皮膚科

2008-8-25治療前病理像2008-9-25 抗結(jié)核治療一月后 患者，男，28歲。肛門起疹3年，2008-8-25就診。3年前患“肛門瘺管”伴肛周紅斑、滲出、瘙癢；1年前手術(shù)切除瘺管，滲出及瘙癢減輕，但紅斑未見(jiàn)縮小，多家醫(yī)院診斷“肛周濕疹”，外用激素、抗生素、抗真菌制劑及中藥均無(wú)好轉(zhuǎn)。既往無(wú)肛門外傷史，無(wú)盜汗、乏力及咳嗽、咳痰史。體檢：膝胸位，肛管及左側(cè)肛門皮膚見(jiàn)10.0cmx4.0cm大小暗紅斑片，肥厚、浸潤(rùn)、界限清楚。其上有3處黃豆大小潰瘍，潰瘍面少許膿性分泌物，多處萎縮性瘢痕。組織病理：真皮中上部有結(jié)核樣結(jié)節(jié)，其間有朗漢斯巨細(xì)胞，周圍有較致密淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)干酪樣壞死。 胸部X片：雙上肺可見(jiàn)大量點(diǎn)狀、絮狀高密度陰影，邊緣模糊、密度不均；雙側(cè)肺門無(wú)增大、增濃；雙膈面光滑，雙肋膈角變鈍。診斷：肺結(jié)核，雙側(cè)胸膜肥厚粘連。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉 5mm/h 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)PPD(+) 治療：2008-9-2開(kāi)始四聯(lián)抗癆治療，24天后復(fù)診肛門皮損干燥、變薄，潰瘍消失。 四聯(lián)用藥：利福平0.3x2片、乙胺丁醇0.25x5片、吡嗪酰胺0.5x4片、異煙肼0.3x2片，每日一次。

尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣李勇 杜丹 王明朗 周曉 （1.宜昌市二醫(yī)院皮膚科，2. 宜昌市二醫(yī)院泌尿外科，湖北宜昌 443000）[摘要] 目的 觀察尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣的療效。方法CO2激光去除疣體、尿道局部注射干擾素治療男性前尿道尖銳濕疣患者61例。結(jié)果 經(jīng)觀察6～12月，26例（42.6%）經(jīng)一次激光治療痊愈，22例（36.1%）經(jīng)二次激光治療痊愈。結(jié)論 尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、療效確切。[關(guān)鍵詞] 男性前尿道尖銳濕疣 CO2激光 干擾素尿道局部注射CA in Male Anterior Urethra Treated by IFN Urethral Local Injection Associated with C02 Laser[Abstract] Objective To observe the efficacy of the combination of IFN local injection and CO2 laser in treating condylomata acuminata in male anterior urethra．Methods Excised the male anterior urethra condylomata acuminata of 61 cases with CO2 laser, associated with IFN urethral local injection. Results all cases were followed up for 6～12months. 42.6% cases were cured by one operation , 36.1% cases by two operations. Conclusion It is an easy economical and positive therapy [Key Words] the male anterior urethra condylomata acuminata, IFN urethral local injection, CO2 laser尖銳濕疣(Condylomata Acuminata，CA)是人類乳頭瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）感染生殖器、會(huì)陰或肛門等部位引起的一種常見(jiàn)的、易復(fù)發(fā)的性傳播疾病，發(fā)生于男性前尿道的CA較為少見(jiàn)。