宜昌市第二人民醫(yī)院

經(jīng)常聽說女性朋友在接受診斷性放射線（胸部X片，口腔X線照射，或者腹部X線照射）之后發(fā)現(xiàn)懷孕了，或者懷孕期間因為疾病原因不得不接受X線照射了，于是身邊朋友甚至很多醫(yī)生都告訴她，孕期受到了照射會造成胎兒畸形，趁早終止妊娠。的確，放射成像的過程需要被檢查者暴露于一定強度的電離輻射,電離輻射可以改變活性細(xì)胞組分,導(dǎo)致細(xì)胞損害和死亡。是不是所有接收X光照射的孕婦都必須終止妊娠呢？首先看看X線對妊娠的影響。X線對妊娠的影響父母任一方性腺的受精前照射沒有顯示出招致兒童癌癥增加或畸形。未出生嬰兒的發(fā)育表述為受精后孕齡,可以大約分為三個主要時期。它們是:1、植入前期，是從受精到植入；2、要器官形成期，是從受精后第3周到大約第8周；3、胎兒發(fā)育期，是從9周到出生(包括從第8周到第25周的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要時期)。輻射對胎兒的影響與胎兒暴露于輻射的孕周有關(guān)。根據(jù)受精卵發(fā)育的階段,受精第1-14天（即正常月經(jīng)周期第2-4周）是胚細(xì)胞分裂期。如果這個時期射線損害了大量胚囊細(xì)胞會導(dǎo)致胚胎死亡而發(fā)生流產(chǎn)。若只有少量細(xì)胞受損，其它細(xì)胞仍然能發(fā)育為一個正常的胎兒。這即是所謂“全”或“無”的效應(yīng)期。射線照射對受精卵的效應(yīng)與受孕后受照時間和吸收劑量有關(guān)。當(dāng)受精卵中細(xì)胞數(shù)量少，它們的性質(zhì)還沒有分化時，對這些細(xì)胞損傷的效應(yīng)最大可能是采取未能植入或察覺不出的受精卵死亡的形式；畸形不大可能發(fā)生或者非常罕見。受精后最初2周胚胎受到照射，不大可能造成畸形或胎兒死亡，盡管在第3周時神經(jīng)系統(tǒng)和心臟正開始發(fā)育。主要器官形成期通常認(rèn)為起始于受精后第3周。在本期的其余時間里，可以造成畸形,特別是受照時正在發(fā)育的器官。在受精后5～28周期間，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對輻射特別敏感。胎兒劑量超過100mGy可以造成可證實的智商降低。在這同一期間,1000mGy(1Gy)范圍內(nèi)的胎兒劑量造成概率大的嚴(yán)重智力障礙。敏感性最高的時期是在受精后8～15周。到胎齡16～25周時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對這些效應(yīng)的敏感性減小,再后來反而有了抵抗力。輻射對發(fā)育中中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)可能是細(xì)胞殺死的結(jié)果，以及細(xì)胞分化和神經(jīng)元移行發(fā)生改變的結(jié)果。不論什么懷孕時間,胎兒劑量小于100mGy者,在臨床上都查不出智商減低。受精后8～15周期間，1000mGy(1Gy)胎兒劑量降低智商30分。在16～25周期間受到照射后,可以查到相似的但較小的改變。第二個發(fā)現(xiàn)是被歸類為“嚴(yán)重智力障礙”的兒童發(fā)生率隨劑量而增加。這并非出乎意料。如果胎兒受照劑量大,智商降低得多,就會有更多的嚴(yán)重智力障礙兒童出生。在胎齡8～15周期間受到1000mGy的胎兒劑量,這種效應(yīng)的概率大約是40%。受精后16～25周期間受照后,所有各種劑量水平的效應(yīng)都較不明顯,在其他時間段內(nèi)這些效應(yīng)就完全看不到。所有臨床上觀察到的智商顯著降低和嚴(yán)重智力障礙都與大約500mGy及以上的胎兒劑量和高劑量率有關(guān)。妊娠婦女在放射檢查過程中胎兒所承受的輻射基本等量于傳遞到子宮輻射。一次常規(guī)腹部X光檢查中胎兒受到的輻射量為2.5mGy,而一次腹部CT檢查對胎兒的輻射量為30mGy。