神經(jīng)內(nèi)科

患者： 面癱，右臉嘴歪，右眼腫，而且流眼淚，吃飯會塞在右邊，眼不能完全閉合，發(fā)病時間為2010-6-20，之前就診醫(yī)院為長沙市中心醫(yī)院 有住院治療，做過針灸，現(xiàn)一直服用中藥，但效果不是很明顯 怎么樣才能康復(fù)？北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科易黎：從您的資料來看，診斷應(yīng)該是可靠的！我的經(jīng)驗是這樣：急性期應(yīng)該用激素，而且療程夠長比較好！一周左右就要開始針灸康復(fù)，局部熱敷，加強咀嚼動作，可以吃口香糖，牛肉干什么的；多做搓揉動作；兩周左右做面神經(jīng)傳導(dǎo)速度測試，來判定病情，大致預(yù)估預(yù)后等。綜合治療，全面康復(fù)。雖然是大的原則，希望您能夠如我的病者一樣，早日獲益！

眩暈不僅是臨床最常見的癥狀，而且也是神經(jīng)科門診就醫(yī)患者最常見的主訴之一。神經(jīng)科醫(yī)生常把眩暈歸咎于椎-基底動脈供血不足（vertebral-basilar artery ischemia,VBI）或頸椎病壓迫椎動脈所致，并給予不適當(dāng)?shù)臋z查和治療。近年來，國外研究表明良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是眩暈最常見的病因。為提高神經(jīng)科醫(yī)生對該病的認識，現(xiàn)將我院神經(jīng)科門診確診并經(jīng)手法復(fù)位治療的BPPV患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對本病的認識。 1 資料和方法1.1 一般資料回顧性總結(jié)2007年1月至2009年6月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)科門診確診的BPPV患者260例，其中男性98例，女性162例；年齡18～76歲，年齡小于30歲19例，年齡大于30歲小于65歲172例，年齡大于65歲69例，平均年齡46.2歲；病程1d～3年，平均52天。本組資料中有高血壓病史54例，糖尿病史21例，高脂血癥病史71例，腔隙性腦梗死病史16例，頸椎退行性變92例，抑郁癥28例，曾分別誤診為椎-基底動脈供血不足21例、梅尼埃病16例、神經(jīng)癥9例、腦干梗塞2例。所有患者根據(jù)BPPV典型的臨床癥狀、Dix-Hallpike試驗及仰臥側(cè)頭試驗確診。1.2 臨床表現(xiàn)后半規(guī)管和水平半規(guī)管病變的BPPV患者臨床表現(xiàn)為起床、躺下時，床上向兩側(cè)翻身，以及抬頭、彎腰時突然出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)作時保持姿勢靜臥不動，眩暈一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)十秒鐘不等，但伴隨出現(xiàn)的癥狀：如惡心、嘔吐，胸悶，心慌，出汗，頭暈等可持續(xù)數(shù)小時。1.3診斷 Dix-Hallpike變位誘發(fā)試驗用于后、上半規(guī)管BPPV的檢查：受檢者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45°并保持頭位不變，檢查者扶其頭快速躺下，使頭向下懸位與水平面成30°，若能誘發(fā)出垂直性眼震，坐起時眼震方向相反，即為陽性；若誘發(fā)出眩暈，但無明顯眼震，也認為陽性；誘發(fā)眼震可有短暫的潛伏期。在測試觀察時，眼震方向垂直向上的為后半規(guī)管BPPV，垂直向下的眼震為上半規(guī)管BPPV。仰臥側(cè)頭試驗（Roll test）用于水平半規(guī)管BPPV的檢查：受檢者取坐位，頭低30°。，檢查者扶其頭部快速躺下，使其保持頭部高于水平面30°。，并向左右側(cè)45°。，均誘發(fā)出向地的水平性眼震，以眼震明顯側(cè)為患側(cè)。1.4 治療手法復(fù)位治療：當(dāng)患者確診為后半規(guī)管BPPV時，采用Epley手法進行管石復(fù)位。具體步驟如下：①患者頭部直立取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45°保持頭位不變；②保持此頭位使患者快速躺下頭低30°。；③待誘發(fā)眩暈或眼震消失后靜躺15秒鐘，逐漸緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°；④向健側(cè)側(cè)臥，頭位隨身體轉(zhuǎn)動，頭部偏離偏離仰臥位達135°，待眼震或眩暈消失后靜躺15秒鐘；⑤緩慢回到坐位同時頭前傾30°。當(dāng)患者確診為水平半規(guī)管BPPV時，采用Barbecue翻滾法進行管石復(fù)位。具體步驟如下：①保持坐位，頭低30°；②快速躺下，頭部保持高于水平面30°，向左右側(cè)45°，確定患側(cè)，待眼震或眩暈消失后靜躺15秒；③向健側(cè)連續(xù)做3個90°轉(zhuǎn)頭和翻身，每一轉(zhuǎn)體后均靜躺30秒；④由仰臥位緩慢坐起，保持頭低30°；1.5 隨訪及療效評定療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②改善：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。療效評定時間：手法復(fù)位治療后1周，治療后3月。2 結(jié)果后半規(guī)管性BPPV 212例（81.5％），右側(cè)123例，左側(cè)87例，雙側(cè)2例；Dix-Hallpike試驗誘發(fā)典型眼震194例（91.5％），潛伏期3～50秒，持續(xù)時間均小于1分鐘；水平半規(guī)管性BPPV 48例（18.5％），右側(cè)25例，左側(cè)23例，仰臥側(cè)頭試驗誘發(fā)出典型眼震48例（100％），潛伏期6～36秒，持續(xù)時間小于1分鐘42例，大于1分鐘6例。手法復(fù)位治療效果隨訪結(jié)果見表1。治療過程中有31例頭昏加重，19例惡心、嘔吐，6例胸悶，24例心慌，上述患者在休息后均完全緩解。