腫瘤放化療科

因臨床癥狀就診的患者中，當(dāng)被確診為肺癌時(shí)，多數(shù)已失去手術(shù)治療的可能。根據(jù)相關(guān)資料表明，1/3肺癌患者的腫瘤屬早中期，有手術(shù)探查的可能性；1/3患者的腫瘤尚局限于胸腔，但是局部腫瘤較廣泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。除了部分I期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）可考慮單純手術(shù)治療外，目前國際上對肺癌的治療策略，無論是NSCLC還是小細(xì)胞肺癌（SCLC），都強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療。放療是肺癌綜合治療中的一個(gè)主要手段，在國際上已被廣泛研究和應(yīng)用。1不能手術(shù)切除NSCLC的放射治療1.1伴有內(nèi)科疾病不宜手術(shù)或患者不愿接受外科處理的NSCLC外放療對不宜手術(shù)或不愿接受外科處理的NSCLC患者較合適，但生存情況不及外科切除，有可能是選擇患者的差異。因?yàn)閺耐饪妻D(zhuǎn)到放療科的患者，有一部分患者一般情況較差，特別是肺功能不好，易并發(fā)放射性肺炎；而且外科手術(shù)后分期與術(shù)前有差異，術(shù)前為Ⅰ期的肺癌患者,有25%～50%患者分期上升。對Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的放療，主要問題是放療劑量應(yīng)給多少，也就是放療量與腫瘤的大小、局部控制率和生存率之間的關(guān)系。小于3㎝的肺內(nèi)原發(fā)灶，根治性放療劑量一般需要65 Gy；對較大的腫瘤，采用這樣的劑量就很難達(dá)到完全緩解，因此肺癌的放療量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、分期而定。大多數(shù)學(xué)者不主張?jiān)缙诜伟┻M(jìn)行縱隔淋巴結(jié)放射,特別是周圍型肺癌。這是因?yàn)榉派浞秶酱?對肺損傷越厲害，因此，如縱隔淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，僅放療原發(fā)灶即可。有報(bào)道不照射縱隔淋巴結(jié)的肺癌患者，僅有10%的早期肺癌會(huì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致治療失?。挥袌?bào)道即使對縱隔淋巴結(jié)預(yù)防放療40 Gy，仍有10%患者放療后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這說明對縱隔淋巴結(jié)放療40 Gy是不夠的。1.2局部晚期肺癌的放療對不能手術(shù)切除的局部晚期肺癌，放射治療是重要的治療手段之一，但單純放療生存率低，配合化療或放療縮小后再行手術(shù)是最佳的治療方法。1.2.1單純放療：美國放療治療協(xié)作組（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射劑量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy的放療劑量，中位生長期9個(gè)月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy為佳，局部復(fù)發(fā)率40 Gy組為53%～58%，60Gy組為35%。1.2.2序貫放化療與單純放療比較：由于局部晚期NSCLC患者放療后，常出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗，因此放化療序貫結(jié)合有相互彌補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)。先前的一些臨床試驗(yàn)采用序貫放化療未得出陽性結(jié)果，究其原因是未用鉑類的化療藥物及患者的一般情況差。以后選擇含有鉑類（DDP 100 mg/㎡×2,長春花堿5 mg/㎡）結(jié)合60 Gy的局部放療，患者卡式評分大于80，體重下降不超過5%和血紅蛋白壓積〉30%，治療結(jié)果是放化療序貫組（n=78）中位生存期14個(gè)月，而單純放療組（n＝77）10個(gè)月（P＝0.006），三年生存率分別為23%與11%。1.2.3同步放化療與單純放療比較：EORTC報(bào)道每日用DDP 6 mg/㎡結(jié)合55 Gy的放療較每周用30 mg/m2DDP結(jié)合放療或單純放療的療效好，其3年生存率分別為16%、13%與2%。1.2.4序貫化療＋放療與同步放化療的比較：有4個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)告比較序貫化療＋放療與同步放化療的臨床效果。用MVP誘導(dǎo)化療后結(jié)合56 Gy放療與同樣的方案同步放化療，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食管炎亦增加。1.2.5 RTOG比較：(1).DDP/長春新堿＋放療60 Gy序貫；(2).同時(shí)用DDP/長春新堿＋60 Gy放療，(3).同步DDP／用口服VP16＋超分割放療69.6 Gy。最后分析得出同步放化療的中位生存期長（14.6vs17.1個(gè)月）。