皮膚科

2008-8-25治療前病理像2008-9-25 抗結核治療一月后 患者，男，28歲。肛門起疹3年，2008-8-25就診。3年前患“肛門瘺管”伴肛周紅斑、滲出、瘙癢；1年前手術切除瘺管，滲出及瘙癢減輕，但紅斑未見縮小，多家醫(yī)院診斷“肛周濕疹”，外用激素、抗生素、抗真菌制劑及中藥均無好轉。既往無肛門外傷史，無盜汗、乏力及咳嗽、咳痰史。體檢：膝胸位，肛管及左側肛門皮膚見10.0cmx4.0cm大小暗紅斑片，肥厚、浸潤、界限清楚。其上有3處黃豆大小潰瘍，潰瘍面少許膿性分泌物，多處萎縮性瘢痕。組織病理：真皮中上部有結核樣結節(jié)，其間有朗漢斯巨細胞，周圍有較致密淋巴細胞浸潤；結節(jié)中央可見干酪樣壞死。 胸部X片：雙上肺可見大量點狀、絮狀高密度陰影，邊緣模糊、密度不均；雙側肺門無增大、增濃；雙膈面光滑，雙肋膈角變鈍。診斷：肺結核，雙側胸膜肥厚粘連。 實驗室檢查：血沉 5mm/h 結核菌素實驗PPD(+) 治療：2008-9-2開始四聯(lián)抗癆治療，24天后復診肛門皮損干燥、變薄，潰瘍消失。 四聯(lián)用藥：利福平0.3x2片、乙胺丁醇0.25x5片、吡嗪酰胺0.5x4片、異煙肼0.3x2片，每日一次。

尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣李勇 杜丹 王明朗 周曉 （1.宜昌市二醫(yī)院皮膚科，2. 宜昌市二醫(yī)院泌尿外科，湖北宜昌 443000）[摘要] 目的 觀察尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣的療效。方法CO2激光去除疣體、尿道局部注射干擾素治療男性前尿道尖銳濕疣患者61例。結果 經(jīng)觀察6～12月，26例（42.6%）經(jīng)一次激光治療痊愈，22例（36.1%）經(jīng)二次激光治療痊愈。結論 尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣簡便、經(jīng)濟、療效確切。[關鍵詞] 男性前尿道尖銳濕疣 CO2激光 干擾素尿道局部注射CA in Male Anterior Urethra Treated by IFN Urethral Local Injection Associated with C02 Laser[Abstract] Objective To observe the efficacy of the combination of IFN local injection and CO2 laser in treating condylomata acuminata in male anterior urethra．Methods Excised the male anterior urethra condylomata acuminata of 61 cases with CO2 laser, associated with IFN urethral local injection. Results all cases were followed up for 6～12months. 42.6% cases were cured by one operation , 36.1% cases by two operations. Conclusion It is an easy economical and positive therapy [Key Words] the male anterior urethra condylomata acuminata, IFN urethral local injection, CO2 laser尖銳濕疣(Condylomata Acuminata，CA)是人類乳頭瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）感染生殖器、會陰或肛門等部位引起的一種常見的、易復發(fā)的性傳播疾病，發(fā)生于男性前尿道的CA較為少見。