宜昌市第二人民醫(yī)院

經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)女性朋友在接受診斷性放射線(xiàn)（胸部X片，口腔X線(xiàn)照射，或者腹部X線(xiàn)照射）之后發(fā)現(xiàn)懷孕了，或者懷孕期間因?yàn)榧膊≡虿坏貌唤邮躕線(xiàn)照射了，于是身邊朋友甚至很多醫(yī)生都告訴她，孕期受到了照射會(huì)造成胎兒畸形，趁早終止妊娠。的確，放射成像的過(guò)程需要被檢查者暴露于一定強(qiáng)度的電離輻射,電離輻射可以改變活性細(xì)胞組分,導(dǎo)致細(xì)胞損害和死亡。是不是所有接收X光照射的孕婦都必須終止妊娠呢？首先看看X線(xiàn)對(duì)妊娠的影響。X線(xiàn)對(duì)妊娠的影響父母任一方性腺的受精前照射沒(méi)有顯示出招致兒童癌癥增加或畸形。未出生嬰兒的發(fā)育表述為受精后孕齡,可以大約分為三個(gè)主要時(shí)期。它們是:1、植入前期，是從受精到植入；2、要器官形成期，是從受精后第3周到大約第8周；3、胎兒發(fā)育期，是從9周到出生(包括從第8周到第25周的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要時(shí)期)。輻射對(duì)胎兒的影響與胎兒暴露于輻射的孕周有關(guān)。根據(jù)受精卵發(fā)育的階段,受精第1-14天（即正常月經(jīng)周期第2-4周）是胚細(xì)胞分裂期。如果這個(gè)時(shí)期射線(xiàn)損害了大量胚囊細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致胚胎死亡而發(fā)生流產(chǎn)。若只有少量細(xì)胞受損，其它細(xì)胞仍然能發(fā)育為一個(gè)正常的胎兒。這即是所謂“全”或“無(wú)”的效應(yīng)期。射線(xiàn)照射對(duì)受精卵的效應(yīng)與受孕后受照時(shí)間和吸收劑量有關(guān)。當(dāng)受精卵中細(xì)胞數(shù)量少，它們的性質(zhì)還沒(méi)有分化時(shí)，對(duì)這些細(xì)胞損傷的效應(yīng)最大可能是采取未能植入或察覺(jué)不出的受精卵死亡的形式；畸形不大可能發(fā)生或者非常罕見(jiàn)。受精后最初2周胚胎受到照射，不大可能造成畸形或胎兒死亡，盡管在第3周時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟正開(kāi)始發(fā)育。主要器官形成期通常認(rèn)為起始于受精后第3周。在本期的其余時(shí)間里，可以造成畸形,特別是受照時(shí)正在發(fā)育的器官。在受精后5～28周期間，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)輻射特別敏感。胎兒劑量超過(guò)100mGy可以造成可證實(shí)的智商降低。在這同一期間,1000mGy(1Gy)范圍內(nèi)的胎兒劑量造成概率大的嚴(yán)重智力障礙。敏感性最高的時(shí)期是在受精后8～15周。到胎齡16～25周時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)這些效應(yīng)的敏感性減小,再后來(lái)反而有了抵抗力。輻射對(duì)發(fā)育中中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)可能是細(xì)胞殺死的結(jié)果，以及細(xì)胞分化和神經(jīng)元移行發(fā)生改變的結(jié)果。不論什么懷孕時(shí)間,胎兒劑量小于100mGy者,在臨床上都查不出智商減低。受精后8～15周期間，1000mGy(1Gy)胎兒劑量降低智商30分。在16～25周期間受到照射后,可以查到相似的但較小的改變。第二個(gè)發(fā)現(xiàn)是被歸類(lèi)為“嚴(yán)重智力障礙”的兒童發(fā)生率隨劑量而增加。這并非出乎意料。如果胎兒受照劑量大,智商降低得多,就會(huì)有更多的嚴(yán)重智力障礙兒童出生。在胎齡8～15周期間受到1000mGy的胎兒劑量,這種效應(yīng)的概率大約是40%。受精后16～25周期間受照后,所有各種劑量水平的效應(yīng)都較不明顯,在其他時(shí)間段內(nèi)這些效應(yīng)就完全看不到。所有臨床上觀察到的智商顯著降低和嚴(yán)重智力障礙都與大約500mGy及以上的胎兒劑量和高劑量率有關(guān)。妊娠婦女在放射檢查過(guò)程中胎兒所承受的輻射基本等量于傳遞到子宮輻射。一次常規(guī)腹部X光檢查中胎兒受到的輻射量為2.5mGy,而一次腹部CT檢查對(duì)胎兒的輻射量為30mGy。胎兒受到小于50mGy（5Rad）的輻射被認(rèn)為致畸風(fēng)險(xiǎn)小,沒(méi)有必要終止妊娠。在2-15孕周時(shí),胎兒受到大于150mGy的輻射會(huì)導(dǎo)致畸形,有終止妊娠的指征。