1.2.6放化療的順序：用卡鉑＋泰素帝的化療結(jié)合66 Gy放療有3種順序。第一種是先化療再放療；第二種是誘導(dǎo)化療后，放化療同步；第三種是同步放化療后再鞏固化療。同步放化療發(fā)生食道炎者顯著升高，第一、二種的治療方法，中位生存期分別為11和12.5個(gè)月，而第三種方法中位生存期16.5個(gè)月。1.2.7鞏固化療：SWOG9019報(bào)告，對同步放化療結(jié)束后再用DDP/VP16鞏固化療，Ⅲ期的NSCLC患者3年生存率為17%，SWOG9504報(bào)告用泰素帝鞏固化療，見圖1，3年生存率為37%。鞏固化療值得進(jìn)一步研究。1.3非常規(guī)分割放療1.3.1分段放療將放療分為幾個(gè)階段，一般是放療中間隔2～4周，令患者得到恢復(fù)。但RTOG73-01實(shí)踐證明，40 Gy分兩段放療較連續(xù)40 Gy的放療，其局部控制率較差。因此，現(xiàn)在都不用分段（中間休息2～3周）放療方案。1.3.2超分割放療每次1.2 Gy，2次/d的放療方案為超分割放療，較常規(guī)的放療（每次2.0 Gy，1次/d），其放療劑量上升。理論上講，對腫瘤細(xì)胞的殺傷亦提高，對正常組織（慢反應(yīng)組織）的不良反應(yīng)不增加。在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，Cox采用超分割放療方法用69.6 Gy治療局部晚期NSCLC，中位生存期13個(gè)月，但Ⅲ期臨床試驗(yàn)并沒有顯示優(yōu)點(diǎn)。加速超分割放療：每次1.5 Gy，3次/d，連續(xù)12天，共54 Gy。加速超分割的理論是腫瘤細(xì)胞接受放療后會(huì)加速再增殖速度。Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示放射性食管炎達(dá)100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。Ⅲ期臨床試驗(yàn)：英國13個(gè)單位共同開展Ⅲ期臨床試驗(yàn)，與常規(guī)60 Gy放療比較，加速超分割放療5年生存率為29%，而常規(guī)分割放療為20%。但嚴(yán)重放射性食管炎也從常規(guī)分割放療的3%升至19%。2年后出現(xiàn)放射性肺纖維化者，常規(guī)分割放療為4%，而加速超分割放療為16%。加速超分割放療增加了放療科的工作量，且需要住院治療，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。1.3.3適形放療通過CT與放療計(jì)劃系統(tǒng)連接，圖像重組，找出腫瘤范圍，多入射角的放射治療。這種精確治療避免正常組織接受較高劑量照射。RTOG9311研究項(xiàng)目結(jié)果顯示：如果37%的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4 Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20 Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3 Gy。1.3.4靶區(qū)確定標(biāo)準(zhǔn)靶區(qū)應(yīng)包括可見原發(fā)灶和亞臨床灶，如淋巴結(jié)包括放射野、同側(cè)肺門、全縱隔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)均可以考慮。由于肺組織隨呼吸運(yùn)動(dòng)及每次放療擺位誤差，擴(kuò)大1～2 cm的放射邊緣。對亞臨床灶，如未見到上述淋巴引流區(qū)域轉(zhuǎn)移，放療40 Gy即可，隨即針對臨床灶放療。增加放療淋巴引流區(qū)，會(huì)提高肺部放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。SKCC報(bào)道有選擇地放療淋巴結(jié)，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率8%，而區(qū)域復(fù)發(fā)率65%，這說明已知的病灶（臨床灶）控制好，才考慮縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)放療。1.4 PET的應(yīng)用PET已成為放射治療計(jì)劃的參考。Mah報(bào)道，令3個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)生參考CT或CT與PET融合勾劃30例肺癌放療病灶。有了PET參考，30個(gè)患者有7個(gè)從根治放療更改為姑息放療，另外23例中，5例從淋巴結(jié)陰性轉(zhuǎn)成淋巴結(jié)陽性。利用PET，靶區(qū)擴(kuò)大者占30%～76%，縮小者占24%～70%。PET提高靶區(qū)勾劃的準(zhǔn)確性。2Ⅳ期肺癌的外放療放射治療原發(fā)性肺癌是肺癌綜合治療的主要手段之一。隨著手術(shù)、化療、放射治療的合理綜合治療及影像診斷水平的不斷提高，肺癌患者的生存期明顯延長，肺外轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率亦隨之增加。因此，如何有效控制肺外病灶，提高患者生存質(zhì)量，從而延長患者生存期也日益成為備受關(guān)注的問題。本節(jié)著重介紹肺癌患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及合并胸水或心包積液的放射治療情況。