北京大學(xué)深圳醫(yī)院

在全世界范圍內(nèi)，無(wú)論年齡、性別、種族，甲狀腺癌是增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤之一，所以一度引起人們的擔(dān)心和恐慌，但是隨著研究的深入和觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，人們發(fā)現(xiàn)大部分甲狀腺癌并沒(méi)有大家想象的那么可怕。主要有以下3點(diǎn)原因：1、臨床上，最常見(jiàn)的甲狀腺癌亞型是預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌（90%）；2、大部分甲狀腺乳頭狀癌生長(zhǎng)和發(fā)展緩慢，有的甚至觀察數(shù)年腫瘤不增長(zhǎng)；3、甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療，大部分都能收到滿意的治療效果。 在以上背景和前提下，人們不禁提出一個(gè)問(wèn)題：早期甲狀腺癌可以不做手術(shù)嗎？國(guó)外已經(jīng)針對(duì)這個(gè)問(wèn)題做了臨床實(shí)驗(yàn)，而且部分實(shí)驗(yàn)結(jié)論已經(jīng)寫(xiě)入診療指南。但是絕大部分國(guó)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為：國(guó)內(nèi)外人種、文化、診療習(xí)慣和醫(yī)療條件存在差異，所以完全照搬國(guó)外的指南可能并不適合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況。本人結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南、國(guó)內(nèi)專(zhuān)家意見(jiàn)和本人經(jīng)驗(yàn)來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題，如果以下內(nèi)容與一些專(zhuān)家的意見(jiàn)不符合，請(qǐng)自行判斷。 首選我們需要了解以下幾個(gè)概念： 1、甲狀腺癌分為4種病理亞型，其中甲狀腺乳頭狀癌占90%，由于其它3種病例類(lèi)型所占比較較少，具有特有的診療原則，不在本文討論之列，本文提及的甲狀腺癌均特指甲狀腺乳頭狀癌。 2、腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，但甲狀腺微小乳頭狀癌只是按照腫瘤大小來(lái)定義的，所以并不等于早期甲狀腺癌，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。 3、早期甲狀腺癌：并沒(méi)有公認(rèn)的臨床概念，一般是指沒(méi)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，但是手術(shù)前通過(guò)影像學(xué)對(duì)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判斷并不夠精準(zhǔn)，手術(shù)前判斷沒(méi)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而手術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象很常見(jiàn)。 目前，本人對(duì)早期甲狀腺癌或甲狀腺微小乳頭狀癌的處理一般遵循以下3個(gè)原則： 1、直徑大于等于1cm的甲狀腺癌，一旦確診，均建議手術(shù)治療。 理由：甲狀腺癌雖然總體發(fā)展緩慢，但和其它惡性腫瘤一樣，隨著時(shí)間的推移，均可能會(huì)發(fā)生局部侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的總體原則，一旦確診，早期手術(shù)治療，大部分可以獲得滿意的治療效果，無(wú)論從獲益風(fēng)險(xiǎn)比和性價(jià)比上來(lái)說(shuō)，早期手術(shù)治療都是合理的選擇。 2、對(duì)于直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，即使超聲已經(jīng)懷疑甲狀腺癌，除了一些特殊情況外（例如：多發(fā)病灶、已經(jīng)明顯合并頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、已經(jīng)侵犯了局部組織和器官等等），一般不建議行細(xì)針穿刺，僅定期觀察即可。 理由：直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)由于目標(biāo)較小，細(xì)針穿刺的成功率較低；一部分直徑小于5mm的甲狀腺癌終生不會(huì)發(fā)展；直徑小于5mm的甲狀腺癌在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)展后，再進(jìn)行手術(shù)治療，一般不影響治療效果。 3、對(duì)于直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌，一旦確診，也建議手術(shù)治療，但如果患者暫不愿意手術(shù)治療，并同時(shí)滿足一些特有條件（自身?xiàng)l件和腫瘤條件。自身?xiàng)l件包括：心理足夠強(qiáng)大，可以常年堅(jiān)持規(guī)律復(fù)查和可以承受擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等等。腫瘤條件包括單發(fā)病灶、腫瘤位置不靠近前后被膜、無(wú)頸部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等等），可以選擇暫不手術(shù)，密切觀察。 理由：直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌，總體來(lái)說(shuō)，發(fā)展比較緩慢，但由于腫瘤存在異質(zhì)性，目前的技術(shù)水平并不能精確預(yù)測(cè)那些腫瘤不會(huì)發(fā)展，那些腫瘤最終會(huì)擴(kuò)展轉(zhuǎn)移，所以定期觀察存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而且目前甲狀腺手術(shù)技術(shù)日趨成熟，所以從獲益風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)說(shuō)，也建議手術(shù)治療，但患者如果不愿意手術(shù)，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并滿足一些特定條件，也可以選擇暫不手術(shù)，定期觀察。 綜上所述，直徑大于等于1cm的甲狀腺癌，均建議手術(shù)治療；直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，除非一些特殊情況，均建議定期觀察；直徑5mm到1cm之間的甲狀腺癌，也建議手術(shù)治療，但患者如果不愿意手術(shù)，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并滿足一些特定條件，也可以選擇定期觀察。