超聲影像科

在內(nèi)分泌系統(tǒng)中甲狀腺癌是最常見的惡性腫瘤，而占其中80%以上為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺高分化癌具有自然病程長，惡性程度低的屬性，如同良性疾病一樣擁有很高的10年生存率，大約為93%，但是據(jù)報(bào)道其10年復(fù)發(fā)率達(dá)到20%。其中大部分是在原來的癌床或中央?yún)^(qū)、同側(cè)淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)發(fā)的常見因素包括：發(fā)病時(shí)年齡較輕，原發(fā)腫瘤大，血管外浸潤，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果初次發(fā)病時(shí)，就懷疑有局部轉(zhuǎn)移而行全甲狀腺切除和頸部淋巴結(jié)清掃的病人，則具有更高的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，一些研究所統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率為33.9%。如果是出現(xiàn)在殘余甲狀腺復(fù)發(fā)，則將具有更高的發(fā)病率及死亡率。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的變革，甲狀腺癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移的處理也正處在革新中，除了經(jīng)典的手術(shù)治療及放射碘治療，出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療，具體介紹如下：手術(shù)治療 甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移是行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)的絕對(duì)指征。手術(shù)治療是對(duì)侵襲性甲狀腺癌的較佳選擇，但是清掃范圍一直存在爭議。爭議的主要原因是有甲狀腺癌的自然屬性：生長緩慢和對(duì)術(shù)后輔助治療相對(duì)較敏感。爭議主要分兩派：一是將腫物及侵犯的組織全部切除，包括規(guī)定的術(shù)區(qū)邊緣，而往往很多邊緣沒有必要切除；另有一派是將腫瘤從喉返神經(jīng)、氣管和血管分離出來切除，術(shù)后應(yīng)用輔助治療。雖然第一種方法更符合腫瘤學(xué)切除原則，但是后一種術(shù)式將使患者保留更多的頸部功能。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射治療 經(jīng)皮無水酒精注射治療已經(jīng)被用于很多癌癥治療了。就甲狀腺而言，比如用于毒性甲狀腺腫及甲狀腺囊腫。在2007年韓國Yonsei醫(yī)學(xué)研究所報(bào)道了16例甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受了超聲定位引導(dǎo)下的經(jīng)皮無水酒精注射治療并進(jìn)行了術(shù)后兩年的隨訪。所有16例患者在第一次手術(shù)時(shí)，均行了全甲狀腺切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后均行了I131治療及左旋甲狀腺素片的抑制和替代治療。這16名患者出現(xiàn)了24個(gè)轉(zhuǎn)移灶（8個(gè)在甲狀腺，16個(gè)在淋巴結(jié)），并由細(xì)針穿活檢證實(shí)。在超聲定位下，將平均1.1ml的99%酒精慢慢注入腫物內(nèi)，直至腫物回聲消失。我們認(rèn)定腫物消失及細(xì)針穿活檢不能發(fā)現(xiàn)癌癥細(xì)胞或如果癌癥細(xì)胞能被檢測到，但在隨后的隨訪過程中，腫物體積縮小大于50%，均為治療有效。如果第一次注射不成功，間隔三個(gè)月后可以重復(fù)行無水酒精注射，在這24個(gè)轉(zhuǎn)移灶大部分行了多次操作（有18個(gè)病灶行2次治療，有2個(gè)病灶行3次治療，有1個(gè)病灶行4次治療）。所有腫物在最后一次注射治療后，體積均縮小，平均縮小5.3mm~9.9mm。在2年的隨訪中，1位患者出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移灶，再接受完單純無水酒精注射治療后，腫物體積由16mm縮小至2mm，患者要求再次手術(shù)治療，術(shù)后行病理檢查示大量纖維組織伴非常少量的異性細(xì)胞。在經(jīng)皮無水酒精注射治療后，所有16例患者出現(xiàn)了暫時(shí)的術(shù)區(qū)疼痛，在術(shù)后24小時(shí)候消失。只有1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，但5天后聲音恢復(fù)正常。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療 消融術(shù)已成功應(yīng)用于治療轉(zhuǎn)移性肝癌多年。類似的技術(shù)包括射頻、冷凍、激光、微波、聚焦超聲，這些治療目前都作為微創(chuàng)治療的臨床策略探索性應(yīng)用于治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。