2.1原發(fā)性肺癌腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移性腫瘤以原發(fā)性肺癌最常見。原發(fā)性肺癌中又以小細(xì)胞肺癌和腺癌向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移最為常見。由于肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移屬于腫瘤晚期，治療的主要目標(biāo)是緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和延長生命。近幾年對肺癌腦轉(zhuǎn)移的報(bào)道越來越多，且有Ⅲ期臨床試驗(yàn)的資料，使我們比較清楚地了解肺癌腦轉(zhuǎn)移應(yīng)如何確定治療方案。盡管如此，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后仍不容樂觀。NSCLC出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中位生存期僅3.1個(gè)月。肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的主要因素有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、顱外病灶的控制情況、治療方法。有報(bào)道250例NSCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，如單個(gè)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除1年生存率為26%，非手術(shù)切除者為11%（P＝0.05）。如僅出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而顱外病灶控制良好，其1年生存率為21%，如顱外腫瘤灶未能控制，1年生存率僅6%（P＝0.001）。因此顱外病灶的合理控制很重要。放射治療劑量亦起重要作用，作者總結(jié)放療劑量，以全顱放療30 Gy再縮小放射野至轉(zhuǎn)移灶局部加量，或僅全顱照射30 Gy，或全顱照射20 Gy，其1年生存率分別為35%、23.5%、4%（P＝0.001）。近年來立體定向放射治療（所謂的X刀或γ刀）腦轉(zhuǎn)移腫瘤的報(bào)道漸多，結(jié)果亦頗有爭論。有報(bào)道70例NSCLC，采用全顱外放療、立體定向放療和全顱結(jié)合立體定向放射治療三種方法，結(jié)果如表1所示，作者認(rèn)為全顱放射治療僅減少顱內(nèi)新病灶的發(fā)生率，未能顯著提高生存率。但是作者所挑選的患者均為顱內(nèi)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，對顱內(nèi)多發(fā)病灶不宜單純使用立體定向放射治療。對全顱與局部定向放射治療相結(jié)合，其生存期10.6個(gè)月，與單純手術(shù)切除相似。從表1看，導(dǎo)致肺癌患者腦轉(zhuǎn)移死亡的主要原因是顱外病灶因素。亦有報(bào)道運(yùn)用立體定向放射治療的生存期并無明顯改善。這可能與腫瘤類型、分期、治療方法不同有關(guān)。因此，正確選擇放療適應(yīng)證很重要。小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率相當(dāng)高，一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其2年生存率僅1.7%。由于小細(xì)胞肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移都傾向于多發(fā)性，因此，立體定向放射治療并不提高患者的生存期。幾年前對小細(xì)胞肺癌是否進(jìn)行預(yù)防性全顱放射治療仍有很大爭議。目前主張對原發(fā)灶控制滿意的小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行預(yù)防性全顱放射治療。至少有2篇報(bào)道Ⅲ期臨床試驗(yàn)支持小細(xì)胞肺癌患者化療完全緩解后應(yīng)行全顱預(yù)防性放射治療。其3年生存期為：預(yù)防性全顱放射治療組20.7%，未預(yù)防性全顱放射治療組15.3%；另一報(bào)道4年生存率分別為22%和16%，而長期生存率（≥5年）無顯著差別[6]。目前爭議較大的是小細(xì)胞肺癌全顱放射治療的時(shí)間安排與劑量控制。進(jìn)行全顱預(yù)防性放射治療應(yīng)安排在何時(shí)，有的主張?jiān)诘谝淮位熅蛻?yīng)開始預(yù)防性全顱放射治療，但這時(shí)不明確原發(fā)灶對放射治療的反應(yīng)如何，是否能達(dá)到完全緩解，如不能完全緩解而行全顱預(yù)防性放射治療就失去意義。故也有主張通過放化療原發(fā)灶完全緩解以后再預(yù)防性全顱放療。對預(yù)防性放射治療的劑量大部分是主張24～30 Gy/3周，目前尚無幾種不同放射治療劑量比較的前瞻性臨床試驗(yàn)。