微創(chuàng)減壓或有限減壓的基本原則，已逐漸被大家接受[3-9]。目前國內(nèi)主要采用椎間盤鏡下減壓[10-12]，顯微鏡下操作行椎管減壓鮮有報告[12]。3.1顯微鏡下行椎管減壓的優(yōu)點①該技術皮膚切口小，椎旁肌剝離、牽拉范圍小，出血少，術后患者恢復快，療效較滿意；②可以清晰顯示硬脊膜囊、神經(jīng)根以及神經(jīng)根出口，鏡下操作較之傳統(tǒng)開放手術更精細，對神經(jīng)組織干擾更小[10-13]。本組病例術后皆未常規(guī)應用皮質(zhì)激素和脫水藥物，術后癥狀改善明顯；③視野清晰，尤其有利于硬膜外出血的處理，雙擊電凝止血更精確，更確實；④相對于椎間盤鏡下操作學習過程更簡單，容易盡快掌握；不受手術通道限制，使用范圍更大，可隨意調(diào)整角度范圍，減壓更徹底且不會無故增加非致病骨質(zhì)和軟組織的切除；椎體間隙顯露與撐開更容易，可以方便進行椎間融合器放置或椎間植骨；鏡下顯示三維圖像，與肉眼直視操作相差不大。3.2顯微鏡下操作注意事項①術前術中反復定位，避免定位錯誤。②開窗部位應放在狹窄較重和癥狀側(cè)或癥狀較重側(cè)[4-8]。③開窗時可應用椎板咬骨鉗或高速磨鉆去除上下椎板上下緣部分骨質(zhì)，作者體會高速磨鉆在微創(chuàng)操作中優(yōu)點非常明顯，可以顯著提高手術效率和精度，不會因術野較小咬骨鉗無法抵達相應部位而影響手術。④術中應仔細分離黃韌帶和硬脊膜，避免硬脊膜撕裂。⑤小關節(jié)增生內(nèi)聚嚴重或椎板較厚者進入椎管較困難；咬除較多骨質(zhì)或硬脊膜外操作不慎可能會引起較多出血、止血困難，可轉(zhuǎn)為開放手術，不必無故拖延手術時間。⑥起初開展顯微鏡下手術，對鏡下影像不熟悉，可肉眼直視交替進行。3.3顯微鏡下手術操作的局限性①對于腰椎不穩(wěn)，特別是Ⅱ度或以上的椎體滑脫不適合；②椎體后緣明顯骨化或鈣化，椎管內(nèi)粘連較重，應行常規(guī)開放手術。③要求術者掌握鏡下操作技術。參考文獻[1]池永龍.脊柱外科的微創(chuàng)意識、微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)技術.中國脊柱脊髓雜志，2005，15（3）：133-134.[2]SatomiK,HirabayashiK,ToyamaY,etal.Aclinicalstudyofdegenerativespondylolisthesis.Radiographicanalysisandchoiceoftreatment.Spine,1992,17:1329-1336.[3]翟羽東，王寅，李宏興，等.微創(chuàng)路徑椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥.中國骨傷，2008，21（6）：463-464.[4]SasaiK，UmedaM，MaruyamaT，etal.Microsurgicalbilateraldecompressionviaaunilateralapproachforlumbarspinalcanalstenosisincludingdegenerativespondylolisthesis.JNeurosurgSpine，2008，9（6）：554-559.[5]VaccaroA.Unilateralapproachformicrosurgicaldecompression.JNeurosurgSpine，2008，9（6）：552-553.[6]SenguptaDK,HerkowitzHN.Lumbarspinalstenosis.Treatmentstrategiesandindicationsforsurgery.OrthopClinNorthAm,2003,34(2):281-295.[7]TuthillH，CliffordPD.Lumbarspinestenosis.AmJOrthop，2008，37(8):423-424.[8]IkutaK，TonoO，OgaM.Clinicaloutcomeofmicroendoscopicposteriordecompressionforspinalstenosisassociatedwithdegenerativespondylolisthesis--minimum2-yearoutcomeof37patients.MinimInvasiveNeurosurg，2008，51（5）:267-271.[9]ColakA，TopuzK，KutlayM，etal.Alessinvasivesurgicalapproachinthelumbarlateralrecessstenosis：directapproachtothemedialwallofthepedicle.EurSpineJ，2008，17（12）：1745-1751.[10]段旭林，蒲朝龍，王天全.后路椎間盤鏡治療腰椎管狹窄癥手術體會.實用骨科雜志，2005，11（1）：53-53.[11]李海生，朱光，陳燁.后路顯微內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥94例報告.頸腰痛雜志，2006，27（3）：207-209.[12]孟志斌，付昆，李俊，等.MidasRes高速磨鉆在腰椎后路顯微內(nèi)窺鏡下手術中的應用.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（11）：813-817.[13]李兵，胡朝暉，謝湘濤，等.顯微鏡下手術治療退變性腰椎管狹窄癥.中國脊柱脊髓雜志，2008，18（5）：345348.