傳統(tǒng)治療方法有手術(shù)方法(CO2激光、YAG激光、微波、電離子手術(shù)治療機(jī)、電刀)和非手術(shù)方法(冷凍、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民間自制腐蝕劑)兩類。由于解剖部位的特殊性，傳統(tǒng)治療方法受到限制，而且復(fù)發(fā)率高、易導(dǎo)致尿道狹窄，從而為臨床徹底治愈本病帶來(lái)了困難。近年來(lái)鈥激光、5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法、5％咪喹莫特陸續(xù)應(yīng)用于臨床，因價(jià)格高昂或成熟度不足，尚難以普及。于是尋找一種療效好、復(fù)發(fā)率低、副作用小且經(jīng)濟(jì)易行的尿道尖銳濕疣治療方法顯得十分必要。2000年至2006年我們嘗試用干擾素尿道局部封閉結(jié)合傳統(tǒng)CO2激光治療的方法治療61例男性前尿道CA患者，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下：臨床資料61例男性前尿道CA患者年齡21～49歲，平均年齡為32歲。病程2周～3月，平均26.7天。47例為首診，14例于外院治療無(wú)效后轉(zhuǎn)至我科，均有不潔性交史。61名患者中40例（65.6%）無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，17例（27.9%）小便分叉和/或排尿不暢，4例（6.5%）性交后尿道溢血。皮損位于尿道外口至舟狀窩，多為魚(yú)籽樣、乳頭樣、菜花樣及絨毯狀損害，粉紅或灰白色，質(zhì)地較軟或脆，觸之易出血。單發(fā)損害24例（39.3%），多發(fā)損害37例（60.7%），其中9例融合成片，覆蓋范圍大于尿道周徑1/2。34例（55.7%）伴有陰莖、陰囊、腹股溝或肛周尖銳濕疣，2例合并尿道深部CA。全部病例經(jīng)臨床檢查、醋酸白試驗(yàn)、部分經(jīng)組織病理或PCR檢測(cè)HPV-DNA，符合2003年衛(wèi)生部《尖銳濕疣診斷標(biāo)準(zhǔn)》。治療方法（一）CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%的卡因行尿道粘膜麻醉。涂抹3%～5%醋酸溶液使病灶邊界及亞臨床損害得以顯示，以防止治療范圍的擴(kuò)大并減少病變部位的遺漏。2%利多卡因0.1～0.3ml加α-2b干擾素300萬(wàn)單位于病灶基底部注射，增加組織含水量，減少激光的附帶損傷。以金屬喇叭鏡或蚊式鉗暴露舟狀窩CA病灶，CO2激光精確汽化和/或碳化CA病灶，自病灶頂部向基底部破壞，深度不超過(guò)粘膜下層，調(diào)低激光功率將病灶周邊1～2mm的粘膜凝固至微黃。術(shù)中應(yīng)盡可能少損傷正常組織，降低尿道狹窄的發(fā)生率。（二）干擾素前尿道局部封閉治療：術(shù)前及術(shù)后以α-2b 干擾素300萬(wàn)單位溶入2%利多卡因0.1～0.3ml行前尿道CA病灶粘膜下注射，隔日一次，十次為一療程。病灶較深或手術(shù)創(chuàng)面較大者可從系帶處或尿道外口皮膚粘膜交界處進(jìn)針作皮內(nèi)或皮下注射，使液囊擴(kuò)散至病灶附近。選用皮試針頭注射，進(jìn)針角度應(yīng)小于30，稍有突破感即可推藥，注射成功的標(biāo)志是拔針后尿道無(wú)出血或少許出血；盡量避免將藥液注入尿道海綿體，以提高療效、減少出血。病情較重及免疫功能低下者需增加用藥，于局部封閉治療結(jié)束后繼續(xù)肌注干擾素維持免疫水平，通常采用α-2b 干擾素100～300萬(wàn)單位肌注，間隔1～2日一次，連續(xù)十次。少數(shù)患者繼續(xù)每周小劑量注射一次，維持3～6個(gè)月。大部分患者于首次注射后4～5小時(shí)出現(xiàn)流感樣癥狀，6～12小時(shí)后自行緩解，個(gè)別發(fā)熱超過(guò)38.5℃者可物理降溫或口服阿司匹林片，多次注射（平均3次）后流感樣癥狀減輕、消失。長(zhǎng)期使用干擾素者應(yīng)注意有無(wú)精神癥狀及一過(guò)性骨髓抑制等副反應(yīng)。（三）術(shù)后處理：患者術(shù)后多有程度不等的排尿痛，多能耐受，矚多飲水。創(chuàng)面局部輕度充血水腫，無(wú)明顯滲出，無(wú)需處理。