輻射量在50mGy-150mGy之間,是否終止妊娠需要考慮有無(wú)影響胎兒發(fā)育的其它不良因素同時(shí)存在。常見(jiàn)X線(xiàn)檢查胚胎（胎兒）接收的劑量輻射吸收的計(jì)量單位通常用戈瑞（Gray）或者拉德(Rad)來(lái)表示，1戈瑞等于100拉德，1Gy等于1000mGy。根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)和婦產(chǎn)協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，孕婦接受單次胸部X線(xiàn)檢查腹中胎兒受到的照射劑量為0.02–0.07毫rad。單次腹部X線(xiàn)平片胎兒受到的照射量為100毫rad，腎盂靜脈造影胎兒受到的照射量可能大于1rad。乳腺鉬靶檢查胎兒受到的照射量為7-20毫rad。鋇灌腸或者小腸連續(xù)成像檢查胎兒受到的照射量可以達(dá)到2-4rad。頭胸部CT檢查胎兒受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT掃描胎兒受到的照射可以達(dá)到3.5rad。也就是說(shuō)，普通X線(xiàn)平片通常只會(huì)暴露胎兒于非常小的照射劑量。而且通常孕期需要做X線(xiàn)檢查時(shí)候，孕婦的腹部是會(huì)用含有鉛的防護(hù)衣保護(hù)起來(lái)的，更進(jìn)一步降低受照劑量。除開(kāi)鋇灌腸和小腸連續(xù)成像，絕大多數(shù)造影劑熒光檢查也只會(huì)給胎兒帶來(lái)毫rad的劑量。CT造成的照射依照射數(shù)量和成片距離會(huì)有不同。盆腔CT可能會(huì)給胎兒帶來(lái)高達(dá)1.5rad的照射，但放射科醫(yī)生通過(guò)使用低劑量技術(shù)是可以將它降低到接近250毫rad的。英國(guó)常用X射線(xiàn)診斷檢查所致的胎兒劑量近似值檢查項(xiàng)目檢查部位平均值(mGy)最大值(mGy)普通X線(xiàn)檢查腹部1.44.2胸部＜0.01＜0.01靜脈尿路造影1.710腰椎1.710骨盆1.14頭顱＜0.01＜0.01胸椎＜0.01＜0.01X線(xiàn)透視鋇餐(上胃腸道)1.15.8鋇灌腸6.824CT檢查腹部849胸部0.060.96頭部<0.005<0.005< span="">腰椎2.48.6骨盆2579常規(guī)齒科X線(xiàn)檢查，頭部X線(xiàn)檢查，四肢X線(xiàn)檢查，以及胸部X線(xiàn)檢查，包括乳腺鉬靶檢查，或者頭胸部CT是不會(huì)對(duì)胎兒造成損傷的，兒童期癌癥的風(fēng)險(xiǎn)提高也可以忽略不計(jì)。孕期需要做腹部檢查時(shí)請(qǐng)與醫(yī)生商量，所以如果孕期因?yàn)榧膊〉脑?，或者受到?chuàng)傷確實(shí)需要做X線(xiàn)檢查且沒(méi)有更佳替代，是不需要因此擔(dān)心會(huì)造成胎兒危險(xiǎn)而拒絕檢查。你的健康不但對(duì)自己，對(duì)你的寶貝也是至關(guān)重要的。

TORCH感染檢測(cè)在孕前及孕期中應(yīng)用評(píng)價(jià)TORCH篩查T(mén)ORCH由Nahmias等于1971年最早提出，是一組可引起先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染致新生兒畸形的病原體，包括：T（toxo-plasma，TOX，弓形蟲(chóng)），O（others，如柯薩奇病毒、梅毒螺旋體、微小病毒等），R（rubella virus，RV，風(fēng)疹病毒），C（cytomegalovirus，CMV，巨細(xì)胞病毒），H（herpes simplx virus，HSV，單純皰疹病毒，分為Ⅰ和Ⅱ型）。TORCH篩查結(jié)果解讀IgG、IgM均為陰性，提示未感染可以妊娠，可提前3個(gè)月注射風(fēng)疹疫苗；IgG陰性、IgM陽(yáng)性，可能發(fā)生急性感染，亦可能是假陽(yáng)性或長(zhǎng)期攜帶，需定期再次復(fù)查，如2~4周后IgG轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，為急性感染，如未妊娠者需推遲計(jì)劃妊娠時(shí)機(jī)；如為妊娠者需確定胎兒是否感染，推算孕齡并行其他產(chǎn)前診斷檢查；如IgG結(jié)果不變，為非急性感染，假陽(yáng)性；IgG陽(yáng)性、IgM陰性，提示既往已經(jīng)感染了該病毒， 可以妊娠；IgG、IgM均為陽(yáng)性，對(duì)于弓形蟲(chóng)來(lái)說(shuō)可能是急性感染期，對(duì)于其他病毒感染可能是感染后期，需加做IgG親和實(shí)驗(yàn)，復(fù)查IgG是否連續(xù)雙份血清出現(xiàn)4倍增高，如果確定是急性感染，需推遲計(jì)劃妊娠時(shí)機(jī)，如為妊娠期需推算孕齡并行其他產(chǎn)前診斷檢查。