九江學院附屬醫(yī)院脊柱外科 一、團隊人員介紹科主任（學科帶頭人）陳新：醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，副教授，九江地區(qū)著名脊柱外科專家。第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院師從全國著名脊柱外科專家、長征醫(yī)院首席專家賈連順教授，獲脊柱外科專業(yè)碩士學位；蘇州大學附屬第一醫(yī)院師從全國著名脊柱外科專家、江蘇省骨科主委唐天駟教授，獲得脊柱外科專業(yè)博士學位。在蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心、脊柱外科，從事脊柱外科、創(chuàng)傷骨科工作25年，主要從事骨科各種外傷、疾患、先天畸形和腫瘤的診治，尤其擅長脊柱外科各種疾患的診斷與治療，迄今已成功完成各類骨科手術3000余例，脊柱外科手術2000余例。對于頸椎病、頸腰椎間盤突出癥、頸椎腰椎椎管狹窄癥、脊柱側(cè)彎、脊柱骨折伴截癱、脊柱滑脫、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等疾病的診斷和各種手術治療技術有深厚造詣。現(xiàn)熟練掌握的手術包括：頸椎間盤置換術、寰樞椎后路椎弓根釘固定術、Apofix固定術、鈦纜Gallie和Brooks固定術，前路齒狀突螺釘固定術，頸椎前路單節(jié)段和多節(jié)段椎間盤切除、椎體次全切、鋼板內(nèi)固定術，頸椎后路單開門、雙開門椎管成形術、側(cè)塊螺釘、椎弓根釘固定術。胸腰段骨折前路側(cè)前方減壓術、后路短節(jié)段椎弓根釘固定術、經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后突成形術治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，顯微鏡輔助下微創(chuàng)腰椎間盤切除、椎管減壓術，等離子刀髓核成形術，腰椎滑脫PLIF\TLIF手術，特發(fā)性脊柱側(cè)彎前路、后路椎弓根釘三維矯形術，脊柱結(jié)核病灶清除術，全髖關節(jié)置換術，骨盆骨折、髖臼骨折內(nèi)固定術等。發(fā)表《顯微鏡下微創(chuàng)手術治療腰椎管狹窄癥》、《顯微鏡輔助下微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥》等論文10余篇，參與編寫骨科專著3部。2010年加盟九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院，為江西省唯一的脊柱外科專業(yè)醫(yī)學博士，現(xiàn)任九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院脊柱-顯微手外科主任，九江地區(qū)骨科專業(yè)委員會委員，主持九江地區(qū)微創(chuàng)脊柱外科手術課題《顯微鏡輔助下微創(chuàng)治療腰椎退行性疾患》的研究工作。每周三上午骨科專家門診。副主任醫(yī)師徐昊： 醫(yī)學學士，從事骨科臨床工作近20年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。1992年畢業(yè)于蘇州大學醫(yī)學院，九江醫(yī)學專家?guī)斐蓡T，2002—2003年在全軍骨科研究所，全國脊柱外科中心上海長征醫(yī)院骨科深造。臨床及理論基礎深厚，有較強解決本專業(yè)復雜疑難問題和急危重病搶救的能力，開展了多項新技術、新業(yè)務，在創(chuàng)傷骨科、人工關節(jié)、脊柱外科、骨腫瘤治療等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。臨床工作以來完成大量骨盆、髖臼及四肢骨折等創(chuàng)傷的修復重建手術；熟練掌握帶血管蒂皮瓣、筋膜皮瓣等修復各類創(chuàng)面?，F(xiàn)為九江市著名脊柱外科專家，率先在九江市開展了頸椎病的前路、后路及前后路聯(lián)合入路手術，率先在我省開展了頸椎人工椎間盤置換術，目前已完成二百余例，均取得了良好的療效。在國內(nèi)核心期刊上發(fā)表了學術論文十余篇，完成了科研課題兩項。每周一上午骨科專家門診。 主治醫(yī)師萬海武： 醫(yī)學碩士，2006年畢業(yè)于福建中醫(yī)藥大學骨傷專業(yè)，對骨科的常見病、多發(fā)病有較深的理解和較高的處理能力，擅長骨折的整復及四肢、脊柱骨折創(chuàng)傷的診治。在省級以上刊物上發(fā)表了學術論文5篇，完成了科研課題2項。主治醫(yī)師黃波：畢業(yè)于南昌大學醫(yī)學院，研究生學歷，擅長頸肩痛及腰腿痛及四肢脊柱創(chuàng)傷骨折的診治。在國家核心期刊發(fā)表論文4篇，完成省級科研課題1項。二、學科建設介紹1、本科室發(fā)展情況本科室成立以來，在院黨委英明領導下正在快速健康的發(fā)展，目前已躋身附屬醫(yī)院重點科室行列，病人收治、科室收入、業(yè)務開展、科研教學都取得了顯著進步。