在局麻下行經(jīng)皮射頻消融已經(jīng)作為高分化甲狀腺癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移患者除手術(shù)外的另外的選擇。治療過程包括超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤進(jìn)行三維定位，然后經(jīng)皮插入消融探針。消融治療可以在手術(shù)室或用移動(dòng)的手術(shù)設(shè)備實(shí)施。射頻消融技術(shù)史用加熱的方法破壞組織。射頻能量是通過改變電流造成細(xì)胞間離子移動(dòng)產(chǎn)生能量，應(yīng)用絕緣的15號(hào)探針插入組織內(nèi)，它是由幾個(gè)叉子組成，一旦探針到達(dá)恰當(dāng)位置，叉子即分散開。叉子的星狀分布保證了熱量的均勻分布。在植入的電極和體外病人皮膚背墊之間的電流造成了細(xì)胞外離子的運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生摩擦熱。高熱導(dǎo)致細(xì)胞膜液體、細(xì)胞電生理、細(xì)胞骨架蛋白結(jié)構(gòu)和脫氧核糖核酸的破壞，進(jìn)而造成細(xì)胞死亡。盡管大多數(shù)腫瘤需要45~50℃才能細(xì)胞死亡，如果預(yù)期的消融野增加，所需溫度要高于50℃，有些文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應(yīng)用90℃高溫持續(xù)2分鐘。在2006年美國Brown醫(yī)學(xué)研究所報(bào)道了16例甲狀腺癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移患者接受了局麻下經(jīng)皮射頻消融治療。包括12名女性、4名男性（年齡分布28-84歲，平均年齡53歲），所有腫瘤平均直徑為17mm（分布是8—40mm）。這16名患者均行了細(xì)針穿活檢證實(shí)其中15名為乳頭狀癌，1名為髓樣癌。治療后隨訪時(shí)間為10-68個(gè)月，平均為40.7個(gè)月。所有患者隨訪均用彩色多普勒和血清甲狀腺球蛋白檢測，髓樣癌的患者加作血清鈣檢查。這16名患者中的13名患者均只有1處轉(zhuǎn)移灶，均接受了1次放射消融治療，10個(gè)月后只有1名患者在原來轉(zhuǎn)移灶的后方出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移灶，患者拒絕再次手術(shù)，由于腫物位置靠近頸內(nèi)動(dòng)脈，所以患者接受了無水酒精注射治療。其他3名患者由于是多處轉(zhuǎn)移，而接受了多次射頻消融治療，隨訪過程中均未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。患者治療前后均行了血清甲狀腺球蛋白的檢查，11/16名患者中的治療后出現(xiàn)了血清甲狀腺球蛋白的明顯下降。1名患者在接受完中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)射頻消融治療后出現(xiàn)了聲音嘶啞，雖然2個(gè)月后聲音嘶啞癥狀好轉(zhuǎn)，但是喉鏡檢查示右側(cè)聲帶麻痹。1名患者出現(xiàn)了范圍約5mm的探針入口處皮膚灼傷，2星期后好轉(zhuǎn)。16名患者均出現(xiàn)了操作區(qū)的自限性出血和區(qū)域不適感，但是均在1至2周后緩解。粒子植入治療 放射性粒子組織間植入內(nèi)照射是一種新興的惡性腫瘤治療手段，它主要是應(yīng)用計(jì)算機(jī)立體定位計(jì)劃系統(tǒng)，在現(xiàn)代影像設(shè)備引導(dǎo)下將放射性粒子按腫瘤大小，形態(tài)植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤侵犯的組織中，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有輕微損傷。根據(jù)高分化甲狀腺癌的低度惡性，增長緩慢的自然屬性，選用I125粒子植入，是具有前景的治療的方式。 昆明醫(yī)學(xué)院研究報(bào)道亦可在甲狀腺癌術(shù)中切除時(shí)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑填放粒子，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，或手術(shù)野粘連嚴(yán)重?zé)o法切除時(shí)，植入粒子補(bǔ)救治療，手術(shù)后并未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷及血管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。韋國楨等在I125粒子植入對(duì)兔頸總動(dòng)脈輻射損傷的實(shí)驗(yàn)研究提示，間隔10mm連續(xù)排列的3顆0.5mCiI125粒子對(duì)家兔大血管的輻射損傷小，臨床使用安全。Jaroslaw等研究表示對(duì)頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤高劑量的粒子植入近距離照射治療，具有安全、高效的特點(diǎn)，在臨床可以作為一個(gè)很重要的治療措施。