排尿及勃起時(shí)可有少量尿道出血，出血大于10ml時(shí)可壓迫陰莖止血。手術(shù)創(chuàng)面較大的病例易發(fā)生尿道狹窄，大都出現(xiàn)于術(shù)后2周至3月，多為輕度狹窄，術(shù)后6月瘢痕穩(wěn)定、部分吸收后可自行緩解，無(wú)需特殊處理，極個(gè)別狹窄較重者需行尿道擴(kuò)張。尿道CA合并泌尿生殖系統(tǒng)感染者全身使用抗生素。（四）觀察方法：術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，無(wú)復(fù)發(fā)則改為每2周1次，1個(gè)月以后如仍無(wú)復(fù)發(fā)則改為3周或1個(gè)月1次。以最后一次激光手術(shù)結(jié)束為起始時(shí)間，連續(xù)觀察6個(gè)月以上未發(fā)現(xiàn)新生CA病灶、醋酸白試驗(yàn)陰性者為臨床治愈。創(chuàng)面平均2周愈合，若發(fā)現(xiàn)新生尖銳濕疣病灶或醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性的亞臨床感染灶，立即再次手術(shù)清除病灶。結(jié)果全部病例均接受一個(gè)療程的干擾素尿道局部封閉治療，觀察6～12月以上（以最后一次激光手術(shù)結(jié)束為起點(diǎn)）。其中26例（42.6%）經(jīng)一次激光治療痊愈，22例（36.1%）經(jīng)二次治療痊愈，6例（9.8%）經(jīng)三次手術(shù)治愈，6例（9.8%）經(jīng)4至6次手術(shù)治愈，1例（1.6%）患者曾于外院行尿道灌注及干擾素肌注等治療約一年轉(zhuǎn)診至我院，經(jīng)二次CO2激光手術(shù)清除舟狀窩CA病灶，尿道鏡下YAG激光切除尿道深部彌漫性絨毛狀CA病灶二次，歷時(shí)兩年仍未痊愈。另有6例患者術(shù)后輕度尿道狹窄，未作特殊處理，數(shù)月后自行緩解。討論尖銳濕疣系人類乳頭瘤病毒感染所致，多為HPV6、11、16、18型病毒感染。其具有親表皮性的特點(diǎn)，主要侵犯皮膚、粘膜的鱗狀上皮細(xì)胞，分為臨床感染（顯性感染）、亞臨床感染及隱匿性感染三類。男性尿道CA較為少見(jiàn)，約占生殖系統(tǒng)CA的0.5～10 %。尖銳濕疣的常見(jiàn)損害有丘疹、角化性斑塊、乳頭狀或菜花狀贅生物，散發(fā)或融合；尿道內(nèi)損害多為魚(yú)籽樣、乳頭樣、菜花樣及絨毯狀，粉紅至灰白，質(zhì)地柔軟，通常無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)有排尿不暢或尿道出血，可同時(shí)出現(xiàn)多種損害，亞臨床感染常為細(xì)小針尖狀或扁平丘疹樣損害，需用3%～5%醋酸及尿道鏡仔細(xì)檢查，以免遺漏。傳統(tǒng)治療男性前尿道的CA方法有手術(shù)方法(CO2激光、YAG激光、微波、電離子手術(shù)治療機(jī)、電刀)和非手術(shù)方法(冷凍、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民間自制腐蝕劑)兩類，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊性、暴露不良、操作困難、復(fù)發(fā)率高、易導(dǎo)致尿道狹窄，一直是尖銳濕疣治療中的難點(diǎn)。CO2激光是目前尖銳濕疣的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，因性能穩(wěn)定、價(jià)格低廉已被廣泛用于臨床。其具有方向性好、精度高、止血效果好等特點(diǎn)，其波長(zhǎng)10.6μm易被水分子吸收，汽化效果好、組織穿透力小，易于控制治療深度，便于最大限度地消除尿道CA的顯性感染病灶。術(shù)中尿道局部的皮內(nèi)/皮下、粘膜下注射亦可大幅提高局部組織含水量，將正常組織的損傷降至最低，這對(duì)提高治愈率、減少尿道狹窄的發(fā)生有很大幫助。HPV具有親表皮性，病變位于皮膚及粘膜的上皮層，尿道尖銳濕疣組織病理改變主要是棘層肥厚、空泡細(xì)胞及乳頭瘤樣增生。手術(shù)時(shí)盡可能將毀損深度控制在上皮層，不應(yīng)刻意地追求治療徹底而過(guò)多損傷正常組織。但是CO2激光清除CA病灶對(duì)免疫能力的提高有限 。