TORCH感染對(duì)妊娠的影響孕期TORCH感染后絕大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染或亞臨床感染，但無(wú)論是顯性感染還是隱性感染均可經(jīng)胎盤(pán)傳染給胎兒，孕早期感染率雖低，但對(duì)于胎兒的損害嚴(yán)重，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重畸形甚至流產(chǎn)、死亡。弓形蟲(chóng)感染主要侵犯胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可導(dǎo)致胎兒腦積水、小頭畸形、胎兒肝脾腫大、腹腔積液、胎兒生長(zhǎng)受限等，新生兒可出現(xiàn)抽搐、腦癱、視聽(tīng)障礙、智力障礙等，其發(fā)病越晚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害與智力障礙發(fā)生率越低。風(fēng)疹病毒感染可導(dǎo)致胎兒先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)。耳聾、白內(nèi)障及先天性心臟病是CRS最常見(jiàn)的三聯(lián)癥，有些并不是出生后立即發(fā)生CRS，而是出生后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后才逐漸表現(xiàn)出來(lái)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在孕早期感染者胎兒90%受影響，妊娠12周后感染胎兒50%受影響，其中15%~50%可發(fā)生畸形，而20周以后畸形發(fā)生罕見(jiàn)?？梢?jiàn)胎齡越大，畸形發(fā)生率越小。巨細(xì)胞病毒感染主要侵襲和損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及肺、肝、腎等器官造成畸形、流產(chǎn)、死胎等，妊娠期復(fù)發(fā)性巨細(xì)胞病毒感染其危害性小于原發(fā)性感染。單純皰疹病毒感染主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、晶狀體混濁、心臟異常如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肢體異常如短指或短趾、腦發(fā)育不良、腦積水等，亦常見(jiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)等。國(guó)內(nèi)外TORCH篩查現(xiàn)狀目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者、專(zhuān)家對(duì)于TORCH是否作為產(chǎn)前篩查及孕期檢查項(xiàng)目仍存在較大爭(zhēng)議。國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為，由于TORCH檢查的局限性，篩查結(jié)果無(wú)法確定感染時(shí)機(jī)，無(wú)法提供宮內(nèi)感染、新生兒畸形的決定性證據(jù)，大量的篩查無(wú)論對(duì)于人力、物力、財(cái)力都是一種浪費(fèi)，且可能造成過(guò)多的、甚至錯(cuò)誤的臨床干預(yù)，以致于給孕婦及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的精神心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家已不再將TORCH組合作為常規(guī)孕前及孕期檢查項(xiàng)目，而是具有針對(duì)性地進(jìn)行某些病原微生物的檢測(cè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組提出的《孕前和孕期保健指南(2012)》中指出：血清學(xué)篩查目前對(duì)于弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒這3種病原體沒(méi)有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測(cè)均不能確診孕婦何時(shí)感染，胎兒是否受累以及有無(wú)遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來(lái)決定是否需要終止妊娠；建議孕前篩查或孕期有針對(duì)性地篩查，不宜對(duì)所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來(lái)心理的恐懼和不必要的干預(yù)。