2.2原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移的放射治療在歐美國家，原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移是繼乳腺癌骨轉(zhuǎn)移之后，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移癌的第二位惡性腫瘤，約有20%的骨轉(zhuǎn)移癌患者，其原發(fā)灶為原發(fā)性肺癌[7]。在我國，由于乳腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家，而原發(fā)性肺癌的發(fā)生率在上升。因此，骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶以肺癌位居前列。原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療與其他腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療有其共性，也有個(gè)性。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷是根據(jù)患者有腫瘤病史，表現(xiàn)為疼痛及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有骨組織破壞。臨床上很少強(qiáng)調(diào)需要轉(zhuǎn)移灶的細(xì)胞學(xué)證據(jù)。骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療可以外科手術(shù)、內(nèi)外放射治療、骨膦治療和止痛藥物對癥處理等。接受外放射治療的患者有一半屬于姑息性治療，對這些接受姑息性放射治療的患者又以轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最多，且止痛效果最好。骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者以肺癌、乳腺癌、前列腺癌為多數(shù)，四川省腫瘤醫(yī)院報(bào)道184例病理診斷證實(shí)為原發(fā)性肺癌，進(jìn)行全身骨掃描，骨轉(zhuǎn)移陽性率為66.3%（122/184）。轉(zhuǎn)移部位以胸部骨（肋骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨）最多見，占35%；脊柱骨占25.7%；盆骨22.4%；肢體骨占15.6%；顱骨占1.8%。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶占81.15%（99/122）。放射治療骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的有效率超過90%。盡管疼痛的指標(biāo)有一定的主觀性，但放射治療的確明顯緩解骨轉(zhuǎn)移性疼痛。放射治療產(chǎn)生效果即疼痛減輕的時(shí)間最早可以在第一次放射治療后48小時(shí)，大部分是常規(guī)分割放射治療10～20次后，個(gè)別患者放射治療結(jié)束后方感到疼痛逐漸緩解。疼痛緩解的快慢與骨轉(zhuǎn)移灶周圍是否伴有軟組織腫塊有關(guān)，存有軟組織腫塊者，疼痛緩解較慢。目前對骨轉(zhuǎn)移腫瘤放射治療劑量和如何分割放射劑量仍存有爭議，一般對預(yù)計(jì)生存期短者，用大劑量短療程放射治療，以求止痛效果快；預(yù)計(jì)生存期長者，采用常規(guī)分割，以保護(hù)周圍正常組織免受損傷。放射治療原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移采用常規(guī)分割，劑量在30～60 Gy（中位40 Gy），有效率100%。由于中位生存期3.1個(gè)月，最長者存活5年，因此對一部分患者應(yīng)考慮正常組織的放射保護(hù)，特別是肺內(nèi)腫瘤得到控制者。原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移治療的目標(biāo)就是減輕疼痛，防止病理性骨折的發(fā)生，改善活動(dòng)和功能，有可能時(shí)延長生存期。根據(jù)這一治療原則，我們對肺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行外放射治療應(yīng)考慮是否有疼痛、骨折和影響功能活動(dòng)，如無上述癥狀我們不一定對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放射治療，因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移灶不會(huì)直接引起患者死亡。對轉(zhuǎn)移灶發(fā)生在脊椎，會(huì)引起脊髓壓迫導(dǎo)致截癱者，我們應(yīng)予積極放射治療。原發(fā)性肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移除了外放療，是否考慮外科、介入、內(nèi)放療或骨膦等治療。目前缺乏較有說服力的臨床資料支持這些治療。由于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者死亡的主要原因是肺內(nèi)腫瘤失控或其他重要臟器轉(zhuǎn)移，中位生存期僅3.1個(gè)月，對病變的骨組織進(jìn)行手術(shù)似不必要。我們臨床觀察，單純介入治療骨轉(zhuǎn)移的止痛效果并不理想。