傳統(tǒng)治療方法有手術方法(CO2激光、YAG激光、微波、電離子手術治療機、電刀)和非手術方法(冷凍、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民間自制腐蝕劑)兩類。由于解剖部位的特殊性，傳統(tǒng)治療方法受到限制，而且復發(fā)率高、易導致尿道狹窄，從而為臨床徹底治愈本病帶來了困難。近年來鈥激光、5-氨基酮戊酸光動力療法、5％咪喹莫特陸續(xù)應用于臨床，因價格高昂或成熟度不足，尚難以普及。于是尋找一種療效好、復發(fā)率低、副作用小且經(jīng)濟易行的尿道尖銳濕疣治療方法顯得十分必要。2000年至2006年我們嘗試用干擾素尿道局部封閉結合傳統(tǒng)CO2激光治療的方法治療61例男性前尿道CA患者，取得較好療效，現(xiàn)總結如下：臨床資料61例男性前尿道CA患者年齡21～49歲，平均年齡為32歲。病程2周～3月，平均26.7天。47例為首診，14例于外院治療無效后轉至我科，均有不潔性交史。61名患者中40例（65.6%）無明顯自覺癥狀，17例（27.9%）小便分叉和/或排尿不暢，4例（6.5%）性交后尿道溢血。皮損位于尿道外口至舟狀窩，多為魚籽樣、乳頭樣、菜花樣及絨毯狀損害，粉紅或灰白色，質地較軟或脆，觸之易出血。單發(fā)損害24例（39.3%），多發(fā)損害37例（60.7%），其中9例融合成片，覆蓋范圍大于尿道周徑1/2。34例（55.7%）伴有陰莖、陰囊、腹股溝或肛周尖銳濕疣，2例合并尿道深部CA。全部病例經(jīng)臨床檢查、醋酸白試驗、部分經(jīng)組織病理或PCR檢測HPV-DNA，符合2003年衛(wèi)生部《尖銳濕疣診斷標準》。治療方法（一）CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%的卡因行尿道粘膜麻醉。涂抹3%～5%醋酸溶液使病灶邊界及亞臨床損害得以顯示，以防止治療范圍的擴大并減少病變部位的遺漏。2%利多卡因0.1～0.3ml加α-2b干擾素300萬單位于病灶基底部注射，增加組織含水量，減少激光的附帶損傷。以金屬喇叭鏡或蚊式鉗暴露舟狀窩CA病灶，CO2激光精確汽化和/或碳化CA病灶，自病灶頂部向基底部破壞，深度不超過粘膜下層，調(diào)低激光功率將病灶周邊1～2mm的粘膜凝固至微黃。術中應盡可能少損傷正常組織，降低尿道狹窄的發(fā)生率。（二）干擾素前尿道局部封閉治療：術前及術后以α-2b 干擾素300萬單位溶入2%利多卡因0.1～0.3ml行前尿道CA病灶粘膜下注射，隔日一次，十次為一療程。病灶較深或手術創(chuàng)面較大者可從系帶處或尿道外口皮膚粘膜交界處進針作皮內(nèi)或皮下注射，使液囊擴散至病灶附近。選用皮試針頭注射，進針角度應小于30，稍有突破感即可推藥，注射成功的標志是拔針后尿道無出血或少許出血；盡量避免將藥液注入尿道海綿體，以提高療效、減少出血。病情較重及免疫功能低下者需增加用藥，于局部封閉治療結束后繼續(xù)肌注干擾素維持免疫水平，通常采用α-2b 干擾素100～300萬單位肌注，間隔1～2日一次，連續(xù)十次。少數(shù)患者繼續(xù)每周小劑量注射一次，維持3～6個月。大部分患者于首次注射后4～5小時出現(xiàn)流感樣癥狀，6～12小時后自行緩解，個別發(fā)熱超過38.5℃者可物理降溫或口服阿司匹林片，多次注射（平均3次）后流感樣癥狀減輕、消失。