胎兒受到小于50mGy（5Rad）的輻射被認(rèn)為致畸風(fēng)險小,沒有必要終止妊娠。在2-15孕周時,胎兒受到大于150mGy的輻射會導(dǎo)致畸形,有終止妊娠的指征。輻射量在50mGy-150mGy之間,是否終止妊娠需要考慮有無影響胎兒發(fā)育的其它不良因素同時存在。常見X線檢查胚胎（胎兒）接收的劑量輻射吸收的計量單位通常用戈瑞（Gray）或者拉德(Rad)來表示，1戈瑞等于100拉德，1Gy等于1000mGy。根據(jù)美國放射協(xié)會和婦產(chǎn)協(xié)會的數(shù)據(jù)，孕婦接受單次胸部X線檢查腹中胎兒受到的照射劑量為0.02–0.07毫rad。單次腹部X線平片胎兒受到的照射量為100毫rad，腎盂靜脈造影胎兒受到的照射量可能大于1rad。乳腺鉬靶檢查胎兒受到的照射量為7-20毫rad。鋇灌腸或者小腸連續(xù)成像檢查胎兒受到的照射量可以達到2-4rad。頭胸部CT檢查胎兒受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT掃描胎兒受到的照射可以達到3.5rad。也就是說，普通X線平片通常只會暴露胎兒于非常小的照射劑量。而且通常孕期需要做X線檢查時候，孕婦的腹部是會用含有鉛的防護衣保護起來的，更進一步降低受照劑量。除開鋇灌腸和小腸連續(xù)成像，絕大多數(shù)造影劑熒光檢查也只會給胎兒帶來毫rad的劑量。CT造成的照射依照射數(shù)量和成片距離會有不同。盆腔CT可能會給胎兒帶來高達1.5rad的照射，但放射科醫(yī)生通過使用低劑量技術(shù)是可以將它降低到接近250毫rad的。英國常用X射線診斷檢查所致的胎兒劑量近似值檢查項目檢查部位平均值(mGy)最大值(mGy)普通X線檢查腹部1.44.2胸部＜0.01＜0.01靜脈尿路造影1.710腰椎1.710骨盆1.14頭顱＜0.01＜0.01胸椎＜0.01＜0.01X線透視鋇餐(上胃腸道)1.15.8鋇灌腸6.824CT檢查腹部849胸部0.060.96頭部<0.005<0.005< span="">腰椎2.48.6骨盆2579常規(guī)齒科X線檢查，頭部X線檢查，四肢X線檢查，以及胸部X線檢查，包括乳腺鉬靶檢查，或者頭胸部CT是不會對胎兒造成損傷的，兒童期癌癥的風(fēng)險提高也可以忽略不計。孕期需要做腹部檢查時請與醫(yī)生商量，所以如果孕期因為疾病的原因，或者受到創(chuàng)傷確實需要做X線檢查且沒有更佳替代，是不需要因此擔(dān)心會造成胎兒危險而拒絕檢查。你的健康不但對自己，對你的寶貝也是至關(guān)重要的。

TORCH感染檢測在孕前及孕期中應(yīng)用評價TORCH篩查TORCH由Nahmias等于1971年最早提出，是一組可引起先天性宮內(nèi)感染及圍產(chǎn)期感染致新生兒畸形的病原體，包括：T（toxo-plasma，TOX，弓形蟲），O（others，如柯薩奇病毒、梅毒螺旋體、微小病毒等），R（rubella virus，RV，風(fēng)疹病毒），C（cytomegalovirus，CMV，巨細(xì)胞病毒），H（herpes simplx virus，HSV，單純皰疹病毒，分為Ⅰ和Ⅱ型）。TORCH篩查結(jié)果解讀IgG、IgM均為陰性，提示未感染可以妊娠，可提前3個月注射風(fēng)疹疫苗；IgG陰性、IgM陽性，可能發(fā)生急性感染，亦可能是假陽性或長期攜帶，需定期再次復(fù)查，如2~4周后IgG轉(zhuǎn)為陽性，為急性感染，如未妊娠者需推遲計劃妊娠時機；如為妊娠者需確定胎兒是否感染，推算孕齡并行其他產(chǎn)前診斷檢查；如IgG結(jié)果不變，為非急性感染，假陽性；IgG陽性、IgM陰性，提示既往已經(jīng)感染了該病毒， 可以妊娠；IgG、IgM均為陽性，對于弓形蟲來說可能是急性感染期，對于其他病毒感染可能是感染后期，需加做IgG親和實驗，復(fù)查IgG是否連續(xù)雙份血清出現(xiàn)4倍增高，如果確定是急性感染，需推遲計劃妊娠時機，如為妊娠期需推算孕齡并行其他產(chǎn)前診斷檢查。