目前內(nèi)放療大部分運(yùn)用153Sm或89Sr，這種治療對前列腺癌、多處骨轉(zhuǎn)移、患者行為評分差者得到肯定[14]，對原發(fā)性肺癌是否結(jié)合或單純用內(nèi)放療目前亦無臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。內(nèi)放療對全身骨髓抑制較重，相當(dāng)一部分肺癌患者由于接受大劑量的化療，出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)目低下，內(nèi)放療加重血細(xì)胞減少。內(nèi)放療屬于低劑量率放療，止痛效果慢，對生存期短的腫瘤患者應(yīng)用內(nèi)放射治療意義似乎不大；對伴有軟組織腫塊患者進(jìn)行放射性核素治療，放射性核素不能濃聚在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，也沒有治療價(jià)值。這些因素提示對肺癌及其重要臟器轉(zhuǎn)移灶未能控制、預(yù)計(jì)生存期不長，單個(gè)骨轉(zhuǎn)移病灶、骨髓造血功能低下和伴有軟組織腫塊者，慎用放射性核素內(nèi)放療。對存有脊髓壓迫癥狀者，更應(yīng)立即予外放療，不應(yīng)進(jìn)行內(nèi)放療。2.3原發(fā)性肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的放射治療尸檢發(fā)現(xiàn)腎上腺是腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)的器官，發(fā)生率為3.1%，這可能與其豐富的血供和血竇有關(guān)。原發(fā)性肺癌患者的尸檢亦顯示腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，最新報(bào)道在464例腎上腺轉(zhuǎn)移癌中，肺癌占149例，為35.4%，位居各種腫瘤之首。但是，臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移不多，這可能與腎上腺轉(zhuǎn)移患者常無相關(guān)的癥狀，患者死亡主要表現(xiàn)在肺內(nèi)腫瘤或肺外重要臟器轉(zhuǎn)移灶未能控制。腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者屬于腫瘤晚期，對這些患者的治療手段目前報(bào)道的有手術(shù)切除、腹腔鏡手術(shù)、腫瘤動(dòng)脈栓塞，亦有采用外放射治療。這些方法治療肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的報(bào)道不多，病例亦少，幾乎是個(gè)例報(bào)道。有報(bào)道18例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者，綜合手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后化療治療肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移灶，其中位生存期為19個(gè)月，單純化療者為15個(gè)月，單純手術(shù)者為14個(gè)月，單純放射治療為8個(gè)月。從此報(bào)道看，放射治療的效果最差，但接受放射治療的患者均為轉(zhuǎn)移灶較大或全身情況差者。上海中山醫(yī)院放療科亦對5例NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行外放療，轉(zhuǎn)移灶均在5 cm以上，放療后均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，3例死亡均是肺癌未控，最長存活18個(gè)月。對腎上腺轉(zhuǎn)移的肺癌患者，僅用36～54 Gy的劑量（中位50 Gy），其放療效果確切。國外報(bào)道3例，有2例為小細(xì)胞肺癌，腫瘤均明顯縮小，1例NSCLC患者經(jīng)放療后存活2年9個(gè)月?；颊叻派渲委熤袃H訴輕度惡心、食欲稍下降，無其他明顯不適。放療前及放療期間隨訪肝腎功能均無明顯波動(dòng)。放療后未發(fā)現(xiàn)放射性腎損傷導(dǎo)致的高血壓和蛋白尿，無胃腸道出血。肺癌患者腎上腺轉(zhuǎn)移的治療方法目前主要有手術(shù)、介入栓塞化療和放射治療。由于腎上腺轉(zhuǎn)移屬于血行播散，特別是對原發(fā)灶未控制者不宜手術(shù)切除轉(zhuǎn)移腫瘤，除非原發(fā)灶控制良好又無其他臟器轉(zhuǎn)移，腎上腺轉(zhuǎn)移灶小。腫瘤動(dòng)脈栓塞化療對腎上腺轉(zhuǎn)移灶往往不合適，因?yàn)楣┠I上腺腫瘤的動(dòng)脈較細(xì)，導(dǎo)管難于準(zhǔn)確進(jìn)入腫瘤動(dòng)脈并栓塞。由于外放射治療技術(shù)的進(jìn)步，目前有辦法準(zhǔn)確定位和采用分野的技術(shù)，減少對正常肝和胃腸道的影響。由于腎上腺腫瘤位于后腹膜，靠近腰背部，可以設(shè)雙后斜野成90°夾角，用楔形板糾正放射劑量分布。這也就是肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者放療出現(xiàn)放射性肝損傷和胃腸道反應(yīng)小的主要原因。