長期使用干擾素者應注意有無精神癥狀及一過性骨髓抑制等副反應。（三）術后處理：患者術后多有程度不等的排尿痛，多能耐受，矚多飲水。創(chuàng)面局部輕度充血水腫，無明顯滲出，無需處理。排尿及勃起時可有少量尿道出血，出血大于10ml時可壓迫陰莖止血。手術創(chuàng)面較大的病例易發(fā)生尿道狹窄，大都出現(xiàn)于術后2周至3月，多為輕度狹窄，術后6月瘢痕穩(wěn)定、部分吸收后可自行緩解，無需特殊處理，極個別狹窄較重者需行尿道擴張。尿道CA合并泌尿生殖系統(tǒng)感染者全身使用抗生素。（四）觀察方法：術后定期復查，術后1個月內(nèi)每周復查1次，無復發(fā)則改為每2周1次，1個月以后如仍無復發(fā)則改為3周或1個月1次。以最后一次激光手術結束為起始時間，連續(xù)觀察6個月以上未發(fā)現(xiàn)新生CA病灶、醋酸白試驗陰性者為臨床治愈。創(chuàng)面平均2周愈合，若發(fā)現(xiàn)新生尖銳濕疣病灶或醋酸白試驗陽性的亞臨床感染灶，立即再次手術清除病灶。結果全部病例均接受一個療程的干擾素尿道局部封閉治療，觀察6～12月以上（以最后一次激光手術結束為起點）。其中26例（42.6%）經(jīng)一次激光治療痊愈，22例（36.1%）經(jīng)二次治療痊愈，6例（9.8%）經(jīng)三次手術治愈，6例（9.8%）經(jīng)4至6次手術治愈，1例（1.6%）患者曾于外院行尿道灌注及干擾素肌注等治療約一年轉診至我院，經(jīng)二次CO2激光手術清除舟狀窩CA病灶，尿道鏡下YAG激光切除尿道深部彌漫性絨毛狀CA病灶二次，歷時兩年仍未痊愈。另有6例患者術后輕度尿道狹窄，未作特殊處理，數(shù)月后自行緩解。討論尖銳濕疣系人類乳頭瘤病毒感染所致，多為HPV6、11、16、18型病毒感染。其具有親表皮性的特點，主要侵犯皮膚、粘膜的鱗狀上皮細胞，分為臨床感染（顯性感染）、亞臨床感染及隱匿性感染三類。男性尿道CA較為少見，約占生殖系統(tǒng)CA的0.5～10 %。尖銳濕疣的常見損害有丘疹、角化性斑塊、乳頭狀或菜花狀贅生物，散發(fā)或融合；尿道內(nèi)損害多為魚籽樣、乳頭樣、菜花樣及絨毯狀，粉紅至灰白，質地柔軟，通常無自覺癥狀，少數(shù)有排尿不暢或尿道出血，可同時出現(xiàn)多種損害，亞臨床感染常為細小針尖狀或扁平丘疹樣損害，需用3%～5%醋酸及尿道鏡仔細檢查，以免遺漏。傳統(tǒng)治療男性前尿道的CA方法有手術方法(CO2激光、YAG激光、微波、電離子手術治療機、電刀)和非手術方法(冷凍、外搽鬼臼毒素、5-氟脲嘧啶、40％三氯酸醋或民間自制腐蝕劑)兩類，由于解剖結構特殊性、暴露不良、操作困難、復發(fā)率高、易導致尿道狹窄，一直是尖銳濕疣治療中的難點。CO2激光是目前尖銳濕疣的標準治療手段，因性能穩(wěn)定、價格低廉已被廣泛用于臨床。其具有方向性好、精度高、止血效果好等特點，其波長10.6μm易被水分子吸收，汽化效果好、組織穿透力小，易于控制治療深度，便于最大限度地消除尿道CA的顯性感染病灶。術中尿道局部的皮內(nèi)/皮下、粘膜下注射亦可大幅提高局部組織含水量，將正常組織的損傷降至最低，這對提高治愈率、減少尿道狹窄的發(fā)生有很大幫助。HPV具有親表皮性，病變位于皮膚及粘膜的上皮層，尿道尖銳濕疣組織病理改變主要是棘層肥厚、空泡細胞及乳頭瘤樣增生。手術時盡可能將毀損深度控制在上皮層，不應刻意地追求治療徹底而過多損傷正常組織。但是CO2激光清除CA病灶對免疫能力的提高有限 。目前普遍認為造成HPV感染持續(xù)的原因是機體不能建立有效的免疫反應，尤其是局部細胞免疫。