目前普遍認(rèn)為造成HPV感染持續(xù)的原因是機(jī)體不能建立有效的免疫反應(yīng)，尤其是局部細(xì)胞免疫。在距CA皮損周圍2cm內(nèi)的肉眼觀察正常的皮膚粘膜組織內(nèi)，76％可檢出HPV-DNA ，CO2激光術(shù)后遺留在尿道內(nèi)的亞臨床感染及隱匿性感染得不到控制是CA復(fù)發(fā)的重要原因。干擾素INF是一種人類生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，根據(jù)結(jié)構(gòu)和來(lái)源不同將其分α、β、γ、ω四種，是目前對(duì)HPV有一定抗病毒作用的唯一藥物，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤及雙向免疫調(diào)節(jié)作用。干擾素治療CA的主要機(jī)制表現(xiàn)在三個(gè)方面：① 抗病毒作用：干擾素可以干擾HPV-DNA的復(fù)制和mRNA的轉(zhuǎn)錄，從而影響HPV病毒復(fù)制增殖；② 抗增殖作用：即抗HPV引起的皮膚粘膜靶細(xì)胞的增生： 3免疫調(diào)節(jié)作用，提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)宿主對(duì)HPV感染的防御反應(yīng)，防止HPV的重新感染和復(fù)發(fā)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IFN可用于常規(guī)治療失敗后反復(fù)發(fā)作的CA患者，并可作為物理治療或藥物治療去除疣體后的輔助性免疫治療措施，以降低CA的復(fù)發(fā)率。但具體干擾素種類、給藥途徑、劑量、療程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究表明，對(duì)于普通尖銳濕疣而言，干擾素皮損局部注射療效優(yōu)于全身給藥。有作者用激光聯(lián)合肌肉注射干擾素的方法治療男性前尿道CA，療效有限，這很可能與注射方式有關(guān)。設(shè)法將干擾素注射到前尿道CA病灶基底部或附近，是尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。用利多卡因溶解干擾素雖不符合說(shuō)明書(shū)的要求，但尿道局部注射時(shí)可大幅緩解疼痛、提高病人的依從性，目前尚未發(fā)現(xiàn)特殊不良反應(yīng)。另外，重組人α干擾素對(duì)瘢痕成纖維細(xì)胞具有顯著的抑制作用，臨床上已被用于抗纖維化治療，局部注射能減少尿道瘢痕的形成。其次，治療中產(chǎn)生的新的種植感染也是男性前尿道CA反復(fù)發(fā)作的原因之一。術(shù)中過(guò)度擴(kuò)張尿道、頻繁器械操作會(huì)損傷正常粘膜，增加CA種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生；術(shù)后創(chuàng)面涂抹抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑的做法亦值得商榷。作者認(rèn)為5-氟脲嘧啶灌注、鬼臼毒素涂抹之類的方法不適合尿道CA的治療，大部分多發(fā)、難治型的病例（包括唯一未愈的一例）曾有尿道局部涂藥史。從HPV感染人皮膚粘膜后到CA損害出現(xiàn)需要一段時(shí)間，稱為尖銳濕疣潛伏期，從3周到8個(gè)月不等，平均2.8個(gè)月。復(fù)發(fā)病灶大多出現(xiàn)在第一次手術(shù)后3月內(nèi)。本組61.例中二次以上手術(shù)者35例（59%），復(fù)發(fā)病灶多數(shù)位于初發(fā)病灶附近，皮損形態(tài)多與初發(fā)病灶類似。所以術(shù)后頭3個(gè)月應(yīng)有足夠的觀察次數(shù)，從最后一次激光手術(shù)結(jié)束為起始時(shí)間，連續(xù)觀察應(yīng)不少于6個(gè)月。乙肝、糖尿病患者及吸毒、使用免疫抑制劑致全身免疫低下者易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，局部潮濕、感染及配偶或性伴未及時(shí)徹底治療也是復(fù)發(fā)的因素。強(qiáng)調(diào)綜合治療，注意以下幾點(diǎn)：（1）CO2激光光軸與視軸有夾角，且為非接觸手術(shù)，要求操作技術(shù)熟練，激光的能量適中，切忌貪多求快；損傷尿道海綿體導(dǎo)致尿瘺及大出血，損傷尿道粘膜范圍過(guò)大過(guò)深易形成尿道狹窄。