TORCH感染對妊娠的影響孕期TORCH感染后絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀隱性感染或亞臨床感染，但無論是顯性感染還是隱性感染均可經(jīng)胎盤傳染給胎兒，孕早期感染率雖低，但對于胎兒的損害嚴(yán)重，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重畸形甚至流產(chǎn)、死亡。弓形蟲感染主要侵犯胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可導(dǎo)致胎兒腦積水、小頭畸形、胎兒肝脾腫大、腹腔積液、胎兒生長受限等，新生兒可出現(xiàn)抽搐、腦癱、視聽障礙、智力障礙等，其發(fā)病越晚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害與智力障礙發(fā)生率越低。風(fēng)疹病毒感染可導(dǎo)致胎兒先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)。耳聾、白內(nèi)障及先天性心臟病是CRS最常見的三聯(lián)癥，有些并不是出生后立即發(fā)生CRS，而是出生后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后才逐漸表現(xiàn)出來。有文獻報道，在孕早期感染者胎兒90%受影響，妊娠12周后感染胎兒50%受影響，其中15%~50%可發(fā)生畸形，而20周以后畸形發(fā)生罕見。可見胎齡越大，畸形發(fā)生率越小。巨細(xì)胞病毒感染主要侵襲和損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及肺、肝、腎等器官造成畸形、流產(chǎn)、死胎等，妊娠期復(fù)發(fā)性巨細(xì)胞病毒感染其危害性小于原發(fā)性感染。單純皰疹病毒感染主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、晶狀體混濁、心臟異常如動脈導(dǎo)管未閉、肢體異常如短指或短趾、腦發(fā)育不良、腦積水等，亦常見流產(chǎn)、早產(chǎn)等。國內(nèi)外TORCH篩查現(xiàn)狀目前，國內(nèi)外學(xué)者、專家對于TORCH是否作為產(chǎn)前篩查及孕期檢查項目仍存在較大爭議。國外一些學(xué)者認(rèn)為，由于TORCH檢查的局限性，篩查結(jié)果無法確定感染時機，無法提供宮內(nèi)感染、新生兒畸形的決定性證據(jù)，大量的篩查無論對于人力、物力、財力都是一種浪費，且可能造成過多的、甚至錯誤的臨床干預(yù)，以致于給孕婦及家庭帶來嚴(yán)重的精神心理壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，美國、澳大利亞等國家已不再將TORCH組合作為常規(guī)孕前及孕期檢查項目，而是具有針對性地進行某些病原微生物的檢測。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組提出的《孕前和孕期保健指南(2012)》中指出：血清學(xué)篩查目前對于弓形蟲、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒這3種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染，胎兒是否受累以及有無遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠；建議孕前篩查或孕期有針對性地篩查，不宜對所有的孕婦進行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)。