外放射治療對肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移灶有效，值得進(jìn)一步探討。2.4肺癌胸水或心包積液的放射治療胸腔積液是肺癌最常見的合并癥，對小細(xì)胞肺癌伴有胸腔積液，?？梢酝ㄟ^化療，獲得明顯好轉(zhuǎn)，但對NSCLC患者，化療效果遠(yuǎn)不如小細(xì)胞肺癌明顯。目前對NSCLC伴有胸水的治療主要在局部處理，如通過穿刺或閉式引流排除胸腔積液，或胸膜黏連固定術(shù)，包括化療藥物、硬化劑與生物制劑的局部注射。除全身與局部化療藥物有一定的抗腫瘤作用，其他方法均治標(biāo)不治本。因此，肺癌胸水的治療效果不佳。日本學(xué)者運(yùn)用大劑量順鉑、異環(huán)磷酰胺、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑CPT-11聯(lián)合重組人粒細(xì)胞刺激因子治療34例肺腺癌伴胸水患者，38%（13/34）完全緩解，21%（7/34）部分緩解，41%（14/34）無效。中位生存期362 d，1年生存率48.5%。肺癌伴胸水的放射治療報(bào)道較少，有采用全胸移動(dòng)條技術(shù)進(jìn)行放射治療。由于放射治療的范圍是一側(cè)全肺，因而放射治療劑量僅為20～25 Gy，這種劑量不足達(dá)到長期控制，有效率低。亦有經(jīng)胸腔內(nèi)注入放射性核素如膠體32P。由于放射治療設(shè)備的發(fā)展，有采用全胸陰陽模放射治療，即患者取仰臥位，用穿透性強(qiáng)的光子照射縱隔及縱隔胸膜、原發(fā)灶和胸廓外側(cè)，正常的肺組織用鉛保護(hù)，用鉛做的模型即為陽模；對正常肺組織平面的胸膜用穿透能力低的電子束進(jìn)行放射治療，就不影響深藏在胸膜下的正常肺組織，此鉛模即為陰模。上海中山醫(yī)院放療科用此陰陽模技術(shù)治療NSCLC14例，均達(dá)到明顯效果，初步結(jié)果中位生存期已超過1年，這方法值得進(jìn)一步研究。肺癌胸水放射治療的優(yōu)點(diǎn)在于不但治療了胸水，還治療原發(fā)灶及亞臨床灶。而移動(dòng)條放射治療無法保護(hù)正常肺組織，因此易出現(xiàn)放射性肺炎，而陰陽模技術(shù)很少發(fā)生放射性肺炎。以胸腔積液較多的患者應(yīng)先予胸腔閉式引流，使正常肺完全張開，可以更多保護(hù)正常肺組織。肺癌出現(xiàn)心包積液亦常見，目前的治療手段有限。進(jìn)行全心包放射治療可以減少或終止心包積液滲出，緩解心包填塞癥狀。惡性心包積液的處理應(yīng)視為腫瘤的急癥。2.5肺癌肝轉(zhuǎn)移的放射治療肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移不少見，但療效差。迄今治療的方法往往不能奏效。因此，很少報(bào)道肺癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法。對小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移可以采用全身化療和/或全肝放射治療，盡管能起到效果，但患者往往死于其他器官轉(zhuǎn)移而對化療無效。NSCLC患者肝轉(zhuǎn)移有一部分對化療暫時(shí)敏感，但幾個(gè)周期化療后，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又生長活躍。由于肝轉(zhuǎn)移灶的血管大部分來自門靜脈系統(tǒng)，因此，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞未能有好的效果。對孤立的轉(zhuǎn)移灶可以用外放射治療，特別是巨大的肝轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，放射治療效果至少起到止痛目的。對小的病灶國外有報(bào)道用32P膠體在超聲或CT引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射，能起一定效果，有效率達(dá)71%。在英國著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上，有一篇過去30年癌癥研究的回顧。它令人驚訝地發(fā)現(xiàn)，對于某些類型的肺癌患者來說，是否應(yīng)用放射性治療乃是一個(gè)值得商榷的問題。英國劍橋的科學(xué)家們研究了數(shù)個(gè)國家的2 128名肺癌患者。大約有一半人被隨機(jī)指定接受術(shù)后放療，其中包括一些尚未侵犯到淋巴結(jié)的肺癌患者。術(shù)后兩年接受放療的患者存活率為48%，而只接受手術(shù)的患者存活率為55%，也就是說不用放療，效果更好。有一項(xiàng)研究顯示，只有那些晚期患者放療后才顯示出良好的作用。而其他3項(xiàng)研究表明，包括癌癥未侵犯淋巴結(jié)的患者，放療均帶來了嚴(yán)重?fù)p害。因此，許多曾經(jīng)把放療視為常規(guī)手段的醫(yī)生，已開始重新考慮他們的治療方案。