（2）人類乳頭瘤病毒具有親表皮性，病變主要位于棘細(xì)胞層，干擾素應(yīng)盡量采用局部注射方式給藥；目前干擾素治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案，但都應(yīng)足量足程。（3）定期檢查患者及配偶或性伴，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)清除疑似病灶；及時(shí)治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病；會(huì)陰部潮濕或分泌物較多時(shí)可用3%硼酸溶液或“洗疣消”等坐浴、濕敷。（4）耐心對(duì)患者宣教解除不良宣傳帶來(lái)的心理壓力，積極治療糖尿病等全身性疾病、戒毒戒酒、適度鍛煉身體并養(yǎng)成規(guī)則的生活習(xí)慣對(duì)本病的治愈亦有重要意義。[參考文獻(xiàn)][1] 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患者男性，47歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。2006年4月27日因陰莖、龜頭多發(fā)性潰瘍7天就診。一月前患者連續(xù)多次非婚性交，未戴避孕套，兩周后因擔(dān)心感染性病，查RPR及HIV抗體均為陰性。10天前因患“結(jié)節(jié)性癢疹”于手背部結(jié)節(jié)內(nèi)注射曲安奈德（約20mg）一次，7天前陰莖、龜頭出現(xiàn)多數(shù)丘疹、紅斑，并迅速破潰，自覺(jué)患處潮濕、稍有癢感，無(wú)水皰及疼痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱及乏力。自行用“潔爾陰”稀釋液外洗，皮損未見(jiàn)消退。既往身體健康，無(wú)生殖器及口腔潰瘍史。皮膚科檢查：包皮過(guò)長(zhǎng)。龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)面可見(jiàn)較多綠豆至黃豆大小糜爛或淺表潰瘍，共24處，散在分布，不融合；皮損圓形或橢圓形，邊緣稍隆起，界線清楚，表面清潔、潮紅（圖1），2處潰瘍表面有少量膿性分泌物（圖2）；皮損質(zhì)地稍硬，無(wú)明顯軟骨感，無(wú)觸痛。右側(cè)腹股溝捫及拇指大小淋巴結(jié)一枚，質(zhì)硬、光滑，無(wú)觸痛及破潰。尿道口不充血無(wú)分泌物，肛門、口腔無(wú)異常，掌跖、軀干無(wú)皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）陽(yáng)性，滴度1︰64，梅毒螺旋體顆粒凝集實(shí)驗(yàn)（TPPA）陽(yáng)性，單純皰疹病毒抗體陰性，患者拒絕作病理及梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。診斷：一期梅毒，多發(fā)性硬下疳。治療：芐星青霉素240萬(wàn)單位分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。首次注射6小時(shí)后出現(xiàn)短暫畏寒、發(fā)熱，未作處理，自行緩解；2日后復(fù)診未觀察到新發(fā)皮疹，原有糜爛或潰瘍表面干燥、部分結(jié)痂；1周后皮損明顯消退，糜爛面上皮修復(fù)；2周后皮損全部消退，遺留色素沉者和少許萎縮性瘢痕。討論：臨床上以多發(fā)性硬下疳為首發(fā)疹的一期梅毒較為少見(jiàn)，硬下疳數(shù)目超過(guò)15個(gè)的尤為罕見(jiàn)，應(yīng)與下疳樣膿皮病、生殖器皰疹、軟下疳、藥疹、包皮龜頭炎等病相鑒別 。多發(fā)性硬下疳的原因與包皮過(guò)長(zhǎng)、合并感染、多次接觸、自身接種等因素有關(guān)，與患者的免疫水平低下是否相關(guān)尚待考證。研究表明，人體免疫系統(tǒng)在抵抗梅毒螺旋體致病和保護(hù)人體免受梅毒螺旋體感染方面起重要作用。本例患者接受曲安奈德封閉3天后迅速出現(xiàn)多發(fā)性硬下疳，很可能與糖皮質(zhì)激素抑制患者機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫有關(guān)。