但另有國內(nèi)大量學(xué)者對于我國各地區(qū)的育齡期婦女進行TORCH組合篩查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)一些地區(qū)的TORCH感染仍存在一定發(fā)生率，及時篩查后適當(dāng)預(yù)防及干預(yù)降低了國內(nèi)某些出生缺陷的發(fā)生，提高了出生人口質(zhì)量，對優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義。合理判斷TORCH篩查結(jié)果妊娠期孕婦可能出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)及自身免疫力下降，可能導(dǎo)致體內(nèi)存在的隱性感染進展為活動期或孕早期感染相關(guān)病原微生物，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局或不同程度的胎兒宮內(nèi)感染、新生兒畸形的發(fā)生，但妊娠20周后宮內(nèi)感染率降低。因此，建議有條件的地區(qū)可于孕前3~6個月行TORCH檢查，如有寵物接觸史、食用未煮熟的肉食品等高危因素，應(yīng)于孕前及孕早期行TORCH檢查，且盡量避免再次接觸。如孕前出現(xiàn)IgM陽性，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施，推遲計劃妊娠時機；如孕早期出現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)感染類型，具體分析，充分告知患者，權(quán)衡利弊后選擇性終止妊娠。目前不建議孕中期行TORCH檢查，即使孕中期TORCH檢查異常亦不能盲目終止妊娠，需結(jié)合超聲檢查是否同時存在胎兒結(jié)構(gòu)異常，如腦室擴大、生長發(fā)育遲緩、羊水過少、顱內(nèi)鈣化腦積水、心臟畸形等，必要時行介入性檢查（如羊水穿刺、臍血穿刺），因IgM無法通過胎盤，如羊水或臍血中存在IgM，則胎兒可能存在宮內(nèi)感染。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臋z查項目及檢查時間，并對孕婦及家屬做出全面、合理的解釋，避免造成不必要的恐慌及過多的干預(yù)。

“流產(chǎn)或者引產(chǎn)后多長時間可再孕”是臨床上司空見慣的問題，大多數(shù)大夫會不假思索地回答：“至少得避孕6個月！”其實，流產(chǎn)后不到一個月（月經(jīng)尚未恢復(fù)）即再次懷孕的案例在臨床上并非鮮見，在流產(chǎn)后半年內(nèi)懷孕的女性更多。對后者而言，懷孕后的取舍問題更是令人糾結(jié)，部分稍微有一點醫(yī)學(xué)常識的人甚至?xí)磫枺?“醫(yī)生，半年時間我的子宮內(nèi)膜恢復(fù)好了嗎？”其實月經(jīng)正常來潮就意味著子宮內(nèi)膜已經(jīng)修復(fù)好，那么究竟多長時間可以再次懷孕呢？參閱文獻后基本可以得出如下結(jié)論：對于初次“生化妊娠”(尿液或血液檢查β-hCG檢查提示懷孕，但超聲沒有見到孕囊)的女性，建議當(dāng)月就積極備孕。孕周小于12周的早期流產(chǎn)，包括藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)，初次自然流產(chǎn)或者胚胎早期停止發(fā)育，再次懷孕間隔3個月時間就足夠了。對于妊娠20周以上流產(chǎn)或引產(chǎn)（或足月分娩）情況，建議兩次妊娠之間時間間隔在12-24個月。資料顯示下次妊娠時間間隔過短(小于6個月)或間隔過長(超過60個月)，都存在對胎兒（新生兒）和母親不利的情況。當(dāng)然，對于發(fā)生兩次以上生化妊娠或者胚胎早期停止發(fā)育，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，死胎或者胎兒畸形者建議到生殖中心或者產(chǎn)科門診進一步檢查，弄清原因后在醫(yī)生指導(dǎo)下備孕。本文系梅泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。