2、科室開展技術項目 各種脊柱外科常規(guī)手術，包括上頸椎后路減壓融合內(nèi)固定術（如brooks鈦纜固定術，鉤棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術，頸1、2側(cè)塊和椎弓根螺釘固定術，頸1、2經(jīng)關節(jié)螺釘固定術），齒狀突骨折前路螺釘固定術；頸椎前后路椎管減壓側(cè)塊螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術，后路單開門、雙開門椎管成形術；頸椎間盤置換術；胸椎疾患前路經(jīng)胸入路前路內(nèi)固定術，經(jīng)胸膜外入路手術，胸椎后路椎弓根釘、鉤棒系統(tǒng)內(nèi)固定術。腰椎前路后路各種內(nèi)固定術。 部位各種退行性疾患手術治療，各部位脊柱結(jié)核病灶清除術， 腫瘤切除術，各種脊柱骨折開放復位內(nèi)固定術，脊柱側(cè)彎三維矯形術。脊柱各部位微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、頸椎病、脊柱骨折內(nèi)固定術、經(jīng)皮穿刺老年壓縮性骨折椎體成形術、腰椎滑脫植骨融合術等疾患。3、科室設備儀器 Medtronic微創(chuàng)脊柱手術器械，頭戴式手術照明設備，頭戴式和臺式手術顯微鏡和放大鏡，Quadrant微創(chuàng)手術多功能自動拉鉤，Philip高分辨率影像增強設備（C臂X線透視機），微創(chuàng)手術視頻采集系統(tǒng)，骨科液壓多功能手術床，多功能牽引床。4、科室診療范圍、病種所有脊柱疾患，包括頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸椎椎管狹窄、胸椎腰椎椎間盤突出癥、脊柱滑脫、脊柱不穩(wěn)定、各種脊柱骨折/脫位、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、先天性和后天性脊柱畸形等； 5、科室文化 要營造良好的學術氛圍，必須有一個相互團結(jié)的集體：沒有口角只有學術爭論，沒有傾軋只有互相關懷?；ハ嚓P心，互相愛護，共同維護科室榮譽。上級體諒下級，關懷下級，無保留的教學，使年輕同志全面成長。下級尊重上級，令行禁止，大處著眼，小處著手，不能好高騖遠，踏踏實實工作，從基礎做起。6、科室服務舉措深入基層醫(yī)院，廣結(jié)良緣；嚴格治療規(guī)范，取信于民；熱情服務患者，如沐春風；不斷學習實踐，練好內(nèi)功；積極探索創(chuàng)新，勇于進取。三、電子照片（科室人員、儀器設備、工作照）陳新徐昊萬海武黃波應用進口微創(chuàng)器械（QuadrantTM）行腰椎手術示意圖和術中照片

九江學院附屬醫(yī)院成功實施全市首例經(jīng)皮穿刺椎體成形術發(fā)布人：院辦 瀏覽次數(shù)(48) 發(fā)布日期：2011/6/1518:10:15本報訊【特約記者 謝仁山 報道】隨著人口老齡化以及人類壽命的延長，骨質(zhì)疏松相關骨折已經(jīng)成為老年人常見病。近日，九江學院附屬醫(yī)院脊柱外科成功為一名骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者實施了手術，患者在術后6~8小時內(nèi)便恢復了行走。該手術為我市首例獨立完成的經(jīng)皮穿刺椎體成形術，在全省處于先進水平。劉老太今年72歲，膝下兒孫滿堂，正是盡享天倫之樂的時候，然而一次不慎腰椎骨折，到九江學院附屬醫(yī)院就診。檢查結(jié)果顯示其癥狀為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，需要手術治療。6月10日上午10點，由該院脊柱外科主任醫(yī)師陳新博士和本組成員黃波、萬海武主治醫(yī)師聯(lián)合主刀，為劉老太進行了經(jīng)皮穿刺椎體成形術。整個手術時間不到一個小時，患者僅存留一個針眼大小的創(chuàng)口，手術后6小時，劉老太就下地自由行走，無不適感覺。術后，劉老太興奮地對記者說：“來九江學院附屬醫(yī)院的時候全身上下都痛，翻個身更是困難。可做完手術后我只不過是睡了一覺，起床后竟然發(fā)現(xiàn)可以站起來了，而且還有精神，一點都不痛了！真神奇！真是感謝醫(yī)生啊！”劉老太太高興地與專家們合影據(jù)九江學院附屬醫(yī)院脊柱外科主任陳新博士介紹，經(jīng)皮椎體成形術是一種非常有效的微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的方法。具有創(chuàng)傷小、效果佳、費用低、住院時間短等特點，是近年來在國際上興起的一種治療椎體疾病的非常有效的治療方法。該手術在技術上需要有較高的操作水平和良好的設備。傳統(tǒng)手術治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，術后需臥床2~3個月，而新型椎體成形術術后只需休息6~8個小時即可下床行走。不僅如此，新型手術使用局部麻醉，創(chuàng)傷只有針孔大小，其強化椎體和止痛效果立竿見影。相比傳統(tǒng)治療會并發(fā)后凸畸形導致椎體會越壓越扁（駝背）、遲發(fā)性神經(jīng)損傷等后遺癥，穿刺椎體成形術方法安全，病人痛苦少，效果良好。劉老太太感謝專家們該院脊柱外科成功實施經(jīng)皮穿刺椎體成形術，也將為更多壓縮性骨折患者帶來福音。來源：全省新聞聯(lián)播、江西電視臺、九江交通臺、九江日報