飲食：1. 忌辛辣及煙酒等刺激性食物，忌長期食用腌制食品。2. 宜多食新鮮的蔬菜水果，新鮮的魚類、蝦類，主張多食蘑菇類食品。尤其多食豆類食品（豆?jié){或豆腐），飲綠茶。3. 雞、鴨、牛、羊肉等肉類食品都可以進(jìn)食。放療不良反應(yīng)：1. 放療結(jié)束后可能出現(xiàn)顏面部、頸部皮膚腫脹，不必驚慌，這是放療導(dǎo)致的淋巴回流不暢引起的，3-6個(gè)月才能逐漸恢復(fù)正常。2. 放療后照射區(qū)域的皮膚變黑癥狀一般能在1-2個(gè)月內(nèi)緩解。3. 放療后照射區(qū)域頭發(fā)脫落屬于正?，F(xiàn)象，可以很快長出新的頭發(fā)。4. 放療后喉嚨疼痛，痰多癥狀可能要維持1-2個(gè)月才能有所恢復(fù)。5. 放療后口干很難恢復(fù)，因?yàn)橥僖合偈艿綋p傷，唾液分泌明顯減少，需要自己多飲水。6. 鼻腔粘膜干燥，容易出血，少量血絲不必驚慌，若出血次數(shù)多，量大則需及時(shí)至醫(yī)院檢查。7. 放療后可能無法食用干硬的食品，要進(jìn)食軟食、半流食。8. 放療后頸部照射區(qū)域皮膚纖維化，變硬。9. .放療后牙齒可能逐漸松動(dòng)，牙冠頭脫落，一般需三年以上才能拔牙。功能鍛煉：1. 每天堅(jiān)持口腔鍛煉，起床后及睡覺前都要張開大口50次。2. 2.保持口腔清潔，堅(jiān)持用含氟牙膏刷牙，每天至少3次，防止口腔感染。3. 注意休息，至少治療結(jié)束后半年以上逐步恢復(fù)工作。復(fù)查及隨訪：1 對于接受過化療的患者，放療結(jié)束后休息3周，至醫(yī)院檢查決定是否進(jìn)一步的化療。休息期間每周檢查一次血常規(guī)，若白細(xì)胞低于正常，建議到附近醫(yī)院予以糾正?；熗耆Y(jié)束后若五特殊不適則2年內(nèi)每3個(gè)月來復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次，有任何不適情況隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。2. 沒有接受過化療的患者放療結(jié)束后若無特殊不適則2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次，有任何不適隨時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。3. 復(fù)查需要隨時(shí)攜帶的東西：病歷本，出院小結(jié)，治療前及治療的MRI或CT片。

誤區(qū)1 腫瘤不能預(yù)防、無法治療 腫瘤已經(jīng)被證明是一個(gè)受環(huán)境影響很大的疾病，其發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、環(huán)境污染等密切相關(guān)。比如說，隨著生活水平的提高，中國人的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，大腸癌的發(fā)病率就升高了。專家認(rèn)為，預(yù)防惡性腫瘤最重要的兩點(diǎn)是：不吸煙和合理膳食。腫瘤并非不治之癥。如能做到“三早”，其治療效果是令人滿意的。如I期宮頸癌、乳腺癌、胃癌、食管癌和鼻咽癌的治愈率均在90％以上；早期絨癌、早期睪丸精原細(xì)胞瘤的治愈率已達(dá)到或接近100％；有“癌中之王”之稱的肝癌，現(xiàn)在也有可能治療，早期的微小肝癌五年治愈率已達(dá)到70％以上；有的腫瘤即使已經(jīng)到了晚期也有治療的機(jī)會(huì)，如III期、IV期絨癌的五年治愈率分別可達(dá)為83％和53％ 誤區(qū)2 到一些非腫瘤?？浦委? 許多小型醫(yī)院不具備開展腫瘤綜合治療的條件和設(shè)備，由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使也治療腫瘤；一些非腫瘤?？频尼t(yī)務(wù)人員腫瘤診治的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)不足，也開展放、化療。腫瘤講究合理、正規(guī)、系統(tǒng)的綜合治療，尤其是首次治療對預(yù)后常起決定性的作用。一次不規(guī)范的手術(shù)或一次設(shè)計(jì)不合理的放、化療方案，就有可能導(dǎo)致腫瘤殘留，產(chǎn)生拮抗和耐藥性，給下一次治療帶來很大的困難，甚至最終導(dǎo)致整個(gè)治療的失敗。 誤區(qū)3 輕信“祖?zhèn)髅胤健被颉皢畏健? 一些患者或家屬常常聽信一些流言，花大價(jià)錢去買所謂可治所有腫瘤的“祖?zhèn)髅胤健焙汀皢畏健?，甚至求神拜佛，以求奇跡發(fā)生。而這些“治癌專業(yè)戶”和“祖?zhèn)魇兰摇保粌H未接受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，有的甚至一點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)都沒有?；颊叩筋^來經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，病情也越“治”越復(fù)雜，使原來可根治的病變發(fā)展成為難治的晚期腫瘤 誤區(qū)4 醫(yī)生和家屬隱瞞病情 醫(yī)生不告訴患者真實(shí)病情曾被認(rèn)為是對患者的保護(hù)性措施，但這樣做的后果是患者不知道自己的病情，就不會(huì)積極配合治療，特別是會(huì)貽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，很難取得最佳效果。而一些患者家屬因擔(dān)心患者知道病情后思想情緒受到打擊，不敢讓患者去腫瘤?？浦委?，手術(shù)后也不愿進(jìn)行術(shù)后放、化療，待腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再行治療，已回天乏術(shù)，后悔晚矣。 