治療結(jié)束后囑患者48h內(nèi)睡眠時高枕位或健側(cè)臥位。表1 BPPV手法復(fù)位治療效果（例）治療方法例數(shù)1周后隨訪 3月后隨訪痊愈改善無效復(fù)發(fā)有效率痊愈改善無效復(fù)發(fā)有效率Epley212160484098.1％ 190 10 0 12 94.3％Barbecue4830161195.8％ 32 7 09 81.3％3 討論良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是在頭位改變時出現(xiàn)的短暫眩暈發(fā)作為主要特征，臨床上最常見的外周前庭性疾患，約占所有眩暈患者的17%～22% 。BPPV是一種預(yù)后良好的自限性疾病，多數(shù)患者的癥狀持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后可自行緩解。目前BPPV的發(fā)病機理包括幾種學(xué)說：①壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說（Cupulolith iasis）：由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈；②半規(guī)管結(jié)石學(xué)說（Canalitiasis）：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诎胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位移至激發(fā)位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動從而引起眩暈和眼震；③血管供血不足學(xué)說：由于供血不足導(dǎo)致橢圓囊衰退。在BPPV的病理生理機制方面，半規(guī)管結(jié)石學(xué)說已被廣泛接受。BPPV絕大多數(shù)是特發(fā)性，但也有少數(shù)是由于頭部外傷、供血不足、血管栓塞以及耳部疾病和耳部手術(shù)等原因所致。BPPV多見于中老年患者，女性發(fā)病率較高，發(fā)病高峰期在40～50歲，多數(shù)為自限性，一般為單側(cè)發(fā)病，以后半規(guī)管受累最多，因為后半規(guī)管位置最低，而且受重力影響最大，故發(fā)病率最高（90％以上），其次是水平半規(guī)管（5％），上半規(guī)管發(fā)病率最少（3％）。BPPV的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和頭部變位試驗誘發(fā)出眩暈和眼震，Dix-Hallpike試驗對后半規(guī)管BPPV具有確診價值，但同時對水平性及上半規(guī)管也能誘發(fā)相應(yīng)的特征性眼震，因而Dix-Hallpike試驗具有首要的篩查和診斷價值。在本研究資料中患者被誤診的有48例（18.5％），其中誤診椎-基底動脈供血不足21例，本資料中年齡大于65歲的老年人有69例（26.5%），有腦血管病危險因素高達56.2%，合并頸椎退行性變92例（35.4％）。老年人常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素，雖然神經(jīng)系統(tǒng)查體無腦干/小腦的癥狀和體征，但仍常被誤診為VBI。研究顯示]，僅依據(jù)眩暈/頭暈/頭昏癥狀診斷VBI的現(xiàn)象在諸多醫(yī)院仍舊非常普遍，甚至仍將頸椎病壓迫椎動脈造成腦供血不足作為診斷VBI的主要原因，沒有認識到BPPV是眩暈最常見的原因，說明對相關(guān)知識的不足。2006年中國后循環(huán)缺血的專家共識中指出頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)腦缺血的主要病因，并號召不再使用VBI這個名稱，統(tǒng)一使用后循環(huán)缺血，而且明確指出對眩暈患者首要進行Dix-Hallpike誘發(fā)試驗。需要注意的是，BPPV 本身不會造成嚴(yán)重危害，但是老年人夜尿多，夜間起床后出現(xiàn)BPPV，易發(fā)生跌倒，造成傷害。本研究資料合并抑郁癥28例（13.3％），Ketola等[7]研究中隨機抽取了100名眩暈患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中20%具有抑郁癥狀。由此可見，BPPV患者對眩暈發(fā)作的不可預(yù)知性，恐懼感等都會對患者的情緒和心理造成負面影響，引起睡眠紊亂和焦慮、抑郁等精神癥狀，在治療BPPV的同時也要關(guān)心患者心理方面問題，這要引起臨床醫(yī)師的高度重視，避免影響治療效果。本研究結(jié)果表明，Epley法治療后半規(guī)管BPPV 1周后隨訪有效率98.1%，3月后隨訪有效率94.3%；而Barbecue翻滾法治療水平性BPPV1周后隨訪有效率95.8%，3月后隨訪有效率81.3％，由此可見管石復(fù)位法在臨床上治療BPPV有顯著療效，它明顯地改善眩暈癥狀并且使眼震消失。盡管BPPV有自愈可能，但是手法復(fù)位治療不僅簡單、有效、明顯縮短病程，而且不需要特殊檢驗治療儀器，又節(jié)約醫(yī)療費用。在本研究中，少數(shù)患者在復(fù)位過程中出現(xiàn)了頭昏、惡性、嘔吐、胸悶、心慌等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，但均能耐受，無其他副反應(yīng)，而且絕大多數(shù)患者在復(fù)位后癥狀立即改善，3月隨訪復(fù)發(fā)率不足10％，而且經(jīng)再次復(fù)位癥狀均完全緩解，適合在臨床普遍推廣。雖然手法復(fù)位治療效果顯著，有些問題仍需要注意，多次手法復(fù)位無效者要對患者的診斷重新進行評估，是否存在其他眩暈性疾病，或者是BPPV合并有其他疾病，有心腦血管疾病或高危因素的患者，復(fù)位前應(yīng)耐心解釋，消除其恐懼心理，對于高齡患者復(fù)位時手法要輕柔，忌粗暴，防止意外發(fā)生。

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