但另有國(guó)內(nèi)大量學(xué)者對(duì)于我國(guó)各地區(qū)的育齡期婦女進(jìn)行TORCH組合篩查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)一些地區(qū)的TORCH感染仍存在一定發(fā)生率，及時(shí)篩查后適當(dāng)預(yù)防及干預(yù)降低了國(guó)內(nèi)某些出生缺陷的發(fā)生，提高了出生人口質(zhì)量，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義。合理判斷TORCH篩查結(jié)果妊娠期孕婦可能出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)及自身免疫力下降，可能導(dǎo)致體內(nèi)存在的隱性感染進(jìn)展為活動(dòng)期或孕早期感染相關(guān)病原微生物，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局或不同程度的胎兒宮內(nèi)感染、新生兒畸形的發(fā)生，但妊娠20周后宮內(nèi)感染率降低。因此，建議有條件的地區(qū)可于孕前3~6個(gè)月行TORCH檢查，如有寵物接觸史、食用未煮熟的肉食品等高危因素，應(yīng)于孕前及孕早期行TORCH檢查，且盡量避免再次接觸。如孕前出現(xiàn)IgM陽(yáng)性，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，推遲計(jì)劃妊娠時(shí)機(jī)；如孕早期出現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)感染類(lèi)型，具體分析，充分告知患者，權(quán)衡利弊后選擇性終止妊娠。目前不建議孕中期行TORCH檢查，即使孕中期TORCH檢查異常亦不能盲目終止妊娠，需結(jié)合超聲檢查是否同時(shí)存在胎兒結(jié)構(gòu)異常，如腦室擴(kuò)大、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、羊水過(guò)少、顱內(nèi)鈣化腦積水、心臟畸形等，必要時(shí)行介入性檢查（如羊水穿刺、臍血穿刺），因IgM無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)，如羊水或臍血中存在IgM，則胎兒可能存在宮內(nèi)感染。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臋z查項(xiàng)目及檢查時(shí)間，并對(duì)孕婦及家屬做出全面、合理的解釋?zhuān)苊庠斐刹槐匾目只偶斑^(guò)多的干預(yù)。

“流產(chǎn)或者引產(chǎn)后多長(zhǎng)時(shí)間可再孕”是臨床上司空見(jiàn)慣的問(wèn)題，大多數(shù)大夫會(huì)不假思索地回答：“至少得避孕6個(gè)月！”其實(shí)，流產(chǎn)后不到一個(gè)月（月經(jīng)尚未恢復(fù)）即再次懷孕的案例在臨床上并非鮮見(jiàn)，在流產(chǎn)后半年內(nèi)懷孕的女性更多。對(duì)后者而言，懷孕后的取舍問(wèn)題更是令人糾結(jié)，部分稍微有一點(diǎn)醫(yī)學(xué)常識(shí)的人甚至?xí)磫?wèn)： “醫(yī)生，半年時(shí)間我的子宮內(nèi)膜恢復(fù)好了嗎？”其實(shí)月經(jīng)正常來(lái)潮就意味著子宮內(nèi)膜已經(jīng)修復(fù)好，那么究竟多長(zhǎng)時(shí)間可以再次懷孕呢？參閱文獻(xiàn)后基本可以得出如下結(jié)論：對(duì)于初次“生化妊娠”(尿液或血液檢查β-hCG檢查提示懷孕，但超聲沒(méi)有見(jiàn)到孕囊)的女性，建議當(dāng)月就積極備孕。孕周小于12周的早期流產(chǎn)，包括藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)，初次自然流產(chǎn)或者胚胎早期停止發(fā)育，再次懷孕間隔3個(gè)月時(shí)間就足夠了。對(duì)于妊娠20周以上流產(chǎn)或引產(chǎn)（或足月分娩）情況，建議兩次妊娠之間時(shí)間間隔在12-24個(gè)月。資料顯示下次妊娠時(shí)間間隔過(guò)短(小于6個(gè)月)或間隔過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)60個(gè)月)，都存在對(duì)胎兒（新生兒）和母親不利的情況。當(dāng)然，對(duì)于發(fā)生兩次以上生化妊娠或者胚胎早期停止發(fā)育，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，死胎或者胎兒畸形者建議到生殖中心或者產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)一步檢查，弄清原因后在醫(yī)生指導(dǎo)下備孕。本文系梅泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。