在距CA皮損周圍2cm內(nèi)的肉眼觀察正常的皮膚粘膜組織內(nèi)，76％可檢出HPV-DNA ，CO2激光術后遺留在尿道內(nèi)的亞臨床感染及隱匿性感染得不到控制是CA復發(fā)的重要原因。干擾素INF是一種人類生物反應調(diào)節(jié)劑，根據(jù)結構和來源不同將其分α、β、γ、ω四種，是目前對HPV有一定抗病毒作用的唯一藥物，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤及雙向免疫調(diào)節(jié)作用。干擾素治療CA的主要機制表現(xiàn)在三個方面：① 抗病毒作用：干擾素可以干擾HPV-DNA的復制和mRNA的轉錄，從而影響HPV病毒復制增殖；② 抗增殖作用：即抗HPV引起的皮膚粘膜靶細胞的增生： 3免疫調(diào)節(jié)作用，提高機體免疫功能，增強宿主對HPV感染的防御反應，防止HPV的重新感染和復發(fā)。目前大多數(shù)學者認為IFN可用于常規(guī)治療失敗后反復發(fā)作的CA患者，并可作為物理治療或藥物治療去除疣體后的輔助性免疫治療措施，以降低CA的復發(fā)率。但具體干擾素種類、給藥途徑、劑量、療程尚無統(tǒng)一標準。多數(shù)研究表明，對于普通尖銳濕疣而言，干擾素皮損局部注射療效優(yōu)于全身給藥。有作者用激光聯(lián)合肌肉注射干擾素的方法治療男性前尿道CA，療效有限，這很可能與注射方式有關。設法將干擾素注射到前尿道CA病灶基底部或附近，是尿道局部注射干擾素聯(lián)合CO2激光治療男性前尿道尖銳濕疣的關鍵點和難點。用利多卡因溶解干擾素雖不符合說明書的要求，但尿道局部注射時可大幅緩解疼痛、提高病人的依從性，目前尚未發(fā)現(xiàn)特殊不良反應。另外，重組人α干擾素對瘢痕成纖維細胞具有顯著的抑制作用，臨床上已被用于抗纖維化治療，局部注射能減少尿道瘢痕的形成。其次，治療中產(chǎn)生的新的種植感染也是男性前尿道CA反復發(fā)作的原因之一。術中過度擴張尿道、頻繁器械操作會損傷正常粘膜，增加CA種植轉移的發(fā)生；術后創(chuàng)面涂抹抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑的做法亦值得商榷。作者認為5-氟脲嘧啶灌注、鬼臼毒素涂抹之類的方法不適合尿道CA的治療，大部分多發(fā)、難治型的病例（包括唯一未愈的一例）曾有尿道局部涂藥史。從HPV感染人皮膚粘膜后到CA損害出現(xiàn)需要一段時間，稱為尖銳濕疣潛伏期，從3周到8個月不等，平均2.8個月。復發(fā)病灶大多出現(xiàn)在第一次手術后3月內(nèi)。本組61.例中二次以上手術者35例（59%），復發(fā)病灶多數(shù)位于初發(fā)病灶附近，皮損形態(tài)多與初發(fā)病灶類似。所以術后頭3個月應有足夠的觀察次數(shù)，從最后一次激光手術結束為起始時間，連續(xù)觀察應不少于6個月。乙肝、糖尿病患者及吸毒、使用免疫抑制劑致全身免疫低下者易出現(xiàn)反復發(fā)作，局部潮濕、感染及配偶或性伴未及時徹底治療也是復發(fā)的因素。強調(diào)綜合治療，注意以下幾點：（1）CO2激光光軸與視軸有夾角，且為非接觸手術，要求操作技術熟練，激光的能量適中，切忌貪多求快；損傷尿道海綿體導致尿瘺及大出血，損傷尿道粘膜范圍過大過深易形成尿道狹窄。（2）人類乳頭瘤病毒具有親表皮性，病變主要位于棘細胞層，干擾素應盡量采用局部注射方式給藥；目前干擾素治療尚無標準化方案，但都應足量足程。（3）定期檢查患者及配偶或性伴，發(fā)現(xiàn)并及時清除疑似病灶；及時治療泌尿生殖系統(tǒng)疾?。粫幉砍睗窕蚍置谖镙^多時可用3%硼酸溶液或“洗疣消”等坐浴、濕敷。