研究指出，在采用實(shí)體腫瘤反應(yīng)率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，出現(xiàn)腫瘤經(jīng)粒子放療后雖然出現(xiàn)壞死，但并未吸收，或伴有纖維化，體積不縮小或縮小不明顯，不能準(zhǔn)確反映治療效果，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用PET-CT評(píng)價(jià)療效較為準(zhǔn)確。對(duì)于甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，我們亦可以應(yīng)用血清甲狀腺球蛋白檢測治療效果。討論 手術(shù)治療至今仍是治療甲狀腺癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于是再次手術(shù)，手術(shù)區(qū)因?yàn)榈谝淮问中g(shù)而出現(xiàn)組織粘連瘢痕，結(jié)構(gòu)紊亂，使手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大大增高。傳統(tǒng)都是用超聲來檢測腫瘤的復(fù)發(fā)，高頻超聲能探查到最大徑小于10mm的淋巴結(jié)，即使常常位于原來的手術(shù)區(qū)的瘢痕組織內(nèi)。這些瘢痕粘連經(jīng)常導(dǎo)致頸部周圍正常結(jié)構(gòu)的錯(cuò)亂，這將使在行再次手術(shù)時(shí)也難以將腫物完全切除。所以再次手術(shù)往往導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高明顯，超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療具有可喜的苗頭。 經(jīng)皮射頻消融和經(jīng)皮無水酒精注射在治療甲狀腺癌術(shù)后局部轉(zhuǎn)移上，也具有其各自的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。射頻消融比無水酒精注射具有更大的殺傷效能，能造成腫物更大范圍的損傷，而且射頻消融的能量可被調(diào)控。由此可知射頻消融比無水酒精注射治療更大的腫物。但是隨著治療能量的增高，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)周圍神經(jīng)不可逆的損傷。因此，有些學(xué)者認(rèn)為射頻消融更適于用于腫物直徑大于10mm，距離神經(jīng)稍遠(yuǎn)；而無水酒精注射治療適用于與神經(jīng)距離相對(duì)較近，直徑小于10mm的腫物。所以腫物大小及解剖位置是決定應(yīng)用射頻消融還是無水酒精注射作為一線治療的決定因素。文章為 我院甲乳外科研究生 林麗芬 醫(yī)生撰寫，孫德勝指導(dǎo)。版權(quán)所有

脊柱裂尤其是隱性脊柱裂產(chǎn)前超聲常難以發(fā)現(xiàn)，大部分隱性脊柱裂可無任何臨床癥狀，但部分隱性脊柱裂因出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺、排尿、排便功能障礙的臨床綜合癥狀征即脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)而預(yù)后較差，許多醫(yī)院及患兒都在被隱性脊柱裂伴脊髓栓系綜合征所困擾。 我院近三年來開展了對(duì)脊柱相關(guān)疾病的產(chǎn)前超聲研究，研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲常規(guī)定位胎兒脊髓圓錐位置，能為脊柱裂并脊髓栓系及脊柱區(qū)其他相關(guān)疾病的診斷及鑒別診斷提供有價(jià)值的信息。近三年來我們已診斷胎兒隱性脊柱裂并脊髓栓系3例、腰骶管內(nèi)脂肪瘤形成2例、尾部發(fā)育不良綜合征2例、腰骶管內(nèi)脊膜囊腫1例、骶尾部畸胎瘤4例、顯性脊柱裂并脊髓栓系9例。胎兒發(fā)育初期脊髓與椎管等長，之后脊髓生長的速度慢于脊柱，脊髓向頭側(cè)移動(dòng)，出生時(shí)脊髓圓錐位于L2~3間隙之間。我們的研究發(fā)現(xiàn)，正常孕20周以上胎兒的脊髓圓錐位置均位于第三腰椎水平以上，若脊髓圓錐位置位于第四腰椎水平以下，應(yīng)仔細(xì)檢查明確是否存在腰骶部脊柱裂或腰骶管內(nèi)其他疾病，為產(chǎn)前咨詢及優(yōu)生優(yōu)育提供有價(jià)值的信息。

1.尋找新的分子靶點(diǎn) 尋找可供治療干預(yù)的分子靶點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)就是找到正常細(xì)胞與癌細(xì)胞之間的生化與分子差異。隨著基因組學(xué)和蛋白組學(xué)研究的發(fā)展，將不斷涌現(xiàn)出新的分子靶點(diǎn)，為腫瘤分子靶向藥物的研究提供理論依據(jù)。這些靶點(diǎn)包括癌基因、抑癌基因、生長因子及其受體、腫瘤血管生成因子、蛋白激酶及信號(hào)傳導(dǎo)通路，法尼基蛋白轉(zhuǎn)移酶、端粒及端粒酶、DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶、泛素化途徑調(diào)控因子、DNA引物酶、組蛋白去乙酰化酶等， 其活性在腫瘤組織都有所變化，是抗癌藥物的篩選的目標(biāo)靶點(diǎn)（表2，圖1）。 