肺血栓栓塞癥的診療現(xiàn)狀及展望
（該文為“好醫(yī)生”網(wǎng)站2008年國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程教育項目講稿之一，全文發(fā)表于好醫(yī)生網(wǎng)站及《中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志》，專業(yè)咨詢可登陸WWW.PHACHINA.COM抗凝版） 肺血栓栓塞癥具有高發(fā)病率﹑高誤診率和高病死率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和工作能力，其發(fā)病率在美國約273000人/年,在心血管疾病中是繼冠心病和高血壓后發(fā)病率占第3位的疾??；其病死率僅次于冠心病和腦卒中⑴。目前，我國尚缺乏這方面的流行病學(xué)資料。經(jīng)過近10年的宣傳培訓(xùn)，廣大醫(yī)務(wù)人員對該病的診斷意識有了很大提高，大型綜合性醫(yī)院每年診斷陽性率約8-10%，研究重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到治療和預(yù)防,但基層醫(yī)院在診斷問題上仍存在較大難度。 肺血栓栓塞癥的高危人群包括久坐職業(yè)者﹑孕婦﹑下腹以下部位手術(shù)者﹑上肢靜脈吸毒者﹑腫瘤患者﹑心血管疾病患者﹑血液病﹑結(jié)締組織病者。其栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，其和下肢深靜脈血栓是一個疾病的兩個階段。下肢深靜脈血栓患者中有約近50%者繼發(fā)肺血栓栓塞癥。其他被忽略的栓子來源還包括:腹部病變（包括腹部及盆腔的手術(shù)）﹑腫瘤（尤其胰腺癌) ﹑上肢病變( 包括吸毒和深靜脈穿刺者)等疾病狀態(tài)。按主要成分區(qū)分栓子有血栓﹑氣栓﹑脂肪栓塞﹑菌栓和癌栓等，其中以血栓最為常見。和冠狀動脈內(nèi)血栓不同的是，下肢深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥以紅色血栓為主。任何導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷﹑血液流速緩慢或凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。導(dǎo)致血栓形成的病因尚可以劃分為可逆性和不可逆性的。腫瘤和易栓癥等不可逆性疾病由于致栓因素的不斷刺激，血栓會反復(fù)形成。 典型病例可以先后表現(xiàn)出下肢局部病變-呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)-右心衰竭等臨床過程。而出現(xiàn)典型胸痛-呼吸困難-咳血三聯(lián)征的急性患者不到三分之一。在表現(xiàn)上容易和急性冠脈綜合征﹑氣胸﹑肺炎，主動脈夾層﹑心包炎及ARDS等疾病混淆。由于診療不及時，亞急性和慢性患者較急性者更為多見，多表現(xiàn)出不典型的胸悶和呼吸困難等。急性大面積肺血栓栓塞癥者可以有暈厥甚至猝死等表現(xiàn)。各種臨床表現(xiàn)多與缺氧及肺動脈高壓導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓-右心衰)密切相關(guān)。患者缺氧表現(xiàn)和低血壓狀態(tài)不完全平行或不同步出現(xiàn)，究其原因受血栓累及的血管床面積﹑起病快慢﹑栓子大小及形狀等多因素影響。導(dǎo)致低血壓的關(guān)鍵因素為血管床機(jī)械性阻塞（病因比例> 50%），而神經(jīng)體液因素導(dǎo)致血管通透性增高，血液成分外滲為次要因素〔2〕 (