（4）耐心對患者宣教解除不良宣傳帶來的心理壓力，積極治療糖尿病等全身性疾病、戒毒戒酒、適度鍛煉身體并養(yǎng)成規(guī)則的生活習慣對本病的治愈亦有重要意義。[參考文獻][1] 王秀麗，王宏偉，王海山等. 5-氨基酮戊酸光動力治療尿道尖銳濕疣臨床與實驗研究[J]. 應用激光. 2005，25（2）：139-141.[2]金肪虹，劉以誠，張新建等.CO2激光治療尖銳濕疣前后患者外周血T淋巴細胞亞群的變化[J]. 中國激光醫(yī)學雜志. 2005，14（2）：113-116.[3] 張東紅，孫建方. 尖銳濕疣的細胞免疫及免疫治療現(xiàn)狀[J]. 中國麻風皮膚病雜志. 2003，19（1）：55-57.[4] 高春芳，徐玲玲，王皓等. 正常皮膚與瘢痕組織成纖維細胞對細胞因子、細胞外間質和膠原基因啟動子反應性比較研究[J]. 中華皮膚科雜志. 2003，36（11）：628-631.[5] 朱武，張其亮. 尖銳濕疣患者的抑郁情緒和細胞免疫功能的研究[J]. 中華皮膚科雜志. 2004，37（5）：276.（2007年發(fā)表）

患者男性，47歲，個體經(jīng)營者。2006年4月27日因陰莖、龜頭多發(fā)性潰瘍7天就診。一月前患者連續(xù)多次非婚性交，未戴避孕套，兩周后因擔心感染性病，查RPR及HIV抗體均為陰性。10天前因患“結節(jié)性癢疹”于手背部結節(jié)內(nèi)注射曲安奈德（約20mg）一次，7天前陰莖、龜頭出現(xiàn)多數(shù)丘疹、紅斑，并迅速破潰，自覺患處潮濕、稍有癢感，無水皰及疼痛，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱及乏力。自行用“潔爾陰”稀釋液外洗，皮損未見消退。既往身體健康，無生殖器及口腔潰瘍史。皮膚科檢查：包皮過長。龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)面可見較多綠豆至黃豆大小糜爛或淺表潰瘍，共24處，散在分布，不融合；皮損圓形或橢圓形，邊緣稍隆起，界線清楚，表面清潔、潮紅（圖1），2處潰瘍表面有少量膿性分泌物（圖2）；皮損質地稍硬，無明顯軟骨感，無觸痛。右側腹股溝捫及拇指大小淋巴結一枚，質硬、光滑，無觸痛及破潰。尿道口不充血無分泌物，肛門、口腔無異常，掌跖、軀干無皮疹。實驗室檢查：快速血漿反應素實驗（RPR）陽性，滴度1︰64，梅毒螺旋體顆粒凝集實驗（TPPA）陽性，單純皰疹病毒抗體陰性，患者拒絕作病理及梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。診斷：一期梅毒，多發(fā)性硬下疳。治療：芐星青霉素240萬單位分兩側臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。首次注射6小時后出現(xiàn)短暫畏寒、發(fā)熱，未作處理，自行緩解；2日后復診未觀察到新發(fā)皮疹，原有糜爛或潰瘍表面干燥、部分結痂；1周后皮損明顯消退，糜爛面上皮修復；2周后皮損全部消退，遺留色素沉者和少許萎縮性瘢痕。討論：臨床上以多發(fā)性硬下疳為首發(fā)疹的一期梅毒較為少見，硬下疳數(shù)目超過15個的尤為罕見，應與下疳樣膿皮病、生殖器皰疹、軟下疳、藥疹、包皮龜頭炎等病相鑒別 。多發(fā)性硬下疳的原因與包皮過長、合并感染、多次接觸、自身接種等因素有關，與患者的免疫水平低下是否相關尚待考證。研究表明，人體免疫系統(tǒng)在抵抗梅毒螺旋體致病和保護人體免受梅毒螺旋體感染方面起重要作用。本例患者接受曲安奈德封閉3天后迅速出現(xiàn)多發(fā)性硬下疳，很可能與糖皮質激素抑制患者機體的細胞和體液免疫有關。