表2.分子靶點(diǎn)按作用機(jī)制的嘗試分類：作用的主要環(huán)節(jié) 作用機(jī)制或靶點(diǎn) 代表藥物 細(xì)胞增殖 抑制CDK，cyclin活性 HMK1275 細(xì)胞凋亡 Bcl2,P53, C-myc, P21,TRAIL G3139,Forminivirson/ 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 PKC ISIS 3521, SCH66336, LY317615 Ras途徑 EGFR，PDGFR等 ZD1839,STI571,OSI-774,trastuzumab raf kinase BAY 43-9006，ISIS 5132 MAPK R115777, BAY 43-9006 血管生成 VEGF,PDGF,FGF,TGF Bevacizumab 血管生成抑制因子 Angiostatin,Endostatin 腫瘤轉(zhuǎn)移、侵襲 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) Marimastat 腫瘤耐藥 P-gp XR9576 MRP, LRP,GST,PKC,TopoII等 致病基因 抑制突變基因產(chǎn)物形成 反義寡核苷酸，SiRNA 修復(fù)、去除致病基因 同源重組、基因敲除 其他 端粒及端粒酶、DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶、泛素化途徑調(diào)控因子 2.設(shè)計(jì)理想的靶向抗腫瘤藥物 開發(fā)一個(gè)成功的分子靶向抗腫瘤藥物應(yīng)從以下幾方面考慮：（1）與靶分子高特異結(jié)合；（2）與靶分子結(jié)合時(shí)呈高親合力；（3）分子量小的靶向分子更容易在瘤組織內(nèi)通透；（4）穩(wěn)定的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)，有利用于延長藥物在體內(nèi)的半衰期；（5）與治療對(duì)象有生物同源性，最大限度地避免宿主的異種蛋白反應(yīng)等。同時(shí)，還應(yīng)與新技術(shù)、新方法結(jié)合，不斷地完善分子靶向抗腫瘤藥。 3.分子靶向治療前的尋靶工作 圖1. 部分靶點(diǎn)作用機(jī)制 分子靶向治療的實(shí)施首先需通過免疫組化(IHC)和熒光原位雜交（FISH）等技術(shù)正確地尋找分子靶標(biāo)，根據(jù)其結(jié)果篩選合適的靶向藥物。每一個(gè)分子靶向藥物都是針對(duì)一個(gè)異常的腫瘤靶點(diǎn)分子，由于腫瘤的復(fù)雜性，并不是同一種腫瘤必然都有同樣的相應(yīng)異常的靶點(diǎn)，相反不同腫瘤可能有相同異常靶點(diǎn)，必須先檢測后治療，做到“有的放矢”。 4.個(gè)體化治療 所謂個(gè)體化治療，就是要根據(jù)具體病人的預(yù)期壽命、治療耐受性、期望生活質(zhì)量和病人自己的愿望和腫瘤的異質(zhì)性(heterogeneity)來設(shè)計(jì)具體的多學(xué)科綜合治療方案。使用分子靶向藥物的個(gè)體化治療的幾點(diǎn)補(bǔ)充：(1)按每一例患者的基因序列和蛋白質(zhì)功能信息, 確定與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的分子靶點(diǎn), 選擇對(duì)該患者的最佳分子靶向藥物; (2) 與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合精心設(shè)計(jì)和優(yōu)化治療方案：由于分子靶向藥物的年輕，沒有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，所以更應(yīng)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合，尋找療效最佳的、與患者的具體情況相符病案來選擇劑量、給藥途徑等; (3)綜合治療是關(guān)鍵：由于大部分分子靶向藥物僅是使腫瘤處于控制狀態(tài)，并不根治腫瘤，這就更要求靶向藥物必須聯(lián)合各種不同療法，取長補(bǔ)短，用綜合治療提高療效與患者的生活質(zhì)量。 5.科學(xué)地評(píng)價(jià)分子靶向治療的療效，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥 在完成一定療程后,目前主要通過FDG-PET/CT、CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物等檢查方法評(píng)價(jià)療效與預(yù)后，而近幾年內(nèi)發(fā)展起來的體內(nèi)分子成像則是一種更進(jìn)一步微觀評(píng)價(jià)療效的新技術(shù)，它可以檢測癌前病變分子異常、細(xì)胞生長動(dòng)力學(xué)、血管生長因子、腫瘤細(xì)胞標(biāo)記物、基因的改變，這種成像手段若與分子靶向治療等新型靶向技術(shù)相結(jié)合，可在腫瘤的表型產(chǎn)生之前進(jìn)行療效評(píng)估。應(yīng)以延長腫瘤患者生存期和提高生活質(zhì)量為金標(biāo)準(zhǔn)，利用上述這些檢測技術(shù)的檢測結(jié)果，不斷調(diào)整和探索更趨合理的劑量、程序和組合。