誤區(qū)5 一個(gè)方案、一種中成藥能治所有腫瘤 某某醫(yī)生治愈了一個(gè)患者，于是許多患者便趨之若鶩，以為自己的病也能被這位醫(yī)生治好。其實(shí)腫瘤是復(fù)雜的，治好一個(gè)患者不等于能治好全部患者，而且腫瘤治療多采用綜合治療，不同腫瘤使用的放、化療方案一般不同。此外，還有不少患者盲目相信某一種中成藥能包治百病，保健品與藥品終究是兩個(gè)概念，有些中成藥也只能起輔助作用，如果想單依靠保健品或某種中成藥來治療腫瘤，那就是大錯(cuò)特錯(cuò)了。 誤區(qū)6 將實(shí)驗(yàn)結(jié)果當(dāng)成臨床療效 時(shí)下，各種各樣的“抗癌良藥”廣告鋪天蓋地，其中大都宣稱經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明對這個(gè)腫瘤有效率多少、對那個(gè)腫瘤有效率多少，且都很高。所謂“實(shí)驗(yàn)結(jié)果”，95％以上都是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而不是臨床上患者應(yīng)用的結(jié)果，這只是商家的一種廣告技巧而已。人與動(dòng)物之間是存在差異的，如果所有對動(dòng)物有效的藥都對人有效，那么我們研究藥物就不會(huì)那么費(fèi)力，藥也就不會(huì)那么貴了。即使是正規(guī)媒體報(bào)道的某某抗癌成果榮獲國家、省部級科技進(jìn)步獎(jiǎng)，也多半還處在實(shí)驗(yàn)室研究階段，離應(yīng)用于臨床還有很長的路要走。 誤區(qū)7 癌腫切除即病愈，放、化療毒副作用太大 很多患者及家屬不了解腫瘤具有轉(zhuǎn)移性和侵襲性的特點(diǎn)，認(rèn)為手術(shù)切除腫瘤就算治好了。盲目無知的樂觀往往會(huì)耽誤患者的后續(xù)治療。還有不少患者及家屬聽說放、化療有嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，不愿接受治療而任由腫瘤發(fā)展。雖然放、化療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害正常細(xì)胞，從而造成白細(xì)胞降低、惡心嘔吐、脫發(fā)等副作用，但對于手術(shù)后體內(nèi)仍然存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶（很微小的腫瘤細(xì)胞，在早期即可轉(zhuǎn)移到全身，目前的臨床診斷技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)）來說，只有用化療才能殺滅它。針對放、化療的各種副作用，目前已有很多藥物可以預(yù)防和緩解。絕大多數(shù)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生均已經(jīng)熟練掌握了預(yù)防和處理放、化療毒副反應(yīng)的技術(shù)。 --誤區(qū)8 盲目迷信專家，不了解專家也有側(cè)重 國內(nèi)有許多優(yōu)秀的腫瘤學(xué)專家，他們在腫瘤治療中的某些領(lǐng)域造詣?lì)H深。比如有專門從事腫瘤手術(shù)治療的腫瘤外科專家，從事腫瘤化療、內(nèi)分泌治療、生物治療、營養(yǎng)支持治療的腫瘤內(nèi)科專家和從事腫瘤放療的腫瘤放療專家等。大型腫瘤醫(yī)院，分科便更細(xì)了，如乳腺腫瘤科、頭頸部腫瘤科等。即使都是腫瘤內(nèi)科專家，不同人也會(huì)有不同的研究側(cè)重點(diǎn)和治療擅長點(diǎn)。因而，不能盲目認(rèn)準(zhǔn)某一位專家，而應(yīng)根據(jù)疾病及治療方法的不同，選擇相應(yīng)的專家。 -----誤區(qū)9 癌性疼痛不使用止痛藥 晚期腫瘤的疼痛是影響患者生存質(zhì)量的重要問題?？墒?，不少患者及其家屬，甚至包括少數(shù)醫(yī)務(wù)人員，卻錯(cuò)誤地認(rèn)為腫瘤晚期患者不到萬不得已不用止痛藥。他們擔(dān)心過早使用止痛藥，以后疼痛加重時(shí)止痛藥無效；擔(dān)心止痛藥的不良反應(yīng)；擔(dān)心一旦使用，便無法停藥；擔(dān)心成癮等等。針對這些情況，世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)末已制定了具體的三階梯止痛法，我國也已逐步推進(jìn)。專家認(rèn)為，止痛無益處、止痛增信心、止痛亦安全、止痛不成癮、止痛無極量。對待癌性疼痛，主張盡早、足量、定時(shí)、個(gè)體化給藥。阿片類藥物、芬太尼是晚期腫瘤患者較好的第三級止痛藥物。目前不主張使用杜冷丁。 ------誤區(qū)10 腫瘤患者不可能回歸社會(huì) 雖然腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)，人們也因此怕復(fù)發(fā)，但它并不是終身性疾病，是可以康復(fù)的。惡性腫瘤患者5年不復(fù)發(fā)就等同于痊愈。這是因?yàn)槿绻麃喤R床轉(zhuǎn)移灶沒有被消滅干凈，經(jīng)過5年的增殖，應(yīng)該已經(jīng)到了可以確診的程度，如果5年后沒有再發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，就可以認(rèn)為患者已經(jīng)痊愈了，他們可以像正常人一樣自由自在地生活和工作。